Current practice of state-of-the-art coronary revascularization in patients with heart failure

Abstract The best treatment for patients with ischemic heart failure (HF) is still on debate. There is growing evidence that coronary artery bypass graft (CABG) benefits these patients. The current recommendations for revascularization in this context are that CABG is reasonable when it comes to decreasing morbidity and mortality rates for patients with severe left ventricular dysfunction (ejection fraction <35%), and significant coronary artery disease (CAD) and should be considered in patients with operable coronary anatomy, regardless whether or not there is a viable myocardium (class IIb). Percutaneous coronary intervention (PCI) does not have enough data to allow the panels to reach a conclusion. The Korean Acute Heart Failure registry (KorAHF) had its data released recently, showing that patients with acute HF who underwent CABG had lower death rates, more complete revascularization and less adverse outcomes compared with patients treated with PCI. Recent ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization clearly recommended CABG as the first choice of revascularization strategy in patients with multivessel disease and acceptable surgical risk to improve prognosis in this scenario of left ventricular dysfunction. However, a high peri-procedural risk must be compared with the benefit of late mortality, and pros and cons of each strategy (either PCI or CABG) must be weighed in the decision-making process. Spurred on by the publication of the above-mentioned article and the release of new guidelines, we went on to write an overview of the current practice of state-of-the-art coronary revascularization options in patients with HF.

Myocardial revascularization: factors intervening in the reference and counter-reference in the hospital setting / Revascularización miocárdica: factores interventores en la referencia y contrarreferencia en el escenario hospitalario / Revascularização miocárdica: fatores interventores na referência e contrarreferência no cenário hospitalar

ABSTRACT Objective: To understand the intervening factors in the process of reference and counter-reference of the individual with heart disease in the scenario of high complexity in the health care network. Method: Research anchored in the Grounded Theory (Teoria Fundamentada nos Dados). It totaled 21 participants. The data collection scenario was a cardiovascular reference hospital in the south of Brazil and occurred between March and June 2014. Results: The intervening factors in the reference process were the difficulty to access the points of the network and telemedicine and the central to manage the flow of patients in the network. In the counter-reference, there was a link with the hospital and the lack of communication among network professionals. Conclusion: It reveals the need to reorganize the service flow in HCN, enhancing PHC, expanding the performance of medium complexity and increasing the capacity of high complexity in order to carry out the process of reference and counter-reference.

RESUMEN Objetivo: Comprender los factores interventores en el proceso de referencia y contrarreferencia del individuo con cardiopatía en el escenario de la alta complejidad en la red de atención a la salud. Métodos: Investigación anclada en la Teoría Fundamentada en Datos. Totalizó a 21 participantes. El escenario de recolección de datos fue un hospital referencia cardiovascular en el sur de Brasil y ocurrió entre marzo y junio de 2014. Resultados: Se evidencia como factores interventores en el proceso de referencia la dificultad del acceso a los puntos de la red y la telemedicina y la central de regulación para gestión del flujo de pacientes en la red. En la contrarreferencia, el vínculo con el hospital y la ausencia de comunicación entre los profesionales de la red. Conclusión: Se revela la necesidad de reorganización del flujo de atención en la RAS, potenciando la APS, expandiendo la actuación de la media complejidad y ampliando la capacidad de la alta complejidad a fin de ejecutar el proceso de referencia y contrarreferencia.

RESUMO Objetivo: Compreender os fatores interventores no processo de referência e contrarreferência do indivíduo com cardiopatia no cenário da alta complexidade na rede de atenção à saúde. Métodos: Pesquisa ancorada na Teoria Fundamentada nos Dados. Totalizou 21 participantes. O cenário de coleta de dados foi um hospital referência cardiovascular no sul do Brasil e ocorreu entre março e junho de 2014. Resultados: Evidencia-se como fatores interventores no processo de referência a dificuldade de acesso aos pontos da rede e a telemedicina e a central de regulação para gestão do fluxo de pacientes na rede. Na contrarreferência, o vínculo com o hospital e a ausência de comunicação entre os profissionais da rede. Conclusão: Revela a necessidade de reorganização do fluxo de atendimento na RAS, potencializando a APS, expandindo a atuação da média complexidade e ampliando a capacidade da alta complexidade a fim de efetivar o processo de referência e contrarreferência.

Avaliação do tempo de permanência hospitalar em cirurgia de revascularização miocárdica segundo a fonte pagadora / Evaluation of the length of hospital stay in cases of coronary artery bypass graft by payer

OBJETIVO: O indicador de tempo de permanência hospitalar (TPH) permite avaliar a eficiência de uma determinada unidade hospitalar e serve como base para mensurar o número de leitos necessários para o atendimento da população de uma área específica. MÉTODOS: Levantamento retrospectivo de um banco de dados de 3010 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) de julho de 2009 a julho de 2010. RESULTADOS: Dos 2840 pacientes com critérios de inclusão, 92,1% tinham como fonte pagadora o Sistema Único de Saúde (SUS) e 7,9% eram de convênios e particulares (Não SUS); 70,2% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 61,9 anos e a média do escore de risco (EuroSCORE) foi de 2,9%. Os grupos SUS e Não SUS não diferiram no tempo de espera pré-cirurgia (2,59±3,10 dias vs. 3,02±3,70 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p = 0,790), mas diferiram nos tempos de terapia intensiva (2,17±3,84 vs. 2,52±2,72 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0,001), de pós-operatório (8,34±10,32 vs. 9,19 + 6,97 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0,001) e de permanência hospitalar total (10,93±11,08 vs. 12,21±8,20 dias para os grupos SUS e não SUS, respectivamente; p < 0.001). O grupo Não SUS teve mais cirurgia não eletiva (p = 0,002) e mais cirurgia sem circulação extracorpórea (p = 0,012). Os grupos não diferiram em relação a procedimento valvar associado (p = 0,057) e a outros procedimentos não valvulares (p = 0,053), mas diferiram nos procedimentos não cardíacos associados (p = 0,017). As taxas de readmissão na UTI (p = 0,636) e de complicações pós-operatórias foram semelhantes entre os grupos (p = 0,055). CONCLUSÃO: Os pacientes do grupo Não SUS tiveram tempos de permanência hospitalar maiores que o grupo SUS.

OBJECTIVE: The length of hospital stay (LOS) allows for the evaluation of the efficiency of a given hospital facility, as well as providing a basis for measuring the number of hospital beds required to provide assistance to the population in a specific area. METHODS: A retrospective survey was conducted on a database of 3,010 patients submitted to coronary artery bypass graft (CABG) from July, 2009 to July, 2010. RESULTS: Among 2,840 patients that met the inclusion criteria, 92.1% had their surgery paid by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) and 7.9% by health plans or themselves (non-SUS). 70.2% were male, the average age was 61.9 years old, and the average risk score (EuroScore) was 2.9%. The SUS and the non-SUS groups did not differ regarding the waiting time for surgery (WTS) (2.59± 3.10 vs. 3,02±3,70 days for SUS and non-SUS respectively; p = 0.790), but did differ with respect to the length of stay in intensive care unit (2.17±3.84 vs. 2.52±2.72 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001), the postoperative period (8.34±10.32 vs. 9,19±6.97 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001), and the total LOS (10.93±11.08 vs. 12.21±8.20 days for SUS and non-SUS respectively; p < 0.001). The non-SUS group had more events of non-elective surgery (p = 0.002) and surgery without cardiopulmonary bypass (p = 0.012). The groups did not differ regarding the associated valve procedure (p = 0.057) nor other non-valve procedures (p = 0.053), but they did differ with respect to associated non-cardiac procedures (p = 0.017). ICU readmission (p = 0.636) and postoperative complications rates were similar in both groups (p = 0.055). CONCLUSION: The Non-SUS group showed longer LOS compared to the SUS group.

Desempenho e gastos do SUS com revascularizações do miocárdio no Estado do Rio de Janeiro, de 1999 a 2008 / Coronary artery bypass graft surgery performance and costs by the Brazilian Public Health System (SUS) in the State of Rio de Janeiro, from 1999 to 2008

FUNDAMENTO: Os gastos com cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) e angioplastia coronariana (AC), representaram importante ônus para o SUS. OBJETIVO: Analisar gastos do SUS com RVM e AC e sua performance nos hospitais do Estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1999 a 2008. MÉTODOS: As informações provieram das AIH pagas dos hospitais com mais de 100 revascularizações. As taxas de letalidade foram ajustadas por modelos Poisson (covariáveis idade, dias de permanência no hospital e gasto em UTI). Foram construídos índices de gasto médio relativo, dividindo-se o valor médio da fração de gasto em cada hospital pelo gasto médio no ERJ, em dólares. Para análise estatística empregou-se o Stata. RESULTADOS: Foram pagas 10.983 RVM e 19.661 AC em 20 hospitais nos 10 anos, com valores médios de US$ 3.088,12 e 2.183,93, respectivamente. A taxa de letalidade nas RVM flutuou de 9,2 por cento-1999 para 7,7 por cento-2008, com valores extremos de 5,0 por cento-9,2 por cento e nas AC de 1,6 por cento-1999 para 1,5 por cento-2008, com valores extremos de 0,9 por cento-2,3 por cento. Os hospitais diminuíram a realização de RVM e duplicaram a de AC. Idade, tempo de internação e gastos em UTI correlacionaram-se significativamente com a letalidade nas RVM e AC pagas no ERJ. Em média, os gastos com os serviços hospitalares representaram 41 por cento do total das RVM e 18 por cento das AC, e os com as órteses e próteses, 55 por cento das AC e 28 por cento nas RVM. CONCLUSÃO: Evidencia-se necessidade de melhorar a qualidade do atendimento das instituições que realizam RVM e AC pagas pelo SUS.

BACKGROUND: Expenses with coronary artery bypass grafting (CABG) surgery and coronary angioplasty (CA) represented a significant cost to SUS. OBJECTIVE: To analyze SUS expenses with CABG and CA and their performance in hospitals in the state of Rio de Janeiro (SRJ), from 1999 to 2008. METHODS: The information came from paid HAA in hospitals with more than 100 revascularization procedures. Mortality rates were adjusted by Poisson (with covariates age, length of hospital stay and ICU expenses). Mean relative cost indices were calculated by dividing the mean value of the cost fraction spent in each hospital by the mean expense in the SRJ in U.S. dollars. Stata software was used for statistical analysis. RESULTS: A total of 10,983 CABG and 19,661 CA were paid by SUS in 20 hospitals during the 10 years, with mean values of US$ 3,088.12 and 2,183.93, respectively. The mortality rate in CABG varied from 9.2 percent-1999 to 7.7 percent-2008, with ranges of 5.0 percent-9.2 percent and in CA, from 1.6 percent-1999 to 1.5 percent-2008, with ranges of 0.9 percent-2.3 percent. The hospitals decreased the number of CABG procedures and doubled CA procedures. Age, time of hospital stay and ICU costs significantly correlated with lethality in CABG and CA paid by SUS in the SRJ. On average, hospital service costs represented 41 percent of the total cost of CABG and 18 percent of CA, and with ortheses and prostheses, 55 percent in CA and 28 percent in CABG. CONCLUSION: It is clear the need to improve the quality of healthcare service in institutions that perform CABG and CA paid by SUS.

Indicadores de qualidade assistencial na cirurgia de revascularização miocárdica isolada em centro cardiológico terciário / Indicators of healthcare quality in isolated coronary artery bypass graft surgery performed at a tertiary cardiology center

FUNDAMENTO: Indicadores de qualidade (IQ) em cirurgia cardíaca são importantes instrumentos de avaliação da assistência médica em centros hospitalares. OBJETIVO: Avaliar os IQ da cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) isolada em centro terciário cardiológico. MÉTODOS: Foram avaliados 144 pacientes consecutivos submetidos a CRVM isolada entre outubro de 2005 e março de 2007: 108 pacientes eram do sexo masculino (75 por cento), com média de idade de 65±11 anos e EuroSCORE de 4±3. Os IQ avaliados foram: intervalo de tempo entre a marcação e a realização da cirurgia (TMC); taxa de cancelamento (TxC) decorrentes de problemas ligados à infra-estrutura hospitalar; tempo de permanência hospitalar (TPH); mortalidade operatória (MO) e taxa de reinternação hospitalar por infecção em ferida cirúrgica (TxRH). RESULTADOS: O TMC (n=98) foi de 4±3 dias (mediana de 4 dias) e a TxC foi zero. A MO observada de 4,9 por cento (Intervalo de Confiança [IC] 95 por cento = 2,2 - 9,87 por cento) foi menor do que a MO esperada de 5,1 por cento (IC 95 por cento = 1,4 por cento a 14,37 por cento), mas sem significância estatística (p=0,65). A área sob a curva ROC do EuroSCORE para MO observada foi de 0,702 (IC 95 por cento = 0,485 - 0,919). O TPH foi de 11±9 dias. A área sob a curva ROC do EuroSCORE para TPH foi de 0,764 (IC 95 por cento = 0,675 - 0,852). A TxRH observada foi de 2,1 por cento. CONCLUSÃO: A avaliação dos IQ demonstrou que, em um centro com baixo número anual de CRVM, os resultados alcançados foram compatíveis com o perfil de risco da população envolvida.

BACKGROUND: Quality indicators (QI) for cardiac surgery are important instruments for measuring healthcare quality in hospital centers and allow comparison with high-quality healthcare centers. OBJECTIVE: To evaluate QIs in isolated myocardial revascularization procedures (CABG) performed at a tertiary cardiology center. METHODS: One hundred and forty-four consecutive patients who had undergone isolated CABG were evaluated between October 2005 and March 2007. One hundred and eight patients were men (75 percent), the mean age was 65±11, and the EuroSCORE was 4±3. The following QIs were measured: time elapsed between the surgery date-setting appointment and the actual day of the CABG (TDC); surgery cancellation rate (SCR) due to problems in hospital infrastructure; length of hospital stay (LOS); operative mortality (OM) and rate of readmission (RHR) for infection in the surgical wound. RESULTS: The TDC (n=98) was 4±3 days (median: 4 days) and the SCR was zero. The OM recorded of 4.9 percent (95 percent confidence interval [CI] = 2.2 - 9.87 percent) was lower than the expected OM of 5.1 percent (95 percent CI = 1.4 percent to 14.37 percent), but with no statistical significance (p=0.65). The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the OM was 0.702 (95 percent CI = 0.485 - 0.919). LOS was 11±9 days. The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the LOS was 0.764 (95 percent CI = 0.675 - 0.852). The RHR recorded was 2.1 percent. CONCLUSION: The measurement of the QIs showed that, in a medical center with a low annual volume of CABG, the results were compatible with the risk profile of the population involved.

Cirurgia de revascularização miocárdica no diabetes mellitus / Coronary artery surgery in patients with diabetes mellitus

Diabetes mellitus está presente em 25 a 30 por cento de pacientes com doença arterial coronariana que necessitam cirurgia. Os pacientes diabéticos têm prognóstico distinto dos não-diabéticos, tanto na evolução clínica como nos resultados cirúrgicos. A cirurgia de revascularização está indicada em lesões de 2 ou mais coronárias, nos diabéticos. Porém, pode ser preferida, em relação à intervenção percutânea, em lesões de 1 artéria, quando esta for a descendente anterior ou houver área extensa sob isquemia. Diabéticos candidatos a transplante renal devem ser submetidos à cinecoronariografia e, se necessário, à revascularização. Pacientes diabéticos apresentam maior morbidade, como internação prolongada, infecções, insuficiência respiratória, complicações renais e cerebrais. No entanto, não há maior mortalidade, exceto nos pacientes sem diagnóstico prévio. Na evolução tardia, diabetes representa fator de risco para oclusões de enxertos e mortalidade, tanto de causa cardíaca como de outras causas. Embora os riscos sejam maiores, a cirurgia de revascularização resulta em melhor qualidade de vida e sobrevida em relação ao tratamento clínico e à angioplastia percutânea, especialmente nos usuários de insulina ou com enxertos de artérias mamárias.

Diabetes mellitus is present in 25­30 percent of patients undergoing coronary artery bypass grafts surgery. Early and late post-operative prognoses are different for the diabetic patient. Coronary artery bypass grafts are indicated in 2 or more vessel lesions, but it can also be preferred to percutaneous angioplasty in 1-vessel lesions, when this is the anterior descending artery or there is a great area under ischemia. Diabetic candidates to renal transplant must be investigated and revascularized pre-operatively, if necessary. Morbidity is greater in these patients, mainly due to respiratory, renal and cerebral complications and wound infections. Intensive care unit and hospital length of stay are more prolonged, but there is not increased early mortality. Diabetes mellitus represents an independent risk factor for late graft failure and mortality from cardiac and general causes. Although under an increased risk, coronary artery surgery results in better quality of life and late survival in the diabetic patients with severe coronary artery disease, as compared to medical treatment and percutaneous coronary angioplasty, specially in those who use insulin and when internal thoracic arterial grafts are implanted.

Elective vs non-elective radial artery grafts: comparing midterm results through 64-Slice computed tomography

BACKGROUND: Left internal thoracic artery to left anterior descending artery (LITA-LADA) grafting has become a fundamental part of the coronary artery bypass graft procedure (CABG). This grafting in turn has led to an increased use of other arterial conduits, of which the radial artery (RA) is most popular. Whether RA grafting can be used in the emergency patient is controversial. METHODS: 47 patients with critical stenosis (>70 percent) in all target vessels underwent CABG with LITA and RA grafts from 1996 to 2003. Patients were divided into elective (23 patients) and non-elective groups (24 patients) with LITA and RA grafts per patient being similar in both groups. Of these 47 patients, 5 died from non-cardiac complications and 12 were unavailable. Thus, 30 patients (71 percent of survivors) were studied by multidetector computed tomography. A total of 36 LITA and 64 RA grafts were studied. RESULTS: The RA patency rate for elective and non-elective grafts were 82 percent (31/38) and 85 percent (22/26), respectively (p=0.75). The RA had a similar patency rate for all target vessels ranging from 73 percent to 100 percent. Only one patient had a redo CABG and 29 (97 percent) are free from angina or re-intervention. LITA-LADA had a 92 percent (11/12) and 100 percent (10/10) patency rate for elective and non-elective groups, respectively (p=0.37). The sequential LITA-diagonal-LADA in the elective group had a 50 percent (03/06) patency rate, which was significantly lower than the 100 percent (08/08) patency rate of the non-elective group (p=0.02). CONCLUSION: Radial Artery grafts can be used in both elective and non-elective patients with excellent results.

INTRODUÇÃO: A anastomose da artéria torácica interna esquerda com a artéria descendente anterior (ATIE-DA) se tornou parte fundamental da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM). Esta técnica levou ao aumento de utilização de outros enxertos arteriais, entre os quais, a artéria radial (AR) é muito usasa. Na literatura há controvérsia se a AR pode ser usada em pacientes em RM de emergência. MÉTODOS: 47 pacientes com lesões críticas (>70 por cento) em todas as artérias alvo foram submetidos à RM com ATIE e a AR entre 1996 e 2003. Os pacientes foram agrupados em eletivos (23 pacientes) e não eletivos (24 pacientes) sendo similares para número de enxertos de ATIE e AR por paciente. Dos 47 pacientes, 5 morreram de complicações não cardíacas e 12 não estavam disponíveis. Portanto, 30 pacientes (71 por cento dos sobreviventes) foram estudados com tomografia computadorizada. Um total de 36 ATIE e 64 AR foram analisadas. RESULTADOS: a perviabilidade da AR nos grupos eletivo e não eletivo foram respectivamente 82 por cento (31/38) e 85 por cento (22/26) (p=0,75). A AR teve perviabilidade semelhante para todas as artérias alvo variando de 73 por cento a 100 por cento. Apenas um paciente foi submetido à nova RM e 29 (97 por cento) estão livres de angina ou nova re-intervenção. ATIE-DA teve perviabilidade de 92 por cento (11/12) e 100 por cento (10/10) respectivamente nos grupos eletivo e não-eletivo (p=0,37). ATIE-Diagonal-DA seqüencial obteve perviabilidade de 50 por cento (03/06) no grupo eletivo que foi significativamente menor que a perviabilidade de 100 por cento (08/08) do não-eletivo (p=0,02). CONCLUSÃO: A AR pode ser utilizada nos pacientes eletivos e não eletivos com excelentes resultados.