Anatomía quirúrgica del hígado: control vascular y movilización / Liver surgical anatomy: vascular control and mobilization

Una cirugía exitosa no puede efectuarse sin un adecuado conocimiento de la anatomía quirúrgica, sobre todo en el trauma hepático, donde el conocimiento anatómico juega un rol fundamental ala hora de tomar rápidas decisiones que permitirán salvar la vida de los pacientes con esta patología en la urgencia. Evaluar el conocimiento anatómico del hígado y estructuras relacionadas en la realización de abordajes quirúrgicos de urgencia para la movilización y control vascular del mismo. Programa de entrena-miento de tres años de maniobras de control vascular y movilización hepática, para 11 residentes de cirugía general cursando su 2do, 3ro y 4to año. Se utilizaron tres cadáveres frescos y 20 cadáveres formolizados al 10%. Las diferentes maniobras de movilización y control vascular del hígado fueron realizadas a partir del 2do año de residencia por tres años consecutivos. Se observó una disminución del 57 % en los tiempos de realización de las maniobras y reconocimiento de estructuras en los residentes de 2do año que hicieron esta práctica por 3 años consecutivos, y del 38 % en los residentes de 2do y 3er año que lo realizaron por 2 años consecutivos con resultados similares. El conocimiento anatómico en etapa de formación permite mejorar el abordaje quirúrgico del paciente traumatizado, disminuyendo el tiempo de realización de las maniobras y el riesgo de complicaciones.

A successful surgery cannot be done without adequate knowledge of the surgical anatomy, especially in liver trauma, where anatomical knowledge plays a key role when it comes to making quick decisions that will allow saving the life of patients with this pathology in the emergency. Assess liver anatomical knowledge and related structures for conducting emergency surgical approaches mobilization maneuvers and vascular control. A 3-year training program for vascular control maneuvers and liver mobilization, for 11 surgical residents during their second, third and fourth year, while 3 fresh corpses and 20 formolized at 10 percent corpses were used. Different maneuvers of liver mobilization and vascular control were performed from the second year onward for three consecutive years. A decrease of 57 percent was observed in the time of realization of the maneuvers and recognition of structures in second year residents who conducted this test for three consecutive years, and a decrease of 38 percent in second and third year residents who performed it for two consecutive years with similar results. Anatomical knowledge in stage training improves the surgical approach to trauma patients, decreasing the time of realization of the maneuvers and the risk of complications.

Consideraciones Anatomo-Quirúrgicas del Ligamento Reflejo / Reflected Ligament: Anatomical and Surgical Considerations

La anatomía de la región inguinal está bien descrita y detallada en la literatura, pero existen algunas controversias vinculadas al ligamento reflejo y a su inserción medial. El objetivo fue analizar la inserción del ligamento inguinal reflejo del músculo oblicuo externo en la línea alba, mediante lo observado en disecciones cadavéricas. Se utilizaron 30 cadáveres formolizados, en los que el ligamento reflejo fue disecado hasta su inserción en la línea alba. Se encontró la presencia del ligamento inguinal reflejo en 25 (83,33%) casos, 16 (64%) hombres y 9 (36%) mujeres, de los cuales sólo en 2 (8%) casos se observó la inserción interdigitada del ligamento inguinal reflejo con el contralateral; y en 5 (16,67%) casos (3 mujeres y 2 hombres), se constató ausencia del mencionado ligamento. El ligamento reflejo fue identificado en la mayoría de nuestros ejemplares. Este ligamento contribuye a la formación de la pared posteromedial del anillo inguinal superficial, siendo importante la necesidad de su conocimiento anatómico para su aplicación en la reparación quirúrgica de hernias inguinales con colocación protésica por vía anterior.

Anatomy of the inguinal region is well described in literature, but there is lack of information related to the reflected ligament and a dichotomy regarding its medial insertion. The aim was to carry out an observational analysis, through dissections, of the insertion of the reflected ligament of the external oblique muscle at the linea alba. We used 30 formolized corpses were, on which the reflected ligament was dissected to its insertion into the linea alba. Of the 30 bodies, we found the reflected ligament in 25 (83.33%), being 16 male (64%) and 9 females (36%), but only in 2 of them (8%) its insertion interdigitated with the contralateral. In 5 (16.67%) cases, 3 female (60%) and 2 male (40%), the absence of that ligament was found. The reflected ligament was identified in most of our specimens. Being part of the posterior limit of the superficial inguinal ring, its anatomical knowledge is important for the surgical repair of inguinal hernias with prosthetic placement, using anterior access.

Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica / Trigonum cystohepaticum: critical anatomical area for surgical safety

El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. La extirpación de la vesícula requiere cuidadosa atención, conocer muy bien la anatomía de la región, teniendo en cuenta la posibilidad de variaciones anatómicas. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía. Diferenciar el límite y el contenido del trígono cistohepático. Diseñar las áreas de Visión Crítica y de Seguridad como medida de seguridad en el paciente quirúrgico. Revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías de enero/2010 a octubre/2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, y disección de 12 cadáveres adultos formolizados al 10% en la III Cátedra de Anatomía - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. De 458 colecistectomías, se clasificaron los partes quirúrgicos, dividiéndose según menciona: triángulo de Calot en 247 (53,93%); triángulo hepatocístico en 59 (12,88%); área de visión crítica en 152 (33,18%); ninguno mencionó al triángulo de Budde o trígono cistohepático. Se disecaron 12 cadáveres adultos donde se identificó: arteria cística originándose de arteria hepática derecha en 9 (75%); originándose de arteria hepática izquierda en 2 (16,66%) y originándose de arteria hepática en 1 (8,34%). En 7 (58,35%) se la visualiza en trígono cistohepático. El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot corresponde a la mitad inferior del triángulo descrito por Buddé. El sector lateral (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por la menor probabilidad de lesionar estructuras nobles.

Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. Gallbladder resection requires careful attention: knowing the region's anatomy by heart and taking into account the possibility of anatomical variations. Misunderstanding the anatomy is not only a failure in technical ability but also a cause of injury to the bile duct during a cholescystectomy. The objectives of this study were, to distinguish the boundaries and content of the trigonum cystohepaticum. Furthermore, to design the areas of Safety and Critical Vision as a safety measure for the patient undergoing surgery. Analysis of 458 surgical reports on cholecystectomies performed from January 2010 to October 2012 by the Hospital Aeronáutico's General Surgery Department, and dissection of 12 adult cadavers preserved in a 10% formalin solution at the IIIrd Chair of Anatomy, School of Medicine, University of Buenos Aires. From 458 cholecystectomies, surgical reports were classified as mentioning: Calot triangle, 247 (53.93%); cystohepatic triangle, 59 (12.88%); critical vision area, 152 (33.18%). None of them mentioned Buddé triangle or trigonum cystohepaticum. Twelve adult cadavers were dissected in which we identified the cystic artery: originating from right hepatic artery, 9 (75%); originating from left hepatic artery, 2 (16.66%); and originating from hepatic artery, 1 (8.34%). Trigonum cystohepaticum is observed in 7 cadavers (58.35%). Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. The triangle described by Calot is the lower half of the triangle described by Buddé. The lateral portion (Safety Triangle) is the area of critical vision to be dissected due to the lower probability of injuring noble structures.

Evaluación de la cultura de seguridad en la residencia de cirugía general / Assessment of safety culture in general surgery residency

Introducción : La seguridad del paciente se puede ver afectada fallas en el sistema, pudiendo repercutir en la salud de los pacientes. Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva confían en la eficacia de las medidas preventivas implementadas para evitar los eventos adversos. Material y métodos: estudio cuantitativo y descriptivo basado en encuesta a 20 médicos residentes de cirugía general, durante Marzo 2013 Marzo2014. Se describió el clima de seguridad y se identificaron fortalezas y debilidades de la residencia de cirugía general, de acuerdo a los resultados. Resultados: 20 encuestados, 7 (35%) de sexo femenino y 13 (65%) masculino. Se percibieron como fortalezas: frecuencia de eventos notificados (76.67%); percepción general de seguridad (82.50%); expectativas y acciones de la supervisión que favorecen la seguridad (97.75%); aprendizaje organizacional/ mejora continua (78.33%); trabajo en equipo (80%) y la dotación del personal (78.75%). Las dimensiones identificadas como debilidades: respuesta no punitiva a errores (51.66% de respuestas positivas a preguntas negativas) y franqueza en la comunicación (55% de respuestas positivas a preguntas negativas y 47% de respuestas positivas a preguntas positivas).La valoración general en seguridad del paciente fue de una media de 7.4. Conclusiones: es de utilidad la implementación de herramientas para medir la cultura organizacional, identificando fortalezas y debilidades de la misma, para la generación de estrategias de cambios de acuerdo a los resultados obtenidos, con la finalidad de lograr una mejora continua en materia de seguridad del paciente.

Introduction: Patients safety may be threaten by system failures and that may involve their health. Organizations with a positive safety culture rely on the effective implementation of preventive measures to avoid adverse events. Material and Methods: quantitative and descriptive study based on a survey made to 20 general surgery residents, during March 2013 March 2014. We described the security environment andwe identified strengths and weaknesses of general surgery residency , according to those results. Results: from 20 surveyed, 7 (35 % ) were female and 13 (65 %) were male. The strengths were: frequency of reported events (76.67 % ); general perception of safety ( 82.50 % ); expectations and monitoring actions that help security ( 97.75 % ); organizational learning / continuous improvement ( 78.33 % ); teamwork ( 80%) and staff ( 78.75 %). The weaknesses were: non punitive response to errors ( 51.66 % positive responses to negative questions) and honesty in communication ( 55 % positive answers to negative questions and 47 % positive responses to positive questions ). The overall assessment on patients safety was an average of 7.4.Conclusions: it is useful the implementation of tools to measure an organizational culture, identifying strengths and weaknesses to encourage diverse strategies according to the obtained results, in order to achieve continuous improvement in patients safety.

Método de enseñanza y cultura de seguridad en la residencia de cirugía general para la realización de una colecistectomía laparoscópica segura / Teaching methods and safety culture in general surgery residency to perform a safe laparoscopic cholecystectomy

La necesidad de establecer una cultura de seguridad en los servicios de Cirugía General para lacapacitación de residentes en la realización de una cirugía segura y la formación de los mismos en la realización de cirugías seguras implican un periodo de adaptación y supervisióncontinúa, reduciendo al mínimo los eventos adversos que pueden suceder, por cirujanos especialistas, desarrollando una cultura de seguridad, disminuyendo los riesgos y lascomplicaciones descriptas durante la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica.Objetivos: Analizar los resultados obtenidos con el método de enseñanza realizado en nuestro hospital para la realización de la colecistectomía laparoscópica segura en cirujanos en formación. Material y Método: Análisis e instrumentación de pautas únicas,progresivas y dinámicas en la realización de colecistectomía laparoscópica por médicos residentes de cirugía general de 3er y 4 año, evaluados mediante lista de chequeo entre Junio/2009-Mayo/2014 a través del reconocimiento de estructurasanatómicas de la vía biliar en 30 cadáveres adultos formolizadosal 10%. Se realizaron 4 Jornadas de entrenamiento laparoscópico en modelos inanimados y animales vivos con examen de competencias. Se consideraron las colecistectomíaslaparoscópicas realizadas en el mismo periodo por los mencionados médicos residentes en el Hospital AeronáuticoCentral, bajo supervisión directa y evaluación de cirujanos especialistas, quienes determinaron el grado de capacidad estableciendo el feedback correspondiente. Conclusiones: El desarrollo de una cultura de seguridad en la realización de procedimientos laparoscópicos permite mejorar lacalidad asistencial de los pacientes que se encuentran bajo el cuidado de los médicos cirujanos en formación...

The need to establish a safety culture in the general surgery service to teach the residents how to carry out a secure surgery. This implies a period of adjustment under theconstant supervision of surgery specialists, to minimize the adverse events that might occur by developing a safety culture to reduce the risks and complications described during thelearning curve of the Laparoscopic Cholecystectomy. Objectives: To analyze the obtained results by the results obtained with the teaching methods executed in our hospital forthe trainee surgeons to carry out a secure Laparoscopic Cholecystectomy.Material and Method: Analysis and instrumentation of dynamic, progressive and unique guidelines for the resident physicians of the 3rd and 4th year of general surgery to carry out a Laparoscopic Cholecystectomy, assessed by the checklist between June/2009-May2014 through the recognition of anatomic structures of the bile duct in 30 adult corpses preserved in 10-percent formalin. Four Laparoscopic training days wereperformed in inanimate models and live animals with a competency exam. The Laparoscopic Cholecystectomy carriedout by them in the same period at the Hospital Aeronáutico Central, under direct supervision and evaluation of the surgery specialists, defined the degree of ability by establishing the corresponding feedback. Conclusions: The development of the a safety culture to carry out Laparoscopic procedures helps improve the healthcare quality of the patients that are under the care of the trainee surgeons...

Gestión de contenidos y rendimiento en casos clínico-quirúrgicos y clínico-imagenológicos de esplacnología / Contents and achievements management in splanchnology clinical-surgical and clinical-imaging cases

Introducción: la gestión de las herramientas que proveen los espacios virtuales de enseñanza y aprendizaje (EVEA) son parte del proceso de enseñanza-aprendizaje. Los casos clínicos quirúrgicos (CQ) y clínico-imagenológicos (CI) potencian la abstracción conceptual y visuoespacial obtenida durante los trabajos prácticos (TO), focalizando parámetros anatómicos más signficativos. Objetivos: evaluar la gestión de recursos y rendimiento en casos clínico-quirúrgicos y clínico-imagenológicos en la rotación de Esplacnología mediante un EVEA, en función de sus características socioeconómicas. Material y métodos: estudio observacional y transversal mediante la utilización de un EVERA como recursos complementario a los prácticos de la rotación de esplacnología en 352 alumnos del año 2011 de la asignatura Anatomía. Valoramos parámetros de uso de los contenidos y de rendimiento en distintas actividades (casos CQ y CI) con especificación de las herramientas pedagógicas y virtuales utilizadas. Aplicamos pruebas estadísticas a los resultados. Resultados: los casos CQ registraron mayor promedio de ingresos/semana con mayor tiempo de logueo. La cantidad de horas trabajadas semanales fue proporcional al promedio de ingresos por semana al EVEA (R2=0.82) e inversamente proporcional al tiempo promedio de logueo (R2=0,84). En casos rendimiento en casos CI fue proporcional al resutlado en el examen parcial (R2=0.62) y los casos CQ fueron inversos a las horas trabajadas semanales (R2=0.77). Conclusiones: Determinamos características pedagógicas inherentes en los casos clínico-quirúrgicos y clínico-imagenológicos que influyeron en el uso, gestión de contenidos y rendiiento en el espacio virtual por parte de los alumnos.

Introduction: Managing the tools that provide teaching/learning virtual spaces (EVEA, in Spanish) is part of the teaching-learning process. Clinical-surgical (CS) and clinical-imaging (CI) cases promote the abstraction of concepts and visuospatial cognition acquired during practice assignments (PA), focusing on the most relevant anatomic parameters. Objectives: Assess the resources and achievement management in clinical-surgical and clinical-imaging in the Splanchnology medical rotation by means of an EVEA (teaching/learning virtual space), according to their socioeconomic characteristics.Material and methods: Observational and cross-sectional study using an EVEA as an additional resource for the assignments of the Splanchnology medical rotation in 352 Anatomy students, in 2011. We have assessed achievement and contents use parameters in different activities (CS and CI cases), specifying virtual and teaching tools used. We have applied statistical tests to the results.Results: CS cases registered a higher average of access/week, with longer login time. The number of hours worked per week was proportional to the EVEA (R2=0.82) and inversely proportional to the average login time (R2= 0.84). As regards the CI cases, a higher percentage of PA with a passing mark was registered (76.91%). Achievement in CI cases was proportional to the result obtained in the mid-term exam (R2=0.62) and CS cases were inversely proportional to the hours worked per week (R2= 0.77).Conclusions: We have determined the teaching characteristics attached to the clinical-surgical and clinical-imaging cases which have influenced the students’ use, contents and achievement management in the virtual space.

Forámenes craneales en abordajes a base de cráneo / Skull foramina in surgical approaches to the skull base

Introducción: el objetivo del presente trabajo es determinar la distancia entre los abordajes neuroquirúrgicos ás utilizados y los forámenes de base de cráneo. Estos datos pueden ser de utilidad tanto para el planeamiento prequirúrgico como para navegaión intraoperatoria. Materiales y métodos: se estudiaron 72 hemicráneos secos, 36 derechos y 36 izquierdos, 7 bases de cráneo formolizadas y 14 hemicráneos. Se emplearon calibradores y las medidas se expresan en mm. Resultados: La distancia entre el abordaje Ptrerional y el punto de salida dural del III par fue d 55 mm en promedio. La distancia entre el abordaje Petrosectomía Presignmoidea Posterior y el punto de salida dural del IV par fue 57.3 mm. LA distancia entre el abordaje de la Petrosectomía Presigmoidea Posterior y el punto de salida dural del V par fue 33.71 mm e promedio. LA distancia entre el abordaje Subtemporal y los amos del nervio trigémino fue en promedio de 61 mm para V1 (mínimo 56 mm y máximo 67 mm), 57 mm para V2 mínimo 50 mm y máximo 63 mm) y 48 mm para V3 (mínimo 35 mm y máximo 56 mm). La distancia entre el abordaje de la petrosectomía Presigmoide Posterior y el punto de saluda dural del VI par fue 59.85 mm en promedio. La distancia entre ewl abordaje suboccipital lateral superior y el punto de saluda dural de los pares VII y VIII fue 34. 5 mm. La distancia entre el abordaje de la Petrosectomía Presigmoidea Posterior y el punto de salida dural de los pares IX, X y XI fue 2179 mm. La distancia entre el abordaje Transcondilar y el XII par fue de 50.58 mm en promedio. Conclusión: se describió la anatomía de los forámenes de base de cráneo y su relación con los abordajes, con el objetivo de brindar el conocimiento necesario para el planeamiento de las complejas estrategias neuroquirúrgicas.

Introduction: This paper aims at establishing the distance between the most frequently used neurosurgical approaches and the skull base foramina. These data can be useful both for presurgical planning and for intrasurgical navigation. Materials and methods: 72 dried skull halves were examined, 36 right and 36 left halves, 7 in formaldehyde solution skull bases and 14 skull halves. Gages were used and measurements are expressed in mm.Results: The distance between the Pterional approach and the dural opening of the III pair was 55mm in average. The distance between the posterior Petrosectomy with presigmoidal approach and the dural opening of the IV pair was 57.3mm. The distance between the posterior Petrosectomy with presigmoidal approach and the dural opening of the V pair was 33.71mm in average. The distance between the Subtemporal approach and the trigeminal nerve branches was 61mm, in average, for V1 (56mm minimum and 67mm maximum), 57mm for V2 (50mm minimum and 63mm maximum) and 48mm for V3 (35mm minimum and 56mm maximum). The distance between the posterior Petrosectomy with presigmoidal approach and the dural opening of the VI pair was 59.85mm in average. The distance between the upper lateral suboccipital approach and the dural opening of the VII and VIII pairs was 34.5mm. The distance between the posterior Petrosectomy with presigmoidal approach and the dural opening of pairs IX, X and XI was 21.79mm. The distance between the Transcondilar approach and the XII pair was 50.58mm in average.Conclusion: The anatomy of skull base foramina was described together with their relation to the different approaches, with the aim of providing the necessary knowledge for planning the complex neurosurgical strategies.

Eventos adversos en la identificación del golpe de mina de hoffman en heridas por proyectil de arma de fuego / Adverse events in identifying hoffman´s star-like pattern in gunshot wounds

Introducción: Las heridas producidas por proyectil de arma de fuego con la boca del cañón apoyada contra la piel subyacente a una tabla ósea conforman una lesión estrellada, de bordes irregulares. Su análisis incorrecto predispone al error en la identificación del orificio de entrada. Objetivos: Remarcar la necesidad de educación continua en medicina legal en la currícula médica. Material y Método: Evaluación anónima realizada a 28 médicos con menos de 5 años de graduado. Cada una consta de siete (7) fotografías con lesiones por proyectil de arma de fuego, de las cuales dos contenían explícitamente el signo de Hoffman, y preguntas cerradas sobre los mismos.Resultados: De los 196 ítems de la serie, fueron correctamente identificados 125 (63,77%) respecto si se trata o no de un orificio de entrada. De los 56 ítems en los que se encontraba el signo de Hoffman, fueron correctamente identificados sólo 26 (46%) de los casos (Gráfico 2). Los restantes 30 casos, en los que no fue identificado el signo, fueron catalogados erróneamente como orificios de salida. Conclusiones: El golpe de mina de Hoffman se caracteriza por una lesión estrellada, irregular, con bordes dentados, producto del reflejo en una superficie ósea plana subyacente de los gases producidos por la deflagración de la pólvora. Debido a su morfología, es posible que remedre a los orificios de salida.

Introduction: Wounds produced by a firearm bullet with the muzzle of the gun pressed against the body where the skin is supported by underlying bone result in a star like or stellate lesion, with irregular borders. Their incorrect analysis leads to awrong identification of the entrance wound.Objectives: To highlight the importance of continuing educationin legal medicine included in the medical curriculum. Material and Method: Anonymous evaluation carried out with 28 doctors graduated less than 5 years ago. Each of them has seven (7) photographs showing gunshot wounds, of which two explicity showed the stellate pattern, and closed questions on them.Results: Out of the 196 items of the series, 125 (63.77%) were correctly identified whether or not it was an entrance wound. Out of the 56 items showing the stellate pattern, only 26 (46%) of the cases were correctly identified (Graphic 2). The remaining 30cases, in which the star like pattern was not identified, were wrongly listed as exit wounds. Conclusions: The stellate pattern is characterized by an irregular, star like lesion, with serrated edges, as a result of the gases produced by the deflagration of the gunpowder reflecting on the underlying bone surface. Dueto its morphology,it canmimic exit wounds.

Asterion: frontera anatómica en los abordajes supra e infra tentoriales / Asterion: anatomical landmark in posterior fossa approaches

Resultados: la distancia entre el asterion y los puntos seleccionados (inion, CAE, mastoides) se mantiene dentro de rangos acotados. En la distancia Asterion-CAE se aprecia la menor variación en los valores medidos, mientras que en la distancia Asterion - Inion se objetiva la mayor variación entre los ejemplares estudiados. Por lo tanto, las distancias Asterion - CAE y Asterion- mastoides serian las mas seguras y confiables para la determinación de una referencia en la ubicación del asterion, sin que se halle expuesta la superficie ósea y guiándonos solo con puntos palpables.Conclusión: Hemos encontrado una fuerte correlación entre la posición del asterion y del seno transverso, por lo tanto, los orificios de trépano deberían situarse alejados de este punto craneométrico. A la vez, hemos observado que las distancias entre el asterion y los puntos seleccionados (inion, CAE, mastoides) se mantienen dentro de rangos acotados, lo cual permite su utilización en la práctica clínico- quirúrgica para la localización del asterion sin exponer la superficie ósea.

Results: the distance between selected points (inion, EAC, mastoid) and asterion remains within bounded ranges. The EAC-Asterion distance shows the least variation at the measured values while distance between Asterion-Inion manifest the greatest variation at the studied specimens. Therefore, the distances Asterion-EAC and Asterion-mastoid would be the most secures and reliables to locate the Asterion, without bone surface exposure and guided only by tangible points. Conclusion: We found a strong correlation between the position of the asterion and the transverse sinus, therefore, drill holes should be located far away from this point. Also we observed that the distances between asterion and selected points (inion, EAC, mastoid) remains within bounded ranges, allowing their use in clinical-surgical practice for asterion