Intervenção coronária percutânea no paciente com alto risco de hemorragia / Percutaneous coronary intervention in the patient at high risk of bleeding

Na atualidade, as intervenções coronárias percutâneas são responsáveis por mais de 80% dos procedimentos de revascularização miocárdica. Esse resultado é possível por dois grandes avanços: o desenvolvimento de stents farmacológicos eficazes e seguros, somado a uma farmacoterapia antitrombótica potente e efetiva na prevenção de eventos aterotrombóticos, a qual, em geral, deve ser mantida por cerca de 6 a 12 meses após a intervenção índice. No entanto, expressivo contingente de casos, que a literatura situa em até 20% dos pacientes tratados, apresenta risco para desenvolver hemorragias significantes, que podem ter grave impacto no prognóstico. Assim, essa população requer uma série de cuidados relacionados com a indicação, a realização e o acompanhamento tardio. O processo se inicia pela identificação dos casos mais predispostos, o que, na maior parte das situações, é simples, havendo inclusive escores de risco que auxiliam o car­ diologista. Na sequência, a indicação do procedimento deve ser feita com propriedade. Os cuidados são iniciados pela prescrição preferencial do clopidogrel ao invés dos demais inibidores da P2Y12; no momento do procedimento, sempre que viável, a opção pela via radial é vantajosa, em especial em síndromes coronárias agudas. O uso de um modelo de stent com liberação de medicamentos também é recomendado nesses casos, pois os stents contemporâneos são seguros a ponto de permitirem a abreviação com segurança do tempo de uso do esquema antiplaquetário duplo. Por fim, mais recentemente, tem sido discutida a monoterapia com inibidores do receptor P2Y12, na qual a suspensão precoce do ácido acetilsalicílico não comprometeria a segurança e, ao mesmo tempo, seria capaz de prevenir eventos hemorrágicos de vulto.

Currently, percutaneous coronary interventions account for more than 80% of myocardial revascularization procedures. This result was enabled by two major advances: the development of effective and safe drug­eluting stents, in addition to a potent and effective antithrombotic pharmacotherapy in the prevention of atherothrombotic events, which, in general, should be maintained for about 6 to 12 months after the index intervention. However, a significant number of cases (up to 20% of treated patients according to literature) are at risk for developing significant bleeding, which can have a serious impact on prognosis. Therefore, this population requires a series of care measures related to indication, performance of the procedure, and late follow­up. The process begins with the identification of the most predisposed cases, which, in most situations, is simple, and there are risk scores that help the cardiologist. Next, the indication of the procedure should be done appropriately. Care begins with the preferential prescription of clopidogrel instead of other P2Y12 inhibitors; at the time of the procedure, whenever feasible, the option for the radial access is advantageous, especially in acute coronary syndromes. The use of a drug­eluting stent is also recommended in these cases, since contemporary stents are safe enough to safely shorten the duration of use of the dual antiplatelet regimen. Finally, more recently, monotherapy with P2Y12 receptor inhibitors has been discussed, in which early withdrawal of acetylsalicylic acid would not compromise safety and, at the same time, it would be able to prevent major bleeding events.

Efficacy of Patient Selection for Diagnostic Coronary Angiography in Suspected Coronary Artery Disease / Eficácia da Seleção de Pacientes para Cateterismo Coronário por Suspeita de Doença Arterial Coronariana

AbstractBackground:Guidelines recommend that in suspected stable coronary artery disease (CAD), a clinical (non-invasive) evaluation should be performed before coronary angiography.Objective:We assessed the efficacy of patient selection for coronary angiography in suspected stable CAD.Methods:We prospectively selected consecutive patients without known CAD, referred to a high-volume tertiary center. Demographic characteristics, risk factors, symptoms and non-invasive test results were correlated to the presence of obstructive CAD. We estimated the CAD probability based on available clinical data and the incremental diagnostic value of previous non-invasive tests.Results:A total of 830 patients were included; median age was 61 years, 49.3% were males, 81% had hypertension and 35.5% were diabetics. Non-invasive tests were performed in 64.8% of the patients. At coronary angiography, 23.8% of the patients had obstructive CAD. The independent predictors for obstructive CAD were: male gender (odds ratio [OR], 3.95; confidence interval [CI] 95%, 2.70 - 5.77), age (OR for 5 years increment, 1.15; CI 95%, 1.06 - 1.26), diabetes (OR, 2.01; CI 95%, 1.40 - 2.90), dyslipidemia (OR, 2.02; CI 95%, 1.32 - 3.07), typical angina (OR, 2.92; CI 95%, 1.77 - 4.83) and previous non-invasive test (OR 1.54; CI 95% 1.05 - 2.27).Conclusions:In this study, less than a quarter of the patients referred for coronary angiography with suspected CAD had the diagnosis confirmed. A better clinical and non-invasive assessment is necessary, to improve the efficacy of patient selection for coronary angiography.

ResumoFundamento:Diretrizes recomendam que na suspeita de doença arterial coronariana (DAC) estável, uma avaliação clínica (não-invasiva) deve ser realizada antes da realização da coronariografia.Objetivo:Avaliar a eficácia da seleção de pacientes à coronariografia invasiva na suspeita de DAC estável.Métodos:Prospectivamente, selecionamos pacientes sem diagnóstico prévio de DAC referenciados a um centro terciário de grande volume. Características demográficas, fatores de risco, sintomatologia e resultados de exames não-invasivos foram correlacionados com a presença de DAC obstrutiva. Estimamos a probabilidade de DAC com base nos dados clínicos disponíveis e no valor incremental diagnóstico dos exames não-invasivos.Resultados:Um total de 830 pacientes foi incluído, mediana de idade de 61 anos, 49,3% homens, 81% hipertensos e 35,5% de diabéticos. Exames não-invasivos foram realizados em 64,8% dos pacientes. Na coronariografia, 23,8% dos pacientes tinham DAC obstrutiva. Os preditores independentes para DAC obstrutiva foram: sexo masculino (odds ratio [OR], 3,95; intervalo de confiança [IC] de 95%, 2,70 – 5,77), idade (OR por incremento de 5 anos, 1,15; IC 95%, 1,06 – 1,26), diabetes (OR, 2,01; IC 95%, 1,40 – 2,90), dislipidemia (OR, 2,02; IC 95%, 1,32 – 3,07), angina típica (OR, 2,92; IC 95%, 1,77 – 4,83) e teste não-invasivo prévio (OR 1,54; IC 95% 1,05 – 2,27).Conclusão:Nesse estudo, menos de um quarto dos pacientes referenciados a um centro terciário para a realização de coronariografia por suspeita de DAC estável teve o diagnóstico confirmado. Uma melhor avaliação clínica e maior acesso a exames não-invasivos são necessários para aumentar a eficácia da seleção de pacientes para coronariografia invasiva.

Fatores predisponentes para revascularização angiográfica incompleta em pacientes com intervenção coronária percutânea de múltiplos vasos / Predisposing factors for incomplete angiographic revascularization in patients with multivessel percutaneous coronary intervention

A revascularização miocárdica anatômica completa está associada a um melhor controle dossintomas anginosos e a menores índices de eventos cardíacos maiores tardios. No entanto, em substancial número de pacientes tratados por meio de intervenção coronária percutânea (ICP), não logramos sua obtenção. Assim, nosso objetivo foi avaliar os fatores associados à revascularização miocárdica incompleta (RMI) em casos de ICP multiarterial. Métodos: Estudo de coorte envolvendo 1.049 pacientes revascularizados de forma prospectiva e consecutivapor meio de ICP com tratamento de dois ou mais vasos, entre 2012 e 2014, divididos em dois grupos: RMI(n = 324; 30,9%) e revascularização miocárdica completa (n = 725; 69,1%).Resultados: A RMI foi significativamente associada a faixa etária maior (66,5 anos vs. 64,1 anos; p = 0,003),hipertensão arterial (92,2% vs. 86,0%; p = 0,006), insuficiência renal crônica (36.4% vs. 26.0%; p < 0,001), síndrome coronariana aguda (26,3% vs. 21,0%; p = 0,05), revascularização cirúrgica prévia (16,1% vs. 7,1%;p = 0,001), lesões em enxertos venosos (3,4% vs. 1,0%; p < 0,001) e oclusões crônicas (3,3% vs. 1,4%; p =0,005), bem como a menor acesso a stents farmacológicos (57,8% vs. 64,8%; p = 0,002). Os resultados clínicos hospitalares não diferiram entre os grupos.Conclusões: A RMI ocorreu em cerca de um terço dos casos tratados, tendo sido observada associação significativa, com um perfil clínico de maior risco e com intervenções em lesões alvo comumente associadas com menor sucesso do procedimento. O grau de revascularização não gerou impacto nosresultados clínicos da fase hospitalar...

Complete anatomical myocardial revascularization is associated with better anginacontrol and lower rates of cardiac events. However, in a significant number of patients treated bypercutaneous coronary intervention (PCI), complete revascularization is not achieved. Thus, the aimof this study was to evaluate factors associated with incomplete myocardial revascularization (IMR) in multivessel PCI patients. Methods: This was a cohort study involving 1,049 prospectively and consecutively revascularized patients through PCI with treatment of two or more vessels, between 2012 and 2014, divided into two groups: IMR(n = 324; 30.9%) and complete myocardial revascularization (n = 725; 69.1%). Results: IMR was significantly associated with older age (66.5 years vs. 64.1 years; p = 0.003), arterial hypertension (92.2% vs. 86.0%; p = 0.006), chronic renal failure (36.4 % vs. 26.0%; p < 0.001), acute coronary syndrome (26.3% vs. 21.0%; p = 0.05), previous surgical revascularization (16.1% vs. 7.1 %; p = 0.001), saphenous venous graft lesions (3.4% vs. 1.0%, p < 0.001), and chronic occlusions (3.3% vs. 1.4%, p = 0.005), as well as lower access to drug-eluting stents (57.8% vs. 64.8%; p = 0.002). In-hospital clinical outcomes did not differ between the groups. Conclusions: IMR occurred in approximately one-third of treated cases, and a significant association was observed with a higher-risk clinical profile and with target lesion interventions commonly associated with lower procedure success. The degree of revascularization had no impact on in-hospital clinical outcomes...

Correção de regurgitação paravalvar mitral por via percutânea guiada por ecocardiograma transesofágico tridimensional / Perceutaneous closure of mitral paravalvar leak guided by three-dimensional transesophageal echocardiography

A reoperação é o método de escolha para a correção de defeitos protéticos paravalvulares. A correção da regurgitação paravalvar mitral por via percutânea constitui uma alternativainteressante para casos selecionados. Relatamos dois casos com regurgitação paravalvar mitral, tratados por via percutânea, com prótese AmplatzerTM Vascular Plug III, guiados porecocardiograma transesofágico tridimensional. No primeiro caso, o paciente, com 55 anos de idade, já havia sido submetido a tratamento cirúrgico por cinco vezes (trocas valvaresaórtica e mitral) e evoluía com insuficiência cardíaca classe III da New York Heart Association (NYHA) e insuficiência mitral grave. No segundo caso, o paciente, com 76 anos deidade, tinha sido submetido a troca valvar aórtica por duas vezes, a última associada a troca valvar mitral, e evoluía em insuficiência cardíaca classe IV (NYHA) e regurgitação mitral grave, e várias comorbidades aumentavam seu risco cirúrgico. Os procedimentos foram realizados por via percutânea, sobanestesia geral, utilizando-se a via transeptal para o implante dos plugs, que ocluíram os defeitos paravalvares com sucesso em ambos os casos.

Evolução muito tardia da valvotomia percutânea por balão na estenose mitral grave / Very late follow-up of percutaneous balloon mitral valvotomy in severe mitral stenosis

INTRODUÇÃO: A valvotomia mitral percutânea por balão é um procedimento seguro e eficaz em pacientes com estenose mitral grave sintomática selecionados, com resultados imediatos e a longo prazo semelhantes aos da intervenção cirúrgica. Este estudo tem o objetivo de descrever os resultados muito tardios das primeiras valvotomias mitrais percutâneas por balão realizadas em nossa instituição e identificar os fatores preditores de reestenose. MÉTODOS: No período de 1987 a 1991, 200 pacientes consecutivos foram submetidos a valvotomia mitral percutânea por balão. Avaliações clínica e ecocardiográfica foram realizadas antes do procedimento, 48 horas após e, então, anualmente. RESULTADOS: A média de idade foi de 32 ± 12 anos, 86,5% eram do sexo feminino e 80,5% encontravam-se em classe funcional III ou IV da New York Heart Association. A média do escore de Wilkins foi de 7,6 ± 1,2 e o sucesso do procedimento ocorreu em 87,5% (175/200) dos pacientes. Durante o seguimento, foram acompanhados 129 pacientes (74%) por 140 ± 79 meses. Reestenose após o primeiro procedimento ocorreu em 46,5% (60/129) dos pacientes, sendo realizada uma segunda valvotomia mitral percutânea por balão em 25 pacientes, uma terceira em 4 pacientes, e uma quarta em 1 paciente. Em cinco anos, a probabilidade livre de reestenose foi de 85%, em 10 anos foi de 60% e em 20 anos, de 36%. O diâmetro do átrio esquerdo (P = 0,034) e o gradiente transvalvar mitral tanto pré (P = 0,013) como pós-procedimento (P = 0,038) foram preditores de reestenose. CONCLUSÕES: Em seguimento clínico muito tardio, a valvotomia mitral percutânea por balão mostrou que os resultados são duradouros em mais de um terço dos pacientes e que a repetição do procedimento pode ser realizada com segurança em pacientes selecionados. A identificação dos preditores de reestenose é útil para guiar a seleção de casos para o procedimento.

BACKGROUND: Percutaneous balloon mitral valvotomy is safe and effective in patients with severe symptomatic mitral stenosis with immediate and long-term results comparable to those of surgical intervention. This study was aimed at reporting the very late follow-up results of the first percutaneous balloon mitral valvotomies performed at our institution and at identifying predictive factors of restenosis. METHODS: From 1987 to 1991, 200 consecutive patients were submitted to percutaneous balloon mitral valvotomy. Clinical and echocardiographic evaluations were performed prior to the procedure, 48 hours after the procedure and annually thereafter. RESULTS: Mean age was 32 ± 12 years; 86.5% were female and 80.5% were in New York Heart Association functional class III or IV. Mean Wilkins score was 7.6 ± 1.2 and procedure success was observed in 87.5% (175/200) of the patients. During follow-up, 129 patients (74%) were followed up for 140 ± 79 months. Restenosis was observed after the first procedure in 46.5% (60/129) patients and a second percutaneous balloon mitral valvotomy was performed in 25 patients, a third one in 4 patients and a fourth one in 1 patient. The probability of being restenosis-free was 85% at 5 years, 60% at 10 years and 36% at 20 years. Left atrial diameter (P = 0.034), and preoperative (P = 0.013) and postoperative (P = 0.038) transvalvar gradient were predictors of restenosis. CONCLUSIONS: In a very late clinical follow-up, percutaneous balloon mitral valvotomy provided long-lasting results in over one-third of the patients and showed that repeated procedures may be performed safely in selected patients. The identification of restenosis predictors is useful for patient selection.

Oclusão percutânea da fenestração no pós-operatório tardio da cirurgia de Fontan / Percutaneous occlusion of Fontan fenestrations in the late postoperative period

Introdução: A fenestração na cirurgia de Fontan (CF) melhora o resultado imediato no pós-operatório, por descompressão do circuito venoso-pulmonar e aumento do débito cardíaco, a despeito da dessaturação arterial de oxigênio e do risco de embolia paradoxal. Geralmente as fenestrações são ocluídas percutaneamente no seguimento a médio prazo. Este estudo teve como objetivo relatar a experiência institucional na oclusão percutânea da fenestração. Métodos: Estudo descritivo longitudinal, observacional, retrospectivo, de uma coorte não-consecutiva de pacientes. O procedimento foi realizado sob anestesia geral com a ajuda de ecocardiograma transesofágico. O teste de oclusão da fenestração com cateter Bermann angiográfico foi realizado antes da intervenção. Diferentes técnicas e dispositivos foram empregados para a oclusão da fenestração. Resultados: Entre abril de 2004 e dezembro de 2010, 12 pacientes (média de idade, 103,1 ± 88,6 meses; peso, 29,9 ± 12,7 kg) submetidos a CF (10 tubos extracardíacos, 2 túneis intra-atriais) foram tratados 44,1 ± 26,7 meses após a CF. Um paciente não tolerou o teste de oclusão com o balão, sendo contraindicado o procedimento. As próteses utilizadas foram: HelexTM (4 pacientes), AmplatzerTM (2 pacientes), Cardia AtriaseptTM (2 pacientes), FigullaTM (1 paciente), CeraTM (1 paciente), e 1 stent coberto Cheatham-PlatinumTM. Após a oclusão da fenestração, a saturação de oxigênio aumentou significativamente (82,1 ± 6,5% para 95,2 ± 3,2%), sem aumento significativo da pressão venosa central (12,4 ± 2,6 mmHg para 14,5 ± 2,3 mmHg) nem queda do débito cardíaco. Após o procedimento foi observado shunt residual imediato em 5 pacientes, que desapareceu antes da alta. Conclusões: A oclusão percutânea das fenestrações após CF pode ser realizada com várias opções de próteses e técnicas, sendo um procedimento seguro e efetivo e que resulta em normalização dos níveis de saturação.

BACKGROUND: Surgical fenestrations improve the early postoperative outcomes of the Fontan operation (FO) as a result of reduced systemic venous congestion and increased cardiac output, in spite of mild systemic desaturation and risk of paradoxical embolization. Generally, these fenestrations are occluded in the midterm follow-up. This study was aimed at reporting our experience with the percutaneous occlusion of Fontan fenestrations. METHODS: Longitudinal descriptive, observational, retrospective study of a non-consecutive cohort of patients. The procedure was performed under general anesthesia with the guidance of the transesophageal echocardiogram. A fenestration occlusion test was performed prior to the intervention using a Bermann angiographic catheter. Different techniques and devices were used to occlude fenestrations. RESULTS: From April 2004 to December 2010, 12 patients (mean age 103.1 ± 88.6 months; weight 29.9 ± 12.7 kg) undergoing FO (10 extracardiac conduits, 2 intra-atrial tunnels) were treated 44.1 ± 26.7 months after the operation. One patient failed the balloon occlusion test and the procedure was contraindicated. The following devices were used: HelexTM (4 patients), AmplatzerTM (2 patients), Cardia AtriaseptTM (2 patients), FigullaTM (1 patient), CeraTM (1 patient) and 1 covered Cheatham-PlatinumTM stent. After fenestration closure there was a significant increase in oxygen saturation (82.1 ± 6.5% to 95.2 ± 3.2%), without a significant increase in central venous pressures (12.4 ± 2.6 mmHg to 14.5 ± 2.3 mmHg) or reduction of cardiac output. Immediate residual shunt was observed in 5 patients, which disappeared before discharge. CONCLUSIONS: Percutaneous occlusion of Fontan fenestrations can be performed safely and effectively using a variety of techniques and devices resulting in normalization of systemic saturation levels.

Valvotomia mitral percutânea: quarta dilatação / Percutaneous mitral valvotomy: fourth dilatation

Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de estenose mitral de etiologia reumática, submetida, com sucesso, a valvotomia mitral percutânea em 1996, 2000 e 2005. Após 41 meses do terceiro procedimento, além de episódios de fibrilação atrial paroxística, voltou a apresentar dispneia aos moderados esforços. O estudo ecocardiográfico demonstrou gradiente transvalvar médio de 8 mmHg, pressão sistólica da artéria pulmonar de 55 mmHg, área valvar mitral de 1 cm² e escore de Wilkins de 10 pontos. Em decorrência da evidência de reestenose clínica e ecocardiográfica, indicou-se novo procedimento percutâneo, realizado sem intercorrências, porém obtendo-se resultado subótimo.

Thirty-seven-year-old female, previously diagnosed with mitral valve stenosis due to rheumatic fever, who had successfully undergone percutaneous mitral valvotomy in 1996, 2000 and 2005. Forty-one months after the thirdprocedure, in addition to episodes of paroxystic atrial fibrillation, the patient had dyspnea after ordinary exertion.Echocardiographic evaluation revealed a mean transvalvular gradient of 8 mmHg, pulmonary artery systolic pressure of 55 mmHg, a mitral valve area of 1 cm², and a Wilkins score of 10 points. With the evidence of clinical and echocardiographicmitral restenosis, a new percutaneous procedure was performed, with no periprocedural complications, however, achieving suboptimal outcome.

Experiência clínica com a utilização de plugs vasculares Amplatzer / Clinical experience with Amplatzer vascular plugs

INTRODUÇÃO: Os plugs vasculares Amplatzer I e II (PVAs I e II são dispositivos de nitinol autoexpansíveis e de baixo perfil desenvolvidos para oclusão de estruturas vasculares. Relatamos nossa experiência com esses dispositivos em dois centros brasileiros de referência. Método: Estudo retrospectivo dos pacientes que se submeteram a procedimentos de oclusão de estruturas vasculares diversas com PVAs desde 2005. Foram utilizadas próteses 30 por cento a 50 por cento maiores que o vaso-alvo, implantados sob anestesia geral por via nervosa femoral e jugular interna ou arterial femoral e braquial por cateteres terapêuticos ou bainhas longas 5 F a 8 F. Resultados: Foram identificados 14 pacientes (50 por cento do sexo masculino) com mediana de idade de 5 anos (11 meses a 70 anos) e mediana de peso de 15 Kg (8Kg a 67 Kg). Foram utilizados 17 plugs vasculares vasculares, sendo 2 PVAs II e15 PVAs I, com diâmetros de 4 mm a 16 mm. Em 3 pacientes existiam dois vasos para oclusão, sendo utilizados 2 PVAs em vasos diferentes. Em 3 pacientes com fístulas coronárias houve oclusão completa dos vasos após 24 horas. Em 2 pacientes com anastomoses...

BACKGROUND: The Amplatzer® vascular plugs I and II (AVPs I and II) are low profile self-expandable devices made of nitinol, designed for vascular occlusions. We report our experience with these devices in two tertiary referral hospitals. METHODS: Retrospective study of patients undergoing vascular occlusion procedures with AVPs since 2005. The devices were 30%-50% larger than the target vessel, deployed under general anesthesia via femoral and internal jugular vein or femoral and brachial artery, and delivered through guiding catheters or 5 F to 8 F long sheaths. RESULTS: Fourteen patients (50% male) at a median age of 5 years (11 months to 70 years) and a median weight of 15 kg (8 kg to 67 kg) were identified. Seventeen AVPs were used: 2 AVPs II and 15 AVPs I, with a diameter ranging from 4 mm to 16 mm. In 3 patients with more than one vessel to occlude, 2 AVPs were implanted in each vessel. In 3 patients with coronary fistula total occlusion of the vessels occurred after 24 hours. In 2 patients with modified Blalock-Taussig shunts, there was total occlusion of the anastomosis, with the use of additional coils in one. In 3 patients with venovenous fistulas after Glenn or Fontan operations, there was complete occlusion of the vessels and improved saturation, with the use of additional coils in one. Another patient with venovenous fistula had mild residual shunt in the lab and total occlusion observed at echocardiographic monitoring within 24 hours. Two patients with multiple pulmonary arteriovenous malformations underwent closure using the AVP, other Amplatzer devices and Gianturco's coils, with minimal residual shunts in all cases. In 2 patients with systemic-pulmonary collaterals in the postoperative period of pulmonary atresia and VSD repair, there was complete occlusion with the aid of additional coils, one immediately after the procedure and the other within 24 hours. In one patient with scimitar syndrome the systemic collateral vessel was totally occluded. There was no embolization or death. CONCLUSIONS: The AVPs were appropriate and flexible devices for occlusion of different vascular sites, with easy deployment and good occlusion rates. Additional coils were required in some cases. In these cases, AVPs worked well to anchor the coils.

Valvoplastia por via carótidea na estenose aórtica do neonato e lactente jovem: resultados imediatos em serviços de referência / Aortic valvuloplasty using the carotid approach in neonates and infants with aortic stenosis: immediate outcomes in reference centers

INTRODUÇÃO: A valvoplastia aórtica por cateter-balão em neonatos e lactentes ainda é um procedimento discutido na literatura. Neste artigo são relatados os resultados imediatos desse procedimento realizado pela via carotídea. MÉTODO: Estudo longitudinal de uma coorte de pacientes com estenose valvar aórtica grave ou crítica congênita com até seis meses de idade, nos quais foi realizada valvuloplastia aórtica com cateter-balão no período de 1997 a 2008. RESULTADOS: Entre março de 1997 e março de 2008, foram realizados 25 procedimentos em 24 pacientes (79% do sexo masculino), com média de idade de 1,4 ± 1 mês (0,1-4 meses) e média de peso de 3,7 ± 1,2 kg (1,1-5,2 kg). A relação balão-anel foi de 0,93 ± 0,1. Óbitos relacionados ao procedimento ocorreram em 4 pacientes (17%), três por falência ventricular esquerda e um por dissecção do seio de Valsalva da artéria coronária esquerda durante o posicionamento do guia e introdutor antes da realização da valvoplastia. O gradiente sistólico máximo transvalvar à ecocardiografia caiu de 86 ± 25 mmHg para 36 ± 15 mmHg, enquanto o gradiente pico-a-pico caiu de 61 ± 36 mmHg para 29 ± 17 mmHg após o procedimento. Melhora significativa da função ventricular foi observada nos pacientes com disfunção prévia. Houve aparecimento ou piora de insuficiência aórtica em 10 pacientes, não sendo necessária intervenção cirúrgica imediata. Fibrilação ou taquicardia ventricular foi observada em 4 pacientes. No seguimento de 7 pacientes, 2 necessitaram de cirurgia valvar. CONCLUSÕES: Embora ainda seja um procedimento associado a morbidade e mortalidade significativas, a valvoplastia aórtica é eficaz na redução do gradiente transvalvar e na preservação da função ventricular e é capaz de postergar a intervenção cirúrgica.

BACKGROUND: Balloon aortic valvuloplasty still remains a debatable procedure in the literature. In this paper, we report the immediate results of this procedure using the carotid access. METHOD: Longitudinal study of a cohort of patients with severe or critical congenital aortic valvular stenosis with up to six months of age treated with balloon aortic valvuloplasty from 1997 to 2008. RESULTS: Between March 1997 and March 2008, 25 procedures were performed in 24 patients (79% males) with mean age of 1.4 ± 1.0 months (0.1-4 months) and mean weight of 3.7 ± 1.2 kg (1.1-5.2 kg). The balloon-annulus ratio was 0.93 ± 0.1. There were 4 procedure-related deaths (17%), three of them due to left ventricular dysfunction and one due to the dissection of the left sinus of Valsalva during positioning of the guide wire and sheath prior valvuloplasty. The peak transvalvar systolic gradient at echocardiography decreased from 86 ± 25 mmHg to 36 ± 15 mmHg whereas the peak-to-peak gradient decreased from 61 ± 36 mmHg to 29 ± 17 mmHg after the procedure. There was significant improvement of ventricular function in patients with previous dysfunction. There was worsening or de-novo aortic failure in 10 patients, which did not require immediate surgical intervention. Ventricular tachycardia or ventricular fibrillation was observed in 4 patients. During follow-up, valve surgery was required in 2 of 7 patients. CONCLUSIONS: Although still associated to significant morbidity and mortality, balloon aortic valvuloplasty is effective in reducing transvalvar gradient and in preserving left ventricular function and may delay the need for surgical intervention.

Valvotomia mitral percutânea: da primeira à terceira dilatação / Percutaneous mitral ballon valvotomy: from the first to third dilatation

Introdução: As causas de reestenose pós-valvotomia mitral percutânea dependem principalmente das características da população submetida à técnica. O objetivo deste tra balho foi comparar os resultados imediatos e tardios dos pacientes submetidos a dois ou mais procedimentos de valvotomia mitral percutânea (VMP) a um grupo de pacientes submetidos apenas a uma dilatação para o tratamento da estenose mitral grave. Método: Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo A incluiu 90 pacientes submetidos a uma primeira VMP e que, em decorrência de reestenose ecocardiográfica e clínica, foram encaminhados a uma segunda intervenção, e 9 pacientes que, pelo mesmo motivo, foram submetidos a um terceiro procedimento; e grupo B, composto de 90 pacientes selecionados por amostra aleatória simples submetidos a apenas uma dilatação, todas com sucesso. As variáveis ecocardiográficas analisadas para comparação dos resultados dentro do mesmo grupo e entre os grupos A e B foram a área valvar mitral (AVM), os gradientes diastólicos máximo (GDM) e médio (GDm), o diâmetro do átrio esquerdo e a incidência de reestenose...

Background: The causes for restenosis following percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) vary according to the population undergoing this technique. The aim of this study was to compare the immediate and long-term results of patients undergoing a second and third PBMV to patients submitted to a single dilatation of the mitral valve for the treatment of severe mitral stenosis. Methods: Patients were divided into two groups: group A with 90 patients who, due to clinical and echocardiographic restenosis, were submitted to more than one procedure, and group B with 90 patients, selected by a random sample who underwent a single successful procedure. The echocardiographic variables analyzed to compare the results in the same group and between groups A and B were mitral valve area (MVA), maximal and mean diastolic gradients, left atrial diameter and incidence and time to restenosis...

Oclusão percutânea do pequeno canal arterial com molas de gianturco: impacto da otimização da seleção das molas e dos pacientes e da não-tolerância ao fluxo residual significativo imediato nos resultados / Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus with gianturco coils: impact of the optimal patient and coil selection and the no tolerance policy for significant immediate residual leaks on outcomes

Introdução: A oclusão percutânea do canal arterial persistente (PCA) com implante retrógrado não controlado de molas de Gianturco tem sido freqüentemente empregada. Método: Desde janeiro de 2001, temos aplicado essa técnica em pacientes com canais < 3 mm, dos tipos A, D e E, e não tolerado fluxos residuais imediatos significativos, implantando outra mola. Neste artigo, descrevemos os resultados desse tipo de abordagem. Resultados: Desde janeiro de 2001, 178 pacientes (110 do sexo feminino; mediana de idade e peso: cinco anos e 17 kg, respectivamente) foram submetidos ao procedimento. A média do diâmetro mínimo do PCA foi de 1,8 ± 0,6 mm (0,5 mm a 3,0 mm), sendo 157 do tipo A, nove do tipo D e 12 do tipo E. Em três pacientes, houve embolização inicial das molas com resgate, sendo reimplantadas em dois (taxa de sucesso: 99,4%). Mais de uma mola foi utilizada em 32 (18%) pacientes, com canais significativamente maiores que os restantes (2,3 ± 0,5 mm vs. 1,6 ± 0,5 mm; p < 0,001). Oclusão imediata foi observada em 160 pacientes e 17 (9,6%) possuíam fluxo residual discreto, difuso e de baixa velocidade. Redução de pulsos e transfusão foram complicações observadas em dois pacientes. Um paciente com fluxo residual discreto não retornou. Todos os 176 pacientes, à ecocardiografia, apresentavam oclusão e nenhum apresentava distúrbios de fluxo na aorta ou na artéria pulmonar no seguimento (mediana: seis meses). Conclusão: A tolerância zero para fluxos residuais imediatos e a seleção otimizada das molas e dos pacientes, provavelmente, explicam esses ótimos resultados. O procedimento é simples, custo efetivo, seguro e altamente eficaz.

Introduction: Percutaneous occlusion of the patent ductus arteriosus (PDA) by non-controlled retrogade release of Gianturco coils has been frequently employed. Methods: Since January of 2001, we have applied this technique for patients with type A, D and E PDAs with < 3 mm and have not tolerated significant immediate residual leaks, implanting additional coils. In this paper we report the outcome of this approach. Results: From January 2001, 178 patients (110 females; median age and weight: 5 years and 17 kg, respectively) underwent the procedure. The mean minimal diameter of the PDA was 1.8 ± 0.6 mm (0.5 to 3.0 mm) with 157, 9 and 12 being of types A, D and E, respectively. In 3 patients, there was initial embolization with percutaneous retrieval followed by coil re-implantation in 2 (success rate: 99.4%). More than one coil was required in 32 patients with PDAs significantly larger than the remainder (2.3 ± 0.5 versus 1.6 ± 0.5 mm; p < 0.001). Immediate occlusion was observed in 160 patients with 17 (9.6%) having discrete, diffuse, low velocity residual leaks. Pulse reduction and transfusion were complications observed in 2 patients. One patient with mild residual leak was lost to follow up. On echocardiography, all 176 patients had occlusion and none had flow disturbances in the aorta or in the pulmonary artery on follow up (average 6 months). Conclusion: Zero tolerance for significant immediate residual leaks and optimized selection of coils and patients probably explain these excellent outcomes. The procedure is easy to perform, cost effective, safe and highly efficient.

Experiência inicial com a utilização do dispositivo cardia intraseptTM no fechamento percutâneo do forame oval patente / Initial experience with the cardia intraseptTM device for percutaneous occlusion of oval patent foramen

Objetivo: O objetivo deste artigo foi descrever a experiência clínica inicial com a utilização do dispositivo Intrasept™ (Cardia, Inc., Burnsville, Minnesota, Estados Unidos) na oclusão percutânea do forame oval patente (FOP). Método: Foram incluídos pacientes com: 1. evento tromboembólico criptogênico prévio; 2. enxaqueca com aura; e 3. FOP com fluxo direita-esquerda à ecocardiografia transesofágica (ETE). A eficácia do dispositivo foi definida pela ausência de fluxo direita-esquerda à ETE com microbolhas e/ou Doppler transcraniano (DTC) após seis meses e ausência de eventos tromboembólicos recorrentes no período de seguimento. O dispositivo foi considerado seguro na ausência de complicações maiores, durante ou após o procedimento. De março de 2006 a junho de 2007, 15 pacientes com FOP foram submetidos ao procedimento de oclusão percutânea com o dispositivo Intrasept™ (8 pacientes do sexo feminino; idade entre 19 e 64 anos, com mediana de 33), dos quais 3 (20%) apresentavam aneurisma do septo atrial (ASA) e 2 (13%) possuíam valva de Eustáquio proeminente (VEP) associada ao FOP. Resultados: Sucesso técnico no implante foi observado em todos os casos. Não foram observadas complicações maiores durante o procedimento. ETE com microbolhas e/ou DTC foram realizados em 11 (73%) pacientes durante o seguimento tardio, e nenhum apresentou fluxo direita-esquerda residual. Após 9,2 ± 5,8 meses de seguimento total, nenhum paciente apresentou evento tromboembólico recorrente e 2 dos 3 pacientes com enxaqueca apresentaram redução da freqüência e da intensidade das crises. Conclusão: O uso do dispositivo Cardia Intrasept™ para oclusão percutânea de FOP, nesta experiência inicial, foi exeqüível, de simples realização técnica, seguro e eficaz, constituindo-se em nova alternativa no armamentário do intervencionista.

Objective: The purpose of this study was to report the initial experience with the IntraseptTM device (CARDIA, Inc., Burnsville, MN, USA) for percutaneous PFO closure. Methods: Patients with 1. previous cryptogenic thromboembolic event and/or 2. migraine with aura symptoms associated with 3. transesophageal echocardiographic (TEE)evidence of a PFO with right-to-left shunt were included. The device’s efficacy was defined as the absence of rightto-left shunt assessed by TEE and/or transcranial Doppler (TCD) 6 months after the procedure and no evidence of recurrent thromboembolic events during follow-up. The device was considered safe in the absence of peri or post procedural major complications. Since March 2006 until June 2007, 15 patients underwent percutaneous PFO closure with the IntraseptTM device (8 female; age 19 to 64 years, median of 33). Association with an atrial septal aneurysm (ASA) and prominent Eustachian valve was seen in 3 (20%) and 2 (13%) patients, respectively. Results: Implantation of the occluder was technically successful in all patients. No major complications occurred. Eleven patients (73%) were submitted to TEE and/or TCD during late follow-up and no residual shunt was observed. During a mean total follow-up period of 9.2 ± 5.8 months, no recurrent thromboembolic event occurred and 2 of the 3 patients with migraine had improvement in the frequency and severity of migraine symptoms. Conclusion: In this initial experience, percutaneous occlusion of oval patent foramen with the IntraseptTM device was technically simple, safe and effective, constituting a new alternative for the interventionist.

Oclusão percutânea do canal arterial menor 3 mm com auxílio do biótomo / Bioptome - assisted technique for percutaneous occlusion of the patent ductus arteriosus > 3 mm

A oclusão percutânea do canal arterial de pequeno calibre com molas de Gianturco tem sido considerada como a primeira opção terapêutica na maioria dos centros do mundo. Entretanto, o emprego de molas para canais menor 3 mm está associado a maiores taxas de insucessos e complicações. Neste artigo, descrevemos os resultados da oclusão destes canais por meio da técnica anterógrada com o auxílio do biótomo, empregando-se principalemnte coils, 0,052 polegadas. De setembro de 2002 a agosto de 2006, 14 pacientes (2 do sexo masculino, mediana de idade e peso de 8 anos e 23,6 kg, respectivamente) foram submetidos ao procedimento. Treze pacientes possuiam canal arterial do tipo A e um do tipo C. O diâmetro mínimo variou de 3,1 a 5,2 mm (média igual 3,8 mais ou menos 0,6 mm). Sucesso no implante foi observado em 13 casos. Destes 2 necessitaram de implante de molas adicionais. no mesmo procedimento devido a fluxos residuais significativos. Cinco apresentaram oclusão completa imediata e 8 saíram da sala de cateterismo com fluxo residual discreto, difuso e de baixa velocidade. Não houve complicações relacionadas ao cateterismo. Durante o seguimento, os ecocardiogramas mostraram oclusão em 12 dos 13 pacientes. Nenhum apresentava distúrbios de fluxo na aorta ou na artéria pulmonar esquerda. Um paciente foi submetido a procedimento de reoclusão com implante de nova mola. A oclusão do PCA > 3 mm por meio da técnica de liberação controlada por biótomo por via anterógrada de molas de Gianturco (preferencialmente de 0,052 polegadas) é factível, de simples realização, de baixo custo, segura e eficaz.

Percutaneous occlusion of the small patent ductus arteriosus (PDA) with Gianturco coils is considered the first-line therapeutic option in most centers around the world. However, the use of coils to close ducti larger than 3 mm is associated with higher failure and complication rates. In this paper we report the outcomes of percutaneous occlusion of these larger PDAs employing the bioptome assisted anterograde technique mainly using 0.052" coils. From 9/2002 to 8/2006, 14 patients (2 male; median age 8 years and weight 23.6 kg) underwent the procedure. Thirteen patients had type A PDAs and one had a type C. Minimal diameter varied from 3.1 to 5.2 mm (mean = 3.8 ± 0.6 mm). Successful implantation was achieved in 13 cases. Of these, 2 required additional coils in the same procedure due to significant leaks. Five had immediate total occlusion and 8 left the catheterization laboratory with discrete, diffuse, low-velocity residual leaks. There were no complications related to the catheterization procedures. On follow-up, total occlusion was observed in 12 of the 13 patients at echocardiography and none had flow disturbances of the aorta or of the left pulmonary artery. A single patient required a re-occlusion procedure with implantation of an additional coil. Percutaneous occlusion of PDAs larger than 3 mm using the bioptome assisted anterograde technique mainly with 0.052" coils is feasible, easy to perform, cost effective, safe and efficacious.

Estudo hemodinâmico para avaliação da doença valvar / Hemodynamic study for valve disease avaluation

O desenvolvimento das tácnicas do estudo hemodinâmico em cardiologia foi fundamental para a melhor compreensão da fisiopatologia, o aprimoramento diagnóstico e a terapêutica das mais diversas afecções congênitas ou adquiridas. O primeiro relato da utilização de um cateter em um ser humano vivo foi feito por Forssman em 1929. Ele tinha uma formação cirúrgica e dissecou sua própria veia antecubital esquerda e nela introduziu uma sonda uretral de 65cm de comprimento, atingindo a cavidade atrial direita. Este fato foi documentado em uma película radiográfica e, com isto, ficou demonstrada a possibilidade de execução deste método...