Update on vasculitis: an overview and dermatological clues for clinical and histopathological diagnosis - part I

Abstract The term vasculitis refers to the inflammation of vessel walls. It may range in severity from a self-limited disorder in one single organ to a life-threatening disease due to multiple organ failure. It has many causes, although they result in only a few histological patterns of vascular inflammation. Vessels of any type and in any organ can be affected, a fact that results in a broad variety of signs and symptoms. Different vasculitides with indistinguishable clinical presentations have quite different prognosis and treatments. This condition presents many challenges to physicians in terms of classification, diagnosis, appropriate laboratory workup, and treatment. Moreover, it compels a careful follow-up. This article reviews the Chapel-Hill 2012 classification, etiology, recent insights in pathophysiology, some important dermatological clues for the diagnosis and summarizes treatment of some of these complex vasculitis syndromes.

Classificação e clínica das vasculites pulmonares / Clinical classification of pulmonary vasculitis

As vasculites sistêmicas são doenças raras e heterogêneas que acometem diferentes sistemas. A gravidade da manifestação clínica depende do tamanho, local e extensão do comprometimento do leito vascular. O reconhecimento das manifestações clínicas por diferentes especialidades médicas permite o diagnóstico e o tratamento precoce, interferindo decisivamente no prognóstico. Muitas dessas doenças acometem o trato respiratório e o pneumologista é, com frequência, o especialista envolvido na propedêutica inicial. É importante conhecer as formas de classificação desenvolvidas na tentativa de categorizar as vasculites. O presente artigo propõe-se a rever tais classificações, assim como as doenças que acometem o trato respiratório e os possíveis diagnósticos diferenciais que costuam mimetizar as vasculites. Destacamos que o acometimento pulmonar ocorre principalmente nas vasculites de pequenos vasos, associados ao ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), que incluem a granulomatose com poliangite (GPA, antiga granulomatose de Wegener), a poliangite microscópica (MPA), granulomatose eosinofílica com poliangite (EGPA, antiga doença de Churg-Strauss). A respeito dos critérios classificatórios do American College of Rheumatology (ACR), reforçamos que servem para nomear e classificar a vasculite previamente documentada, mas não incluem o exame de ANCA e apresentam restrições em separar pacientes com GPA e MPA

Systemic vasculitis are rare and heterogenous diseases that affect different systems. The severity of clinical manifestation depends on the size, location and distribution of vessel involvement. The prompt recognition of the clinical manifestations allows early diagnosis and treatment, improving the prognosis. There are many vasculitis that affect the respiratory tract, therefore the pulmonologist is often a specialist involved in the initial workup. It is important to know the forms of classification developed in an attempt to categorize vasculitis. This article proposes to revise such classification, as well as diseases affecting the respiratory tract and the possible diferential diagnoses that often mimic vasculitis. We emphasize that the pulmonary involvement occurs mainly in ANCA-associated smal vessel vasculitis (antineutrophil cytoplasmic antibodies), which include granumatosis with polyangitis (GPA, formely Wegener's granulomatosis), microscopic polyangitis (MPA), eosinophilic granulomatosis with polyangitis (EGPA formely Churg-Strauss Syndrome). Regarding the classification criteria of the American College of Rheumatology (ACR), it is important to reinforce its use in naming and classifying vasculitis after rule out infectious and neoplasic diseases, but remember that it does not include the ANCA exam and has its limits in separating patients with GPA and MPA A

Clasificación de las Vasculitis Sistémicas en Pediatría / Classification of Systemic Vasculitis in Pediatrics

Diferentes clasificaciones se han hecho con el paso del tiempo en cuanto a las vasculitis sistémicas, y en su mayoría basadas en adultos. Aunque los niños/adolescentes y adultos con vasculitis comparten muchos síntomas y signos de la enfermedad, difieren en la frecuencia relativa de algunas manifestaciones clínicas y las enfermedades concomitantes. En el 2005, el grupo de trabajo de vasculitis de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PRES) propuso criterios de clasificación preliminar para algunas de las vasculitis más comunes en la infancia. Posteriormente, con el apoyo de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica (PRINTO) y PRES, establecieron un proceso formal de validación estadística con una colección de datos a gran escala que culminó en el Consenso de Ankara-2008, que se presenta en esta revisión.

Over time, a number of classification systems for systemic vasculitis have appeared, usually based on studies in adults. Although children, adolescents, and adults share many signs and symptoms of the disease, the relative frequency of some of the clinical manifestations and concomitant diseases does vary. In 2005, the Paediatric Rheumatology European Society (PRES) proposed preliminary classification criteria for some of the types of vasculitis most common in childhood. Later, with the support of the European League Against Rheumatism (EULAR) and PRES a formal process of statistical validation was established with collection of large scale data that culminated in the Ankara consensus of 2008, which is presented in this review

Inmunopatogenia de las arteritis de grandes vasos / Immunopathogenesis of arteritis of large vessels

La vasculitis es un proceso anatomo-clínico caracterizado por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. La arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu se clasifican dentro de las vasculitis de grandes vasos. Ambas se caracterizan por la formación de granulomas. Los linfocitos T CD4 dirigen el daño a los tejidos como un sine qua non en el proceso vasculítico; la activación de los linfocitos T en el ambiente no linfoide de las paredes arteriales requiere la activación de las células dendríticas. Como consecuencia, la activación de monocitos y macrófagos es responsable de un síndrome sistémico inflamatorio. El resultado final es una vasculopatía oclusiva causada por una rápida proliferación de la íntima (arteritis de células gigantes) o la formación de un aneurisma causado por la destrucción de la pared arterial (arteritis de Takayasu).

Vasculitis is a clinical anatomic process characterized by inflammation, and blood vessel damage. Giant cell arteritis and Takayasu arteritis are classified into large-vessel vasculitis. Both are characterized by the formation of granulomas. CD4 T cells direct the tissue damage as a sine qua non in the vasculitic process; activation of T cells in the nonlymphoid environment of the arterial walls requires activation of dendritic cells. As a result, the activation of monocytes and macrophages is responsible for a systemic inflammatory syndrome. The end result is an occlusive vasculopathy caused by a rapid proliferation of the intima (giant cell arteritis), or the formation of an aneurysm caused by the destruction of the arterial wall (Takayasu arteritis).

Vasulitis primarias en la infancia: estudio clínico-epidemiológio / Primary vasculitis in children: a clinical-epidemiology study

Introducción. La clasificación de las vasculitis primarias es dificultosa y su prevalencia en la edad pediátrica, poco conocida. Objetivo. Determinar la frecuencia, los datos epidemiológicos y las características clínicas de las vasculitis primarias en pacientes pediátricos entre mayo de 2000 y mayo de 2008. Diseño. Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Materiales y métodos. Revisión de la base de datos de las historias clínicas de vasculitis primarias en pacientes pediátricos de 0 a 16 años que cumplían los criterios de inclusión establecidos. Resultados. Se encontraron 47 pacientes, 29 varones y 18 mujeres. La edad promedio de presentación fue de 4 años (rango: 7 meses a 13 años). La vasculitis más frecuente fue la púrpura de Schõnlein-Henoch, con 33 registros (70%), seguida por la enfermedad de Kawasaki 9 (19%), el edema agudo hemorrágico del lactante 3 (6%), la panarteritis nodosa cutánea 1 (2%) y el síndrome de Churg-Strauss 1 (2%). Conclusión. Las vasculitis primarias son poco frecuentes en la edad pediátrica. La púrpura de Schõnlein-Henoch fue la más frecuente en nuestra población. La enfermedad de Kawasaki fue la vasculitis de mayor morbilidad. El edema agudo hemorrágico del lactante se presentó en niños menores de 2 años, fue menos frecuente y con escasa morbilidad. Pudimos también detectar 2 casos de vasculitis menos frecuentes como la panarteritis nodosa cutánea y el síndrome de Churg-Strauss.

Introduction.The classifi cation of primary vasculitis is diffi cult and the prevalence in childhood is unknown. Objective. To determine the frequency, epidemiological data and the clinical features of the primary vasculitis in pediatric patients seen in our Hospital since May 2000 to may 2008. Design. Observational, retrospective and descriptive study. Materials and methods. We reviewed the data base of medical records of the pediatric patients with primary vasculitis diagnose. We included patients from 0 to 16 years old that met the established inclusion criteria. Results. Forty-seven patients were found, 29 were boys and 18 girls. The average age of onset was 4 years old (range: 7 months to 13 years old). The most frequent vasculitis was the Henoch Schönlein purpura with 33 cases(70%), followed by the Kawasaki disease with 9 patients (19%); the acute hemorrhagic edema of young children with 3 cases (6%) and the cutaneous polyarteritis nodosa and the Churg-Strauss syndrome with 1 case each. Conclusions. Primary vasculitis is not frequent in childhood. The He-noch Schönlein purpura was the most frequent in our patients. The Kawasaki disease was the vasculitis with major morbidity. The acute hemorrhagic edema of infancy was less frequent, showed less morbidity and presented in children younger of two years of age. We had also the opportunity to observed 2 cases of very low-frequency vasculitis such us cutaneous polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome.

Nódulos mamários como manifestação primária de poliarterite nodosa / Breast nodules as a primary manifestation of polyarteritis nodosa

A poliarterite nodosa é uma vasculite necrosante sistêmica caracterizada por processo inflamatório agudo e necrose fibrinóide das artérias de pequeno e médio calibre. É uma doença rara, com prevalência na população geral de cerca de 6 por 100.000 pessoas, e duas vezes mais freqüente em homens. O quadro clínico é variável e constituído usualmente por sintomas gerais (febre, astenia, emagrecimento) e sintomatologia relacionada com envolvimento multiorgânico (articular, neurológico, cutâneo, digestivo, renal, cardíaco e hipertensão arterial). Outros órgãos também podem estar envolvidos mais raramente, como: testículo, útero, mama e retina. Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de PAN firmado após biópsia de nódulo mamário. O envolvimento mamário é uma forma não usual de manifestação de PAN, sendo descritos na literatura cerca de dez casos, em sua maioria lesões mamárias como achados isolados e com prognóstico favorável.

Polyarteritis nodosa is a systemic necrotizing vasculitis chacterized by an acute inflammatory process and fibrinoid necrosis of small and medium vessels. It is a rare disease with prevalence in the general population of 6 per 100,000 people. It is more common in men with a male/female ratio of 2:1. The clinical features are variable but most patients present with generalized symptoms including fever, fatigue and weight loss and/or the symptoms can be related to multi-organ involvement (skin, gastrointestinal tract, joints, nervous system, kidneys, cardiovascular system). Rarely, other organs can be compromised such as breasts, testicles, uterus, and retina. In this case report, a female patient had the diagnosis of polyarteritis nodosa (PAN) made after a breast nodule biopsy. Localized involvement of the breast is unusual manifestation of PAN. To date, 10 cases have been reported, in most cases breast lesions were an isolated finding, and the prognosis was favourable.

Análisis crítico de las clasificaciones de las vasculitis / Critical analysis of the classifications of the vasculitides

En este artículo hacemos un recuento de las clasificaciones de las vasculitis que han aparecido a través del tiempo, en especial las del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la del Consenso de Chapel Hill. Analizamos la importancia histórica de cada una de ellas, realizamos un análisis crítico y concluimos que ninguna de estas clasificaciones es completa, que se requieren estudios cooperativos multicéntricos y multinacionales que involucren un gran número de pacientes con todas las formas de presentación de las vasculitis, para hacer estudios clínicos, epidemiológicos e inmunogenéticos que nos den una mejor visión de estas patologías y podamos comprenderlas y clasificarlas más adecuadamente

Vasculitis en paciente crítico: síndrome riñón-pulmón / Vasculitis on the intensive care unit: pulmonary-renal syndrome

Pulmonary-renal syndrome (PRS) is a combination of diffuse pulmonary haemorrhage and glomerulonephritis it's not a single entity and is caused by a variety of conditions and pathogenic mechanisms; the majority of cases of PRS are associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). The final diagnosis rests on a balance of clinical, laboratory, radiological and histological features. The exclusion of alternative diagnoses is important in assuring appropriate therapy. In patients in Intensive Care Unit it's describe a high morbility and mortality; because of that need early diagnosis and treatment. We present a 48-year-old woman with history of vasculitis ANCA-MPO (+) admitted in respiratory distress and renal failure.

Avances en el diagnóstico de las vasculitis sistémicas / Recent progress in the diagnosis of systemic vasculitis

The clinical picture of primary systemic vasculitis, that cause inflammation and necrosis of vessel walls, depend on the type, size and location of involved vessels. Frequently, their clinical presentation does not reflect the specific type of vasculitis and its prognosis. Moreover, the correct diagnosis, early and adequate treatment have an important prognostic value. Recently, new diagnostic methods for systemic vasculitis have been devised. This article critically reviews and provides information for the rational use of these new imaging techniques and laboratory procedures for the diagnosis and follow up of systemic vasculitis

Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: aspectos bioquímicos y metodológicos, importancia en diferentes patologías / Antineutrophil cytoplasmic antibodies: biochemical and methodological aspects, their importance in diferents pathologies

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, ANCA, se encuentran involucrados en la patogénesis de las diferentes formas de las vasculitis inmunes. Su descubrimiento y posterior estudio ha permitido su utilización como elemento de ayuda diagnóstica y de seguimiento en enfermedades tales como la granulomatosis de Wegener, panarteritis microscópica y glomerulonefritis cresenticas necrotizantes. El objetivo de esta revisión es tratar de comprender las diferentes formas de vasculitis y así orientarse con respecto al diagnóstico de las mismas. La técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que hasta el momento es la única normatizada, sigue siendo una herramienta fundamental para la detección de ANCA dada su elevada especificidad; pero no debe olvidarse que posee como interferentes a los anticuerpos antinucleares (ANA). Se desarrolló un absorvente a partir de un extracto nucleoproteico de timo vacuno que permite eliminar la interferencia que producen los ANA cuando están presente en una muestra donde se quiere determinar ANCA. De esta manera se logró optimizar la IFI-ANCA, lo cual quedó demostrado que los resultados obtenidos cuando se utilizó esta técnica en conjunto con ELISA antígeno específico, LIA blot antígeno específico y Dot blot gránulos Ó desarrollados. Resultados preexistentes en relación con los ANCA y colangenopatías como el lupus eritematoso sistémico (LES) pediátrico y la artritis reumatoidea (AR) mostraban resultados dispares entre diferentes autores, lo que generó la inquietud de estudiar la seroprevalencia en estas enfermedades y su importancia clínica. Se demostró relación entre ANCA e insuficiencia renal en LES pediátrico, no así en AR. Se generó la hipótesis que la presencia de ANCA sea un epifenómeno derivado de la respuesta inflamatoria. También se pudo demostrar la presenciade ANCA en pacientes con glomerulopatías sin evidencias clínicas ni anatomopatológicas de vasculitis como son las glomerulopatías: de la diabetes, IgA, membranoproliferativas, mesangial, membranosa, nefroesclerosis, esclerosis focal y segmentaria, todas ellas asociadas a microhematuria y/o proteinuria en diferentes grados. Finalmente la revisión de este tema y en particular el desarrollo y optimización de los métodos de detección ha permitido ampliar y profundizar el campo de estudio en relación con los ANCA arribando a las conclusiones aquí expresadas

El desafío de la microcirculación / The challenge of the microcirculation

Se analiza el papel preponderante que juega en la medicina actual la valoración del lecho microcirculatorio en varias patologías. Se hace un repaso de los métodos de diágnostico disponibles. Se presenta una clasificación clínica de Acrosíndromes.

Vasculitis: Diagnóstico y manejo actual / Vasculitis: Diagnosis and current management

El término vasculitis se refiere a una inflamación de la pared de los vasos sanguíneos que clínicamente se manifiesta por las consecuencias de esta reacción inflamatoria o las complicaciones de ésta (isquemia o sangrado) en los diversos órganos (piel, riñón, pulmón, corazón, etc) y pueden ocurrrir en forma primaria, o bien, relacionarse con diversos padecimientos infecciosos, neoplásicos o autoinmunológicos con lupus o artritis reumatoide. El espectro clínico es muy amplio y depende del número de vasos afectados, de su calibre y de la localización del daño vascular

Vasculites: classificaçäo, patogênese e tratamento / Vasculitis: classification, pathogenesis and treatment

Objetivo: Revisao bibliográfica referente à patogênese, classificaçao, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento das formas mais comuns de vasculites. Métodos: As características das síndromes vasculíticas, os indícios de sua presença e os critérios diagnósticos das diversas doenças sao descritos e comparados. Resultados: Sao comentados os relatos da literatura internacional sobre as síndromes vasculíticas, de tal modo a auxiliar na melhor abordagem diagnóstica e manejo das doenças. Conclusoes: O desafio para o clínico é estabelecer o diagnóstico correto das vasculites e utilizar a droga mais apropriada capaz de suprimir a doença, visando os menores efeitos colaterais.

Evaluación de la actividad de las vasculitis

Objetivo: realizar una revisión de la literatura reciente con respecto a la utilidad de marcadores de actividad de las vasculitis. Fuente de datos: se realizó una búsqueda en la base de datos Medline (1989 a 1996), que comprendía tópicos relacionados con criterios de actividad clínica y de laboratorio de las vasculitis, además de los estudios que se han adelantado con respecto a las moléculas de adhesión, las citoquinas, los ANCAs, los anticuerpos anti-célula endotelial, el factor reumatoideo, la proteína C reactiva y los marcadores de daño endotelial en lo que respecta a su participación patogénica y su posible aplicabilidad clínica. Selección del estudio: se estudiaron 450 resúmenes de los cuales, de los cuales 90 informaban sobre tópicos relacionados con el tema. Extracción de los datos: los artículos se clasificaron de acuerdo con sus objetivos y estrategias de ejecución, según se trataran de revisiones, artículos originales o informes de casos. Recopilamos y analizamos los artículos originales y luego elaboramos la revisión, los resúmenes y las conclusiones. Síntesis de datos: los estudios recientes con respecto a los niveles séricos de moléculas de adhesión, citoquinas y diversos anticuerpos, que permiten entender la patogénesis de la vasculitis, también hacen plantear al clínico y a los investigadores su posible utilidad como elementos clasificatorios de diagnóstico, actividad y daño, en una forma más precisa, con un enfoque creíble, estandarizado, reproducible y de fácil ejecución. Conclusión: los criterios de actividad y daño de las vasculitis, son elementos que facilitan la labor del médico que trata este tipo de pacientes, dado que le permiten definir el tipo y grado de inmunosupresión, la diferenciación de recaídas y de reacciones adversas medicamentosas o infecciones concomitantes. También son útiles al investigador que evalúa las respuestas de medicamentos o los aspectos biológicos y bioquímicos de estas enfermedades

Vasculitis en el síndrome antifosfolípido

La asociación de vasculitis con enfermedades del tejido conectivo es bien conocida y con frecuencia producen eventos oclusivos vasculares; informamos los casos de un paciente con lupus eritematoso sistémico y otro con artritis reumatoidea, con vasculitis reumatoidea y síndrome antifosfolípido secundario, que desarrollaron oclusión arterial en miembros inferiores y que requirieron amputación en quienes se documentó la presencia de vasculitis, vasculopatía y trombo organizado. La pérdida dramática de tejido es rara para vasculitis aislada o síndrome antifosfolípido primario. Sugerimo en pacientes con estas enfermedades que cursen con compromiso vascular rápidamete progresivo sospechar la asociación de vasculitis y trombosis e iniciar manejo agresivo con inmunosupresores, antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores