Papel dos peptídeos natriuréticos no controle, nos desfechos e no prognóstico em sepse e choque séptico / The role of natriuretic peptides in the management, outcomes and prognosis of sepsis and septic shock

RESUMO A sepse persiste como importante sobrecarga à saúde pública nos Estados Unidos e em todo o mundo. Com o crescente uso de tecnologias laboratoriais, tem se renovado o interesse na utilização de biomarcadores na sepse, para auxiliar em um processo mais preciso e direcionado para tomadas de decisão. Os peptídeos natriuréticos vem sendo cada vez mais reconhecidos por seu papel que vai além da insuficiência cardíaca. Estes peptídeos estão comumente elevados em pacientes críticos que apresentam condições de disfunção cardiopulmonar e podem ter papel na identificação de pacientes com sepse e choque séptico. São poucos os dados disponíveis em relação ao papel destes biomarcadores no diagnóstico, no controle, nos desfechos e no prognóstico de pacientes sépticos. Esta revisão procura descrever o papel dos peptídeos natriuréticos na ressuscitação volêmica, no diagnóstico de disfunção ventricular, nos desfechos e no prognóstico de pacientes com sepse. Tem sido observado que o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) se associam com disfunção ventricular sistólica e diastólica, tanto esquerda quanto direita, em pacientes com cardiomiopatia séptica. O BNP e o NT-proBNP podem predizer a responsividade a volume, e as tendências de medidas seriadas destes peptídeos podem ser importantes na ressuscitação volêmica. A despeito da sugestão de correlação com mortalidade, o papel do BNP nos desfechos de mortalidade e prognóstico, durante a sepse, ainda necessita melhor avaliação.

ABSTRACT Sepsis continues to be a leading public health burden in the United States and worldwide. With the increasing use of advanced laboratory technology, there is a renewed interest in the use of biomarkers in sepsis to aid in more precise and targeted decision-making. Natriuretic peptides have been increasingly recognized to play a role outside of heart failure. They are commonly elevated among critically ill patients in the setting of cardiopulmonary dysfunction and may play a role in identifying patients with sepsis and septic shock. There are limited data on the role of these biomarkers in the diagnosis, management, outcomes and prognosis of septic patients. This review seeks to describe the role of natriuretic peptides in fluid resuscitation, diagnosis of ventricular dysfunction and outcomes and the prognosis of patients with sepsis. B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) have been noted to be associated with left ventricular systolic and diastolic and right ventricular dysfunction in patients with septic cardiomyopathy. BNP/NT-proBNP may predict fluid responsiveness, and trends of these peptides may play a role in fluid resuscitation. Despite suggestions of a correlation with mortality, the role of BNP in mortality outcomes and prognosis during sepsis needs further evaluation.

Utilidad diagnóstica del péptido natriurético tipo B en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica / Diagnostic value of type B natruretic peptide in patients with congestive heart failure and chronic renal disease

La prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica es elevada, e incluso la disfunción renal leve ha sido considerada un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares. La utilidad diagnóstica y pronóstica del péptido natriurético tipo B está bien establecida para la población general, pero la presencia de disfunción renal agrega un nivel de complejidad a su uso como marcador de insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, no debe ser interpretado como un valor aislado, sino en el contexto de la situación clínica general.

There is a high prevalence of heart failure in patients with chronic renal disease and the latter has been considered an independent risk factor for cardiovascular events in this patient population. Type B natruretic peptide is useful for diagnosis and prognostic evaluation in patients with heart failure. However, the presence of renal dysfunction makes the interpretation of BNP levels more difficult. The appropriate considerations needed to evaluate BNP level as an indicator of heart failure in the presence of renal disease are discussed.

Níveis séricos de NT pro-BNP: relação com função sistólica e diastólica nas miocardiopatias e pericardiopatias / Serum NT pro-BNP: relation to systolic and diastolic function in cardiomyopathies and pericardiopathies

FUNDAMENTO: O NT pro-BNP é marcador de disfunção sistólica e diastólica. OBJETIVO: Determinar os níveis de NT pro-BNP em pacientes com cardiopatia chagásica, hipertrófica, restritiva e afecções pericárdicas, e sua relação com medidas ecocardiográficas de disfunção sistólica e diastólica. MÉTODOS: Cento e quarenta e cinco pacientes foram divididos nos respectivos grupos: 1) cardiopatia chagásica (CCh) - 14 pacientes; 2) miocardiopatia hipertrófica (CMH) - 71 pacientes; 3) endomiocardiofibrose (EMF) - 26 pacientes; 4) derrame pericárdico (DP) - 18 pacientes; 5) e pericardite constritiva (PC) - 16 pacientes. Foi constituído um grupo-controle de 40 indivíduos sem doença cardíaca. O grau de acometimento miocárdico e o derrame pericárdico foram avaliados pelo ecocardiograma bidimensional e a restrição pelo Doppler pulsátil do fluxo mitral. O diagnóstico de PC foi confirmado por meio da ressonância magnética. Os níveis de NT pro-BNP foram medidos por imunoensaio com detecção por eletroquimioluminescência. RESULTADOS: O NT pro-BNP esteve aumentado (p < 0,001) na CCh (mediana 513,8 pg/ml), CMH (mediana 848 pg/ml), EMF (mediana 633 pg/ml), PC (mediana 568 pg/ml), DP (mediana 124 pg/ml), quando comparados ao grupo-controle (mediana 28 pg/ml). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre PC e EMF (p = 0,14). No grupo hipertrófico, o NT pro-BNP correlacionou-se com tamanho de átrio esquerdo (r = 0,40; p < 0,001) e relação E/Ea (p < 0,01). No grupo restritivo, houve uma tendência de correlação com pico de velocidade de onda E (r = 0,439; p = 0,06). CONCLUSÃO: O NT pro-BNP encontra-se aumentado nas diversas miocardiopatias e afecções pericárdicas, e apresenta relação com o grau de disfunção sistólica e diastólica.

BACKGROUND: NT pro-BNP is a marker of systolic and diastolic dysfunction. OBJECTIVE: To determine NT pro-BNP levels in patients with chagasic, hypertrophic, and restrictive heart diseases, as well as with pericardial diseases, and their relation to echocardiographic measurements of systolic and diastolic dysfunction. METHODS: A total of 145 patients were divided into the following groups: 1) Chagas' heart disease (CHD) - 14 patients; 2) hypertrophic cardiomyopathy (HCM) - 71 patients; 3) endomyocardial fibrosis (EMF) - 26 patients; 4) pericardial effusion (PE) - 18 patients; and 5) constrictive pericarditis (CP) - 16 patients. The control group was comprised of 40 individuals with no heart disease. The degree of myocardial impairment and pericardial effusion were assessed by two-dimensional echocardiography and the degree of restriction by pulsed Doppler transmitral flow. The diagnosis of CP was confirmed through magnetic resonance imaging. NT pro-BNP levels were determined through electrochemiluminescence immunoassay. RESULTS: NT pro-BNP was increased (p < 0.001) in CHD (median = 513.8 pg/ml), HCM (median = 848 pg/ml), EMF (median = 633 pg/ml), CP (median = 568 pg/ml), and PE (median = 124 pg/ml), when compared with the control group (median = 28 pg/ml). No statistically significant differences were found between CP and EMF (p = 0.14). In the hypertrophic group, NT pro-BNP was correlated with left atrial size (r = 0.40; p < 0.001) and with E/Ea ratio (p < 0.01). In the restrictive group, there was a trend of correlation with E-wave peak velocity (r = 0.439; p = 0.06). CONCLUSION: NT pro-BNP is increased in the different cardiomyopathies and pericardial diseases and is correlated with the degree of systolic and diastolic dysfunction.

The broad homeostatic role of natriuretic peptides / O amplo papel homeostático dos peptídeos natriuréticos

A brief non-inclusive review on natriuretic peptides (NP), their receptors, and their main functional properties is presented. The three main NP, atrial (ANP), brain (BNP) and C-type (CNP) are considered. Guanylyl cyclase receptors modulate all the known systemic effects of NP. Clearance receptors determine the metabolic disposal of NP and in this manner regulate their plasma levels and/or local tissue concentrations. Structure-function properties, and homeostatic properties of NP receptors are presented. ANP, which plays a major role in pressure-volume homeostasis, is discussed in relationship to its effects on renal hemodynamic and excretory functions, inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system, vasorelaxant, and third-spacing action. For BNP special attention is directed to its role as a negative modulator of ventricular remodeling, in view of its anti-hypertrophic, anti-fibrotic and anti-inflammatory effects in the heart. The major effect of CNP in promoting vertebral and longitudinal bone growth is briefly addressed. Finally, emphasis is placed on the recent discovery that ANP affects fat metabolism in humans due to its powerful lipolytic action.

Este trabalho apresenta uma breve revisão parcial sobre os peptídeos natriuréticos (NP), seus receptores e suas principais propriedades funcionais. Serão discutidos os três principais NP: atrial (ANP), cerebral (BNP) e tipo-C (CNP). Os receptores guanilil-ciclase modulam todos os efeitos sistêmicos conhecidos dos NP. Receptores de clareamento determinam o catabolismo dos NP e, desta maneira, regulam seus níveis plasmáticos e/ou sua concentração tecidual. As propriedades do tipo estrutura-função e homeostáticas dos receptores de NP são apresentadas. O ANP, que tem um importante papel na homeostase pressão-volume, é discutido em relação aos seus efeitos sobre a hemodinâmica renal e funções de excreção, inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, vaso-relaxamento e ação no terceiro espaço. Quanto ao BNP, especial atenção é focada no seu papel como um modulador negativo da remodelação ventricular, em vista de seus efeitos anti-hipertróficos, anti-fibróticos e anti-inflamatórios no coração. O principal efeito do CNP em promover crescimento ósseo vertebral e longitudinal é discutido brevemente. Finalmente, enfatiza-se a recente descoberta de que o ANP afeta o metabolismo de gorduras em humanos, devido à sua poderosa ação lipolítica.

Desempenho do peptídeo natriurético cerebral como preditor de insuficiência mitral significativa / Brain natriuretic peptide as a predictor of clinically significant mitral valve insufficiency

Fudamento: O Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) tem se mostrado um importante auxiliar no diagnóstico diferencial de dispnéia na sala de emergência, entretanto,a sua exatidão varia de acordo com o achado ecocardiográfico que se quer predizer. Objetivo: Avaliar o desempenho do BNP como preditor de insuficiência mitral(IM), pelo menos moderada, em pacientes com queixa de dispnéia. Métodos: Imediatamente após a anamnese e o exame físico foi realizada a coleta de sangue para a dosagem de BNP, seguida pelo ecocardiograma transtorácico. Para a análise da função ventricular (VE)foi utilizado critério subjetivo, assim como para a quantificação da regurgitação mitral(análise do jato regurgitante pelo Doppler colorido e pulsado), sendo a IM considerada significativa, quando maior igual moderada. O poder discriminatório do BNP para detectar IM significativa foi analisado através da área sobre a curva ROC(ASROC), nos seguintes contextos: 1)em toda a população amostral; 2)apenas nos pacientes com disfunção sistólica de VE (DSVE); 3)apenas nos pacientes sem disfunção sistólica de VE(SDSVE). Também foi realizada a ASROC para a disfunção sistólica de VE +IM(DSVEIM) na população amostral. Resultados: foram analisados 250 pacientes(47,7 por cento masculinos), com idade média de 77,4 anos. A correlação entre o BNP e a IM foi considerada boa(r igual 0,488 com p igual 0,000001). As ASROC foram 0,866(95 por cento CI 0,804-0,928), 0,815(95 por cento CI 0,695-0,936) e 0,800(95 por cento 0,685-0,915) para respectivamente TP, SDVE e DSVE. A ARSROC para a DSVEIM foi 0,906(95 POR CENTO CI 0,855-0,957). Conclusão: a magnitude de IM aumenta o BNP de forma linear. O poder discriminatório do BNP para IM foi bom(ASROC maior igual a 0,8), tanto na população amostral quanto nos subgrupos DSVE e SDSVE, porém foi maior para discriminar DSVEIM

Síndrome perdedor sal post-injuria cerebral: presentación de un caso / Post-injury cerebral lose of salt syndrome: presentation of a case

Se trata de una paciente de 66 años de edad con historia de cardiopatía isquémica crónica con traumatismoscráneo encefálicos, en quien se demuestra tomográficamente hematoma subdural. A las 4 horas presenta deterioro del estado de conciencia (Glasgow 9) asociado a mayor tamaño tomográfico del hematoma, con efecto de masa y edema perilesional. Se resuelve quirúrgicamente con recuperación neurológica. Once días luego de la cirugía, presenta nuevo deterioro neurológico, deshidratada, somnolienta, sin otros hallazgos clínicos, la diuresis inicial fue de 2000 cc en la primera hora con 121 mg de Na+ y a las 24 horas 119 meg Na sérico y 202mg/dl Na urinario. Se planteó el Dx de Síndrome perdedor de Sal Post-injuria cerebral. Se presenta el caso y se revisa la fisiopatología