ALLERGIC PROCTOCOLITIS IN INFANTS: analysis of the evolution of the nutritional status / Proctocolite alérgica em lactentes: análise da evolução do estado nutricional

ABSTRACT Background Allergic proctocolitis is a disease that affects infants in the first months. The change in feed is the primary factor for clinical improvement and maintenance of the nutritional status of the infant. Objective Study the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis at diagnosis and 1 to 6 months after nutritional intervention. Methods A retrospective cohort of infants with allergic proctocolitis diagnosis followed at the Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED), Brazil. The database with clinical, therapeutic and anthropometric data was obtained from medical records of outpatient infants. The therapeutic intervention was characterized by 1) exclusive breastfeeding with maternal exclusion diet of the six allergens (EBF-MED) or 2) no breastfeeding and use of hypoallergenic formulas. Results Of the 44 infants diagnosed with allergic proctocolitis, 23 were female. The median age of the infants was 3.5 months at the time of admission and 6 months after the intervention. The main clinical complaint was hematochezia with or without other symptoms of allergic proctocolitis. No difference was shown in the infants anthropometric evaluation between the two diets. Conclusion The duration of the allergic proctocolitis did not induce worsening of the infants nutritional status. Importantly, both nutritional interventions were able to keep the infants within the growth channel and resulted in the total clinical symptoms remission. Considering the fundamental mother-child link promoted by breastfeeding, the present data highlights the beneficial role of EBF-MED on the nutritional status of infants diagnosed with allergic proctocolitis in addition to the lower cost that breastfeeding brings compared the use of hypoallergenic formulas.

RESUMO Contexto Proctocolite alérgica é uma enfermidade que afeta lactentes nos primeiros meses. A modificação na alimentação é o fator primordial para melhora do quadro e manutenção do estado nutricional do lactente. Objetivo Avaliar a evolução antropométrica de lactentes com proctocolite alérgica no momento do diagnóstico e 1 a 6 meses após a intervenção nutricional. Métodos Coorte retrospectiva de lactentes com diagnóstico de proctocolite alérgica acompanhados no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED), Brasil. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários de lactentes atendidos ambulatorialmente, coletando-se informações acerca do diagnóstico clínico, conduta terapêutica e dados antropométricos. A intervenção terapêutica foi caracterizada 1) aleitamento materno exclusivo com dieta de exclusão materna de seis alérgenos (AME-DEM) 2) fórmulas hipoalergênicas. Resultados Dos 44 lactentes diagnosticados com proctocolite alérgica, 23 eram do sexo feminino. A mediana de idade dos lactentes foi de 3,5 meses no momento da admissão e de 6 meses após a intervenção. A queixa clínica principal foi hematoquezia associada ou não a outros sintomas da proctocolite alérgica. Não houve diferença estatística na avaliação antropométrica dos lactentes em ambas as dietas. Conclusão A vigência da proctocolite alérgica não provocou agravo do estado nutricional dos lactentes e apesar de diferentes intervenções nutricionais, os lactentes se mantiveram dentro do canal de crescimento e ocasionou o desaparecimento total dos sintomas clínicos. A despeito destes resultados, destaca-se o papel benéfico do AME-DEM no processo de manutenção do estado nutricional do lactente e do vínculo mãe e filho, além do menor custo que o aleitamento materno traz comparado a utilização de fórmulas hipoalergênicas.

Mesalazina grânulos (2 gramas sachê ) para o tratamento de retocolite ulcerativa / Mesalazine granules (2 grams sachet) for the treatment of ulcerative colitis

A Colite ulcerativa e a Doença de Crohn são as duas formas principais de doenças inflamatórias intestinais. Apesar de algumas características em comum, elas podem ser diferenciadas por predisposições genéticas, fatores de risco e diferentes aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos. A etiologia ainda é desconhecida, no entanto, indivíduos suscetíveis parecem apresentar resposta imunológica alterada à flora comensal na mucosa, resultando em inflamação. Na retocolite ulcerativa a inflamação é restrita à superfície mucosa, inicia-se, geralmente, no reto e estende-se a todo o cólon. O diagnóstico da colite ulcerativa é baseado nos sintomas clínicos e confirmado por achados objetivos na endoscopia e histologia. O tratamento compreende aminossalicilatos orais e por via retal, corticoides e imunossupressores. É feito de maneira a tratar a fase aguda e após, manter a remissão, sendo o maior objetivo reduzir a sintomatologia. A Tecnologia: Tipo: Medicamento; Princípio Ativo: Mesalazina; Nome comercial: Pentasa® Sachê 2g; Fabricante: Laboratório Ferring Ltda. Mesalazina 2 gramas na formulação de grânulos de liberação prolongada, na forma farmacêutica de sachê, em dose única diária para o tratamento da colite ulcerativa é uma nova apresentação do medicamento. Atualmente, o Ministério da Saúde fornece o medicamento (mesalazina em grânulos) na apresentação de 0,5g em comprimidos aos pacientes diagnosticados com Retocolite Ulcerativa na rede pública de saúde. A proponente indica que nova apresentação proporcionaria maior aderência dos pacientes resultando em maior efetividade do tratamento. Análise da evidência apresentada pelo demandante: Demandante: Ferring International Center SA. Somente serão avaliados os estudos que se enquadram nos critérios e stabelecidos na solicitação por incorporação da tecnologia (tecnologia, indicação, comparadores), submetida pelo demandante. Considerações finais: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do mesalazina sachê 2g para tratamento da colite ulcerativa é baseada fundamentalmente no estudo de Dignass 30 (ensaio clínico multicêntrico, randomizado, de não inferioridade). O estudo comparou mesalazina em grânulos, sachê 2g dose única diária à mesma dose diária dividida em duas tomadas. Foram Incluídos 362 pacientes com colite ulcerativa em remissão. O desfecho primário foi taxa de remissão em 1 ano baseado no disease activity index score. Dentre os desfechos secundários, foi avaliada a aderência à medicação entre os grupos, medida pelo número de sachês distribuídos e retornados, questionário auto-administrado, e escala visual analógica. Recomendação da CONITEC: Considerando a falta de evidências científicas mais robustas, o fato de o estudo apresentado ser de não inferioridade com limitações, que há no SUS tratamento disponível com outra forma farmacêutica do mesmo medicamento para a indicação em questão e a magnitude limitada dos benefícios, após discussão, os membros da CONITEC, presentes na 13ª Reunião do plenário, realizada no dia 07/03/2013, deliberaram por não recomendar a incorporação do medicamento mesalazina grânulos (2 gramas sachê) para o tratamento da colite ulcerativa. Deliberação final: Após análise das contribuições da consulta pública e considerando a preocupação do plenário da CONITEC sobre o impacto orçamentário decorrente da possível migração de pacientes que consomem outras apresentações disponíveis no SUS (de 400mg e 800mg de liberação convencional, as quais se apresentam como medicamento genérico), e o fato de que poderá haver desperdício no sachê, os membros do plenário da CONITEC decidiram buscar mais informações de impacto orçamentário do medicamento, considerando doses e migração entre as formas farmacêuticas. Com isso, foram apresentadas informações compiladas pelo Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF) acerca do impacto orçamentário do uso de mesalazina por via oral (comprimidos) nos pacientes com Retocolite Ulcerativa no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), em 2012. Conforme a análise, foram atendidos 26.824 pacientes. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 03/07/2013 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação da mesalazina sachê 2g para o tratamento da retocolite ulcerativa. Portaria nº 43, de 23 de agosto de 2013 - Decisão de não incorporar o medicamento mesalazina sachê 2g para o tratamento da retocolite ulcerativa no Sistema Único de Saúde (SUS).

Doença inflamatória intestinal / Inflammatory bowel disease

Nos últimos anos um crescente interesse tem sido focado sobre as doenças inflamatórias intestinais (DII). Atualmente, estas moléstias são entendidas como consequência de uma complexa interação entre fatores ambientais, genéticos e imunológicos, que têm como resultado o processo inflamatório persistente dos intestinos. O autor chama a atenção para aspectos de diagnóstico, frequentemente retardado pelo desconhecimento de suas principais manifestações clínicas, e expõe o papel fundamental do exame endoscópico, citando também outros meios diagnósticos. A doença de Crohn (DC) deve ser diferenciada de outros processos inflamatórios intestinais, entre eles as colites infecciosas, a colite isquêmica, outras moléstias como a doença de Behçet, tuberculose intestinal. O tratamento da DII deve ser precedido pela obtenção de dados clínicos, de imagem, laboratoriais e endoscópicos, no sentido de determinar se a doença está em remissão ou em atividade leve, moderada ou grave. É importante também definir a extensão e localização do processo inflamatório. Estas determinações irão direcionar a dose e via de administração dos medicamentos utilizados.O autor faz breve exposição sobre os principais fármacos usados no tratamento da DII: aminossalicilatos, corticoides, imunossupressores e a terapia biológica anti-TNF. São abordados também aspectos relacionados à gestante portadora de DII e ao rastreamento para câncer de cólon.

Doenças inflamatórias intestinais: o que há de novo em terapianutricional? / Intestinal inflammatory diseases: what is new in nutritional therapy? / Enfermedades inflamatorias intestinal: ¿qué hay de nuevo en terapia nutricional?

A doença inflamatória intestinal (DII) é uma denominação genérica que engloba várias entidades patológicas, sendo as mais comuns: retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e doença de Crohn (DC), que acometem o trato gastrointestinal e são comumente associadas à desnutrição protéico-energética (DPE). As alterações nutricionais dependem da extensão e da gravidade com que se manifestam as moléstias, agravando o prognóstico tanto do paciente em tratamento clínico, quanto daqueles submetidos a cirurgias, deteriorando ainda a competência imune. A terapia nutricional tem se mostrado como recurso terapêutico auxiliar extremamente útil, atuando diretamente sobre o estado nutricional, mantendo-o e/ou recuperando-o, com conseqüente benefício na evolução e tratamento das DII. As indicações e as características básicas das dietas são motivos de discussão. O suporte nutricional oral, enteral e parenteral tem se mostrado bastante eficaz na indução e na manutenção da remissão da DII, pelo fornecimento de nutrientescom funções fisiológicas específicas. Estes nutrientes atuam modulando a resposta imunoinflamatória e mantendo a integridade da mucosa intestinal, melhorando o estado clínico e, conseqüentemente, o estado nutricional destes pacientes. O conhecimento do papel benéfico da flora intestinal estimulou as investigações com probióticos, sugerindo estratégias futuras detratamento.

Intestinal inflammatory disease (IID) is a generic denomination for various pathologic entities.The most common are non-specific ulcerative rectocolitis and Crohn’s disease (CD), which affect the gastrointestinal tract and are commonly associated with protein-energetic malnutrition(PEM). The nutritional alterations depend on the extent and gravity of the symptoms, aggravate the prognosis of patients receiving clinical treatment as well as surgical patients and worse nimmune competence. Nutritional therapy has revealed to be an extremely useful therapeutic resource, which exerts a direct influence, maintaining or recovering the nutritional state, andconsequently benefits the evolution and treatment of IID. The indications and basic characteristics of diets are a reason for discussion. Oral, enteral and parenteral nutritional support has revealed to be quite efficient to induce and maintain the remission of IID, as it supplies nutrients with specific physiological functions. The effect of these nutrients modulates the immuno-inflammatory response and maintains the integrity of the intestinal mucosa, improving these patients’ clinical and,consequently, nutritional condition. Knowledge about the beneficial role of the intestinal flora stimulated research on probiotics which has resulted in future treatment strategy suggestions.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una denominación genérica que abarca varias entidades patológicas. Las más comunes son la rectocolitis ulcerativa inespecífica (RCUI) y enfermedad de Crohn (EC), que atacan al tracto gastrointestinal y son comúnmente asociadas a la desnutrición proteico-energética (DPE). Las alteraciones nutricionales dependen de la extensión y gravedad con que se muestran las molestias, agudizando el pronóstico tanto del paciente en tratamiento clínico como en aquellossometidos a cirugías y empeorando además la competencia inmune. La terapia nutricional se ha revelado como recurso terapéutico auxiliar extremamente útil, actuando directamente sobre el estado nutricional, manteniéndolo y/o recuperándolo, acarreando beneficios a la evolución y al tratamiento de las EII. Las indicaciones y características básicas de las dietas son motivo de discusión. El soporte nutricional oral, enteral y parenteral se hamostrado bastante eficaz en la inducción y el mantenimiento de la remisión de la EII,debido al suministro de nutrientes con funciones fisiológicas específicas. Estos nutrientes actúan modulando la respuesta inmunoinflamatoria y manteniendo la integridad de la mucosa intestinal, mejorando el estado clínico y, consecuentemente, el estado nutricional de estos pacientes. El conocimiento del papel benéfico de la flora intestinal estimuló las investigaciones con probióticos sugiriendo estrategias futuras de tratamiento.

Infliximabe no tratamento inicial da retocolite ulcerativa moderada e grave: terapia top down: relato preliminar / Infliximab: first line therapy in severe ulcerative colitis: preliminary report

OBJETIVO: A primeira opção para o tratamento da retocolite ulcerativa inespecífica (RCU) se resume em: salicilatos (mesalazina e sulfassalazina) nos casos leves, e corticóides nos casos mais graves. Recentemente, em novembro de 2006, o Ministério da Saúde aprovou o infliximabe (REMICADE ® - Mantecorp - Brasil), anticorpo monoclonal murino contra o fator de necrose tumoral / TNF, para o tratamento da RCU (Escore de Mayo acima de 7). Entretanto, a droga somente tem sido usada como última opção naqueles pacientes refratários ao tratamento convencional ou que sejam corticodependentes. O objetivo desse estudo foi relatar o uso do infliximabe como primeira opção para o tratamento de dois pacientes portadores de RCU tratados no Hospital UNIMAR e no ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da FME-UNIMAR. MÉTODOS E RESULTADOS: Paciente 1: AZF, 52 anos, sexo feminino, foi diagnosticada primeiramente com o RCU baseado na história e no exame clínico; Colonoscopia compatível com pancolite e biópsia positiva para RCU (microabscesso de cripta). O escore de Mayo era 10 (escala: 0 a 12 / 0 = assintomática 12 colite grave). Recebeu infusão intravenosa de infliximabe (5mg / Kg de peso) nas semanas 0, 2, 6 e 14 (indução). Posteriormente, foi introduzido mesalazina 4,5 g/dia como terapia de manutenção. Observou-se resposta clínica significativa baseada no escore de Mayo analisado após as doses de indução (escore de 10 para 7 - redução de 7 pontos) Atualmente, a paciente está assintomática. Paciente 2: MLA, 45 anos, sexo feminino, com queixa de diarréia muco-sanguinolenta; colonoscopia compatível com colite de cólon esquerdo; biópsia positiva; escore de Mayo de 9 pontos. A paciente recebeu infliximabe EV (5mg/Kg de peso) nas semanas 0, 2, 6 e 14. Após a indução foi introduzido a mesalazina 4.2 g/dia. Atualmente, a paciente está assintomática com escore de Mayo de 2 pontos. CONCLUSÕES: Após extensa revisão bibliográfica, acreditamos que esse seja...

The first option for the treatment of UC is both: salicylates or corticoids. Recently, in late November of 2006, the Brazilian Ministry of Health has approved infliximab (Remicade ©, Mantecorp, Brazil) to treat ulcerative colitis. We report the use of infliximab as a first option for the treatment of two patients with severe ulcerative colitis. CASE REPORT: Patient 1: AZF, 52 years-old, female, was first diagnosed with UC after history and clinical examination; colonoscopy showed pancolitis with positive biopsy (crypt microabscess). Her Mayo score was 10 (range: 0 to 12 / asymptomatic to severe colitis). She received intra venous infusion of infliximab at a dose of 5mg/Kg of body weigh at week 0, 2, 6 and 14. Then, patient was given mesalazine 4.5 g / day for maintenance therapy. Clinical response was defined as a decreased from baseline in the total Mayo score of at least 3 points. At present, patient is asymptomatic with Mayo score of 3 one moth after the last dose of infliximab. Patient 2: MLA, 45 years-old, female was first diagnosed with bloody diarrhea; colonoscopy showed left colitis and the biopsy was positive for ulcerative colitis. Her Mayo score was 9. She was offered and accepted the step down treatment. She was given infliximab 5mg/Kg of body weight at week 0, 2, 6 and 14. After initial treatment with infliximab, she received mesalazine 4.2 g / day. At present, she is asymptomatic with Mayo score of 2 eighteen days after the last dose of infliximab. At our knowledge, this is the first Brazilian report of the use of infliximab as fist-line therapy in ulcerative colitis. Few days after the begging of the infusion, an impressive clinical and colonoscopy improvement was seen in these two patients. Recently, it has been reported the use of infliximab as first-line therapy in pediatric Crohn disease. Infliximab could be a good option in cases of moderate and severe UC to avoid the side effects of the use of high doses of corticoids...