Panlitiasis del colédoco: tratamiento laparoscópico, ¿en qué va la discusión? / Common bile duct panlithiasis: Laparoscopic management

La colecistectomia laparoscopica (CL) reemplazó la colecistectomia abierta como el procedimiento de eleccion para la colelitiasis sintomática en esta decada. Para la gran mayoria de cirujanos generates, la exploracion laparoscopica del coledoco (ELC) parece como un procedimiento indebido, complejo y demandante. Desde la aparición de la CL casi todos los cirujanos prefieren realizar previamente CPER/EE como la unica opcion para tratar los cálculos del coledoco y no tener que manejar en cirugia laparoscopica una via biliar dilatada y con cálculos. La CPER es más especifica si es usada despues de cirugia, pero no hay que olvidar su morbilidad, y tiene la desventaja de requerir un tercer procedimiento (cirugia abierta) para tratar los cálculos del coledoco en caso de fracaso (1).

Exploración laparoscópica del colédoco / Laparoscopic exploration of the common bile duct

Se presenta la experiencia inicial de los autores con la exploracion laparoscopica del coledoco, teniendo en cuenta, que esta tecnica debe convertirse en la operacion inicial para el tratamiento de la coledocolitiasis concomitante con la colelitiasis, y como una extension directa y natural de la colecistectomia laparoscopica. Además, se hace una revision del tema, se anotan los principales detalles tecnicos del procedimiento y de las vias de acceso a la via biliar principal y se discute la interaccion e indicaciones actuates de la colangiopancreatografia endoscopica retrograda y de la esfinterotomia endoscopica en la epoca de la cirugia minimamente invasora. Durante un periodo de 32 meses se practicó exploracion laparoscopica del coledoco en 35 pacientes durante la colecistectomia laparoscopica. A la gran mayoria de pacientes se le efectuo previamente colangiogarfia intraoperatoria con un porcentaje de exito en su ejecucion de 90 por ciento. Se utilizaron diferentes metodos para hacer la exploracion de la via biliar, trancistica fluoroscopica, trancistica coledocoscopica y coledocoscopica directa. Se usaron varias alternativas para limpiar de cálculos el coledoco: retiro con canastilla de Dormia, barrido con solucion salina y avance hasta el duodeno de los cálculos. Se encontraron cálculos en el coledoco en 25 pacientes de los 35 a los que se les efectuo exploracion laparoscopica del coledoco. Se obtuvo un porcentaje de exito en la limpieza de la via biliar de 60 por ciento con muy baja morbilidad y sin mortalidad. El porcentaje de cálculos residuales fue del 6.6 por ciento. De los 10 pacientes a quienes no se les pudo extraer los cálculos, se efectuo la conversion a cirugia abierta a 6, y a los 4 restantes se les dejo sonda trancistica para una posterior colangiopancreatografia endoscopica retrograda y esfinterotomia endoscopica. La exploracion laparoscopica del coledoco es un metodo posible, seguro y efectivo para limpiar de cálculos la via biliar. Demanda mayor capacidad por parte del cirujano y mayor recurso tecnologico, pero con la ventaja de tratar el problema de la colecistocoledocolitiasis en un solo tiempo.

Tuberculosis intestinal

No existe en nuestro medio una caracterización tanto clínica como quirúrgica de la TBC abdominal. Para tal fín en el Hospital Universitario del Valle se revisaron las historias clínicas de 105 pacientes en un período de 10 anos. De éstos, solo en 27, se obtuvo confirmación histopatológica o cultivo positivo para B.K. Este último grupo constituye la base de este informe. Encontramos que la TBC abdominal afecta todos los grupos de edad, siendo más frecuentes en el sexo femenino. El motivo de consulta en la mayoría de los pacientes fue dolor abdominal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor abdominal, fiebre, vómito y diarrea. Al momento de la consulta el 65 pór ciento de los enfermos presentaron cuadro de abdomen agudo. No todos los pacientes con TBC abdominal, presentaron concomitantemente TBC pulmonar. (solo en el 37 por ciento hubo compromiso simultaneo). En los casos no quirúrgicos la biopsia peritoneal o el cultivo de líquido ascítico se constituyeron en ayudas diagnósticas. Se requirió de manejo quirúrgico en el 74 por ciento de los pacientes, siendo las indicaciones complicaciones de la TBC abdominal. (Perforación, peritonitis, obstrucción). Las alternativas quirúrgicas más utilizadas fueron: lavado de la cavidad, cierre primario con epiploplastia, y reseccion intestinal con anastomosis T.T. A pesar de haberse realizado técnicas quirúrgicas simples, la mortalidad operatoria ha sido alta 20 por ciento