Reconstrução de calota craniana com prótese customizada de PMMA após craniectomias descompressivas / Skull reconstruction with PMMA customized prostheses after decompressive craniectomies

Introdução: A craniectomia descompressiva é uma cirurgia indicada no tratamento da hipertensão intracraniana em situações graves de traumas cranioencefálicos. Esta cirurgia confere uma aparência bizarra ao paciente, como se "parte da cabeça" houvesse sido retirada. Após a regressão do edema cerebral e quando o paciente reunir boas condições clínicas, a reconstrução craniana está indicada. A reconstrução da calota craniana poderá ser realizada com osso autólogo ou com materiais aloplásticos. Este estudo objetiva apresentar a experiência do autor com reconstruções de calota craniana utilizando próteses customizadas de PMMA. Métodos: Foram selecionados 14 pacientes submetidos à craniectomia descompressiva que, após serem liberados clinicamente pela Neurocirurgia, realizaram a reconstrução da calota craniana com próteses de PMMA customizadas por prototipagem entre os anos de 2014 e 2015 e com, no mínimo, 6 meses de pós-operatório. Sinais e sintomas de síndrome do Trefinado, tomografia computadorizada e aparência estética dos pacientes foram analisadas no pré e no 6º mês pós-operatório. Resultados: Todos os pacientes apresentaram melhora sintomatológica, melhora estética e expansão cerebral após a cirurgia. Conclusão: A reconstrução da calota craniana com prótese customizada de PMMA promoveu a melhora dos sinais e sintomas e da aparência estética de todos os 14 pacientes operados. A utilização de protótipos para customizar próteses cranianas facilitou a técnica operatória e possibilitou a recuperação de um contorno craniano muito próximo da normalidade.

Introduction: Decompressive craniectomy is indicated for the treatment of intracranial hypertension in cases of serious traumatic brain injury. This surgery results in a bizarre appearance, as if "part of the head" had been. After regression of cerebral edema and when the patient is in good clinical condition, the reconstruction of the skull is indicated. Reconstruction of the skull can be performed with autologous bone or with alloplastic materials. This study sought to present the experience of the author with skull reconstructions using custom PMMA prostheses. Methods: In between 2014 and 2015, fourteen patients with previous (longer than 6 months) decompressive craniectomies were selected after Neurosurgery medical clearance and underwent skull reconstruction with customized PMMA prototyped prostheses. Signs and symptoms of syndrome of the trephined, computed tomography, and aesthetic appearance of the patients were analyzed preoperatively and at 6 months after reconstruction. Results: All patients presented with improved symptomatology, aesthetic improvement and expansion of the brain after surgery. Conclusion: Reconstruction of the skull with customized prototyped PMMA prostheses improved the signs and symptoms and the aesthetic appearance in all 14 patients of this series. The use of prototypes to customize cranial prostheses facilitates the operative technique and enables patients to develop a nearly normal cranial contour.

Nautilus: craniotomia dinâmica - nova técnica cirúrgica e resultados preliminares / Nautilus-shaped dynamic craniotomy: a new surgical technique and preliminary results

INTRODUÇÃO: Considerando-se que as craniossinostoses são afecções basicamente suturais, o fato de o cérebro estar aprisionado em um compartimento fechado, que não possui a complacência necessária para acompanhar seu crescimento, se constitui no desafio principal de seu tratamento. O objetivo do tratamento é restabelecer a complacência da sutura estenótica e corrigir a deformidade craniana compensatória. Este trabalho propõe a associação de osteotomia helicoide à distração osteogênica proporcionada pelo uso das molas distratoras para remodelar defeitos craniofaciais causados por craniossinostoses. MÉTODO: Entre julho de 2010 e julho de 2012, foram tratados 10 pacientes portadores de craniossinostoses, sendo 5 oxicefalias, 3 escafocefalias, 1 turricefalia e 1 trigonocefalia. O tratamento consistiu na aplicação de molas de Lauritzen, para corrigir a deformidade primária da craniossinostose, com a associação de craniotomia helicoide em forma de Nautilus nos sítios de deformação secundária do crânio, sem descolamento dural. RESULTADOS: Foi observada resolução da deformidade craniana e remissão dos sinais clínicos de hipertensão intracraniana. Nenhum paciente apresentou complicações, como fístula liquórica, infecção local, seroma ou hematoma. CONCLUSÕES: A associação da osteotomia helicoide com a distração ou contração promovida pelas molas permitiu remodelar ativamente o crânio, facilitando a acomodação do conteúdo cerebral no continente craniano.

INTRODUCTION: Considering that craniosynostosis is a suture-related condition, the main challenge for its treatment is the fact that the brain is located in a closed compartment that does not have the required adaptability to accommodate its growth. The goal of treatment is to restore stenotic suture adaptability and correct the compensatory cranial deformity. This paper proposes the combined use of spiral osteotomy with distraction osteogenesis by the use of distracting springs to remodel craniofacial defects caused by craniosynostosis. METHODS: Between July 2010 and July 2012, 10 patients with craniosynostosis were treated: 5 with oxycephaly, 3 with scaphocephaly, 1 with turricephaly, and 1 with trigonocephaly. The treatment consisted of the application of Lauritzen springs to correct the primary craniosynostosis defect in combination with a nautilus-shaped spiral craniotomy at the secondary deformation sites without dural detachment. RESULTS: Resolution of cranial deformity and remission of the clinical signs of intracranial hypertension were observed. None of the patients had complications such as cerebrospinal fluid fistula, local infection, seroma, or hematoma. CONCLUSIONS: The combined use of spiral osteotomy with spring-mediated distraction or contraction enables active reshaping of the skull and facilitates accommodation of the brain by the cranial cavity.

Fenômeno ocular do sol poente em hidrocefalia. Apresentação de casos e revisão da literatura / Setting-sun ocular phenomenon in hydrocephalus. Case reporter of the literature

Introdução: O fenômeno do olho do "sol poente" é um sinal oftalmológico em que os olhos se apresentam dirigidos para baixo, deixando a esclera bem visível, entre a pálpebra superior e a íris, geralmente está associado com hipertensão intracraniana e hidrocefalia na infância. Entretanto, pode ser decorrente de patologias benignas, representadas pela imaturidade dos sistemas de controle reflexo dos movimentos oculares. Pacientes e métodos: Trabalho retrospectivo e descritivo. Foram estudadas 25 crianças de ambos os gêneros, portadoras de hidrocefalia, que foram diagnosticadas através de exames de neuroimagem e tratamento cirúrgico. Resultados: O gênero masculino esteve presente em 16 casos e o feminino em 9 casos. As causas de hidrocefalia foram: estenose do aqueduto de Silvius 14 casos, pós-mielomeningocele lombossacra 8 casos e toxoplasmose congênita 3 casos. Todos foram submetidos a exame de tomografia computadorizada e seis a ressonância magnética. Dos pacientes, 12 apresentavam o fenômeno do ?sol poente?. Todos foram submetidos à derivação ventriculoperitoneal. Houve reintervenção cirúrgica em sete casos; dois pacientes foram a óbito. Conclusão: O fenômeno do ?sol poente? é um sinal de alerta que indica lesão cerebral grave subjacente. A patogênese deste sinal não está bem esclarecida; acredita-se estar relacionado à distensão do aqueduto cerebral, com compressão de estruturas periaquedutais, secundária ao aumento da pressão intracraniana. Pode estar associado com hidrocefalia e disfunção do sistema de derivação ventriculoperitoneal. O diagnóstico precoce, com a realização de exames de neuroimagem, proporciona uma intervenção cirúrgica imediata e evita complicações neurológicas graves.

La neurología en un personaje de Dickens: síndrome pickwickiano, apneas hipopneas del sueño e hipertensión intracraneal

En muchos casos, la literatura de ficción se ha adelantado a la ciencia. Charles Dickens (1812-1870) pobló su obra con un tropel de notables personajes. Como la mayoría de los grandes novelistas, le adornaban finos dotes de observación y una extraordinaria capacidad descriptiva. Uno de sus protagonistas secundarios se ganó un puesto en los anales de la medicina. El logro de esta empresa se da al presentarnos la figura de un sirviente gordo y somnoliento llamado Joe, que a pesar de tener un pequeño y breve rol en el capítulo 54 de sus “Pickwick Papers” (1836), ha trascendido al lenguaje médico diario. La cómica caricatura que caracteriza al individuo obeso, sobrevivió en el ámbito de la medicina como un caso clásico de apneas del sueño: el síndrome de Pickwick o más precisamente, el síndrome Pickwickiano. Debieron transcurrir más de 120 años para que Burwell y sus colaboradores, hallaran una explicación fisiopatológicaal fenotipo de Joe, ese “niño gordinflón, rosado y roncador con la respiración entrecortada, eternamente somnoliento”,describiendo así, la presencia del síndrome apneashipopneas del sueño e hipoventilación alveolar en el sujeto obeso. La presencia de hipertensión intracraneal es otro de sus infrecuentes componentes. Describimos una serie de cuatro pacientes

In many cases, fictional literature has preceded science. Charles Dickens (1812-1870) filled his novels with anumber of noteworthy characters. As most great novelists, he possessed fine observation skills and an extraordinary capacity for description. In fact, one of his secondary characters gained a place in the world of medicine. From the “Pickwick Papers” (1836), Joe, the overweight and lazy servant, in spite of his brief appearance in chapter 54, has transcended to become part of the physician’s every day lingo. The amusing depiction that characterizes the overweight individual, survived in the medical world as the classic case of sleep apneas, the Pickwick syndrome or more precisely, the Pickwickian syndrome. After 120 years Burwell and his collaborators found a physiopathological explanation to the phenotype of Joe, ¨that fat and red-faced, chubby, plump and wheeze boy, in a state of somnolence”, so describing the presence of sleep apneas hypopneas and alveolar hypoventilation in obese individuals. The presence of intracranial hypertension is another of its infrequent components. We described a series of 4 of such cases.

Retinal nerve fiber layer analysis in idiopathic intracranial hypertension.

BACKGROUND: The chronic nature of idiopathic intracranial hypertension (IIH) represents a risk factor for progressive optic nerve damage and structural abnormalities of the retina. AIM: We measured the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness in patients followed with the diagnosis of IIH who had no or mild visual impairment to search for possible structural alterations in the retina for diagnostic and prognostic purposes. SETTINGS AND DESIGN: Case-control prospective study. MATERIALS AND METHODS: The study group consisted of 12 women followed and treated with the diagnosis of IIH in our clinic. The selection criteria were the, normal optic nerve, normal visual fields or mild visual field defects (Grade 1-3) by Humphrey perimeter. Randomly assigned, age-matched 12 healthy women were taken as the control group. Retinal nerve fiber layer thickness was evaluated with scanning laser polarimetry and both eyes were studied for each case in both groups. STATISTICAL ANALYSIS USED: Mann-Whitney U test. RESULTS: The mean ages of the patient and the control groups were 34.58+/-4.2 and 34.42+/-5.7 years respectively (P=0.87). The mean duration of disease was 5.5+/-3 years. Some parameters related to RNFL thickness were found to differ significantly between patients with IIH and control subjects. Namely superior ratio (P=0.007), inferior ratio (P=0.039), superior-nasal ratio (P=0.025), maximum modulation (P=0.01) and symmetry (P=0.006) were lower in the patient group than controls. CONCLUSION: Scanning laser polarimetry might be a good adjunct for determining possible structural affects of IIH on the retina in patients with no or mild visual impairment.

Experimental study of rapid versus slow sagittal sinus occlusion in dogs.

BACKGROUND: Clinical, radiological, postmortem and experimental studies are not enough for the definition of pathophysiological differences between rapid and slow-progressing cerebral venous system obstruction. AIMS: An experimental study was conducted to set some physiopathological differences between rapid and slow occlusion of the superior sagittal sinus. SETTINGS AND DESIGN: Eighteen dogs categorized into 3 groups were chosen as test subjects. The three groups were the rapid occlusion, slow occlusion and the control study groups and each group had six subjects. MATERIAL AND METHODS: Intracranial pressure values, histopathological findings, and the degree of cerebral edema formation, estimated by measuring the water content ratio of the brain and the angiographic results in the 2 different groups of subjects that underwent rapid and slow superior sagittal sinus obstruction were compared with that of the control subjects. STATISTICAL ANALYSIS: Statistical analysis was performed using GraphPad Prisma V.3 statistical software. Variables of the 3 groups were compared using non-parametric Kruskal Wallis ANOVA test and multiple comparisons were made using Dunn's multiple test. The comparison of initial and terminal intracranial pressure values obtained before and after the sinus occlusion, was made using the Wilcoxon test. A probability value of less than 0.05 was regarded as significant. RESULTS AND CONCLUSIONS: Comparison of the water content ratio of the brain in the 3 groups, the difference between the initial and terminal intracranial pressure values of the rapid occlusion study group, and the difference between the terminal intracranial pressure values of the 3 groups was statistically significant (P<0.05). Dunn's Multiple Comparison Test yielded significant differences in the water content ratio of the brain and in the intracranial pressure values between the rapid occlusion study group and the control group (P<0.05). Moreover, histopathological and radiological examination disclosed more prominent brain edema findings, and less apparent collateral venous flow in the rapid occlusion study group than in the slow occlusion one. To conclude, the clinical severity of sinus occlusion seems directly related to the quickness of the occlusion and the capacity of the collateral venous system.

Modelo experimental de angiogênese intracraniana: resultados com obstruçäo à circulaçäo venosa cerebral / Experimental model of intracranial angiogenesis: results with venous side of the circulation obstruction

O projeto para a busca do desenvolvimento de modelo animal de angiogênese intracraniana, a partir de manobras que influenciem a circulaçäo venosa, tem como pressuposto a promoçäo de fatores angiogênicos e proliferaçäo vascular devido à hipóxia isquêmica resultante. Foram propostos protocolo anestésico e cirúrgicos, comparando-se modelo de hipertensäo venosa e trombose já descritos na literatura com modelo de dupla trombose de seios durais desenhados para o projeto, objetivando a maximizaçäo da congestäo venosa. Foram feitas as análises imunohistoquímica e histomorfométricas necessárias, em tecido meníngeo e parenquimatose, procurando-se identificar proliferaçäo vascular cerebral e expressäo do fator de crescimento vascular e endotelial (VEGF) para as comparações. Nossos resultados demonstraram proliferaçäo vascular evidente nos grupos submetidos à manobras para estase intracraniana, com neoangiogênese tanto leptomeníngea quanto no parênquima cerebral, assim como forte expressäo do VEGF no endotélio e em células gliais. A análise histomorfométrica evidenciou, de forma significativa, no modelo de dupla trombose de seios venosos durais, aumento de densidade vascular assim como uma correlaçäo positica entre o aumento de vasos totais e os com pericitos expressando proteina alfa-actina de músculo liso, em relaçäo aos outros grupos

Hipertensäo intracraniana em vítimas fatais de acidente de trânsito / Intracranial pressure in fatal victims of traffic accident

Foi realizada análise morfológica, macro e microscópica, das lesões encefálicas de 120 vítimas fatais de acidente de trânsito. A hérnia para-hipocampal, a hemorragia de Duret e o infarto médico-basal occipital, indicadores fidedignos de que o paciente apresentou hipertensão intracraniana (HIC), ocorreram em 43 pacientes (35,8 por cento). A HIC no trauma cranioencefálico é causada pela tumefação cerebral congestiva e pelos hematomas intracranianos. Na presente casuística foram observados 3 hematomas extradurais (7,0 por cento), 9 tumefações cerebrais congestivas (20,9 por cento).