Current clinical approach to patients with disorders of consciousness / Abordagem clínica atual do paciente com distúrbios de consciência

Summary In clinical practice, hospital admission of patients with altered level of consciousness, sleepy or in a non-responsive state is extremely common. This clinical condition requires an effective investigation and early treatment. Performing a focused and objective evaluation is critical, with quality history taking and physical examination capable to locate the lesion and define conducts. Imaging and laboratory exams have played an increasingly important role in supporting clinical research. In this review, the main types of changes in consciousness are discussed as well as the essential points that should be evaluated in the clinical management of these patients.

Resumo Abordagem Na prática clínica é extremamente comum a admissão hospitalar de pacientes com nível de consciência alterado, sonolentos ou em estado não responsivo. Essa condição clínica demanda uma investigação eficaz e um tratamento precoce. É fundamental a realização de uma avaliação focada e objetiva, com a realização de anamnese e exame físico de qualidade para localizar a lesão e definir condutas. Exames de imagem e laboratoriais têm desempenhado papéis cada vez mais relevantes no suporte à investigação clínica. Nesta revisão, são discutidos os principais tipos de alterações de consciência e os pontos imprescindíveis que devem ser avaliados na abordagem clínica desses pacientes.

The impact of EEG in the diagnosis and management of patients with acute impairment of consciousness / Impacto do EEG no diagnóstico e conduta dos pacientes com alteração aguda do estado da consciência

OBJECTIVES: To assess the frequency of electroencephalogram (EEG) requests in the emergency room (ER) and intensive care unit (ICU) for patients with impairment of consciousness (IC) and its impact in the diagnosis and management. METHODS: We followed patients who underwent routine EEG from ER and ICU with IC until discharge or death. RESULTS: During the study, 1679 EEGs were performed, with 149 (8.9 percent) from ER and ICU. We included 65 patients and 94 EEGs to analyze. Epileptiform activity was present in 42 (44.7 percent). EEG results changed clinical management in 72.2 percent of patients. The main reason for EEG requisition was unexplained IC, representing 36.3 percent of all EEGs analyzed. Eleven (33 percent) of these had epileptiform activity. CONCLUSION: EEG is underused in the acute setting. The frequency of epileptiform activity was high in patients with unexplained IC. EEG was helpful in confirming or ruling out the suspected initial diagnosis and changing medical management in 72 percent of patients.

OBJETIVO: Avaliar a frequência de exames de eletroencefalograma (EEG) solicitados no pronto-socorro (PS) e na unidade de terapia intensiva (UTI) em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, bem como seu impacto no diagnóstico e na conduta. MÉTODOS: Acompanhamos pacientes submetidos ao EEG do PS e da UTI com rebaixamento do nível de consciência até a alta ou óbito. RESULTADOS: Realizamos 1679 EEGs no período de estudo; destes, 149 (8,9 por cento) foram solicitados no PS e na UTI. Incluímos 65 pacientes e 94 EEGs para análise; destes, 42 (44,7 por cento) apresentavam atividade epileptiforme. O EEG mudou a conduta em 72 por cento dos pacientes. A razão principal para solicitação do EEG foi rebaixamento do nível de consciência de origem inexplicável (36,3 por cento dos EEGs). Destes, 33 por cento tinham atividade epileptiforme. CONCLUSÃO: Embora o EEG seja pouco usado em condições agudas, a frequência de atividade epileptiforme foi alta nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência de origem inexplicável. O EEG foi decisivo para o esclarecimento diagnóstico e implicou mudança da conduta em 72 por cento dos pacientes.

An Overlooked Cause of Impaired Consciousness in a Hemodialysis Patient

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O estupor revisitado / Stupor revisited / La stupeur revisitée / El estupor revisitado

O estupor é uma síndrome negligenciada. Isso pode ser devido à sua baixa incidência, complexidade intrínseca e boa resposta à ECT. A pobreza do material clínico não tem permitido análises estatísticas e científicas adequadas e, portanto, sua fenomenologia e neurofisiologia permanecem não esclarecidas. Questões importantes são: 1) se o estupor constitui uma forma estável de comportamento chegando a ser uma“síndrome complexa”; 2) se ele representa um comportamento pré--programado ou vestigial que pode ser desencadeado por noxa severa,seja psicogênica ou orgânica; 3) se a personalidade e causa subjacente desempenham um papel modulador e 4) se os estupores orgânicos efuncionais compartilham mecanismos subjacentes similares ou,alternativamente, se referem a estados clínicos não relacionados.Um ponto de vista evolucionário deveria integrar os estupo resneurológicos e orgânicos e justificar o uso da resposta de“congelamento” ou cataléptica ao estresse em animais como um modelode pesquisa. Isso deveria, por sua vez, sugerir predições farmacológicas de interesse para o manejo do estupor humano.

Stupor is a neglected syndrome. This may be due to its low incidence, intrinsiccomplexity and good response to ECT. Paucity of clinical material has not allowed foradequate statistical and scientific analysis and therefore its phenomenology andneurophysiology remain unclear. Important questions are whether: (1) stuporconstitutes a stable form of behavior amounting to a “symptom complex”; (2) itrepresents a preprogrammed or vestigial behavior which may be triggered off by severenoxae, whether psychogenic or organic; (3) personality and underlying cause play amodulating role and; (4) organic and functional stupors share similar underlyingmechanisms or, alternatively, refer to unrelated clinical states. An evolutionary viewshould integrate neurological and organic stupors and justify the use of the “freezing”or cataleptic response to stress in animals as a research model. This should in turnsuggest pharmacological predictions of interest for the management of human stupor.

El estupor es un síndrome negligenciado. Eso puede deberse a su baja incidencia,a la complejidad intrínseca y a la buena respuesta al ECT. La pobreza del materialclínico no ha permitido análisis estadísticas y científicas adecuadas y, por tanto, sufenomenología y neurofisiología permanecen no esclarecidas. Cuestiones importantesson: 1) saber si el estupor constituye una forma estable de comportamiento llegandoa ser un “síndrome complexo”; 2) si él representa una conducta preprogramado o unvestigio que puede ser desencadenado por una noxa severa, sea ésta psicogénica oorgánica; 3) si la personalidad y la causa subyacente desempeñan un papel moduladore 4) saber si os estupores orgánicos y funcionales comparten mecanismos subyacentessimilares o, alternativamente, se refieren a estados clínicos no relacionados.Un ponto de vista evolutivo debería integrar los estupores neurológicos eorgánicos y justificar el uso de la respuesta de “congelamiento” o cataléptica al estrésen animales como un modelo de investigación. Eso debería al mismo tiempo, sugerirpredicciones farmacológicas de interés para el manejo del estupor humano.

La stupeur est un syndrome négligé. Cela peut être dû à sa faible incidence, à sacomplexité intrinsèque et à sa bonne réponse à l’ECT. Le manque de matériel clinique ne permet pas d’effectuer des analyses statistiques et scientifiques adéquates et parconséquent sa phénoménologie et sa neurophysiologie restent floues. Il s’agit dedécouvrir si: (1) la stupeur constitue une forme stable de comportement équivalant àun ®syndrome complexe¼; (2) elle représente un comportement préprogrammé ourésiduel qui peut être déclenché par un mal sévère, soit psychogène, soit organique;(3) la personnalité et une cause sous-jacente jouent un rôle modulateur et (4) si lesstupeurs organiques et fonctionnelles partagent des mécanismes sous-jacents similairesou, à défaut, renvoient à des états cliniques indépendants. Un point de vueévolutionnaire devrait intégrer les stupeurs neurologiques et biologiques et justifier laréponse de la ®congélation¼ ou cataleptique au stress chez les animaux comme modèlede recherche. Cela devrait en revanche produire des prédictions pharmacologiquesd’intérêt pour la gestion de la stupeur humaine.

The use of an In House Scoring System Scale versus Glasgow Coma Scale in non-traumatic altered states of consciousness patients: can it be used for triaging patients in Southeast Asian developing countries?

Non-traumatic Altered States of Consciousness (ASC) are a non-specific consequence of various etiologies, and are normally monitored by Glasgow Coma Scale (GCS). The GCS gives varriable results among untrained emergency medicine personel in developing countries where English is not the first language. An In House Scoring System (IHSS) scale was made by the first author for the purpose of triaging so as to quickly asses patients when seen by medical personel. This IHSS scale was compared to the GCS to determine it's specificity and sensitivity in the accident and emergency department (ED) of Hospital University Sains Malaysia (HUSM). All patients with non-traumatic ASC were selected by purposive sampling according to pre-determined criteria. Patients were evaluated by the two systems, IHSS and GCS, by emergency physicians who were on call. Patient demographics, clinical features, investigations, treatment given and outcomes were collected and followed for a period of 14 days. A total of 221 patients with non-traumatic ASC were studied, 54.3% were males. The mean age of the patients was 56 years old. The mean overall GCS score on presentation to the ED was 10.3. The mean duration of ASC was 11.6 hours. One hundred thirty patients (58.8%) experienced ASC secondary to general or focal cerebral disorders. The mortality rate was 40.3% 2 weeks after the ED visit. Fifty-four point three percent of the patients were awake and considered to have good outcomes while 45.7% of the patients had poor outcomes (comatose or dead) 2 weeks after the ED visit. The mean overall GCS score, verbal and motor subscores as well as the IHSS had significantly decreased (worsened) after treatment in the ED. A poor IHSS scale, hypertension, current smoking, abnormal pupillary reflexes and acidosis were associated with a worse 2-week outcome. The mean age and WBC count was lower and the mean overall GCS score and eye, verbal and motor subscores were higher as well as those having a lower IHSS scale for the good outcome category. Multivariate analysis revealed that smokers and hypertensives were at higher risk for a poor outcome. Higher eye scores on the GCS were associated fewer poor outcomes. There was significant agreement between the IHSS scale and GCS scores in the assessment of non-traumatic ASC. The sensitivity and specificity of the IHSS score versus GCS were 71.9% and 100.0%, respectively.

Cerebrospinal fluid syndromes in HIV-positive patients with acute consciousness compromise

Revisamos as síndromes liquóricas de 100 pacientes HIV-positivos apresentando comprometimento agudo da consciência em pronto-socorro, as correlacionando com dados clínicos. As síndromes mais freqüentes foram: dissociaçäo proteino-citológica absoluta (21), viral (19), neurocriptococose (7), dissociaçäo proteino-citológica relativa (6) e séptica (4), hipoglicorraquia moderada (4 por cento), hipoglicorraquia severa (4 por cento), distúrbio hidroeletrolítico (3 por cento). Um quinto dos pacientes apresentou síndromes liquóricas consideradas suficientes para um diagnóstico ou uma conduta imediata. Os dados clínicos mais comuns foram infecciosos e neurológicos. Houve pouca correlaçäo entre os dados clínicos e as síndromes liquóricas. Comparado a dados de literatura, HIV-positivos tem menor chance de resultados decisivos no exame de líquor. Nós concluimos que, em pacientes HIV-positivos, que se apresentam com alteraçöes agudas da consciência, freqüentemente há resultados inespecíficos no líquor, o que deve ser julgado em funçäo de uma história clínica e exame físicos detalhados

Motivos de interconsulta psiquiátrica en pacientes con delirium / Psychiatric consultation motives in patients with delirium

Antecedentes: el delirium e un trastorno mental muy común y potencialmente fatal; por ello es necesario saber cómo detectarlo y, por ende, establecer procesos de diagnóstico más eficases y oportunos. Objetivo: evaluar las manifestaciones clínicas que generen la solicitud de interconsultas psiquiátricas a pacientes con diagnóstico definitivo de delirium. Material y métodos: se revisaron 1,474 referencias al Departamento de Psiquiatría del Hospital de Especialidades, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, hechas entre 1995 y 1997. Todos los diagnósticos se realizaron de acuerdo con los criterios del DSM.IV. Resultados: doscientos dieciocho pacientes tuvieron delirium (14.7 por ciento); y las principales alteraciones de éstos fueron cognitivas (36.6 por ciento), de la conducta (21 por ciento y del afecto (20 por ciento). Conclusiones. es muy común que se confunda el delirium con la depresión. Entre los mismos servicios médicos y quirúrgicos hay diferencias en la apreciación de estas alteraciones, ya que los primeros descubren más trastornos del afecto, mientras que los segundos encuentran más cambios de la conciencia. Por otra parte, en cuanto al género de los pacientes, se identificaron más alteraciones efectivas en la mujer y cognitivas en el hombre

Medicina interna: actas

El deseo de esta descripcion somera integrada ha sido enfocar la alteracion de conciencia como el producto de factores biologicos, psicologicos y sociales que le dan el caracter individual a cada paciente, haciendo enfasis en que la evaluacion en equipo, teniendo encuenta a la familia como recurso de un gran valor clinico y de bajo costo economico, permitira producir una relacion medico-paciente especial que redundara en su beneficio..