Evaluación del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante un estudio cuasiexperimental / Assessing the impact of health sector reform in Costa Rica through a quasi-experimental study

OBJETIVO: Valorar el impacto de la reforma del sector de la salud iniciada en Costa Rica en 1995 sobre la mortalidad de niños y adultos y la equidad en el acceso a los servicios de salud. MÉTODOS: La reforma del sector de la salud se inició en Costa Rica en 1995 en algunos distritos, pero en otros su adopción fue posterior. Esto permitió efectuar un análisis de series temporales, usando un diseño cuasiexperimental con observaciones anuales de 1985 a 2001 en cada uno de los 420 distritos que tenía Costa Rica en 1984. Las series temporales se dividieron en tres períodos que permitieron agrupar a los distritos en tres categorías (grupo pionero, intermedio y tardío) según el momento en que iniciaron el proceso de reforma: 1995-1996; 1997-2000; 2001 o después, respectivamente. Las series incluyeron datos de defunción desagregadas por sexo, grupos de edad y tres grandes grupos de causas de muerte (enfermedades transmisibles, de origen social, o crónicas); estimaciones de población por edad y sexo; dos variables que miden la intervención (si el distrito ha adoptado o no la reforma y, en caso de que sí, el número de años desde que adoptó la reforma); y ocho variables para controlar efectos de confusión. Los datos se obtuvieron de los registros de defunciones y nacimientos, censos de población y estimaciones demográficas. Se usaron modelos de regresión múltiple de Poisson con efectos fijos para estimar el impacto de la reforma en la mortalidad. También se valoró el acceso de la población a los servicios de salud en el primer nivel de atención antes y después de la reforma. El indicador de acceso utilizado fue el porcentaje de personas que vivían a menos de 4 km de distancia de un servicio que ofreciera consultas médicas. RESULTADOS: Según lo estimado por los modelos de regresión, la adopción de la reforma redujo significativamente la mortalidad de los niños en 8% y la de los adultos en 2%. El efecto fue de 14% en la mortalidad de adultos debida a enfermedades transmisibles o desencadenadas por procesos infecciosos, nulo en la debida a causas sociales y similar al total (2%) en la mortalidad debida a enfermedades crónicas. Se estima que la reforma salvó aproximadamente 120 vidas de niños y 350 vidas de adultos en el año 2001 únicamente. La reforma se puso en marcha primero en las zonas menos densamente pobladas y de menor desarrollo socioeconómico. Como resultado, la brecha en la equidad del acceso a los servicios de salud en el primer nivel de atención..

Determinantes socioeconómicos y sanitarios del descenso de la mortalidad infantil / Socioeconomic and sanitary determinants of the decline of infant mortality

Costa Rica ha reducido notablemente su tasa de mortalidad infantil, de 68 por mil en 1970 a 20 por mil en 1980. Con el propósito de identificar los posibles determinantes de esta reducción, se analizan los cambios ocurridos en el presente siglo, los diferenciales de la mortalidad, las causas de defunción y, mediante técnicas de regresión múltiple, la reducción ocurrida en los 79 cantones del país. Se concluye que el desarrollo socioeconómico, acompañado de una reducción sustancial de la fecundidad, es indudablemente un factor explicativo del fenómeno; pero que la explicación mayoritaria (probablemente las tres quartas partes) proviene de los programas de salud ejecutados en la década de los 70. De entre ellos destacan los de atención primaria (salud rural y comunitaria especialmente); responsables al parecer de un 40 por ciento del descenso. Estos últimos tienen el mérito adicional de haber hecho que disminuyan sustancialmente los diferenciales socioeconómicos en los riesgos de muerte del niño. Todo esto se ha enmarcado en un peculiar estilo del desarrollo costarricense, en el que el Estado ha mostrado un alto grado de sensibilidad social