Responsabilidad civil médica y contrato de seguro: sobre las cláusulas de delimitación temporal / Medical liability and insurance contract: about claims made clause

Resumen: El presente artículo tiene por objeto dar a conocer un particular tipo de cláusula que puede encontrarse en las pólizas de seguro por actividades profesionales: la cláusula de delimitación temporal llamada claims made. Ésta presenta múltiples problemáticas desde el punto de vista jurídico, que tienen directa incidencia en el ámbito práctico de la responsabilidad médica. Una de ellas, se produce en aquellos casos en que los siniestros no reciben cobertura de la compañía, aun estando vigente y debidamente pagada la póliza por el asegurado, debiendo asumirse el pago de la indemnización por el propio médico frente a la víctima.

Abstract: The purpose of this paper is to present a particular type of clause that can be found in an insurance contract related to professional activities: the claims made clause. This clause presents multiple legal problems which have a direct impact on the practical application in the medical liability. One of these occurs in cases where the damage is not covered by the insurance company even if the policy has been properly paid by the insured, and the compensation must be paid by the doctor to the victim.

Las denuncias de los afiliados de las empresas de medicina prepaga presentadas ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor en Argentina, 2000-2008 / Complaints by private health insurance policy-holders to the Consumer Protection Bureau in Argentina, 2000-2008 / As denúncias de afiliados às empresas de planos e seguros privados de saúde encaminhadas à Subsecretaría de Defensa del Consumidor na Argentina, 2000-2008

El trabajo analiza los problemas de los afiliados a las empresas de medicina prepaga en Argentina cuando las mismas incumplen con la Ley de Defensa del Consumidor. El universo de estudio se conformó por las denuncias de los afiliados durante los años 2000-2008, ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación, y por las disposiciones y laudos emitidos por la misma. Un aspecto conclusivo es la recurrencia de los incumplimientos en las prestaciones del Programa Médico Obligatorio y los argumentos expuestos por las empresas, centrados en la responsabilización de los afiliados. Se advierte que la falta de un sistema de información a nivel nacional impide la realización de estudios empíricos que reflejen adecuadamente el problema. La discusión se realiza a partir de estudios sobre los seguros privados de salud en otros países de la región. Sobre ello se observa la importancia de estudiar a las empresas de medicina prepaga, su articulación con el sistema de salud, y los procesos de limitación y negación de la ciudadanía, así como la creciente judicialización de la salud.

This paper analyzes problems experienced by policy-holders of voluntary private health insurance plans in Argentina when insurance companies fail to comply with the Consumer Protection Code. The sample consisted of consumer complaints filed with the Consumer Protection Bureau and rulings by the Bureau from 2000 to 2008. One striking issue was recurrent non-compliance with services included in the Mandatory Medical Program and the companies’ attempts to blame policy-holders. According to the study, the lack of an information system hinders scientific studies to adequately address the problem. Thus, a comparison with studies on health insurance in other Latin American countries highlighted the importance of such research, the relationship to health systems, constraints on use and denial of citizens’ rights to healthcare, and the increasing judicialization of healthcare provision.

O artigo analisa os problemas dos usuários das empresas de planos e seguros privados de saúde na Argentina quando as mesmas não cumprem com a Lei de Defesa do Consumidor. O universo de estudo foram as reclamações dos usuários durante os anos 2000-2008 encaminhadas à Subsecretaría de Defensa del Consumidor, e as disposições e os laudos emitidos pela Subsecretaría. Um aspecto conclusivo é a recorrência do não cumprimento dos serviços do Programa Médico Obrigatório e o argumento das empresas centrado na responsabilização dos usuários. Avalia-se que a falta de um sistema de informação dificulta estudos empíricos que reflitam adequadamente o problema. Assim, com base em estudos sobre empresas de planos e seguros de saúde em outros países da América Latina, observa-se a importância de realizar estudos sobre as mesmas, sua relação com os sistemas de saúde e os processos de limitação e negação da cidadania e da crescente judicialização da saúde.

Análisis del modelo de Salud de la Provincia de La Rioja, explorando la viabilidad de su extensión hacia un Seguro Universal de Salud / Analysis Model of Health of the Province of La Rioja, exploring the feasibility of its extension to a Universal Health Insurance

El Seguro Universal de Salud es una alternativa que puede implementar en el sistema salud, una región o país, en búsqueda de una estrategia para aumentar la cobertura de salud de sus habitantes. La Provincia de La Rioja funciona bajo parámetros de universalidad en su sistema público de salud. La presente investigación intenta realizar un análisis del modelo sanitario provincial, bajo aspectos básicos para el funcionamiento de un sistema universal de salud, como es el marco legal, el financiamiento y los aspectos organizativos, Para obtener los datos recolectados se utilizó bases de datos provinciales yt nacionales, censos provinciales y nacionales, y análisis descriptivos de investigación realizadas. Conclusión: en la presente investigación se concluyen que para poder aplicar el modelo sanitario de un seguro universal de salud en la Provincia de la Rioja, es necesario implementar previamente su marco legal, optimizar los resultados costo - efectividad del financiamiento del sistema público de salud, acercar el funcionamiento hacia la Atención Primaria de la Salud, su priorización de las cinco principales causas de muerte en la provincia.

SUMMARY: Universal Health Insurance is an alternative that can be implemented in the healthcare system, in a region or a contry as a strategy to increase health coverage of its inhabitants. The province of la Rioja functions under the setting of universal public Health system. The present research analyzes Mexico, Peru and Colombia´s health care systems, as benchmarks of health policies that came up their models toward universality; and then perform an analysis of provincial health model under basic aspects for running a universal health care system, such as legal, finance, and organizational issues. For the data collected, state and national databases, state and national censuses and descriptive analysis resarch were used.Conclusions: In the current investigation it is concluded that in order to implements the sanitary model of universal Health Insurance in the province of La Rioja, it is necessary to pre-deploy its legal framework, optimize funding cost-effectiveness of the public health system, approach to the primary health care, with prioritization of the five leading causes of death in the province.

Caracterización socio-laboral y de aseguramiento en salud de dos grupos de trabajadores cesantes de Medellín-Colombia 2004 y 2007 / Characterization socio-occupational and health insurance of two groups of unemployed workers from Medellin-Colombia 2004 and 2007

Objetivo Analizar las condiciones socio-laborales y de aseguramiento en salud de dos grupos de trabajadores que perdieron su empleo en la ciudad de Medellín-Colombia en dos periodos (2004 y 2007), a fin de contribuir al diseño de políticas públicas alternativas que afronten eficazmente el problema de desprotección en salud del trabajador cesante y su grupo familiar. Metodología A partir de la información primaria, recolectada mediante el mismo instrumento aplicado a dos muestras independientes de trabajadores que perdieron su empleo en la ciudad de Medellín en 2004 (n=267) y en 2007 (n=198), se realizó un estudio descriptivo de corte transversal utilizando técnicas de investigación cuantitativa de análisis univariado y bivariado. Resultados Tanto en 2004 como en 2007 la eventualidad de que los trabajadores cesantes quedaran sin aseguramiento en salud estuvo asociada en buena medida a variables de sexo, edad, educación, estrato socioeconómico, posición ocupacional, nivel salarial y duración del desempleo. Su disposición de acceder a recursos del microcrédito o a un micro seguro, propuestos a la Administración Municipal como políticas públicas para mantener su afiliación como cotizantes en el régimen contributivo en salud, fue altamente favorable en ambos grupos. Conclusiones El perfil socio-laboral de los trabajadores cesantes guarda correspondencia en ambos grupos, aunque se presentan diferencias relevantes en las condiciones de aseguramiento en salud. Se concluye que la vulnerabilidad de los trabajadores cesantes que quedan excluidos del aseguramiento en salud demanda de la sociedad y del Estado políticas públicas alternativas para su protección.

Objective Analyzing the socio-occupational and health insurance for two groups of workers who lost their job in the city of Medellin, Colombia in two periods (2004 and 2007), in order to help design alternative public policies that effectively confront the problem of vulnerability in health of unemployed workers and their families. Methodology Based on primary information, collected through the same instrument applied to two independent samples of workers who lost their job in the city of Medellin in 2004 (n = 267) and 2007 (n = 198), a descriptive cross-sectional study was made using quantitative research techniques of univariate and bivariate analysis. Results In both 2004 and 2007 studies the possibility that unemployed workers remain without health insurance was largely associated to variables of sex, age, education, socioeconomic status, occupational status, salary level and duration of unemployment. Their willingness to access to micro credit resources or a micro insurance, proposed to the municipal government as public policies to maintain their membership as contributors to the contributory regime, was highly favorable in both groups. Conclusions The socio-occupational profile of unemployed workers keeps correspondence in both groups, although there are significant differences in the conditions of health insurance. We conclude that the vulnerability of unemployed workers excluded from the health insurance demands of society and State alternative public policies for their protection.

United States-Mexico cross-border health insurance initiatives: Salud Migrante and Medicare in Mexico / Iniciativas transfronterizas de seguro de salud entre México y los Estados Unidos: Salud Migrante y Medicare en México

While U.S. health care reform will most likely reduce the overall number of uninsured Mexican-Americans, it does not address challenges related to health care coverage for undocumented Mexican immigrants, who will remain uninsured under the measures of the reform; documented low-income Mexican immigrants who have not met the five-year waiting period required for Medicaid benefits; or the growing number of retired U.S. citizens living in Mexico, who lack easy access to Medicare-supported services. This article reviews two promising binational initiatives that could help address these challenges-Salud Migrante and Medicare in Mexico; discusses their prospective applications within the context of U.S. health care reform; and identifies potential challenges to their implementation (legal, political, and regulatory), as well as the possible benefits, including coverage of uninsured Mexican immigrants, and their integration into the U.S. health care system (through Salud Migrante), and access to lower-cost Medicare-supported health care for U.S. retirees in Mexico (Medicare in Mexico).

Aunque la reforma del sector sanitario de los Estados Unidos muy probablemente reducirá el número global de ciudadanos estadounidenses de origen mexicano sin cobertura de atención de la salud, esta reforma no afronta los problemas relacionados con esta cobertura para los inmigrantes mexicanos indocumentados, quienes seguirán sin tener seguro aun tras la aplicación de las medidas de la reforma; para los inmigrantes mexicanos documentados de bajos ingresos que no han cumplido el período de espera de cinco años requerido para recibir las prestaciones de Medicaid; o para el número cada vez mayor de ciudadanos estadounidenses jubilados que viven en México y no pueden acceder con facilidad a los servicios de Medicare. En este artículo se analizan dos iniciativas binacionales prometedoras que podrían ayudar a afrontar estos retos: Salud Migrante y Medicare en México. Se tratan además sus futuras aplicaciones dentro del contexto de la reforma del sector sanitario de los Estados Unidos y se señalan los posibles retos para su ejecución (legales, políticos y reglamentarios), al igual que las posibles prestaciones, como la cobertura de los inmigrantes mexicanos no asegurados y su integración en el sistema de atención de la salud de los Estados Unidos (mediante Salud Migrante), y el acceso a atención de la salud de bajo costo, con el apoyo de Medicare, para los jubilados estadounidenses residentes en México (Medicare en México).

Narrowing the gap of personalized medicine in emerging countries: the case of multiple endocrine neoplasias in Brazil

The finished version of the human genome sequence was completed in 2003, and this event initiated a revolution in medical practice, which is usually referred to as the age of genomic or personalized medicine. Genomic medicine aims to be predictive, personalized, preventive, and also participative (4Ps). It offers a new approach to several pathological conditions, although its impact so far has been more evident in mendelian diseases. This article briefly reviews the potential advantages of this approach, and also some issues that may arise in the attempt to apply the accumulated knowledge from genomic medicine to clinical practice in emerging countries. The advantages of applying genomic medicine into clinical practice are obvious, enabling prediction, prevention, and early diagnosis and treatment of several genetic disorders. However, there are also some issues, such as those related to: (a) the need for approval of a law equivalent to the Genetic Information Nondiscrimination Act, which was approved in 2008 in the USA; (b) the need for private and public funding for genetics and genomics; (c) the need for development of innovative healthcare systems that may substantially cut costs (e.g. costs of periodic medical followup); (d) the need for new graduate and postgraduate curricula in which genomic medicine is emphasized; and (e) the need to adequately inform the population and possible consumers of genetic testing, with reference to the basic aspects of genomic medicine.

Prevention in the United States Affordable Care Act / 예방의학회지

The Affordable Care Act (ACA) was signed into law on March 23, 2010 and will fundamentally alter health care in the United States for years to come. The US is currently one of the only industrialized countries without universal health insurance. The new law expands existing public insurance for the poor. It also provides financial credits to low income individuals and some small businesses to purchase health insurance. By government estimates, the law will bring insurance to 30 million people. The law also provides for a significant new investment in prevention and wellness. It appropriates an unprecedented $15 billion in a prevention and public health fund, to be disbursed over 10 years, as well as creates a national prevention council to oversee the government's prevention efforts. This paper discusses 3 major prevention provisions in the legislation: 1) the waiving of cost-sharing for clinical preventive services, 2) new funding for community preventive services, and 3) new funding for workplace wellness programs. The paper examines the scientific evidence behind these provisions as well as provides examples of some model programs. Taken together, these provisions represent a significant advancement for prevention in the US health care system, including a shift towards healthier environments. However, in this turbulent economic and political environment, there is a real threat that much of the law, including the prevention provisions, will not receive adequate funding.

Fortaleciendo el seguro integral de salud en zonas de pobreza / Strengthening comprehensive health insurance in poor areas

La presente publicación se basa de cuatro estudios realizados: 1. Diseño de mecanismosmalternativos para la afiliación al Seguro Integral de Salud, así como para el diseño de un mecanismode supervisión; 2. Diseño y elaboración de un estudio de costo - efectividad de la oferta móvil de los servicios de salud; 3. Diseño de un sistema de monitoreo de la cobertura y la calidad del SIS de basecomunal; y, por último, 4. Diseño de estrategias integrales de comunicación y difusión. Las propuestas de los estudios antes mencionados, se resumen en la presente publicación, la que nos da a conocer como parte de las estrategias del SIS para reducir las barreras geográficas, económicas, sociales yculturales de la población, para el ejercicio pleno del derecho a la salud

Mercado, Organización e innovación: Cobertura de seguro / Market, Organization and innovation: Coverage of assurance

El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de la población y hacerlo de la manera más eficiente posible, Buscando mejorar las condiciones de eficiencia y equidad en que se prestan los servicios de salud, numerosos países en todo el mundo, incluyendo los latinoamericanos, han implementado reformas. A pesar de la aparene coincidencia en los objetivos de las reformas, la modalidad en que se implementan responde a conceptos y valores diferentes. En este trabajo analizamos los valores, igualiarios, subyacentes en los distintos conceptos de equidad. A partir de ellos desarrollamos criterios que nos permitan interpretar algunas de las estrategias, financiamiento y prestación de los servicios de salud aplicados por las reformas de los sistemas de salud en la Provincia de Misiones. Estos criterios son aplicados a las políticas de financiamiento y prestacionesde las reformas aplicadas en los sistemas de salud concretado en un seguro de salud.

El derecho a la protección de la salud / The right to have health protection

Este artículo tiene como objetivo analizar cómo debe distribuirse el bien salud, o el derecho a la protección a la salud, partiendo de la definición que establece la legislación mexicana. Se mostrará el contraste entre la definición constitucional y la forma en que se ha distribuido y financiado, en la práctica, el gasto en salud, así como sus implicaciones. A continuación se realizará una comparación con otro bien social de gran relevancia, la educación, mismo que consume una proporción de los recursos fiscales nacionales aun mayor que el bien salud. Finalmente, el artículo propone una posible explicación a este hecho y esboza algunas ideas sobre sus implicaciones.

This article intends to analyze how the health good or the right to have health protection should be distributed, following the definition established by the Mexican Constitution. This legal definition will be contrasted with the way in which the expenditure on health is actually distributed and financed, and the implications of this. The distribution of this expenditure, in turn, will be compared to another social good of great relevance: education, which consumes an even larger proportion of the national fiscal resources. Finally, the article will suggest a possible explanation for this fact and provide some ideas regarding its implications.

Regulaçäo e saúde: estrutura, evoluçäo e perspectivas da assistência médica suplementar / Regulation e health: structure, evolution and tendencies of health plan and insurance supplementary medical assistance

Examina de forma abrangente o setor de planos e seguros-saúde. Organizada de maneira democrática, uma vez que alguns dos conceitos lançados näo explicitam necessariamente o pensamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, guarda a especial importância de seu pioneirismo e do esforço coletivo em lançar luzes sobre um setor, que aflorou nos últimos 40 anos longe da vigilância do Estado e, portanto, da própria sociedade

Anais do VII Congresso Abramge 1999 / Annals of the VII Abramge Congress 1999

Enfoca os temas relevantes para o segmento privado de saúde no país, com o objetivo de levar as ferramentas necessárias para que as organizaçöes atinjam o nível de excelência em seus serviços. Traz a conclusäo dos trabalhos do Congresso, que reuniu cerca de 300 pessoas, e contém a transcriçäo de todas as palestras proferidas por especialistas renomados em diversas áreas (CCO)

Dimensionamiento de la población "participantes vinculados" sin capacidad de pago en Santa Fe de Bogotá en 1997 / Sizing of the "linked participants" population without payment capacity in Santa Fe de Bogota in 1997

Su objetivo general consistió en cuantificar la población residente (y no residente que utiliza servicios de salud) en el Distrito Capital que no está asegurada al sistema general de seguridad social en salud y hacer proyecciones de su dimensión en los próximos cinco años". Como objetivos específicos se plantearon los siguientes: a) desarrollar una metodología para identificar (cuantificar) participantes vinculados con y sin capacidad de pago en el Distrito Capital y hacer una proyección de los próximos cinco años; b) estimar los recursos financieros requeridos para garantizar la prestación de los servicios de salud a la población sin capacidad de pago que no está asegurada en el régimen subsidiado y la prestación de servicios no POS-S a los afiliados al régimen subsidiado; c) presentar recomendaciones sobre el plan de transformación de subsidios de oferta a demanda.

Its general objective was to quantify the resident population (and non-resident population using health services) in the Capital District that is not insured by the general health social security system and to make projections of its size in the next five years. The specific objectives were: a) to develop a methodology to identify (quantify) participants linked with and without payment capacity in the Capital District and to make a projection for the next five years; b) to estimate the financial resources required to guarantee the provision of health services to the population without payment capacity that is not insured in the subsidized regime and the provision of non POS-S services to those affiliated to the subsidized regime; c) to present recommendations on the plan for the transformation of subsidies from supply to demand.

Seguro médico gratuito de vejez: "disposiciones legales que norman su aplicación" / Free health insurance of old age: \"legal provions that govern its application\"

Los resultados conseguidos hasta el presente, se traducen en que el proceso de inscripción y afiliación de las personas mayores de 60 años se va cumpliendo de manera positiva y ascedente tanto en los Municipios como en las Cajas de Salud de todos los departamentos del país, demostrando plenamente su viabilidad y garantizando para el benefiario un servicio de salud integral, brindando protección, atención, rehabilitación y estímulo social. En síntesis, el Seguro Médico Gratuito de Vejez, se constituye en la política social mas visible y significativa que está siendo impulsada por el Gobierno Nacional, susceptible de seguir generando un impacto progresivo positivo en la sociedad boliviana y de manera particular en las personas de la tercera edad