Estenosis aórtica y lesión severa de tronco coronario: tratamiento percutáneo exitoso / Severe aortic valve stenosis with co-existing critical obstruction of the main left coronary artery

Abstracts: Successful treatment following percutaneous angioplasty (PTCA) and percutaneous trans aortic valve aortic valve stenosis and critical obstruction of the main left coronary artery is presented. Due to a very high estimated surgical risk the patient underwent PTCA of the main left trunk followed, a week later, by trans catheter implantation of an aortic valve (TAVI). The procedure was uneventful, and the clinical condition of the patient was excellent at one year (Functional class I).

Dilatación de la raíz aórtica en pacientes con válvula bicúspide tras la sustitución valvular aórtica / Dilatation of the aortic root in patients with bicuspid valve after aortic valve replacement

Introducción y objetivos: La válvula aórtica bicúspide (VAB) esta vinculada con la patología aórtica.Pacientes con VAB tienen elevada probabilidad de requerir cirugía debido a dilatación aórtica o afectaciónvalvular. La progresión en la dilatación aortica luego de la sustitución de la válvula aórtica (SVA), no se haevaluado forma definitoria. Métodos: Un total de 23 pacientes con VAB y diámetro de la raíz aortica inferior a45 mm fueron seguidos durante una media de 8 años luego de la SVA. La medición ecocardiográfica de laraíz aórtica y la aorta tubular se realizó a los 6 y 8 años de la cirugía. Se determinaron predictores dedilatación. Resultados: La raíz aórtica entre 6 (34,6 ± 7,4 mm) y 8 años (37,6 ± 7,7 mm) de seguimientoincrementó significativamente (p <0,023), no se encontraron diferencias con la aorta tubular. La dilatación seobservó principalmente entre fumadores, con antecedentes familiares y dislipémia. Los factores predictorespara dilatación de la raíz aórtica fueron: antecedentes familiares de VAB o patología aórtica, tamaño de laprótesis y superficie corporal (SC). El análisis de regresión multivariado evidenció solo la SC y antecedentesfamiliares como predictores significativos. Conclusión: La raíz aórtica continúa dilatándose tras la SVA enpacientes con VAB. La SC y la historia familiar de patología aórtica, son fuertes predictores de dilatación de laraíz aórtica. Estos pacientes deben ser seguidos de cerca luego de la SVA.

Background: Bicuspid aortic valve (BAV) has been closely correlated with aortic pathology. BAV patientshave a high probability of being operated along their lifetime for aortic disease. Progression of aortic dilatationafter aortic valve replacement (AVR) has not being definitely assessed. Methods: A total of 23 BAV withaortic diameter ≤ 45mm patients were followed for a mean of 8 years after AVR. Echocardiographicmeasurement of the aortic root and tubular aorta was done after a mean of 6 and 8 years post-operatively.Predictors for dilatation were estimated. Results: Paired comparison of aortic root diameter between 6(34.6±7.4 mm) and 8 years (37.6±7.7 mm) of follow-up showed that its dimension increased significantly(p<0.023) while no differences were found with the tubular aorta. Dilatation was seen mainly in smokers,family history and dyslipemic patients. Univariate predictors for aortic root dilatation were: family history ofBAV or aortic pathology, prosthesis size and body surface area (BSA). Multivariate regression evidenced onlyBSA (beta coefficient 11.5) and family history (beta coefficient 4.5) as significant predictors. Conclusion:Aortic root continues to dilate after AVR in BAV patients. Higher BSA and family history of aortic pathologywere found as strong predictors of aortic root dilatation. These patients should be closely followed after AVR.

Heyde’s syndrome: Rarely heard and often missed.

Gastrointestinal blood loss is a common and important problem in clinical practice. It is sometimes difficult to locate and treat gastrointestinal bleeding. We discuss Heyde’s syndrome, an important cause of gastrointestinal bleeding in the elderly, in the context of a case report. Heyde’s syndrome is bleeding from gastrointestinal angiodysplasias in patients with aortic stenosis. For this, a wide range of investigations and treatment modalities are now available. One should therefore make an aggressive attempt to localise the bleeding site. Newer endoscopic technologies may prove beneficial. Aortic valve replacement is claimed to minimise or even stop the bleeding in such patients. But still there are a few reports showing gastrointestinal bleeding after aortic valve replacement. Old age and co-morbidities may create a hindrance in valve replacement or resection surgery. Some newer treatment options like hormonal and thalidomide therapy look promising but they have inadequate evidence behind them. Here, we discuss this clinical problem, strategies and evidence, areas of uncertainty, available guidelines, and our conclusions about Heyde’s syndrome.

Prosthetic aortic valve endocarditis due to Ochrobactrum anthropi.

Ochrobactrum anthropi is an emerging pathogen increasingly affecting the immunocompromised host. Only four cases of infective endocarditis have been documented in literature. Therapeutic approach is a rising challenge as it is resistant to most of the currently available beta lactam antibiotics with the exception of carbapenems. We report a case of prosthetic valve endocarditis secondary to Ochrobactrum anthropi infection; the host was temporarily immunocompromised due to disseminated herpes zoster after surgery.

Disfunção do homoenxerto pulmonar utilizado na reconstrução do trato de saída do ventrículo direito / Dysfunction of the pulmonary homograft used in the reconstruction of the right ventricle exit tract / Disfunción del homoinjerto pulmonar utilizado en la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho

FUNDAMENTO: O homoenxerto pulmonar tem sido utilizado como uma opção na correção de cardiopatia congênita com obstrução da via de saída do ventrículo direito. Os resultados em longo prazo, no entanto, mostram-se pouco satisfatórios. OBJETIVO: Identificar os fatores de risco associados à disfunção e à falência do homoenxerto pulmonar. MÉTODOS: Estudo em crianças submetidas à ampliação da via de saída do ventrículo direito com homoenxerto pulmonar. As variáveis clínicas, cirúrgicas, evolutivas e de aspectos morfológicos da prótese foram analisadas como fatores de risco. RESULTADOS: A amostra final de 75 pacientes com idade mediana na cirurgia de 22 meses, variando de 1-157 meses, apresentou 13 pacientes (17,0 por cento) que desenvolveram disfunção do homoenxerto, caracterizado por estenose ou insuficiência pulmonar grave. O tempo de ocorrência entre o implante do homoenxerto e a detecção da disfunção foi de 45 ± 20 meses. Quando o tamanho do homoenxerto foi menor de 21 mm e o escore Z da valva pulmonar foi menor do que zero, ou maior do que três, foram considerados fatores de risco para a ocorrência de disfunção. CONCLUSÃO: O homoenxerto pulmonar de tamanho menor do que 21 mm e a valva pulmonar inadequada para idade e peso do paciente são fatores determinantes para disfunção da prótese.

BACKGROUND: The pulmonary homograft has been used as an option in the correction of congenital cardiopathy with obstruction of the right ventricle exit tract. The long term results, however, are little satisfactory. OBJECTIVE: Identify the risk factors associated to the dysfunction and the pulmonary homograft failure. METHODS: Study with children submitted to the enlargement of the exit tract of the right ventricle with pulmonary homograft. The clinical, surgical, evolutional and morphological aspects of the prosthesis variables were analyzed as risk factors. RESULTS: The final sample of 75 patients with median age at the surgery of 22 months, varying from 1-157 months, presented 13 patients (17.0 percent) who developed dysfunction of the homograft, characterized by stenosis or severe pulmonary insufficiency. The occurrence time between the homograft implant and the detection of the dysfunction was of 45 ± 20 months. When the size of the homograft was smaller than 21 mm and the Z score of the pulmonary valva is lower than zero, or higher than three, the risk factors were considered for the dysfunction occurrence. CONCLUSION: The pulmonary homograft smaller than 21 mm and the inadequate pulmonary valva for the age and weight of the patient are determining factors for the prosthesis dysfunction.

FUNDAMENTO: El homoinjerto pulmonar ha sido utilizado como una opción en la corrección de cardiopatía congénita con obstrucción de la vía de salida del ventrículo derecho. Los resultados a largo plazo, mientras tanto, se muestran poco satisfactorios. OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo asociados a la disfunción y a la falla del homoinjerto pulmonar. MÉTODOS: Estudio en niños sometidos a la ampliación de la vía de salida del ventrículo derecho con homoinjerto pulmonar. Las variables clínicas, quirúrgicas, evolutivas y de aspectos morfológicos de la prótesis fueron analizadas como factores de riesgo. RESULTADOS: La muestra final de 75 pacientes con edad mediana en la cirugía de 22 meses, variando de 1-157 meses, presentó 13 pacientes (17,0 por ciento) que desarrollaron disfunción del homoinjerto, caracterizado por estenosis o insuficiencia pulmonar grave. El tiempo de ocurrencia entre el implante del homoinjerto y la detección de la disfunción fue de 45 ± 20 meses. Cuando el tamaño del homoinjerto fue menor de 21 mm y el escore Z de la válvula pulmonar fue menor que cero, o mayor que tres, fueron considerados factores de riesgo para la ocurrencia de disfunción. CONCLUSIÓN: El homoinjerto pulmonar de tamaño menor que 21 mm y la válvula pulmonar inadecuada para edad y peso del paciente son factores determinantes para disfunción de la prótesis.

Liver transplantation and aortic valve replacement

Surgical procedures involving heart and liver are rare and have been limited to either combined heart and liver transplantation or coronary artery bypass graft surgery [CABG] or aortic valve surgery and orthotopic liver transplantation [OLT]. Aortic valve replacement [AVR] and pulmonary valve vegetectomy for bacterial endocarditis after OLT have also been reported. There are only five cases with aortic stenosis and cirrhosis reported to have combined AVR and liver transplantation. In the presence of cirrhosis, AVR has a significant risk for mortality because of bleeding from coagulopathy, renal failure, infection, and poor post-operative wound healing. Herein, we report on a case and management analysis of combined sequential AVR, and OLT in a 40-year-old cirrhotic man with Child and MELD score of C and 29, respectively. Echocardiography detected severe aortic insufficiency [AI] with enlarged left ventricle. Due to severe AI, the cardiologist recommended AVR prior to transplantation. The patient underwent metallic AVR. 4 months later, he received OLT. Both operations were successful and uneventful. Prioritizing AVR before OLT was successful in this patient. However, each patient must be evaluated individually and multiple factors should be assessed in pre-operation evaluation

Acute ischemic stroke in aortic dissection: Case report and review of literature.

The estimated incidence of aortic dissection ranges from 5 to 30 cases per million per year. Nearly 38% of cases are missed at an initial presentation due to the wide range of clinical symptoms. We report a survivor of an inadvertent thrombolysis in acute ischemic stroke, secondary to aortic dissection.

Cryopreserved aortic homograft for aortic valve replacement: immediate results / Homoenxerto aórtico criopreservado no tratamento cirúrgico das lesões da valva aórtica: resultados imediatos

OBJETIVO: Analisar os resultados imediatos, clínicos e ecocardiográficos, com o uso do homoenxerto aórtico criopreservado no tratamento cirúrgico da valva aórtica. MATERIAL: Dezoito pacientes com lesão na valva aórtica receberam homoenxerto aórtico criopreservado, sendo 15 homens, 10 com insuficiência aórtica e oito, estenose aórtica. A idade variou de 18 a 65 (média de 44,5 ± 18,14) anos. Quatro pacientes apresentavam endocardite bacteriana em atividade, 12 estavam em classe funcional II, seis em classe funcional III (NYHA). A função ventricular esquerda era normal em 15 pacientes. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 5,5 por cento (um paciente), por insuficiência respiratória, os demais receberam alta hospitalar entre o 5º e 8º dia de pós-operatório em classe funcional I. O gradiente transvalvar aórtico máximo, ao ecocardiograma, variou de zero a 30 mmhg, com média de 10,9 ± 9,2 mmhg. Cinco pacientes não apresentavam nenhum grau de refluxo pelo homoenxerto, 11 (61,1 por cento) tinham refluxo mínimo e dois apresentavam refluxo leve. O tempo de circulação extracorpórea variou de 130 a 220 (média de 183,9 ± 36,7) minutos. O tempo de pinçamento da aorta variou de 102 a 168 (média de 139,14 ± 25,10) minutos. O sangramento no pós-operatório variou 210 a 1220 ml, com média de 511,4 ± 335,1 ml e não houve reoperações. O tempo de intubação orotraqueal variou de 2h e 50min a 17 h com média de 9,14 ± 3,6 h. CONCLUSAO: O homoenxerto aórtico criopreservado pode ser utilizado rotineiramente com baixa morbi-mortalidade hospitalar.

Acesso minimamente invasivo para troca da valva aórtica: resultados operatórios imediatos comparativos com a técnica tradicional / Minimally invasive aortic valve replacement: a comparison of results with the traditional technique

OBJETIVO: As cirurgias cardíacas minimamente invasivas foram desenvolvidas para proporcionarem, através de acessos limitados, menores traumas, melhores resultados estéticos e diminuição nos custos hospitalares com a mesma segurança das cirurgias tradicionais. O estudo teve como objetivo comparar os resultados peri-operatórios dos pacientes submetidos à troca de valva aórtica por meio dos acessos minimamente invasivo e convencional. MÉTODO: Doze pacientes consecutivamente submetidos à troca de valva aórtica isolada por acesso minimamente invasivo, a partir de junho de 2002, tiveram seus dados pré-operatórios, operatórios e pós-operatórios imediatos comparados com os 12 pacientes anteriormente operados na mesma instituição submetidos ao mesmo tipo de operação, porém com acesso convencional. O acesso minimamente invasivo utilizado foi a hemiesternotomia mediana superior e a instalação da CEC foi através da canulação da aorta ascendente e do átrio direito, semelhante à técnica tradicional. RESULTADOS: Os dados demográficos foram semelhantes nos dois grupos de pacientes. Não houve diferença significativa entre os tempos de isquemia, de CEC e do tempo total do procedimento. O tamanho da incisão da pele foi significativamente menor no grupo minimamente invasivo. No pós-operatório, embora tenham sido menores os tempos de ventilação mecânica e o tempo total de permanência hospitalar, estes dados não mostraram diferença significativa. A morbidade pós-cirúrgica foi semelhante entre os dois grupos. CONCLUSÕES: Esta abordagem oferece adequada exposição das estruturas necessárias para uma segura troca valvar e com o mesmo instrumental utilizado na cirurgia tradicional podemos oferecer as vantagens de um acesso menos invasivo com a mesma eficiência da cirurgia tradicional sem acrescentar riscos aos nossos pacientes.

Successful pregnancy and delivery after pulmonary autograft operation (Ross procedure) for rheumatic aortic valve insufficiency

A young woman with aortic valve insufficiency secondary to rheumatic heart disease underwent replacement of her diseased aortic valve with her own pulmonary valve and replacement of her pulmonary valve with an aortic cadaver homograft, the Ross procedure. She went on to conceive and deliver a normal infant. The Ross procedure is the operation of choice in a young woman with aortic valve disease, since it avoids anti-coagulation fetal loss, valve deterioration and other maternal risk from pregnancy associated with other valve replacement options

Prótese valvar aórtica sem suporte: o que aprendemos / Stentless aortic valve: what we have learnt

Objetivo: Analisar o estado atual e a justificativa para o uso continuado das próteses aórticas sem suporte, dando enfoque aos resultados clínicos com a prótese porcina composta CryoLife-O'Brien™ (CLOB). Casuística e Métodos: Entre dezembro de 1992 e fevereiro de 2000, 307 pacientes foram submetidos à troca da valva aórtica por uma prótese CLOB. A idade média dos pacientes era de 73 anos (59-89 anos), sendo 16 por cento acima de 80 anos. Todos os pacientes foram analisados clínica e ecocardiograficamente no pós-operatório com 6 dias, 6 meses, 12 meses e anualmente. Resultados: A mortalidade hospitalar foi 1,3 por cento (4 casos näo relacionados à troca valvar). A mortalidade tardia foi 9,2 por cento (28 pacientes); dos quais somente 2 (endocardite tardia) eram prótese-relacionados. Morbidade incluiu: 2 (0,6 por cento) casos de acidente vascular cerebral perioperatório, 6 (1,9 por cento) "leaks" perivalvares, 6 (1,9 por cento) endocardites e 1 (0,3 por cento) deterioraçäo estrutural. Reoperaçäo foi necessária em 6 (1,9 por cento) pacientes: 3 por endocardite, 2 por "leak" perivalvar e 1 por deterioraçäo estrutural. Os ecocardiogramas seriados demonstraram um gradiente médio de 7mmHg, com uma baixa incidência de incompetência trivial pelo doppler, e regressäo significativa da hipertrofia ventricular esquerda (p=0,05). Conclusäo: As próteses sem suporte têm apresentado excelentes resultados a curto e médio prazos. Entretanto, vigilância rigorosa é necessária para determinar a durabilidade aos 10-12 anos, período em que as valvas porcinas com suporte começam a demonstrar deterioraçäo estrutural

Experiência cirúrgica inicial com a operaçäo de Ross (auto-enxerto pulmonar) / Initial surgical experience with the Ross procedure (pulmonary autograft)

FUNDAMENTO: Em decorrência dos excelentes resultados tardios observados com a operaçao de Ross, sua utilizaçao tem sido cada vez mais freqüente em vários Centros de todo o mundo. OBJETIVO: Relatar a experiência cirúrgica inicial com essa operaçao em nosso meio. CASUISTICA E MÉTODOS: De maio/95 a fevereiro/96, 24 pacientes com média de idades de 28,3 anos foram submetidos à operaçao de Ross pelo método de substituiçao do segmento proximal da aorta ascendente. Para a reconstruçao da via de saída do ventrículo direito, foram utilizados 17 homoenxertos pulmonares e 7 homoenxertos aórticos preservados em soluçao de antibióticos. Em todos os pacientes foram realizados ecocardiograma bidimensional com Doppler e cateterismo cardíaco no pós-operatório imediato, para avaliar a funçao ventricular e desempenho hemodinâmico dos autos e homoenxertos utilizados. Três pacientes com evoluçao clínica superior a seis meses realizaram novo ecocardiograma. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 4 por cento. Os sobreviventes tiveram alta hospitalar em rítmo sinusal e sem sopro diastólico de insuficiência aórtica. O desempenho hemodinâmico dos auto-enxertos foi muito satisfatório, com baixos gradientes de pico (4,0 ñ 1,3 mmHg pelo ecocardiograma e 2,8 ñ 1,2mmHg pelo cateterismo). Vinte e um pacientes apresentaram auto-enxertos suficientes e/ou com insuficiência trivial, e 2 pacientes tiveram insuficiência leve. Nenhum paciente teve insuficiência moderada ou importante. Os gradientes de pico dos homoenxertos também foram baixos (3,0 ñ O,9 mmHg pelo ecocardiograma e 4,3 + 1,4 mmHg pelo cateterismo) e apenas 2 apresentaram insuficiência leve. Houve significativa reduçao das dimensoes sistólica e diastóiica do ventrícuio esquerdo no pós-operatório imediato, assim como da massa ventricular esquerda. Após um tempo médio de seguimento clínico de 5,1 meses (l-9 meses), todos os pacientes encontram-se em classe funcional I e livres de eventos. Três pacientes, com tempo de evoluçao superior a seis meses, realizaram ecocardiograma, que demonstrou normalizaçao da funçao e massa : ventricular, assim como manutençao do adequado desempenho hemodinâmico dos enxertos. CONCLUSOES: A operaçao de Ross pode ser realizada em nosso meio com baixa mortalidade e resultados satisfatórios a curto prazo. Acreditamos que será amplamente empregada.

Utilización de homoinjertos valvulares en cirugía cardiovascular / Use of hemograft valves in cardiovascular surgery

Basados en los resultados alentadores con el uso de homoinjertos valvulares y las múltiples ventajas de los mismos con respecto a las prótesis mecánicas y biológicas disponibles actualmente, desde junio de 1993 en la Fundación Favaloro hemos creado un banco de tejidos desarrollando un programa de criopreservación de homoinjertos valvulares según el protocolo del Dr. O'brian del Hospital Príncipe Carlos, Australia. Hasta agosto de 1994 hemos criopreservado 48 homoinjertos, 23 válvulas aórticas, 20 válvulas pulmonares, 2 válvulas mitrales y 3 conductos con aorta descendente, siendo la población de los donantes predominantemente de receptores de trasplantes cardíacos y cardiopulmonar (50 por ciento). Durante el mismo período hemos realizado 14 implantes, 10 homoinjertos (HI) aórticos con la técnica de Mini Root en posición aórtica, 1 homoinjerto aórtico en posición pulmonar y 3 HI pulmonares en la operación de Ross. El promedio de internación fue de 15 ñ 7,8 días, con 0 por ciento de mortalidad y buena función valvular evaluada por eco doppler en el postoperatorio. La indicación de preferencia fue la endocarditis bacteriana con absceso del anillo siendo el límite para otras indicaciones el escaso número de donantes en nuestro medio. Sin duda es necesario mayor tiempo de seguimiento

Conducto valvado aórtico homólogo: Su ampliación sin dacrón / Homologous valved aortic conduit: Its enlargement without Dacron

Todos los conductos valvados empleados en la correcció de cardiopatías congénitas complejas presentan diversos problemas en la evolución tardía, por lo que se utilizan con frecuencia distintos tipos de materiales en su elaboración. Desde 1987 se ha preparado e implantado experimental y clínicamente un conducto valdado aórtico homólogo, el cual ha sido ampliado en longitudcon la propia aorta del donante, pero invertida, sin utilizar para ello un tubo de dacrón como se hace comúnmente. Se señala que los beneficios obtenidos con la ampliación del conducto de esta forma, permiten albergar esperanzas en el sentido de que el reemplazo de estos conductos puede resultar innecesario en el futuro

Autotrasplante valvular aortopulmunar / Aortopulmonary valve autologous transplantation

La insuficiencia valvular aórtica en niños supone un reto quirúrgico, dado el menor tamaño de las válvulas que deben ser implantadas a esa edad con el consiguiente riesgo en el futuro de una nueva sustitución valvular con el crecimiento del paciente. La utilización de prótesis valvulares mecánicas conlleva la necesidad del tratamiento profiláctico de por vida contra el posible tromboembolismo y se acompaña del riesgo de sangramiento. En este trabajo se presenta la introducción en nuestro país de una técnica quirúrgica de autotrasplante valvular en que la utilización de la propia valvula pulmonar del paciente en posición aórtica y la confección de un conducto valvado con pericardio autólogo evita el uso de material extraño, lo que elimina el uso de anticuagulantes en el posoperatorio y facilita además el desarrollo de dichas válvulas con el propio crecimiento del niño

Substituiçäo completa da aorta ascendente e da valvula aórtica com tubo valvulado de pericárdio bovino / Total aortic valve and ascending aortic substitution with bovine pericardium valvar tube

Os autores fazem uma revisäo da técnica cirúrgica empregada para o tratamento de aneurismas da aorta ascendente associados a lesöes da valva aórtica. Apresentam resultados obtidos com 11 (onze) pacientes operados pela técnica de BENTALL e DE BONO, com enxerto tubular valvulado aberto de pericárdio bovino IMC, sem mortalidade devida à técnica ou ao enxerto utilizado. Desses pacientes, 8 eram do sexo masculino, com idades variando entre 31 e 65 anos, média de 50 anos; 3 eram do sexo feminino, com idade entre 20 e 53 anos, média de 38 anos. Duas cirurgias foram realizadas, em regime de urgência, e 9 de emergência. O tubo de pericárdio bovino utilizado foi de n§ 23 em 1 caso, n§ 25 em, 2, n§ 29 em 6 e n§ 31 em dois casos. Dois pacientes tiveram lesäo mitral associada com troca valvar (prótese biológica IMC). Um paciente necessitou de ponte de veia safena para coronária direita, por dissecçäo do óstio coronário. O diagnóstico histopatológico mostrou: degeneraçäo mixomatosa em 4 casos, fibrose em 4 casos, doença reumática cicatrizada em 2 casos e pancardite em apenas 1 caso. Após discorrerem sobre dificuldades e complicaçöes do método, concluem que a técnica utilizada é a de escolha no tratamento da referida patologia e que o tubo valvulado de pericárdio bovino facilita o ato cirúrgico, por sua alta flexibilidade e por ser altamente hemostático, näo necessitando de medidas pré-coagulativas