Libertad de prescripción médica / Freedom of medical prescription

Resumen Los médicos requieren flexibilidad para sus prescripciones. Sin embargo, algunos límites están marcados tanto por el conocimiento vigente como por las restricciones de acceso, normas y reglamentos. El Comité de Ética y Transparencia en la Relación Médico-Industria (CETREMI) propone varias sugerencias para ayudar a los pacientes, que incluyen la selección de las mejores alternativas para cada caso, la protocolización de variaciones a los estándares de prescripción (dosis, indicaciones, etcétera) por escrito en el expediente y eludir modas, novedades no probadas, argumentos simplemente publicitarios o promocionales y conflictos de interés.

Abstract Doctors require flexibility for prescription. However, some limits are laid down both by current knowledge and by restrictions imposed by access and rules and regulations. The Committee for Ethics and Transparency in the Physician-Industry Relationship (CETREMI) of the National Academy of Medicine proposes several suggestions to help patients, which include the selection of the best alternatives for each case, formalization of prescription standards variations (doses, drug indications, etc.) written down in the medical records, and avoidance of fashions, untested novelties, argumentations solely based on advertising or commercial promotion and conflicts of interest.

Nem herói, nem vilão: elementos da prática médica na atenção básica em saúde / Neither a hero nor a villain: elements of medical practice in primary care

Resumo O artigo sistematiza e discute elementos presentes na prática médica que contribuam para uma melhor compreensão da sua reconhecida baixa adesão às diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Para tanto, fez uso de material empírico produzido em duas investigações de caráter qualitativo conduzidas pelo mesmo grupo de pesquisa. Na primeira, entrevistas feitas com dirigentes gestores e controle social de dois municípios paulistas, os médicos são apontados como explicação importante para as dificuldades de se construir uma atenção básica qualificada e resolutiva: um "médico vilão". Na segunda, utilizou-se observação direta do cotidiano em sete unidades básicas de saúde em três municípios paulistas, com registros de cenas do médico em ação e/ou quando reflete sobre seu trabalho ou quando observado pela equipe. Emerge assim um médico mais complexo, fragilizado, com instrumental reduzido para atuar perante o "social" que invade seu consultório, ameaçado em sua autonomia profissional, com dificuldade de integrar-se ao trabalho em equipe, expropriado das funções regulatórias e nem sempre com clareza do lugar reservado para a clínica na atenção básica: um médico humano, demasiado humano, nem herói, nem vilão.

Abstract This article describes the elements present in medical practice that contribute to understand its acknowledged low adhesion to the guidelines set forth by the Brazilian Primary Health Care (PHC) Policy. The empirical material produced by the two investigations of a qualitative nature led by the research team were put into use. In the first, in interviews involving managers and social control in cities the State of São Paulo, Brazil, physicians (acknowledged as central professionals for the construction of the Brazilian Unified Health System - SUS), are referred to as important assets to explain the difficulties to form a qualified primary health care service: the so-called "villain physicians." In the latter, ethnographic/cartographic research carried out in seven PHC Units in cities of São Paulo, with the use of scenes showing the doctors in action and/or thinking about their jobs, and the health team observing their work, more complex physicians emerge: fragile professionals with a reduced set of instruments to act before the "social factor" that invade their practices, threatened in their autonomy, finding it hard to engage in teamwork, dispossessed of their regulatory functions, and unaware of the space reserved for primary practices: decidedly human physicians - neither heroes nor villains.

Comorbidities, potentially dangerous and low therapeutic index medications: factors linked to emergency visits / Comorbidades, medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico: fatores associados à busca da emergência hospitalar

Abstract This article aims to investigate the morbidities related to medications, their risk factors and causes detected in patients who seek the Hospital Emergency Service of a University in the South of Brazil. Data collection was based on application of a questionnaire to patients of a minimum age of 18 years, that signing the Term of Free and Informed Consent (TFIC), during the period from October 2013 to March 2014, and analysis of electronic record charts. Cases were evaluated by pharmacists and a doctor to define whether it was a case of medication related morbidity (MRM) and to establish its possible causes. Avoidability of MRM was verified based on criteria previously established in the literature. In total 535 patients were interviewed, and the frequency of MRM was 14.6%, Approximately 45% of MRMs were related to safety in the use of medications, and approximately 50% presented user-related questions as the possible cause. Hospitalization was required in 44.8% of MRM cases; 62.7% of cases were considered avoidable. Presence of chronic disease and use of potentially dangerous medication and low therapeutic index were considered independent factors associated with development of MRM, according to statistical analysis.

Resumo O objetivo deste artigo é investigar as morbidades relacionadas a medicamentos (MRM), os fatores e as causas detectados em pacientes que buscam o serviço de emergência de hospital universitário do sul do Brasil. A coleta de dados baseou-se na aplicação de um questionário aos pacientes com idade mínima de 18 anos, durante o período de outubro de 2013 a março de 2014, e na análise do prontuário eletrônico. Os casos foram avaliados para definir se era um caso de MRM e para estabelecer as suas possíveis causas. A evitabilidade da MRM foi verificada com base em critérios previamente estabelecidos na literatura. No total foram entrevistados 535 pacientes e a frequência de MRM foi de 14,6%. Aproximadamente, 45% das MRMs foram relacionadas com a segurança no uso de medicamentos e cerca de 50% apresentou como possível causa questões relacionadas ao usuário. Houve necessidade de internação em 44,8% dos casos de MRM; 62,7% dos casos foram considerados evitáveis. Presença de doença crônica e utilização de medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico foram consideradas fatores associados ao desenvolvimento de MRM.

Novas práticas de atenção ao parto e os desafios para a humanização da assistência nas regiões sul e sudeste do Brasil / New childbirth practices and the challenges for the humanization of health care in southern and southeastern Brazil

Resumo Os diferentes modelos de assistência ao parto e a escolha pela realização de cesáreas ou parto vaginal há tempos são debatidos no Brasil e no mundo. A complexidade dos fatores que cercam o tipo de parto escolhido e sua assistência tem suscitado questionamentos que vão desde a qualidade da atenção obstétrica até o significado da parturição para as mulheres. Assim, a nova proposta do Ministério da Saúde (MS), de humanização na atenção ao parto estabelecendo mudanças em relação ao acesso, assistência, qualidade e resolutividade, tem por objetivo tornar a experiência da gestação mais humanizada e menos tecnicista. O Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte (MG), é tido como referência pelas boas práticas nessa área, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para que a humanização do cuidado gestacional se torne uma realidade nacional ainda existem muitos desafios a serem superados dentro dos sistemas de saúde, como problemas, sobretudo quanto ao sistema de formação educacional, o qual continua a preparar profissionais de saúde dentro do modelo intervencionista, focado na figura do médico. O presente estudo tem por objetivo fornecer um panorama acerca das diferentes práticas assistenciais humanizadas, voltadas à gestação e ao parto, realizadas nas regiões sul e sudeste do Brasil.

Abstract The humanization of care in childbirth and the choice of performing cesarean or vaginal delivery have long been discussed in Brazil and worldwide. The complexities of the factors surrounding this issue range from the quality of obstetric care through to the significance of childbirth for women. A new proposal for humanization of delivery was introduced by the Brazilian Ministry of Health, the objectives of which were to make changes to the current system of delivery practices regarding, access, care, quality and resolution, in order to make it a more human and less technical experience. The Sofia Feldman Hospital, in Belo Horizonte - MG, is a benchmark in the adoption of best practices in care during childbirth, according to the Brazilian National Health Agency. However, for the humanization to become a national reality, there are still many challenges to be overcome within the public health system and the private partnerships. The most important problems are related with the current education system that continues to prepare health professionals to act in an interventional way, focused on the physician figure. This study aims to provide an overview about the different humanized care practices focused on pregnancy and childbirth, conducted in southern and southeastern Brazil.

La consulta médica, su tiempo y duración / Medical consultation, time and duration

Resumen: Este es un ensayo en el cual se hace la reflexión sobre el tiempo y la duración de la consulta médica, vistos como procesos sociales que están determinados por macro estructuras, siguiendo la lógica productiva y las demandas del tiempo moderno. La duración de la consulta médica es heterogénea a nivel mundial. Por el contrario, si hay algo en común es la percepción tanto de los profesionales como de los pacientes que el tiempo de interacción es breve, lo cual permea en la relación médico-paciente, perpetuando un ciclo de insatisfacción-tensión-ansiedad en ambos actores. Bajo la premisa de una sociología del tiempo y apelando a los principios éticos de la medicina, proponemos que la estimación en la duración de una consulta considere este recurso como indispensable para una adecuada interacción, teniendo presente las opiniones tanto de los pacientes como de los profesionales en cuanto a sus necesidades de dignidad para la atención y para la prestación de un servicio profesional, ya que ambos tienen derechos y obligaciones a respetarse. Además, las instituciones deberán garantizarlas a fin de preservar una adecuada relación médico-paciente-institución. La organización en los horarios de las jornadas laborales no basta. Es necesario realizar las asignaciones de consulta y tareas correlativas con los tiempos de dedicación necesarios con el objeto de humanizar los procesos, considerando las lógicas sociales y económicas sin ignorar la otredad y la alteridad de los sujetos involucrados.

Abstract: This essay is a reflection of the time and duration of the medical consultation, seen as a social process that is determined by macro structures following the productive logic and the demands of modern time. The length of the medical discussion is heterogeneous worldwide; in contrast, what is standard is the perception of the professionals and the patients that the time for interaction is short. Such a perception pervades the doctor-patient relationship, perpetuating a cycle of dissatisfaction-tension-anxiety in these actors. Under the premise of the sociology of time and appealing to the ethical principles of medicine, we propose that the estimation in the length of a medical consultation must be considered. Time is indispensable for an adequate interaction to account for the needs of patients and professionals in a dignified manner since both have rights and obligations to be respected.

Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: aprendizagens com as equipes de Saúde da Família de João Pessoa, Paraíba, Brasil / Worker's Surveillance in the Primary Care: learning with Family Health team of João Pessoa, Paraíba, Brazil

Resumo O estudo analisa ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador desenvolvidas por equipes de Saúde da Família, a partir da percepção de médicos e enfermeiros no município de João Pessoa. Utilizou-se questionário com 30 questões organizadas em quatro blocos: identificação do profissional; práticas de atenção à saúde dos trabalhadores com ênfase no perfil produtivo e epidemiológico e apoio matricial e institucional às equipes. Participaram 179 profissionais; 82% mulheres; 46% com 50 anos ou mais e 60% com atuação há mais de 10 anos na atividade. Os resultados evidenciam que ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador não estão incorporadas no cotidiano de trabalho das equipes: 53% realizam mapeamento das atividades produtivas e 30% correlacionam-nas com situações de riscos para a saúde. Referem ações para eliminar/mitigar a exposição a situações de riscos e vulnerabilidade, 24%. O apoio às equipes de Saúde da Família pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador foi referido por 45% dos participantes, menor que pela Vigilância em Saúde do Trabalhador (32%). A participação em processos de qualificação em saúde do trabalhador foi mencionada por 24% dos profissionais. Os resultados sugerem necessidade de ampliar e fortalecer os processos de educação permanente e apoio técnico às equipes.

Abstract This study analyzed the Worker's Surveillance activities of Family Health teams, based on the perceptions of physicians and nurses in the city of João Pessoa. We used a 30-question questionnaire split into four blocks: data on the professional, occupational healthcare practices focusing on the production and epidemiological profile, and matrix and institutional support to the teams. A total of 179 professionals participated, 82% of them were female, and 46% aged 50 or more; 60% had worked in the area for more than 10 years. Results show that Worker's Surveillance activities are not part of team day-to-day activities: 53% mapped productive activities and 30% related them to health hazards. Twenty-four percent mentioned activities to eliminate/mitigate exposure to risk and vulnerabilities. The support of Family Health teams by the Reference Center for Occupational Health was mentioned by 45% of the participants, less than the number reported for Worker's Surveillance. Involvement in occupational health training was mentioned by 24% of the professionals. Results suggest the need to expand and strengthen continued education and team support.

Prescription medication by physiotherapists: a Brazilian view of the United Kingdom, Canada, Australia and New Zealand / Prescrição de medicamentos por fisioterapeutas: um olhar brasileiro sobre o Reino Unido, Canadá, Austrália e Nova Zelândia

Abstract Many health systems (HS) have adopted novel models of care which have included non-medical prescription (NMP) by physiotherapists. The aim of this study was to verify in the literature the existence of this practice and its possible benefits. A literature review was carried out through search on Science Direct, PubMed, SciELO, Lilacs and Google Scholar, and in the World Confederation for Physical Therapy and Chartered Society of Physiotherapy websites. In recent decades the United Kingdom adopted the NMP for health professionals, followed by Canada. In Australia and New Zealand physiotherapists have acted in the prescription and administration of medications under medical orders, which is the first step into independent prescription. Brazilian physiotherapists cannot prescribe any medication, despite of high demands from patients in the Brazilian HS, shortage of physicians in many regions and bureaucracy in accessing health services. The adoption of NMP by physiotherapists may play an important role in the HS, and it seems to be an inevitable achievement in the next years in Australia and New Zealand. The main benefits include decreasing bureaucracy for assistance, population demands for medication as well as major professional refinement.

Resumo Alguns sistemas de saúde (SS) têm adotado modelos inovadores de assistência que incluem a prescrição não médica (PNM) por fisioterapeutas. Este estudo objetivou verificar na literatura a existência dessa prática e seus possíveis benefícios. Foi realizada revisão da literatura, com buscas na Science Direct, PubMed, SciELO, Lilacs e Google Scholar, e nos sites da World Confederation for Physical Therapy e da Charthered Society of Physiotherapy, entre 2014 e 2015. O Reino Unido adotou a PNM por fisioterapeutas em décadas recentes, exemplo seguido pelo Canadá. Na Austrália e Nova Zelândia, fisioterapeutas têm atuado na prescrição e administração de medicamentos, sob ordens médicas, sendo este o primeiro passo para a prescrição independente. Fisioterapeutas brasileiros não podem prescrever medicamentos, apesar das altas demandas de pacientes, carência de médicos em muitas regiões e burocracia no acesso aos serviços de saúde. A prática da PNM por fisioterapeutas pode preencher um importante papel nos SS, e parece ser uma inevitável realização na Austrália e Nova Zelândia nos próximos anos. Os principais benefícios são a diminuição da burocracia no acesso a medicamentos e demandas populacionais, bem como maior refinamento profissional.

Por que as pessoas recorrem ao Judiciário para obter o acesso aos medicamentos? O caso das insulinas análogas na Bahia / Why do people appeal to the courts for access to medication? The case of insulin analogues in Bahia (Brazil)

Resumo As insulinas análogas são alvo de controvérsias quanto à sua superioridade terapêutica em relação às humanas. Talvez, em parte, devido a isso, são objetos frequentes de ações judicias. A judicialização da saúde tem sido muito estudada, mas pouco se sabe sobre os motivos que levam as pessoas a recorrerem ao Judiciário para obter acesso a medicamentos no SUS. Sendo assim, o presente estudo tem por objetivo analisar os motivos que levaram as pessoas a recorrerem ao Judiciário para obter o acesso às insulinas análogas no estado da Bahia, tratando-se de um estudo de caso apoiado em fonte documental. Foram analisadas, entre 2010 e 2013, 149 ações judiciais que solicitaram o fornecimento de análogas pela secretaria estadual da saúde. Os motivos do recurso à Justiça, citados nos autos, podem ser classificados em: hipossuficiência financeira do usuário, necessidade de insulina análoga, dever e obrigação do Estado em fornecê-las e dificuldades burocráticas. Majoritariamente, as pessoas recorreram ao Judiciário, porque os médicos que as acompanham, divergindo das políticas oficiais, acreditam que as insulinas análogas são melhores do que às humanas e o sistema público de saúde não as dispensa, não dispondo elas de condições financeiras que lhes permitam adquiri-las com recursos próprios.

Abstract Insulin analogues have been the object of controversy concerning their therapeutic superiority to human insulin. Perhaps, in part, because of this, insulin analogues are frequently the subject of lawsuits. The judicialization of health has been well studied, but little is known about the reasons that lead people to go to the courts to obtain access to medicines on SUS (the Brazilian National Health System). Therefore, this study aims to analyze the reasons that led people to appeal to the courts to obtain access to insulins analogues in the state of Bahia. This is a case study based on documentary sources. Between 2010 and 2013, 149 lawsuits requiring insulin analogues from the state health authority were filed in the courts. The main reasons for the appeal to the courts, cited in the cases, can be grouped into four categories: the users’ lack of finances, an essential need for insulin analogue, the duty and obligation of the state to provide them and bureaucratic difficulties. People turned to the courts, mostly, because doctors who accompany their patients have shifted from the official policy, believing that insulin analogues are better than human insulins. They also recognize that the public health system does not distribute them nor does it give doctors the wherewithal to purchase them with their own resources.

Motivaciones, expectativas y experiencias en la formación como especialistas de jóvenes médicos: informe de investigación / Motivations, expectations and experiences in training as specialists for young doctors: research report

Este trabajo de investigación se enmarca en el Programa provincial "Quiero Ser Residente", aprobado por Resolución N° 690/2016 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. El programa tiene como objetivo general "Fortalecer la estructura formadora del Sistema de Residencias para Profesionales de Salud promoviendo la equidad en el acceso a la formación y condiciones educativas y de trabajo adecuadas para la capacitación en servicio, considerando a la residencia como base para la planificación de la formación de profesionales de salud de la Provincia." El primer eje de acción apunta al desarrollo de estudios dirigidos a establecer un diagnóstico acerca de la experiencia de ser residente en la PBA, y es por ello que se ha puesto en marcha el presente trabajo.

Características da distribuição de profissionais do Programa Mais Médicos nos estados do Nordeste, Brasil / Characteristics of the distribution of doctors in the Mais Médicos (More Doctors) Program in the states of Brazil's Northeast

Resumo As desigualdades no acesso aos serviços de saúde influenciadas pela carência e má distribuição geográfica de profissionais de saúde têm sido apontadas como um desafio para o país. Este artigo analisa a distribuição geográfica dos profissionais do Programa Mais Médicos alocados na Região Nordeste por meio de estudo transversal descritivo. Foram utilizados dados secundários cedidos pelo Ministério da Saúde e elaborados mapas temáticos de distribuição dos médicos na Região. Foram analisados dados de 4.716 médicos que passaram a integrar equipes de saúde em 1.294 municípios e seis Distritos Sanitários Indígenas entre os anos de 2013 e 2014. A maior parte dos municípios da Região recebeu entre um e cinco médicos. Os municípios mais beneficiados possuíam, pelo menos, 20% da população em situação de extrema pobreza. Os profissionais foram alocados em Centro de Saúde/Unidade Básica (99,9%). A maioria eram mulheres (57%) e a faixa etária média predominante foi de 45 a 49 anos (24%). Apesar dos avanços proporcionados pelo Programa, como a distribuição dos médicos para localidades com maior vulnerabilidade, alguns Estados permanecem com importantes vazios assistenciais.

Abstract Inequalities in access to health, reflecting shortages and inadequate geographical distribution of health professionals, have been indicated as a challenge for Brazil. This paper analyzes the geographical distribution of professionals of the Mais Médicos Program allocated in the Northeastern Region of Brazil, through a descriptive cross-sectional study. Secondary data provided by the Health Ministry were used, and thematic maps of distribution of doctors in the Region were prepared. Data on 4,716 doctors who became members of health teams in 1,294 municipalities in six Indigenous Health Districts in the years 2013 and 2014 were analyzed. The greater part of the municipalities of the Region received between one and five doctors. The municipalities most benefited had, at least, 20% of their population in extreme poverty. 99.9% of the doctors were allocated in a Health Center or Primary Healthcare Unit. The majority were women (57%), predominantly of the 45-49 age group (24%). In spite of the advances achieved by the Program – such as distribution of the doctors in locations with greater vulnerability – some States continue to have significant shortages of healthcare.

[ impact of medical information systems on health care quality and factors affecting the use of these systems from physician's viewpoints in Hormozgan university of medical sciences]

Quality improvement is the main purpose of health care organizations in general and of hospitals in particular. Physicians are the main users of information systems. It is, therefore, necessary to study the impact of using medical information systems on health care quality and the factors affecting the physicians' use of these systems. This is a descriptive-analytic study in which simple randomized sampling was used to select 74 physicians in teaching hospitals. The reliability of a researcher-made questionnaire - validated by experts - was confirmed by test-retest. The data were analyzed by SPSS using descriptive and inferential statistics. Laboratory information system, online vital sign system, and drug interaction inspection system [with mean values of 4.61, 4.28, and 4.08, respectively] showed the highest effects on health care quality. Moreover, the factors of data security concern, constant system upgrade, and lack of trust in the quality of the services of information technology workforce [with mean values of 4.05, 4.04, and 3.97, respectively] were found to have the highest impact on the physicians' use of medical information systems. Physicians stated that information systems had an effective role in the quality improvement of health care. Data security concerns, lack of computer skills, lack of training for the optimal use of information systems, and slow transmission speed were the most effective factors in preventing physicians from using information systems. Thus, optimization of information systems especially in the aforementioned areas seems necessary for health care quality improvement

Inclusión de médicos en la atención prehospitalaria: ¿existe evidencia científica? / Inclusion of physicians in prehospital care: is there scientific evidence?

Un creciente número de países han decidido incluir médicos en sus sistemas de atención prehospitalaria, tanto para la atención de emergencias fuera del hospital, como para traslados interhospitalarios de pacientes críticos. Nuestro objetivo es revisar la evidencia científica que los ha llevado a tomar esta decisión. La evidencia muestra mayormente que la inclusión de médicos en los equipos de atención prehospitalaria: disminuye la morbimortalidad del paciente crítico, descongestiona los servicios de urgencias, permite concentrar las unidades de pacientes críticos, mejora las condiciones de traslado de pacientes complejos, optimiza el manejo de incidentes con múltiples víctimas y desastres, mejora los resultados de la intubación endotraqueal, permite la realización de maniobras invasivas prehospitalarias en pacientes traumatizados graves seleccionados, entre otros beneficios. Por todas estas razones, creemos que la evidencia científica demuestra que la inclusión de médicos en la atención prehospitalaria es beneficiosa en emergencias con pacientes graves (especialmente cuando el tiempo de traslado es prolongado) y en traslados interhospitalarios de pacientes críticos inestables. Estos equipos deberían implementarse en Chile para reforzar y articular las redes públicas de urgencias y unidades de pacientes críticos.

A growing number of countries have decided to include physicians in prehospital care systems, both for emergency care outside the hospital and for interhospital transfer of critically ill patients. Our goal is to review the scientific evidence that has led them to take this decision. Medicalized prehospital teams increases survival of critically ill patients, clears up emergency departments, concentrates critical care units, improves interhospital critical care transfer, improves multiple casualty incidents and disaster management, allowes prehospital endotracheal intubation and finally allowes prehospital invasive procedures in severely injured patients. Supported on scientific evidence, we believe that the inclusion of physicians in prehospital care is beneficial. These teams should be promptly created in Chile to strength emergency departments and critical care networks.