Peroral endoscopic myotomy in a pediatric patient with refractory achalasia: a case report and review of the literature

A 15-year-old male patient presented with dysphagia, regurgitation, weight loss and retrosternal pain. The diagnosis of achalasia was made 4 years before. The esophagogram revealed severe esophagus dilatation and the classic "bird-beak" termination. A Heller myotomy plus fundoplication and endoscopic balloon dilatation were conducted four months previously. Nevertheless, the symptoms persisted and the last high-resolution manometry study still showed achalasia type II. The patient underwent a peroral endoscopic esophageal myotomy (POEM). POEM is a feasible and safe procedure for experienced and properly- equipped health care delivery centers and could be used as a rescue treatment in refractory achalasia. We present the youngest patient with achalasia in our region who had a successful response to rescue POEM.

Un paciente varón de 15 años, con el diagnóstico de acalasia realizado 4 años antes, acudió a evaluación por presentar disfagia, regurgitación, pérdida de peso y dolor restroesternal. El esofagograma baritado evidenció una dilatación severa del esófago y la terminación clásica en "pico de pájaro". El paciente había sido sometido a una miotomía de Heller más fundoplicatura y posteriormente a una dilatación esofágica con balón 4 meses atrás. Sin embargo, los síntomas persistían y la última manometría de alta resolución reveló acalasia tipo II. Finalmente, se realizó una miotomía endoscópica por vía oral (POEM); el cual es un procedimiento seguro y accesible en centros experimentados y debidamente equipados, pudiendo ser una adecuada opción de tratamiento en casos de acalasia refractaria. Presentamos el caso del paciente más joven en nuestra región con acalasia con una respuesta exitosa a un POEM de rescate.

Seguridad y eficacia del uso de prótesis metálicas autoexpandibles en el manejo de estenosis malignas de la vía biliar irresecables / Safety and efficacy of the use of self-expanding metal stents in the management of unresectable malignant biliary stenosis

Antecedentes: En los últimos años se ha producido un incremento del uso de prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS) en pacientes con estenosis malignas irresecables de la vía biliar. Sin embargo, en Perú no se cuentan con reportes sobre la seguridad y eficacia de este procedimiento. Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del uso de las SEMS en el manejo paliativo de las estenosis malignas de la vía biliar. Materiales y métodos: Cohorte retrospectiva. Se incluyeron a todos los pacientes referidos para colocación de SEMS biliar como parte de un tratamiento paliativo entre enero del 2016 y agosto del 2018. Se obtuvieron las tasas de colocación exitosa de las SEMS, de paliación adecuada de la obstrucción y de complicaciones asociadas al procedimiento. Se evaluó la patencia de la prótesis durante el seguimiento. Se determinó la supervivencia luego de la colocación de la prótesis. Resultados: Se incluyeron 32 pacientes con indicación de manejo paliativo debido a una estenosis maligna irresecable de la vía biliar. El cáncer de páncreas (56,25%) seguido del colangiocarcinoma (31,25%) fueron las etiologías más frecuentes. Se alcanzó una tasa de colocación exitosa en primera intención de 96,97%. La paliación adecuada de la obstrucción biliar se alcanzó en el 100% de los pacientes (p<0,05). Dos SEMStc migraron durante el seguimiento (6,25%) siendo manejados con la colocación de una nueva SEMSnc. Conclusiones: La colocación de SEMS constituye una estrategia segura, con alta tasa de éxito terapéutico en el manejo paliativo de los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar.

Background: In recent years there has been an increase in the use of self-expanding metallic stents (SEMS) in patients with unresectable malignant stenosis of the bile duct. However, in Peru there are no reports on the safety and efficacy of this procedure. Objective: To evaluate the safety and efficacy of the use of SEMS in the palliative management of malignant stenosis of the bile duct. Materials and methods: Retrospective cohort. All patients referred for placement of biliary SEMS as part of a palliative treatment between January 2016 and August 2018 were included. Rates of successful placement of SEMS, adequate palliation of the obstruction, and complications associated with the procedure were obtained. The patency of the prosthesis was evaluated during follow-up. Survival was determined after placement of the prosthesis. Results: We included 32 patients with indication of palliative management due to an unresectable malignant stenosis of the bile duct. Pancreatic cancer (56.25%) followed by cholangiocarcinoma (31.25%) were the most frequent etiologies. A successful first-time placement rate of 96.97% was achieved. Adequate palliation of biliary obstruction was achieved in 100% of patients (p<0.05). Two SEMStc migrated during follow-up (6.25%) being managed with the placement of a new SEMSuc. Conclusions: The placement of SEMS is a safe and effective therapeutic strategy in the palliative management of patients with malignant obstruction of the biliary tract.

Eficacia y complicaciones de la técnica de doble guía durante la canulación de la vía biliar principal / Efficacy and complications of double guidewire technique in biliary tract cannulation

RESUMEN Objetivo: Determinar la eficacia y seguridad de la técnica de doble guía en pacientes con canulación difícil durante una CPRE. Materiales y métodos: El presente estudio se realizó, entre el mes de enero del 2015 y julio del 2016. Se procedió a sintetizar la data, de éxito y complicaciones de la TDG en pacientes con canulación difícil y cuando la inserción de la guía en el conducto pancreático fue hecha involuntariamente después de una técnica estándar. Resultados: 24 pacientes sometidos a una CPRE con TDG; 17 fueron mujeres (70,8%) y 7 varones (29,2%). La edad promedio fue 65,21±16,49 años. La indicación más frecuente fue coledocolitiasis en 62,5 %, luego colangiocarcinoma, 12,5 %. El diagnóstico final post CPRE, fue coledocolitiasis en 45,8%, seguido por fibrosis de papila, 29,2%. El éxito de la técnica de la doble guía fue de 87,5%. Hubo 3 casos de canulación frustra con la TDG, dos pacientes presentaron pancreatitis post CPRE (8,3%), no hubo casos de perforaciones. Conclusiones: La TDG es una alternativa eficaz a la CPRE catalogada como de canulación difícil por técnica convencional, sea cual fuere la etiología, con un alto porcentaje de éxito técnico y con una tasa baja de pancreatitis post CPRE, semejante a la reportada en otros países.

ABSTRACT Objective: To determine the efficacy and safety of double guidewire technique in patients with difficult biliary cannulation during ERCP. Materials and methods: We conducted a retrospective cohort study of all ERCPs performed between January 2015 and July 2016. DGT was performed in patients for whom biliary cannulation was difficult and guidewire insertion into the pancreatic duct (PD) was inadvertently achieved while attempting the standard WGC technique. Results: 24 patients were enrolled with ERCP and DGT; 17 were female (70.8%) and 7 male (29.2%). The average age was 65.21±16.49 years. The most frequent indication was choledocholithiasis (62.5%), then cholangiocarcinoma (12.5%). Post ERCP diagnosis was choledocholithiasis (45.8%), and papillary fibrosis (29.2%). The success of DGT was 87.5%. Three cases of failure cannulation with the DGT were reported, two patients had pancreatitis post ERCP (8.3%), there were no cases of perforations. Conclusions: TDG, is an effective alternative to difficult biliary cannulation during ERCP with conventional methods; with a high success rate and low rate of post ERCP pancreatitis, similarly to reported in other countries.

Dilatación con balón de gran diámetro en el manejo de coledocolitiasis de difícil extracción: experiencia clínica / Large balloon dilation for removal of choledocholithiasis difficult to extract: clinical experience

Objetivo: Describir la experiencia clínica con la técnica de dilatación de la esfinterotomía papilar con balones de gran diámetro en pacientes con coledocolitiasis de difícil extracción. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, diseño descriptivo. Serie de Casos. Se analizaron las historias clínicas de 18 pacientes que fueron sometidos a colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) más dilatación papilar con balón de gran diámetro (DPBGD) por presentar coledocolitiasis de gran tamaño (≥15 mm), desproporción de diámetro entre cálculo y colédoco distal y/o papila yuxtadiverticular. Se emplearon balones dilatadores CRETM entre 12 y 20mm de diámetro. Se consignaron datos como éxito del procedimiento, uso de litotricia; así como complicaciones durante el procedimiento. Resultados: La edad promedio fue 66,1 años. Hubo predominio del género femenino (66,7%). El tamaño promedio de los cálculos en vía biliar fue de 16,7 mm. Las indicaciones de DPBGD fueron: coledocolitiasis gigante (12 pacientes, 66,7%), discordancia entre el diámetro del cálculo y el colédoco distal (6 pacientes, 33,3%). El diámetro de los balones de dilatación más frecuentemente empleados fueron: 15 mm (8 pacientes, 44,4%), 18 mm (5 pacientes, 27,8%), 12 mm (3 pacientes, 16,7%) y 20 mm (2 pacientes, 11,1%). Se consiguió la extracción completa de los cálculos en 15 pacientes (83,3%). Se precisó litotricia en 4 pacientes (22,2%). Hubo 3 pacientes en los que la extracción con balón fue frustra, realizándose manejo quirúrgico. Se reportó 1 caso de pancreatitis aguda leve (5,5%). Conclusiones: Los resultados demuestran que la dilatación con balón es una alternativa segura y eficaz en el manejo de los cálculos en vía biliar de difícil extracción

Objective: The aim of this study was to report the initial experience of the combined use of biliary sphincterotomy plus balloon dilatation of the papilla for management of large stones. Materials and methods: Design: Retrospective, descriptive. This study included 18 patients in whom a hydrostatic dilatation of the papilla with large balloons was performed between June 2012 and April 2014. Patients had multiple large stones, tapered distal common bile duct, previous sphincterotomy, or peri/ intradiverticular papilla. CRE™ dilatation balloons with diameters ranging from 12 to 20 mm were used. Data were recorded as successful procedure, use of lithotripsy and complications during the procedure. Results: The average age was 66.1 years. There was a predominance of the female gender (66.7%). The average size of the bile duct stones was 16.7 mm. The main indications were: giant choledocholithiasis (12 patients, 66.7%) and tapered distal common bile duct (6 patients, 33.3%). The dilatation balloons diameter used were: 15 mm (8 patients, 44.4%), 18 mm (5 patients, 27.8%), 12 mm (3 patients, 16.7%) and 20 mm (2 patients, 11.1%). Complete stone clearance was achieved in 15 patients (83.3%). Lithotripsy was performed in 4 patients (22.2%). There were 3 patients in whom the removal with balloon was unsuccessful, performed surgical management. It was reported 1 case of mild acute pancreatitis (5.5%). Conclusions: The results show that endoscopic papillary large balloon dilation after sphincterotomy is a safe and effective technique for treatment of difficult bile duct stones

Percepción del dolor durante la sigmoidoscopia flexible como método diagnóstico adicional de síndrome de intestino irritable / Perception of pain during the flexible sigmoidoscopy as additional diagnostic method of irritable bowel syndrome

INTRODUCCIÓN: ante la ausencia de medidas objetivas para realizar el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable (SII) se plantea el uso de la hipersensibilidad visceral como marcador biológico de la enfermedad. OBJETIVO: evaluar la percepción de dolor durante la sigmoidoscopia flexible mediante el uso de una escala analógica visual del dolor en pacientes con SII, además de valorar la percepción del dolor como criterio diagnóstico de ayuda al SII mediante la sensibilidad, especificidad y eficiencia diagnóstica de un valor de corte. METODOLOGÍA: se realizó un estudio prospectivo, tipo casos y controles, en pacientes con indicación para estudio sigmoidoscópico con y sin SII, para valorar la percepción del dolor después del examen mediante el empleo de una escala analógica visual. Se evaluaron las diferencias y se confeccionó una curva ROC, además de establecer la sensibilidad, especificidad y eficiencia diagnóstica. RESULTADOS: Se analizaron 20 pacientes con SII y 20 controles. El score de percepción del dolor fue mayor en los pacientes SII comparados con los pacientes no SII (mediana, 52.5 vs 27.5, p=0.006). El área bajo la curva fue de 0.84, determinándose un punto de corte en ≥ 40mm con una sensibilidad, especificidad y eficiencia diagnóstica de 85%, 75% y 80% respectivamente. CONCLUSIONES: Los pacientes con SII experimentan mayor percepción del dolor durante la sigmoidoscopia. Un valor de percepción del dolor en ≥ 40mm puede predecir el diagnóstico del SII con una buena sensibilidad (85%) y especificidad (75%).

INTRODUCTION: Visceral hypersensitivity has been proposed as a biological marker of Irritable bowel syndrome (IBS). OBJECTIVE: To evaluate the pain perception during sigmoidoscopy using a visual analog scale of pain in patients with or without IBS, and to asess the pain perception as diagnostic criteria for IBS. We further assessed the sensitivity, specificity and diagnostic efficiency of pain scores to diagnose IBS. METHODS: A prospective case-control study in patients who underwent sigmoidoscopy for the evaluation of gastrointestinal symptoms. All patients completed Rome III criteria questionnaries and divided into two groups: IBS and non-IBS. All participants reported pain scores on visual analog scales after of study. Differences were evaluated. We calculated a receiver-operator characteristic curve (ROC), sensitivity, specificity and diagnostic efficiency. RESULTS: We analyzed 20 patients with IBS and 20 controls. The pain scores were higher in IBS patients compared with non-IBS patients (median, 52.5 vs. 27.5, p = 0.006). The area under the curve was 0.84, at pain score level of ≥ 40 mm with a sensivity, specificity and diagnostic efficiency of 85%, 75% ando 80%, respectively. CONCLUSIONS: The degree of pain perception was higher in IBS patients than in non-IBS patients during sigmoidoscopy. A score of pain perception in ≥ 40 mm may predict the diagnosis of IBS with good sensivity (85%) and specificity (75%).

Histoplasmosis colónica como manifestación diagnóstica de Sida / Colonic histoplasmosis as a diagnostic manifestation of AIDS

Se reporta caso de paciente mujer de 48 años, sin antecedentes importantes (niega transfusión de sangre), con cuatro meses con diarrea y pérdida ponderal de 8 kg. Presenta episodio de hematoquezia y anemia aguda que requirió transfusión. Se realizó colonoscopía intrahemorrágica detectando tres lesiones ulceradas: una a 10 cm del ano, otra en colon transverso distal, otra úlcera de similares características en el transverso proximal. Las biopsias mostraron tejido de granulación de úlcera, abundantes macrófagos con estructuras intracitoplasmáticas consistentes con histoplasmosis. Los exámenes no demostraron tuberculosis, ni parasitosis intestinal. Las pruebas de VIH (ELISA y Western Blot) fueron positivas. El recuento de linfocitos CD4 (78 células) y la histoplasmosis extrapulmonar fueron los criterios que definieron el estadio SIDA. La histoplasmosis extrapulmonar define el estadio IV en pacientes inmunosuprimidos por el VIH. La hemorragia digestiva baja por úlceras colónicas secundarias a Histoplasma es una forma de presentación infrecuente como manifestación diagnóstica de SIDA.

We report the case of 48 year old female patient without a history of significance importance (refuses blood transfusion). She complaint of diarrhea of four months of duration and weight loss of 8 kg. She added episodes of hematochezia and severe anemia requiring transfusion. An Intrahemorrhagic colonoscopy was performed detecting three ulcerated lesions. First at 10 cm from the anus, one in transverse colon distal, another similar ulcer in the proximal transverse The biopsies showed ulcer granulation tissue, abundant macrophages within tracytoplasmic structures consistent with histoplasmosis. Tests showed no tuberculosis or intestinal parasitosis. HIV testing (ELISA and Western Blot) were positive. The CD4 (78 cells) and extrapulmonary histoplasmosis were the criteria defined stage AIDS. The extrapulmonary histoplasmosis defines stage IV in immunosuppressed patients with HIV. Lower gastrointestinal bleeding colonic ulcer secondary to Histoplasma is a rare form presentation as a diagnostic manifestation of AIDS.

Hemorragia digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal: valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia de doble balón / Bleeding in digestive tract caused by jejunal angiodysplasia: complementary value of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy

Reportamos el caso de un paciente varón de 35 años con historia de seis meses de palidez y disnea de esfuerzo, asociadas a anemia ferropénica severa y pruebas de sangre oculta en heces positivas. Se le realizaron videoendoscopia digestiva alta, videocolonoscopía y Rx tránsito gastrointestinal, las cuales no revelaron el origen del sangrado. Posteriormente se le realizó estudio con cápsula endoscópica que detectó en el yeyuno un área elevada -no bien definida- con sangrado, por esa razón se decidió complementar con una enteroscopía de doble balón, que permitió ver mas claramente la lesión yeyunal: una lesión elevada y ulcerada, además el área fue marcada con tinta china para orientar al cirujano. En la intervención quirúrgica se realizó resección del segmento yeyunal comprometido; el estudio de anatomía patológica estableció el diagnóstico de angiodisplasia yeyunal. Presentamos este caso de hemorragia digestiva de origen oscuro para resaltar la utilidad diagnóstica de la cápsula endoscópica complementada con la enteroscopia de doble balón.

We report the case of a 35 years male patient, with a history of six months of pallor and dyspnea associated with severe iron deficiency anemia and positives fecal occult blood tests. Endoscopy of the lower and upper gastrointestinal tract, and a small bowel follow through were performed, but did not reveal the origin of the bledding. Later, a capsule endoscopy study were performed and detected an elevated area û not well defined û with active bleeding in the jejunal portion of the small bowel, for that reason we decided to complement the study with a double balloon enteroscopy, that allowed to see more clearly the jejunal lesion: an elevated and ulcerated lesion; the area was marked with Indian ink to guide the surgeon. In the surgical intervention a resection of the involved jejunal segment was performed; the study of pathological anatomy established the diagnosis of jejunal angiodysplasia. We present this case of obscure gastrointestinal bleeding to emphasize the diagnostic utility of the capsule endoscopy and the double balloon enteroscopy.

Remisión de Crohn colónico refractario acorticoides con Infliximab / Refractary corticosteroids colonic Crohn disease with sucesful Remision with Infliximab

Presentamos la historia clínica de una paciente de 14 años de edad, con 5 meses de diarrea crónica -con moco y sangre- asociada a dolor abdominal; asimismo presentó fiebre y pérdidade peso de 10 Kg. Recibió cotrimoxazol y posteriormente cloranfenicol sin mejoría; luego recibió terapia antituberculosa por un mes sin respuesta. En nuestro Servicio se le realizó una ileocolonoscopia que mostró en el colon varias úlceras con aspecto de ôsacabocadoõ, otras lineales profundas, asimismo áreas con aspecto de ôempedradoõ; las lesiones se distribuían de manera salteada. La patología mostró la mucosa de colon con severa distorsión de su arquitectura, ulceraciones, tejido de granulación, folículos linfoides y formaciones ôgranulomatosasõ con células epitelioides y macrófagos. El cuadro clínico, los hallazgos endoscópicos y biopsias fueron compatibles con Enfermedad de Crohn; el índice deactividad de Enfermedad de Crohn fue mayor de 450, por esa razón se inició corticoterapia con hidrocortisona 60 mg cada 12 hs, al décimo día -por falta de respuesta- se cambió a metilprednisolona 20 mg cada 12 hs por 10 días mas, sin mejoría. Se consideró Crohn refractario a corticoides y se decidió usar terapia biológica con Infliximab a dosis de 5 mg/kg. , la respuesta fue espectacular, al tercer día los síntomas cedieron considerablementey a la semana habían desaparecido; se repitió la misma dosis de Infliximab a las 2, 6 y 8 semanas. Actualmente la paciente recibe azatioprina 75 mg/día como mantenimiento. Damos a conocer esta experiencia a nuestros colegas, ante la eventualidad de enfrentarsea una situación similar tengan presente esta alternativa terapéutica.

We review the case of a 14 year û old patient complaining of 5 months of bloody and mucous diarrhea, abdominal pain, fever and 10 kg weight loss. At the beginning she received cotrimoxazole and then chloramphenicol with no success. With the suspicious of tuberculosis she was treated for a month with the corresponding drugs with no clinical improvement. Colonoscopy revealed the presence of punch - like ulcers, deep linear onescobblestoning and skip lesions. The histological analysis showed severe distortion the colonic mucosa, ulcers, granulation tissue, lymphoid follicles and a trend towards the formation of granulomatous lesions. The clinical, endoscopic and histological features were consistent with Crohn disease. The activity index for it was greater than 450. The patient received 60 mg bid hydrocortisone but switched to 20 mg bid methylprednisolone at day 10th. After 10 days and because she was doing worst refractoriness to corticoids was considered and 5 mg / kg Infliximab was started. At the third day of treatment symptoms improved dramatically and one week later was almost asymptomatic. Similar dosage ofInfliximab was repeated at weeks 2, 6 and 8. Currently the patient is being treated with 75 mg azathioprine as maintenance therapy.