Coronariografia via transradial: curva de aprendizagem. avaliada por estudo multicêntrico / Transradial coronary angiography: learning curve, evaluated by a multicenter study

A via de acesso femoral tem sido a preferida para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos coronarianos, mas apresenta limitações, principalmente relacionadas a complicações vasculares e hemorrágicas. O acesso transradial é uma técnica mais recentemente empregada com o objetivo principal de diminuir essas complicações, além de produzir maior conforto e redução dos custos de hospitalização, embora com maior curva de aprendizagem...

Background: Femoral access for diagnostic and therapeutic coronary procedures has been the dominant approach worldwide, despite an increased risk of vascular and hemorrhagic complications. The transradial approach is a more recent technique used to reduce these complications, providing more comfort and reducing hospitalization costs. However, it is associated with an inherent learning curve. The aim of the study was to evaluate transradial coronary angiography performed by inexperienced operators and compare the success and complication rates of this technique with the classical approach (Sones and femoral), analyzing the influence of the learning curve...

Trombectomia na angioplastia primária em ponte de safena / Thrombectomy in primary angioplasty related to a saphenous graft

O emprego da trombectomia na angioplastia primária demonstra bons resultados clínicos e angiográficos imediatos, por meio de redução da embolização distal e do fenômeno do no-reflow e otimização da perfusão miocárdica. Essa técnica, principalmente usada em artérias coronárias, em pontes de safena aortocoronarianas. Relatamos o caso de um paciente de 67 anos com infarto agudo do miocárdio relacionado a oclusão de ponte de safena e submetido a trombectomia com bons resultados.

Thrombectomy in primary angioplasty has demonstrated good early clinical and angiographic outcomes, preventing distal embolization and the "no-reflow" phenomenon and optimizing myocardial perfusion. This technique is frequently used in native coronary arteries and is rarely reported in coronary grafts. We report the case of a 67-year-old male patient with acute myocardial infarction related to the occlusion of a saphenous vein graft submitted to thrombectomy with good results.

Aspectos metodológicos relacionados aos sistemas manométricos utilizados em estudos hemodinâmicos / Methodologics Aspects Related to Manometric System Used in Hemodynamics Studies

Atualmente, diante das técnicas atuais, a manometria tem sido relegada a plano secundário durante a cateterização cardíaca. No entanto, ainda fornece importantes informações para identificação e avaliação das doenças cardiovasculares. Os dados coletados durante os exames possibilitam a obtenção de variáveis quantitativas e qualitativas, as quais podem ser comparadas aos padrões normais. Os sistemas manométricos são compostos por transdutor, amplificador e registrador, que, em conjunto, devem espelhar com fidelidade a morfologia e os valores das variáveis analisadas. Para atingir esse objetivo, é necessário desempenho adequado de todos os componentes. Se uma determinada informação é de extrema relevância, o operador deve gastar tempo suficiente para obtê-la de maneira inequívoca. Assim, o operador deve estar familiarizado com os sistemas manométricos e com as fontes de erro relacionadas com as técnicas de registro, cateteres, conectores e fluidos. Com os fundamentos analisados neste manuscrito, salientamos que deve ser dispensada atenção às ondas de pressão usadas nas interpretações da fisiopatologia das doenças cardiovasculares.

Cardiac catheterization and ancillary procedures provide invaluable information for the detection of heart disease and the assessment of cardiac function. Raw data are collected in the course of the investigation and then processed, yielding hemodynamic and mechanical variables which can be evaluated qualitatively and quantitatively against the known standards. Precise recordings are clearly indispensable for a reliable hemodynamic evaluation: to accomplish this objective, the use of an appropriate instrument system must be made. A modern instrument system for physiologic recording consists of three main components, namely, transducer, amplifier, and indicator. The adequacy of an instrument system depends on the performance of its components: stability, sensitivity, linearity and an adequate frequency response. If the information is considered important enough to perform hemodynamic measurements, the operators should take the time to obtain pressure waveforms that are reliable and unequivocal, separating artifact from pathology. With the fundamentals analyzed in this paper, we would like to point out that, all due attention should be paid to the pressure waves used in the interpretation of the physiopathology of cardiovascular illness.

Tratamento da doença arterial coronariana em renais crônicos em diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP / Coronary artery disease treatment in dialysis patients at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

FUNDAMENTO: O tratamento intervencionista da insuficiência coronariana é subempregado nos pacientes em diálise, pois há poucos estudos comprovando sua eficácia. OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento intervencionista da doença arterial coronariana em pacientes tratados por diálise no HC da FMB. MÉTODOS: Foram avaliados 34 pacientes em diálise submetidos à angiografia coronariana entre set/95 e out/04, divididos de acordo com a presença ou ausência de lesão coronariana, tipo de tratamento e presença ou ausência de diabetes. Os grupos foram comparados de acordo com suas características clínicas e sobrevida. A sobrevida dos pacientes submetidos a tratamento intervencionista foi comparada à sobrevida geral dos 146 pacientes em diálise na instituição no mesmo período. O tratamento intervencionista foi indicado nas mesmas situações clínicas que na população geral. RESULTADOS: Os 13 pacientes que realizaram coronariografia e não exibiam lesões coronarianas apresentaram sobrevida de 100 por cento em 48 meses, contra 35 por cento dos 21 coronarianos no mesmo período. Os diabéticos coronarianos apresentaram sobrevida inferior aos não-diabéticos. A angioplastia exibiu pior prognóstico quando comparada à cirurgia; entretanto 80 por cento dos submetidos a angioplastia eram diabéticos. Os 17 pacientes submetidos a procedimentos de revascularização coronariana apresentaram sobrevida semelhante aos 146 pacientes gerais do serviço. CONCLUSÃO: Esta pequena casuística mostra que a revascularização miocárdica, quando indicada, pode ser realizada em pacientes em diálise. Esta conclusão é corroborada pelo índice de mortalidade semelhante nos dois extratos de pacientes: coronarianos revascularizados e pacientes em diálise de maneira geral.

BACKGROUND: Interventional treatment of coronary insufficiency is underemployed among dialysis patients. Studies confirming its efficacy in this set of patients are scarce. OBJECTIVE: To assess the results of interventional treatment of coronary artery disease in patients undergoing dialysis. METHODS: A total of 34 dialysis patients submitted to coronary angiography between September 1995 and October 2004 were divided according to presence or absence of coronary lesion, type of treatment and presence or absence of diabetes mellitus. The groups were compared according to their clinical and survival characteristics. Survival of patients undergoing interventional treatment was compared to overall survival of 146 dialysis patients at the institution in the same period. Interventional treatment was indicated to the same clinical conditions in the general population. RESULTS: Thirteen patients with no angiography coronary lesions presented a survival rate of 100 percent in 48 months as compared to 35 percent of 21 patients with coronary artery disease. Diabetic patients had a lower survival rate compared with non-diabetics. Angioplasty had a worse prognosis compared to surgery; however, 80 percent of patients undergoing angioplasty were diabetic. Seventeen patients submitted to interventional procedures presented a survival rate similar to that of the others 146 hemodialysis patients without clinical evidence of coronary disease. CONCLUSION: This small series shows that myocardial revascularization, whenever indicated, can be performed in dialysis patients. This conclusion is corroborated by similar mortality rates in two groups of patients: coronary patients submitted to revascularization and overall dialysis patients.

Intervenção coronariana percutânea em artéria coronariana única em paciente com angina instável de alto risco / Percutaneous coronary intervention in single coronary artery in a patient with hig-risk unstable angina

No presente caso, relatamos a realização de angioplastia coronariana com implante de stent na artéria coronariana direita de paciente com quadro de angina instável de alto risco, portadora de artéria coronariana única com origem no seio coronariano direito. As artérias descendente anterior e circunflexa originavam-se isoladamente no terço proximal da artéria coronariana direita. Trata-se de rara anomalia coronariana com poucos relatos de intervenção coronariana percutânea na literatura. Este caso ilustra a necessidade da avaliação anatômica pormenorizada do trajeto das artérias coronarianas, precedendo a realização da angioplastia transluminal percutânea, objetivando-se a prevenção de complicações.

In the present case, we report the performance of coronary angioplasty with stent implantation in the right coronary artery of a patient with high-risk unstable angina and single coronary artery originating from the right coronary sinus. The anterior descending and circumflex arteries originated separately from the proximal third of the right coronary artery. This is a rare coronary anomaly and few reports of percutaneous coronary intervention are found in the literature. This case illustrates the need for a detailed anatomical assessment of the course of the coronary arteries prior to the performance of a percutaneous transluminal angioplasty, with the purpose of preventing complications.

Papel relativo da remodelação geométrica do ventrículo esquerdo, morfológica e funcional do miocárdio na transição da hipertrofia compensada para a falência cardíaca em ratos com estenose aórtica supravalvar / Relative role of left ventricular geometric remodeling and of morphological and functional myocardial remodeling in the transition from compensated hypertrophy to heart failure in rats with supravalvar aortic stenosis

OBJETIVO: Avaliar a contribuição relativa da remodelação geométrica do ventrículo esquerdo (VE) e das alterações morfológicas e funcionais do miocárdio, em ratos com estenose aórtica supravalvar (EAS), na fase de transição da hipertrofia compensada para a insuficiência cardíaca congestiva (ICC). MÉTODOS: Vinte e uma semanas após a indução da EAS os ratos foram classificados como controles (GC,n=13), não portadores (GE,n=11) ou portadores de insuficiência cardíaca congestiva (GE-IC,n=12).Todos os grupos foram avaliados com estudo ecocardiográfico, hemodinâmico e morfológico do miocárdio. RESULTADOS: Vinte e uma semanas após EAS: índice de massa (GE-IC>GE>GC,p<0.05); pressão sistólica: (GE-IC = GE>GC, p<0,05); pressão diastólica: (GE-IC>GE>GC, p<0,05); estresse meridional sistólico e diastólico: (GE-IC>GE>GC,p<0.05); área de secção dos miócitos: (GE-IC>GE>GC, p<0,05) e conteúdo de hidroxiprolina: (GE-IC>GE>GC, p<0,05) do VE. No grupo GE-IC o remodelamento geométrico do VE foi caracterizado por aumento significante das dimensões e espessura relativa da parede normal (remodelamento excêntrico) enquanto que o grupo GE apresentou remodelamento concêntrico. Os índices de desempenho do VE do grupo GE-IC foram significantemente menores que do grupo GE. CONCLUSÃO: Os grupos GE-IC e GE diferiram primariamente no processo de remodelação geométrica do VE e estrutural do miocárdio que estabeleceu um estado cronicamente compensado no grupo GE e precipitou a ICC no grupo GE-IC na vigência de graus equivalentes de comprometimento da contratilidade. Neste modelo experimental a fase de transição da hipertrofia compensada para a ICC está mais estreitamente relacionada com o remodelamento geométrico adverso do VE e estrutural do miocárdio do que com o grau de comprometimento da contratilidade.

OBJECTIVE: To evaluate the relative contribution of left ventricular (LV) geometric remodeling and of morphological and functional myocardial changes in rats with induced supravalvar aortic stenosis (SAS), in the transition from compensated hypertrophy to congestive heart failure (CHF). METHODS: Twenty one weeks after induction of SAS, the rats were classified as controls (CG, n=13), without congestive heart failure (SG, n=11), or with congestive heart failure (SG-HF, n=12). All groups were evaluated with echocardiographic, hemodynamic and morphological study of the myocardium. RESULTS: Twenty one weeks after SAS: mass index (SG-HF>SG>CG, p<0.05); systolic pressure (SG-HF= SG>CG, p<0.05); diastolic pressure (SG-HF>SG>CG, p<0.05); systolic and diastolic meridional stress (SG-HF>SG>CG, p<0.05); LV myocyte cross-sectional area (SG-HF>SG>CG, p<0.05) and hydroxyproline content (SG-HF>SG>CG, p<0.05). In the SG-HF group, LV geometric remodeling was characterized by a significant increase in dimensions and relative thickness of the normal wall (excentric remodeling), whereas the SG group presented a concentric remodeling. Indexes of LV performance in the SG-HF group were significantly lower than those of the SG group. CONCLUSION: The SG-HF and SG groups differed primarily in the LV geometric remodeling and structural myocardial remodeling process, which established a chronically compensated state in the SG group and triggered CHF in the SG-HF group in the presence of equivalent degrees of impaired contractility.

Curvas de percentis de valores normais de medidas ecocardiográficas em crianças eutróficas procedentes da região centro-sul do Estado de São Paulo / Percentile curves of normal values of echocardiographic measurements in normal children from the central-southern region of the State of São Paulo, Brazil

OBJETIVO: Avaliar os valores de medidas ecocardiográficas em crianças eutróficas sem cardiopatia, relacionando-os com a superfície corporal (SC, m²), e construir curvas de percentis que relacionem as variáveis ecocardiográficas estudadas com a SC. MÉTODOS: Foram analisadas medidas ecocardiográficas unidimensionais de crianças entre 1 e 144 meses de idade. Avaliaram-se: diâmetros diastólicos dos ventrículos direito (VDd, mm) e esquerdo (VEd, mm), sistólico do VE (VEs, mm), da via de saída do VD (VSVD, mm), da aorta (DAo, mm) e do átrio esquerdo (DAE, mm); fração de ejeção do VE (FEVE, por cento); porcentagem da variação do diâmetro ventricular esquerdo (deltaVE, por cento); espessura diastólica do septo interventricular (ESIV, mm) e da parede posterior do VE (EPPVE, mm); massa (MVE, g) e índice de massa muscular do VE (IMVE, g/m²). RESULTADOS: Ao final do estudo, 595 crianças (326 do sexo masculino) foram avaliadas. Os valores das medidas ecocardiográficas apresentaram boa correlação com a SC e possibilitaram a construção de curvas de percentis (3 por cento, 25 por cento, 50 por cento, 75 por cento e 97 por cento). Diferenças estatisticamente significantes, entre os sexos, foram evidenciadas para as variáveis VEs, VEd, VSVD, DAo, MVE e IMVE, sendo os maiores valores observados em crianças do sexo masculino. CONCLUSÃO: As curvas de percentis dos valores obtidas podem ser utilizadas como referência para a avaliação de crianças com suspeita de cardiopatia ou para o acompanhamento daquelas já diagnosticadas como cardiopatas ou em tratamento com agentes potencialmente cardiotóxicos.

OBJECTIVE: To asses the values of echocardiographic measurements in normal children without cardiopathy and to build percentile curves, relating them to the body surface (BS, m²). METHODS: We analyzed M-mode echocardiographic measurements for children between one and 144 months of age. We assessed right ventricular diastolic diameter (RVDd, mm) and left ventricular diastolic diameter (LVDd, mm), LV systolic diameter (LVSd, mm), right ventricular outflow tract diameter (RVOT, mm), aortic diameter (AoD, mm) and left atrial diameter (LAD, mm); left ventricular ejection fraction (LVEF, percent); percentage of variation of left ventricular diameter (deltaLV, percent); interventricular septum diastolic thickness (IVSDT, mm) and LV posterior wall diastolic thickness (PWDT, mm); left ventricular mass (LVM, g) and LV mass index (LVMI, g/m²). RESULTS: At the end of the study, 595 children (326 male) were assessed. The values of echocardiographic measurements showed a good correlation with BS and allowed the constructing of percentile curves (3 percent, 25 percent, 50 percent, 75 percent and 97 percent). Statistically significant differences between the genders were evidenced for the following variables: LVSd, LVDd, RVOT, AoD, LVM and LVMI, and the highest values were observed in male children. CONCLUSION: The percentile curves of the values obtained can be used as a reference to assess children with suspicion of cardiopathy or to follow-up on those with diagnosed cardiopathy or under treatment with potentially cardiotoxic drugs.

Efeitos da inibição prolongada da enzima de conversão da angiotensina sobre as características morfológicas e funcionais da hipertrofia ventricular esquerda em ratos com sobrecarga pressórica persistente / Effects of the prolonged inhibition of the angiotensin-converting enzyme on the morphological and functional characteristics of left ventricular hypertrophy in rats with persistent pressure overload

OBJETIVO: Avaliar os efeitos do lisinopril (L) sobre as taxas de mortes (M), insuficiência cardíaca (ICC), características da remodelação miocárdica, geométrica e funcional do ventrículo esquerdo (VE), em ratos com estenose aórtica supravalvar (EAS). MÉTODOS: Ratos foram submetidos a EAS ou cirurgia simulada (GC:n=10). Randomizados após 6 semanas para receber L (GL:n=30) ou nenhum tratamento (GE:n=73) sendo avaliados 6s e 21s por estudos ecocardiográfico, hemodinâmico e morfológico concomitantes. RESULTADOS: As taxas de M (GE: 53,9 por cento vs GL: 16,7 por cento e ICC GE: 44,8 por cento vs GL: 20 por cento p<0,05). No final do experimento, os valores da pressão sistólica do VE dos grupos GE e GL foram equivalentes e significantemente mais elevados do que no grupo GC; (p<0,05) não diferindo dos observados 6 semanas após os procedimentos cirúrgicos. Os valores da pressão diastólica do VE no grupo GE foram maiores do que os do grupo GL (p<0,05) sendo ambos maiores do que os do grupo GC (4 ± 2 mmHg, p<0,05). O mesmo comportamento foi observado com as variáveis: razão E/A; índice de massa, área seccional dos miócitos e conteúdo de hidroxiprolina do VE. A porcentagem de encurtamento do VE foi semelhante nos grupos GC e GL (p>0,05) sendo ambos maiores que os verificados no grupo GE. Comportamento semelhante foram obtidos com os valores da primeira derivada positiva e negativa da pressão do VE. CONCLUSAO: Em ratos com EAS o L reduziu as taxas de M e ICC e exerceu efeitos benéficos sobre a remodelação e a função do VE.

Estudo evolutivo da morfologia e funçäo cardíaca em ratos submetidos a estenose aórtica supravalvar / Follow-up study of morphology and cardiac function in rats undergoing induction of supravalvular aortic stenosis

OBJECTIVE: To characterize the follow-up of an experimental model of left ventricular hypertrophy (LVH) induced by supravalvular ascending aortic stenosis in young rats. METHODS: Wistar rats were submitted to thoracotomy and aortic stenosis was created by placing a clip on the ascending aorta (AoS group, n=12). Age-matched control animals underwent a sham operation (C group, n=12). Cardiac function was analysed by echocardiograms performed 6, 12, and 21 weeks after aortic banding. Myocardial morphological features and myocardial hydroxyproline concentration (HOP) were evaluated 2, 6, 12, and 21 weeks after surgery in additional animals. RESULTS: Aortic banding promoted early concentric LVH and a progressive increase in HOP. Under light microscopy, we observed myocyte hypertrophy and wall thickening of the intramural branches of the coronary arteries due to medial hypertrophy. Cardiac function was supranormal after 6 weeks (percentage of fractional shortening - EAo6: 70.3±10.8; C6: 61.3±5.4; p<0.05), and depressed in the last period. Diastolic dysfunction was detected after 12 weeks (ratio of early-to-late filling velocity - EAo12: 4.20±3.25; C12: 1.61±0.16; p<0.05). CONCLUSION: Ascending aortic stenosis promotes concentric LVH with myocardial fibrosis and minimal histological changes. According to the period of evaluation, cardiac function may be improved, normal, or depressed. The model is suitable and useful for studies on pathophysiology and treatment of the different phases of cardiac hypertrophy

A elastância sistólica final do ventriculo esquerdo determinada durante elevaçöes transitórias e elevaçöes sustentadas da pressäo arterial / End-systolic pressure-diameter relation of the left ventricle during transient and sustained elevations of blood pressure

OBJECTIVE: To assess the effect of transient and sustained variations in cardiac load on the values of the end-systolic pressure-diameter relation (ESPDR) of the left ventricle. METHODS: We studied 13 dogs under general anesthesia and autonomic blockade. Variations of cardiac loads were done by elevation of blood pressure by mechanical constriction of the aorta. Two protocols were used in each animal: gradual peaking and decreasing pressure variation, the "transient arterial hypertension protocol" (TAH), and a quick and 10 min sustained elevation, the "sustained arterial hypertension protocol"(SAH). Then, we compared the ESDR in these two situations. RESULTS: Acute elevation of arterial pressure, being it "transitory" or "sustained", did not alter the heart frequency and increased similarly the preload and after load. However, they acted differently in end systolic pressure-diameter relation. It was greater in the SAH than TAH protocol, 21.0+/-7.3mmHg/mm vs. 9.2+/-1.2mmHg/mm (p<0.05). CONCLUSION: The left ventricular ESPDR values determined during sustained pressure elevations were higher than those found during transient pressure elevations. The time-dependent activation of myocardial contractility associated with the Frank-Starling mechanism is the major factor in inotropic stimulation during sustained elevations of blood pressure, determining an increase in the ESPDR values

Avaliaçäo dos efeitos inotrópicos e vasodilatadores do lactato de milrinona em pacientes com cardiomiopatia dialatada e insuficiência cardíaca grave / Assessment of inotropic and vasodilating effects of milrinone lactate in patients with dilated cardiomyopathy and severe heart failure

Objetivo - Verificar os efeitos hemodinâmicos e vasodilatadores do lactato de milrinoma (LM) em portadores de cardiomiopatia dilatada (CMPD) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), classe funcional (CF) III e IV da NYHA. Métodos - Foram estudados 20 pacientes com CMPD e ICC CF III e IV da NYHA. Os efeitos hemodinâmicos e vasodilatadores do LM, administrado por via endovenosa, foram avaliados, confrontando-se as seguintes variáveis antes e durante a infusão da droga: débito (DC) e índice (IC) cardíacos: pressão capilar pulmonar (PCP); pressões médias da aorta (PAM), da artéria pulmonar (PAP) e do átrio direito (ADM); pressões sistólica (PSVE) e diastólica final (PDFVE) do ventrículo esquerdo; 1ª derivada temporal da pressão ventricular esquerda (dP/dt); resistências vasculares sistêmica (RVS) e pulmonar (RVP) e freqüência cardíaca (FC).

A elastância sistólica final do ventrículo esquerdo determinada durante elevaçöes transitórias e elevaçöes sustentadas da pressäo arterial / End-systolic in left ventricle determined during transient and sustained increase of blood pressure

Durante o ciclo cardíaco as propriedades mecânicas do coraçäo podem ser avaliadas de forma racional e esclarecedora pela análise das relaçöes entre parâmetros de força e de dimensäo. Para esta abordagem, as relaçöes instantâneas entre a pressäo e o volume do ventrículo esquerdo têm sido amplamente estudadas desde a década de 1970. Considera-se que, de maneira análoga às relaçöes entre a tensäo e o comprimento em preparaçöes de músculo cardíaco isolado, as relaçöes instantâneas entre a pressäo e o volume ventricular refletem as características elásticas de câmara cardíaca. Fundamentados nesta concepçäo, SUGA e SAGAWA, na década de 1970, consideraram que a capacidade do coraçäo em gerar pressäo poderia ser descrita em termos de elastância variando no tempo. Estes autores analisaram, em preparaçöes de coraçäo isolado, as relaçöes instantâneas entre a pressäo e o volume ventriculares durante todo o ciclo cardíaco. Verificaram que, quando tomados em termpos isocrônicos de batimentos cardíacos diferentemente sobrecarregados, os pontos de pressäo e de volume apresentavam distribuiçäo linear quando colocados em um sistema cartesiano de eixos. A inclinaçäo da reta determinada por estes pontos aumentava gradualmente de um valor mínimo no final da sístole. O coeficiente angular da reta de inclinaçäo máxima foi tomado como índice de contratilidade miocárdica e denominado Elastância Sistólica Final (Emáx.). Estudos posteriores propuseram algumas modificaçöes no método: 1) substituir o volume pelo diâmetro transverso da cavidade ventricular; 2) considerar como final da sístole o momento do ciclo cardíaco em que a razäo entre a pressäo e o diâmetro ventricular atingisse valor máximo; 3) tomar o coeficiente angular da reta determinada pelos pontos de fim de sístole de batimentos cardíacos diferentemente sobrecarregados, como índice de contratilidade miocárdica. Este índice recebeu a denominaçäo de Elastância Sistólica Final (ESF) em analogia à Emáx. De acordo com as proposiçöes iniciais, os índices de contratilidade miocárdica Emáx e ESF säo insensíveis às variaçöes de carga impostas ao coraçäo: estiramento diastólico do miocárdio (pré-carga) e resistência ao esvaziamento ventricular (pós-carga). Por outro lado, investigaçöes relacionadas com a fisiologia da contraçäo muscular evidenciaram que as adaptaçöes cardíacas ligadas às modificaçöes do comprimento muscular em repouso alteram a contratilidade miocárdica. Foi demonstrado que, após estiramento do miocárdio...