Recomendaciones clínicas para la solicitud de evaluación de neurocirugía en el trastorno obsesivo compulsivo / Clinical recommendations for requesting neurosurgical evaluation in obsessive-compulsive disorder

Estas recomendaciones clínicas delinean los criterios utilizados por el Equipo de Cirugía de los Trastornos Psiquiátricos del Hospital de Clínicas para la selección de candidatos a neurocirugía en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo grave y refractario al tratamiento convencional. Los criterios de inclusión se enfocan en la cronicidad, la gravedad y la resistencia, considerando procedimientos ablativos o de neuromodulación. La gravedad se evalúa mediante la Escala Yale-Brown Obsessive Compulsive, junto con una evaluación integral del desempeño y la discapacidad. La refractariedad se define como la falta de respuesta, según criterios consensuados, a diversos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos respaldados por evidencia científica significativa para el trastorno obsesivo compulsivo. Es esencial realizar una evaluación dimensional del desempeño global y estimar el pronóstico sin intervención quirúrgica. Los criterios de exclusión abarcan comorbilidades graves, trastornos de personalidad específicos y discapacidad intelectual. Además, se especifican pruebas paraclínicas necesarias, incluyendo evaluaciones sanguíneas, serológicas, cardíacas y neurológicas. Se detallan las tablas utilizadas para el registro de información necesaria para la evaluación. Todas las evaluaciones de neurocirugía culminan en un ateneo clínico conjunto entre el Equipo de Cirugía de los Trastornos Psiquiátricos del Hospital de Clínicas y la Unidad Académica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina en donde se determinan las estrategias terapéuticas posibles.

These clinical recommendations outline the criteria used by the Psychiatric Disorders Surgery Team for selecting neurosurgery candidates among patients with severe Obsessive Compulsive Disorder refractory to conventional treatment. Inclusion criteria focus on chronicity, severity, and resistance. Ablative procedures or neuromodulation are taken into consideration. Severity is assessed by means of Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, and a comprehensive evaluation of performance and disability. Refractoriness is defined as lack of response, according to consensus criteria, to various pharmacological and non-pharmacological treatments for Obsessive Compulsive Disorder supported by significant scientific evidence. It is essential to conduct a dimensional assessment of overall performance and estimate prognosis without surgical intervention. Exclusion criteria encompass serious comorbidities, specific personality disorders, and intellectual disability. Furthermore, necessary paraclinical tests are specified, including blood, serological, cardiac, and neurological evaluations. Tables used for recording essential information for assessment are detailed. All neurosurgical assessments culminate in a joint clinical discussion of possible therapeutic strategies between the Psychiatric Disorders Surgery Team and the Psychiatry Academic Department (Facultad de Medicina) at the Hospital de Clínicas.

Status and nutritional therapy in elective and emergency neurosurgery patients / Estado y terapia nutricional en pacientes de neurocirugía electiva y urgencia / Estado e terapia nutricional em pacientes de neurocirurgia eletiva e urgência

ABSTRACT Objevect: To evaluate the Nutritional Status (NS) and follow the Enteral Nutritional Therapy (ENT) of patients in neurosurgical intervention. Method: Cohort study in emergency or elective surgery patients with exclusive ENT. Anthropometric measurements (Arm Circumference (AC and Triceps Skinfold (TSF)) were measured on the first, seventh and 14th day. For the ENT monitoring, caloric/protein adequacy, fasting, inadvertent output of the enteral probe and residual gastric volume were used. Results: 80 patients, 78.7% in emergency surgery and 21.3% in elective surgery. There was a reduction in AC and Body Mass Index (BMI) (p>0.01), especially for the emergency group. The caloric/protein adequacy was higher in the emergency group (86.7% and 81.8%). Conclusion: The EN change was greater in the emergency group, even with better ENT adequacy. Changes in body composition are frequent in neurosurgical patients, regardless of the type of procedure.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el Estado Nutricional (EN) y acompañar la Terapia Nutricional Enteral (TNE) de pacientes en intervención neuroquirúrgica. Método: Estudio tipo cohorte en pacientes de cirugía de urgencia o electiva, con TNE exclusiva. Se midieron medidas antropométricas (Circunferencia del Brazo (CB) y Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT)) en el primer, séptimo y decimocuarto días. Para el monitoreo de la TNE: adecuación calórica/proteica, desayuno, salida inadvertida de la sonda enteral y volumen residual gástrico. Resultados: 80 pacientes, 78,7% en cirugía de urgencia y 21,3% en electiva. Hubo reducción de la CB y del Índice Masa Corporal (IMC) (p> 0,01), en especial para el grupo de urgencia. La adecuación calórica/proteica fue superior en el grupo de urgencia (86,7% y 81,8%). Conclusión: La alteración del EN fue más alta en el grupo de urgencia mismo con mejor adecuación de la TNE. La alteración de la composición corporal es frecuente en pacientes neuroquirúrgicos independientemente del tipo de procedimiento.

RESUMO Objetivo: Avaliar o Estado Nutricional (EN) e acompanhar a Terapia Nutricional Enteral (TNE) de pacientes em intervenção neurocirúrgica. Método: Estudo tipo coorte em pacientes de cirurgia de urgência ou eletiva, com TNE exclusiva. Foram aferidas medidas antropométricas (Circunferência do Braço (CB) e Dobra Cutânea Tricipital (DCT)) no primeiro, sétimo e 14º dia. Para o monitoramento da TNE, utilizou-se: adequação calórico/proteica, jejum, saída inadvertida da sonda enteral e volume residual gástrico. Resultados: 80 pacientes, 78,7% em cirurgia de urgência e 21,3% em eletiva. Houve redução da CB e do Índice de Massa Corporal (IMC) (p>0,01), em especial para o grupo de urgência. A adequação calórica/proteica foi superior no grupo de urgência (86,7% e 81,8%). Conclusão: A alteração do EN foi maior no grupo de urgência mesmo com melhor adequação da TNE. A alteração da composição corporal é frequente em pacientes neurocirúrgicos, independentemente do tipo de procedimento.

Cirugía fetal del mielomeningocele / Fetal surgery for myelomeningocele

El Mielomeningocele (MMC) es una malformación congénita frecuente asociada a morbimortalidad importante. El manejo post natal estándar no ha ofrecido cambios significativos en sus resultados en los últimos años. La publicación del MOMS (Management of Myelomeningocele study) en 2011 demostró que la cirugía fetal del MMC disminuía la necesidad de derivativa de líquido cefalorraquídeo, revertía la herniación del tronco cerebral y mejoraba la calidad de la marcha a los 30 meses de vida, a pesar de un mayor número de parto prematuro y complicaciones maternas. Estos resultados motivaron a nuestro grupo a iniciar una experiencia en cirugía fetal del MMC. Este trabajo generó un protocolo de manejo en Clínica Las Condes contabilizando a la fecha 26 casos operados con resultados alentadores. Los avances en esta técnica siguen adelante en pos de disminuir la incidencia de parto prematuro, abriendo la posibilidad al tratamiento intrauterino de otras patologías.

Myelomeningocele (MMC), is a common congenital malformation associated with significant morbidity and mortality. The standard postnatal management has offered no significant changes in its results in the last years. The publication of the MOMS (Management of Myelomeningocele study) in 2011 showed that fetal surgery for MMC decreased the need for shunt of cerebrospinal fluid, reversed brainstem herniation and improved ride quality at 30 months, despite a greater number of premature delivery and maternal complications. These results encourage our group to start an experience in fetal surgery for MMC. This work generated a management protocol at Clínica Las Condes accounting to date 26 cases operated with encouraging results. The advances in this technique are continuing towards reducing the incidence of premature delivery and opening the possibility of intrauterine treatment for other fetal pathologies.

Resultados do tratamento cirúrgico na acromegalia com um único neurocirurgião e meta-análise cumulativa / Outcome of surgical treatment for acromegaly performed by a single neurosurgeon and cumulative meta-analysis / Outcome of surgical treatment for acromegaly performed by a single neurosurgeon and cumulative meta-analysis

Avaliamos retrospectivamente os resultados da cirurgia transesfenoidal num grupo de acromegálicos operados por um único neurocirurgião, comparando-os com uma meta-análise cumulativa de 10 séries (1.632 pacientes) publicadas entre 1992-2005. Estudamos 28 pacientes (17M/11F; 44,1 ± 12,7 anos; 27 com macroadenomas, sendo 86 por cento invasivos), acompanhados por 21,4 ± 17,6 meses após a cirurgia; eles foram classificados de acordo com a atividade da acromegalia em: 1) doença controlada (DC): GH basal ou médio < 2,5 ng/ml ou GH nadir no TTOG < 1ng/ml e IGF-1 normal; 2) não controlada (DNC): GH basal ou médio > 2,5 ng/ml ou nadir no TTOG > 1 ng/ml e IGF-1 elevado; 3) inadequadamente controlada (DIC): GH normal e IGF-1 elevado ou GH elevado e IGF-1 normal. Após a cirurgia, os níveis de GH reduziram de 61,7 ± 101,1 ng/ml para 7,2 ± 13,7 ng/ml (p< 0,001), e os de IGF-1 de 673,1 ± 257,7 ng/ml para 471,2 ± 285 ng/ml (p= 0,01). A taxa de remissão bioquímica foi de 57 por cento [10 pacientes (35,5 por cento) com DC e 6 (21,5 por cento) com DIC], similar àquela obtida na meta-análise de cirurgias de macroadenomas. Sete dos 28 pacientes foram submetidos à re-intervenção (4 operados em outro hospital e 3 pelo nosso neurocirurgião), sendo 5 (71,5 por cento) classificados como DC no pós-operatório. Invasão de seio cavernoso foi mais prevalente nos DNC e DIC, e desvio de haste hipofisária no grupo DNC. A taxa de remissão foi maior nas séries em que apenas um único cirurgião realizou os procedimentos (66 por cento vs. 49 por cento; p< 0,05). Em conclusão, esses dados comprovam que a experiência do neurocirurgião pode aumentar significativamente as taxas de remissão do tratamento cirúrgico da acromegalia, especialmente em tumores maiores e mais invasivos, e que a re-intervenção realizada por cirurgião experiente deve ser considerada nos algoritmos de abordagem terapêutica desta doença.

The aim of this retrospective study was to evaluate the results of transsphenoidal surgery in a group of patients with acromegaly who were operated by the same neurosurgeon. Our results were compared to those from a cumulative meta-analysis of 10 series (1,632 patients) published between 1992­2005. We followed 28 patients (17M/11F; 44.1 ± 12.7 yr; 27 with macroadenomas; 86 percent being invasive) during 21.4 ± 17.6 months after treatment. Patients were classified according to disease activity as follows: 1) controlled (CD): basal or mean GH < 2.5 ng/ml or nadir GH (OGTT) < 1 ng/ml and normal IGF-1; 2) uncontrolled (UCD): basal or mean GH > 2.5 ng/ml or nadir GH > 1 ng/ml and elevated IGF-1; 3) inadequately controlled (ICD): normal GH and elevated IGF-1 or elevated GH and normal IGF-1. After surgery, GH levels decreased from 61.7 ± 101.1 ng/ml to 7.2 ± 13.7 ng/ml (p< 0.001) and mean IGF-1 from 673.1 ± 257.7 ng/ml to 471.2 ± 285 ng/ml (p= 0.01). Biochemical remission rate was 57 percent [10 (35.5 percent) patients with CD and 6 (21.5 percent) with ICD], similar to the mean remission rate observed in the meta-analysis of surgical outcome of macroadenomas. Seven of 28 patients were submitted to surgical re-intervention (4 had been previously operated elsewhere and 3 by our neurosurgeon), with CD observed in 5 (71.5 percent) on follow-up. Cavernous sinuses invasion was more prevalent in UCD and ICD, whereas infundibular stalk deviation occurred only in patients with UCD. Remission rate was significantly higher in series where all surgical procedures were performed by the same surgeon (66 percent vs. 49 percent; p< 0.05). Thus, the surgeon's experience significantly improves the surgical outcome in acromegaly, especially in patients harboring large and invasive tumors, and re-intervention performed by an experienced surgeon should be considered in the algorithms for clinical management of this disease.

Atualização sobre o tratamento neurocirúrgico do transtorno obsessivo-compulsivo / Update on neurosurgical treatment for obsessive compulsive disorder

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) responde aos tratamentos habituais (fármacos e psicoterapia) em cerca de 60 a 80 por cento dos casos. Existe, assim, uma parcela de pacientes resistente aos tratamentos usuais, mesmo que adequadamente conduzidos, com grave prejuízo psicossocial. Nestas situações, a neurocirurgia pode ser indicada. Existem cinco técnicas cirúrgicas disponíveis, com as seguintes taxas de melhora global pós-operatória: capsulotomia anterior (38 a 100 por cento); cingulotomia anterior (27 a 57 por cento); tractotomia subcaudado (33 a 67 por cento); leucotomia límbica (61 a 69 por cento) e talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial (62,5 por cento). A capsulotomia anterior pode ser realizada através de diferentes técnicas: neurocirurgia padrão, radiocirurgia ou estimulação cerebral profunda. Na neurocirurgia padrão, circuitos neurais são interrompidos por radiofreqüência via trepanação no crânio. Na radiocirurgia, uma lesão actínica é induzida sem a necessidade de abertura do crânio. A estimulação cerebral profunda consiste na implantação de eletrodos ativados a partir de estimuladores. A literatura indica taxas relativamente baixas de eventos adversos e complicações, sendo raramente descritas alterações neuropsicológicas e de personalidade. Cumpre ressaltar, no entanto, a falta de ensaios clínicos randomizados que comprovem a eficácia e investiguem os eventos adversos ou complicações dos procedimentos cirúrgicos acima mencionados. Concluindo, há um recente aprimoramento das neurocirurgias dos transtornos psiquiátricos graves no sentido de torná-las cada vez mais eficazes e seguras. Estas cirurgias, quando adequadamente indicadas, podem trazer alívio substancial ao sofrimento de pacientes com TOC grave.