When is the Best Time for the Second Antiplatelet Agent in Non-St Elevation Acute Coronary Syndrome? / Qual o Melhor Momento para o Segundo Antiplaquetário na Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do ST?

Abstract Dual antiplatelet therapy is a well-established treatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS), with class I of recommendation (level of evidence A) in current national and international guidelines. Nonetheless, these guidelines are not precise or consensual regarding the best time to start the second antiplatelet agent. The evidences are conflicting, and after more than a decade using clopidogrel in this scenario, benefits from the routine pretreatment, i.e. without knowing the coronary anatomy, with dual antiplatelet therapy remain uncertain. The recommendation for the upfront treatment with clopidogrel in NSTE-ACS is based on the reduction of non-fatal events in studies that used the conservative strategy with eventual invasive stratification, after many days of the acute event. This approach is different from the current management of these patients, considering the established benefits from the early invasive strategy, especially in moderate to high-risk patients. The only randomized study to date that specifically tested the pretreatment in NSTE-ACS in the context of early invasive strategy, used prasugrel, and it did not show any benefit in reducing ischemic events with pretreatment. On the contrary, its administration increased the risk of bleeding events. This study has brought the pretreatment again into discussion, and led to changes in recent guidelines of the American and European cardiology societies. In this paper, the authors review the main evidence of the pretreatment with dual antiplatelet therapy in NSTE-ACS.

Resumo A indicação de dupla terapia antiplaquetária para o tratamento da síndrome coronariana aguda sem elevação do ST está bem estabelecida e é recomendação classe I (Nível de Evidência A) nas atuais diretrizes nacionais e internacionais. No entanto, essas mesmas diretrizes não são muito claras e consensuais quanto ao melhor momento para utilização do segundo antiplaquetário. As evidências sobre este tema são conflitantes e, após mais de uma década do uso do clopidogrel neste cenário, ainda há discussão se o pré-tratamento com dupla terapia antiplaquetária teria benefício de maneira rotineira, ou seja, quando aplicada sem conhecer a anatomia coronária. A recomendação de tratamentoupfront com clopidogrel na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST se baseia em redução de eventos não fatais identificados em estudos que utilizavam estratégia conservadora, com eventual estratificação invasiva tardia, vários dias após o evento agudo. Essa abordagem é bastante diferente da que é feita atualmente, tendo em vista os benefícios já demonstrados da estratégia invasiva precoce nos pacientes de risco intermediário/alto. O único ensaio clínico randomizado que testou a hipótese do pré-tratamento na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST sob a atual estratégia invasiva precoce utilizou o antiplaquetário prasugrel e mostrou que não houve benefício em redução de eventos isquêmicos, tendo, por outro lado, aumentado o risco de eventos hemorrágicos. Este estudo trouxe novamente o pré-tratamento à discussão e modificou recomendações nas atuais diretrizes das sociedades americana e europeia de cardiologia. Neste artigo, os autores apresentam uma revisão sobre as principais evidências do pré-tratamento com dupla terapia antiplaquetária na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST.

Premedication with dexmedetomidine in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis

Premedication is important in pediatric anesthesia. This meta-analysis aimed to investigate the role of dexmedetomidine as a premedicant for pediatric patients. A systematic literature search was conducted to identify randomized controlled trials comparing dexmedetomidine premedication with midazolam or ketamine premedication or placebo in children. Two reviewers independently performed the study selection, quality assessment and data extraction. The original data were pooled for the meta-analysis with Review Manager 5. The main parameters investigated included satisfactory separation from parents, satisfactory mask induction, postoperative rescue analgesia, emergence agitation and postoperative nausea and vomiting. Thirteen randomized controlled trials involving 1190 patients were included. When compared with midazolam, premedication with dexmedetomidine resulted in an increase in satisfactory separation from parents (RD = 0.18, 95% CI: 0.06 to 0.30, p = 0.003) and a decrease in the use of postoperative rescue analgesia (RD = -0.19, 95% CI: -0.29 to -0.09, p = 0.0003). Children treated with dexmedetomidine had a lower heart rate before induction. The incidence of satisfactory mask induction, emergence agitation and PONV did not differ between the groups. Dexmedetomidine was superior in providing satisfactory intravenous cannulation compared to placebo. This meta-analysis suggests that dexmedetomidine is superior to midazolam premedication because it resulted in enhanced preoperative sedation and decreased postoperative pain. Additional studies are needed to evaluate the dosing schemes and long-term outcomes of dexmedetomidine premedication in pediatric anesthesia.

Riesgos de la preparación colónica con fosfato sódico / Risks of sodium phosphate colonic cleansing

Introducción. La difusión de la colonoscopía incrementó el uso del fosfato sódico oral (NaP). Se han notificado complicaciones como deshidratación, hipotensión, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica con nefrocalcinosis, y hasta casos fatales de hiperfosfatemia severa. Basado en la evidencia científica actual, en el presente trabajo se presentan los riesgos y contraindicaciones de la utilización de laxantes de fosfato sódico y cómo evitarlos. Material y métodos. Se realizó un análisis bibliográfico sobre el tema en PubMed y Google Advanced Search, de publicaciones en español e inglés, en el que se incluyen ensayos clínicos, revisiones bibliográficas, cartas, editoriales, guías prácticas, meta análisis y revisiones Cochrane. Resultados. Las complicaciones por NaP se relacionan con patologías que incrementan la absorción del fosfato, con hiperparatiroidismo y con disfunción renal. También se asocian con dosis mayores a 60 g y con intervalos entre las tomas menores a 5 h, y son facilitadas por la deshidratación. Se reportaron algunos casos en los que no se respetaron estas condiciones. La insuficiencia renal por nefrocalcinosis es irreversible. Conclusión. Se debe realizar una selección adecuada de los pacientes para evitar el uso de NaP en aquellos que presenten riesgo de desarrollar hiperfosfatemia o insuficiencia renal; además, es necesario efectuar una correcta hidratación oral, no administrar más de 60 g de NaP y evitar que los intervalos entre las dosis sean menores a 5 h.

Introduction. The spread of colonoscopy has increased the use of oral sodium phosphate (OSP). Complications such as dehydration, hypotension, acute renal failure and chronic kidney disease with nephrocalcinosis and even fatal cases of severe hyperphosphatemia have been reported. The risk and contraindications of OSP use and the ways to avoid them are shown in this paper according to the scientific evidence. Material and methods. Bibliographic analysis on this subject is carried in PubMed and Google Advanced Search, publications in Spanish and English, including clinical trials, bibliographic revisions, letters, editorials, practical guidelines, meta analyses and Cochrane reviews. Results. OSP complications are related to pathologies that increase its absorption, with hyperparathyroidism and with kidney impairment. They are also associated with OSP doses >60 g and with dose intervals <5 h and are facilitated by dehydration. Some cases have been reported in patients without those conditions. Nephrocalcinosis kidney disease is irreversible. Conclusion. Adequate patient selection is mandatory to avoid OSP in patients with risk of developing hyperphosphatemia or renal impairment; proper oral hydration is also essential as is not administering more than 60 g OSP, and avoiding dose intervals <5 h.

Introdução. A difusão da colonoscopia aumentou o uso de fosfato de sódio oral (NaP). Têm sido relatadas complicações como desidratação, hipotensão, insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica com nefrocalcinose, e até casos fatais de hiperfosfatemia severa. Com base na evidência científica atual, são apresentados os riscos e contraindicações da utilização de laxantes de fosfato de sódio e a forma de evitá-los. Material e métodos. Foi feita uma análise bibliográfica sobre o tema (publicações em espanhol e inglês) em PubMed e Google Advanced Search que abrange ensaios clínicos, revisões bibliográficas, cartas, editoriais, guias práticos, meta-análise e revisões Cochrane. Resultados. As complicações por NaP se associam a patologias que aumentam a absorção de fosfato, a hiperparatiroidismo e a disfunção renal. Também se associam a doses maiores que 60 g e intervalos entre as tomadas menores que 5 h, e são facilitadas pela desidratação. São relatados casos em estas condições não foram respeitadas. A insuficiência renal por nefrocalcinose é irreversível. Conclusão. Deve ser feita uma seleção adequada dos pacientes para evitar o uso de NaP naqueles com risco de desenvolver hiperfosfatemia ou insuficiência renal; além disso, é necessário realizar uma correta hidratação oral, não administrar mais do que 60 g de NaP e evitar intervalos entre as doses menores que 5 h.

Pretreatment with N-nitro-L-arginine Methyl Ester Improved Oxygenation After Inhalation of Nitric Oxide in Newborn Piglets with Escherichia coli Pneumonia and Sepsis

We evaluated the effects of a combined therapy of pre-blockade endogenous nitric oxide synthase (NOS) with N-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) and continuous inhaled NO (iNO) on the gas exchange and hemodynamics of Escherichia coli pneumonia and sepsis in newborn piglets. Seven to ten day old ventilated newborn piglets were randomized into 5 groups: control, E. coli pneumonia control, pneumonia with iNO 10 ppm, pneumonia pre-treated with L-NAME 10 mg/kg, and pneumonia with the combined therapy of L-NAME pretreatment and iNO. E. coli pneumonia was induced via intratracheal instillation of Escherichia coli, which resulted in progressively decreased cardiac index and oxygen tension; increased pulmonary vascular resistance index (PVRI), intrapulmonary shunting, and developed septicemia at the end of 6 hr experiment. iNO ameliorated the progressive hypoxemia and intrapulmonary shunting without affecting the PVRI. Only two of 8 animals with L-NAMEpretreated pneumonia survived. Whereas when iNO was added to infected animals with L-NAME pretreatment, the progressive hypoxemia was abolished as a result of a decrease in intrapulmonary shunting without reverse of the high PVRI and systemic vascular resistance index induced by the L-NAME injection. This result suggests that a NOS blockade may be a possible supportive option for oxygenation by iNO treatment in neonatal Gram-negative bacterial pneumonia and sepsis.

Pretreatment with N-nitro-L-arginine Methyl Ester Improved Oxygenation After Inhalation of Nitric Oxide in Newborn Piglets with Escherichia coli Pneumonia and Sepsis

We evaluated the effects of a combined therapy of pre-blockade endogenous nitric oxide synthase (NOS) with N-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) and continuous inhaled NO (iNO) on the gas exchange and hemodynamics of Escherichia coli pneumonia and sepsis in newborn piglets. Seven to ten day old ventilated newborn piglets were randomized into 5 groups: control, E. coli pneumonia control, pneumonia with iNO 10 ppm, pneumonia pre-treated with L-NAME 10 mg/kg, and pneumonia with the combined therapy of L-NAME pretreatment and iNO. E. coli pneumonia was induced via intratracheal instillation of Escherichia coli, which resulted in progressively decreased cardiac index and oxygen tension; increased pulmonary vascular resistance index (PVRI), intrapulmonary shunting, and developed septicemia at the end of 6 hr experiment. iNO ameliorated the progressive hypoxemia and intrapulmonary shunting without affecting the PVRI. Only two of 8 animals with L-NAMEpretreated pneumonia survived. Whereas when iNO was added to infected animals with L-NAME pretreatment, the progressive hypoxemia was abolished as a result of a decrease in intrapulmonary shunting without reverse of the high PVRI and systemic vascular resistance index induced by the L-NAME injection. This result suggests that a NOS blockade may be a possible supportive option for oxygenation by iNO treatment in neonatal Gram-negative bacterial pneumonia and sepsis.

Single dose oral clonidine premedication does not enhance postoperative, single low dose epidural morphine analgesia in hysterectomy patients.

In this randomized, double blind placebo controlled study, the authors evaluated the effects of oral clonidine premedication on very low dose epidural morphine analgesia in 50 hysterectomy patients. Patients were randomized to receive a single oral clonidine 300 microg (n = 25) or a placebo (n = 25) 90 minutes before insertion of the epidural catheter. 3 ml of 2% lidocaine with adrenaline (5 microg ml(-1) mixed with 2 mg morphine were injected via epidural, followed by an additional volume of 2% lidocaine with adrenaline (5 microg ml(-1)) titrated to T6 block height before commencing general anesthesia. The postoperative analgesia regimen was 2 mg of intravenous morphine every 10 minutes for the first 48 hr and 1 gm of oral acetaminophen every 4-6 hr after initiation of oral diet at 24-48 hr as required. Morphine consumption, acetaminophen, pain scores, and side effects were recorded thoughout 48 hr after surgery. The results show patients in the clonidine and placebo groups were not different in terms of local anesthetics dose (p = 0.27), total morphine and acetaminophen requirement (p = 0.34, p = 0.1) respectively. Pain scores at rest and movement were also not different in both groups (p = 0.83, p = 0.64) respectively. No serious adverse effects were noted. The authors concluded that oral clonidine approximately 6 microg kg(-1) does not enhance the analgesic effect of epidural morphine 2 mg after hysterectomy.

Anestesia general en odontología / General anesthesia in dentistry

En el presente la aplicación de anestesia general en odontología existe sobre una base incierta y muy confusa. La causa primaria de estas líneas es por el gran número de especialistas odontológicos que están involucrados en su desarrollo. Es imperativo que el Odontólogo que realice un tratamiento bajo anestesia general, tenga en cuenta que este procedimiento debe ser considerado como una disciplina distinta para asegurar en el paciente un cuidado consistente, predecible y de alta calidad. Este mensaje está escrito para presentar la anestesia general en odontología en términos fisiológicos racionales e indicaciones clínicas y fines terapéuticos de manera que puedan ser utilizados universalmente por las diferentes espcecialidades de la odontología, siendo un procedimiento de manejo multidisciplinario porque se ofrece al paciente un tratamiento integral odontológico bajo anestesia general en forma completa, es decir en la mayoría de las veces en una sola sesión. El éxito de esta terapia requiere procedimientos estandarizados para brindar un cuidado integral en el paciente y a la vez delinear esquemas, parámetros, métodos y metas en bejeficio de los mismos. Así como la Anestesia General en Odontología requiere pasos y pautas bien definidas, también debe considerarse una evaluación y premedicación adecuadas, es así como en este artículo se darán algunos parámetros al respecto

Xilazina como pré-medicação para anestesia com tiopental sódico em cães / Xylazine as a premedication for thiopental sodium anaesthesia in the dogs

A xilazina produz um bom efeito sedativo-analgésico quando associado à drogas anestésicas. O tiopental sódico é um barbitúrico de curta duração que produz sonolência, sedação e hipnose. O objetivo deste trabalho é verificar a eficiência da associação da xilazina como pré-medicação e do tiopental sódico na manutenção da anestesia, em cães. Foram usados 32 cães sem raça definida, adultos, machos e com peso entre 8 e 10 kg, que foram submetidos à procedimento operatório no esôfago cervical. A dose média de xilazina administrada foi de 3,8 mg/kg e de tiopental sódico foi de 7,7 mg/kg. Não houve necessidade de intubação endotraqueal e não ocorreu óbito relacionado com as medicações anestésicas. Concluindo, o procedimento anestésico descrito é de fácil execução, é seguro e diminui o estresse do animal.

Déficit congénito de antitrombina III: reporte de un caso clínico de una paciente sometida a cirugía oral / Congenital deficiency of antithrombine III: report of a patient submitted to oral surgery

El déficit congénico de antitrombina III (AT III) es una patología de escasa prevalencia que se manifiesta clínicamente por fenómenos tromboembólicos que ocurren principalmente en territorio venoso, especialmente de las extremidades inferiores. En estos pacientes la incidencia de trombosis venosa aumenta con la edad, al igual que al someter a los pacientes a factores disponibles como son cirugía, parto, trauma, reposo prolongado, etc. Por esta razón la terapia profiláctica-anticoagulante en estos enfermos es necesaria cuando debe someterse a una cirugía. La administración de AT III exógenal, sola o junto a heparina, aparece como el tratamiento profiláctico más efectivo en prevenir los eventos trombólicos. En el presente trabajo se describe la evolución y manejo terapéutico de una paciente portadora de un déficit congénito de AT III, en relación a su segundo parto y cirugía de terceros molares

Efectividad analgésica entre Ketorolaco y Alfentanil durante la sedación con Midazolam para colonoscopia / Comparing analgesic effects during colonoscopy of Ketorolac versus Alfentanil in patients sedated with Midazolam

Se realizó un ensayo clínico controlado con muestreo aleatorio simple con 65 pacientes divididos en 2 grupos para valorar los efectos analgésicos del ketorolaco y del alfentanil durante la colonoscopia. Todos ellos premedicados con butilhioscina y sedados con midazolam. Se empleo una escala ordinal para la medición del dolor, la Escala de Lawrence para la sedación, se midio la saturación de Oxígeno en los diversos segmentos del colon y los efectos secundarios de los medicamentos. Se concluye que el ketorolaco provee de una adecuada analgesia para la realización de la colonoscopia en algunos pacientes, sin embargo el alfentanil demostró proveer mejor analgesia y mayor grado de sedación

Absceso hepático de origen hidatídico: resultado de la cirugía de urgencia / Liver abscess of hydatidic origin: results of the emergency surgery

La hidatidosis constituye una zoonosis de importancia en Chile, su frecuencia es mayor en aquellas regiones donde es importante la actividad agrícola y ganadera. La localización hepática de la enfermedad es la más común y se relaciona con una incidencia significativa de complicaciones y mortalidad. Se efectúa el análisis de una serie prospectiva de pacientes portadores de hidatidosis hepática complicada como absceso hepático (AHH), tratados con carácter de urgencia en la Unidad de Emergencia del Hospital Regional de Temuco entre mayo de 1994 y abril de 1996. En ellos se efectuó un tratamiento agresivo de su patología, que consistió en terapia antimiocrobiana y cirugía de urgencia (quistectomía subtotal con o sin drenaje de la via biliar dependiendo de las condiciones de cada paciente en particular). Se realizó un seguimiento clínico, de laboratorio y ecotomográfico para constatar la evolución postoperatoria de los pacientes

Cumplimiento con la profilaxis en los trastornos afectivos / Prophylaxis compliance in patients with affective disorders

Se investiga la conducta de cumplimiento de 120 pacientes en tratamiento profiláctico por trastornos afectivos en una clínica especializada, utilizando una entrevista semiestructurada, los niveles plasmáticos de fármacos, el despacho de recetas y los registros de las fichas clínicas y de enfermería. Se encuentra que sólo el 46 por ciento de los pacientes cumplía adecuadamente con la prescripción médica, al definir operacionalmente cumplimiento, teniendo en cuenta el informe del paciente y los registros objetivos directos e indirectos. El incumplimiento se correlacionó significativamente con edad menor de 50 años, abuso de alcohol, aprensiones respecto al tratamiento y presencia de recaídos durante la profilaxis

Anastomosis colorrectal con anillo biofragmentable Valtrac / Colon-rectal anastomosis with Valtrac biofragmentable ring

El anillo biofragmentable Valtrac se utiliza desde 1985 en la confección de anastomosis intestinal. Este anillo está compuesto por 2 fragmentos idénticos de ácido poliglicólico (87,5 porciento) y sulfato de bario (12,5 porciento), los que se insertan en ambos cabos intestinales y se unen entre sí, el que biofragmenta entre los 14 y 21 días siendo eliminado por las heces. La serie está formada por 5 pacientes cuyas edades fluctúan entre los 43 y 86 años. La evolución postoperatoria fue buena en 4 de los 5 pacientes. Estos resultados coinciden con la literatura extranjera, en el sentido de que el anillo biodegradable constituye un método seguro y efectivo en la confección de anastomosis intestinales

Medicación preanestésica por vía oral con midazolam y ketamina en jugo de manzana, para pacientes pediátricos sometidos a cirugía ambulatoria / Preanesthetic medication with midazolam or ketamine in apple juice for outpatient surgery in childrens

La medicación preanestésica es de gran utilidad para los niños sometidos a cirugía electiva ambulatoria, se administra fácilmente y es bien aceptada por vía oral. Se administraron dosis de midazolam y ketamina por vía oral de 0.75 mg/kg y 6 mg/kg respectivamente utilizando como vehículo jugo de manzna, en dos grupos de pacientes de 20 cada uno, en niños de 1-10 años de edad. Se observó el grado de sedación, calidad de la separación familiar y facilidad para la aplicación de venopunción a los 15 y 30 minutos después de su administración, grado de amnesia y tiempo de recuperación. El inicio de acción y calidad de sedación resultaron con p< 0.05 a favor del midazolam, el resto de las observaciones registradas fueron similares en ambos grupos

Colecistectomía laparoscópica sin neumoperitoneo / Laparoscopic Cholecystectomy without pneumoperitoneum

Se presenta la experiencia personal en el tratamiento de la colelitiasis por vía laparoscópica sin neumoperitoneo. Entre enero de 1993 y septiembre de 1994 se realizaron un total de 50 colecistectomías. Se describe la técnica quirúrgica y los instrumentos utilizados para el procedimiento. Las edades fluctuaron entre 24 y 69 años; se operaron 14 hombres y 36 mujeres. La media del tiempo operatorio fue de 63 minutos con un margen de 30 a 90 min., la estadía hospitalaria media fue de 2 días. No se presentaron complicaciones operatorias ni postoperatorias con esta técnica

Uso de vacuna como profilaxis de infección urinaria en pacientes sometidas a cirugía vaginal por prolapso genital / Use of vaccine as prophylaxis of urinary infection in patients submitted to vaginal surgery due to genital prolapse

Se analiza el número de infecciones urinarias en dos grupos de 25 pacientes cada uno, operadas de prolapso genital. Se estudia el efecto del Solcourovac (MR) como profilaxis de infección urinaria en 25 pacientes operadas de prolapso con sonda Foley como drenaje postoperatorio. Se establece una diferencia con el grupo control estadísticamente significativa (p<0,05) en relación al número de infecciones postoperatorias, 76 porciento de urocultivos negativos en las pacientes vacunadas versus 24 porciento de urocultivos negativos en las no vacunadas

Analgesia postoperatoria con buprenorfina en aplicación preanestésica / Postoperative analgesia with buprenorphine applied preoperatively

El presente estudio tiene por objeto evaluar el dolor postquirúrgico, por medio de la Escala Visual Análoga, utilizando la buprenorfina como analgésico durante el transanestésico. Se estudiaron 30 pacientes del sexo femenino, con edades entre 20 y 60 años, ASA I,II,III, para cirugía electiva y de urgencia, asignados al azar a uno de los dos grupos de 15 pacientes. En el grupo A la medicación preanestésica fue buprenorfina, mientras que el grupo B fue con placebo (Solución fisiológica al 0.9 por ciento). El mantenimiento de la anestesia y la medicación complementaria fue en ambos grupos con Halotano. Se observó que en el grupo A, la concentración Alveolar Mínima del halogenado disminuyó hasta un 50 por ciento, se obtuvo una gran estabilidad hemodinámica, tanto en el transanestésico, como en el postquirúrgico (primeras 6 hrs.), no provocando disminución en la saturación de oxígeno en los pacientes de este grupo, y se obtuvo analgesia satisfactoria (leve a moderada), por lo menos durante las primeras 6 horas. Se consluye que la buprenorfina ofrece además de una analgesia postoperatoria adecuada, una mejor estabilidad hemodinámica en el transoperatorio