Aspectos atuais em cirurgia fetal / Current aspects of fetal surgery

A cirurgia fetal é aceita atualmente como modalidade de tratamento para grande variedade de condições congênitas letais ou não letais, representando uma nova fronteira no desenvolvimento da Medicina nos últimos 25 anos, impulsionada pela impossibilidade de correção e pelos resultados frustantes da terapia após o nascimento de algumas doenças. As intervenções fetais representadas por grande número de estratégias terapêuticas, que variam desde técnicas percutâneas até cirurgias abertas, requerem esforços de cooperação de múltiplas especialidades médicas para assegurar o bem-estar fetal e materno. Os autores fazem uma breve revisão sobre as técnicas cirúrgicas e aspectos éticos da cirurgia fetal.

Gestação e doenças parasitárias / Pregnancy and parasitic diseases

Parasitismo é toda relação desenvolvida entre indivíduos de espécies diferentes, em que se observa dependência metabólica de grau variado. Há maior prevalência de indivíduos infectados por parasitos na população brasileira do que está descrito. O efeito das infecções parasitárias na nutrição materna pode comprometer o desenvolvimento fetal. Mulheres que engravidam com desnutrição, anemia ou infecções crônicas apresentam risco maior de terem filhos com baixo-peso ao nascimento e no parto pré-termo. O diagnóstico e o tratamento de pacientes com essas condições deveriam ser realizados antes da gestação. Nenhuma droga antiparasitária é considerada segura na gestação. Pacientes com parasitos intestinais só devem ser tratados na gravidez quando o quadro clínico é exuberante ou as infecções maciças. Não se recomenda o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação. Medidas profiláticas, como educação sanitária, higiene correta das mãos, controle da água, alimentos e solo, devem ser encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrência de parasitoses intestinais. Enfocaremos os aspectos clínicos das infecções parasitárias na gestação e seus tratamentos.

Propedêutica fetal em gestações de alto-risco / Fetal assessment in high-risk pregnancies

Este artigo propõe a sistematização da propedêutica fetal em gestações de alto-risco com base em seis modelos de agravo fetal: modelo obstrutivo-toxêmico, modelo anêmico, modelo metabólico, modelo infeccioso, modelo umbilical e modelo de membrana. Nesse contexto podemos dispor de testes simples e bastante intuitivos, como a movimentação fetal, e também de testes mais sofisticados, como a dopplervelocimetria arterial e venosa. Na solicitação de cada exame estaremos considerando sua adequação ao processo fisiopatológico subjacente, bem como a necessidade de otimização dos recursos habitualmente utilizados. É importante ressaltar que não há consenso na literatura sobre esse tópico; entretanto, parece claro que cada situação tem um exame com maior acurácia e que os testes apresentam diferentes desempenhos nas diferentes patologias

Dopplerfluxometria de ducto venoso: identificação não invasiva da acidemia em fetos prematuros centralizados / Ductus venosus velocimetry: noninvasive identification of fetal acidemia in preterm fetuses with brain sparing reflex

OBJETIVO: estabelecer o ponto de corte a partir do qual seja possível identificar fetos prematuros com centralização do fluxo sangüíneo que apresentem gasometria anormal. MÉTODO: foi realizado estudo observacional transversal, cuja população consistia de 60 gestantes com fetos centralizados (relação umbílico-cerebral maior que 1), com idade gestacional entre 25 e 33 semanas. O ducto venoso foi identificado com auxílio da dopplerfluxometria colorida e obtida a relação S/A a partir do sonograma (relação entre a velocidade de pico da sístole ventricular e a velocidade de pico da sístole atrial). Imediatamente após a cesariana foi colhida amostra de sangue da veia umbilical para gasometria. Os conceptos foram classificados de acordo com a análise gasométrica e considerados anormais quando pH <7,20 e BE < -6 mmol/l. Após o cálculo da sensibilidade e especificidade para cada ponto de corte foi construída a curva ROC (receiver operator characteristic). RESULTADOS: foram selecionadas 60 gestantes no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2003. No momento do estudo a idade gestacional variou entre 25 e 33 semanas, média de 29,7 semanas (±1,8 semanas). Todos os fetos apresentavam-se centralizados; dentre eles 14 apresentavam gasometria anormal ao nascimento e 46 apresentavam gasometria normal. A prevalência de resultados de fetos com gasometria anormal no material estudado foi de 23,33 por cento. Observou-se associação significativa entre o resultado anormal do ducto venoso e gasometria anormal ao nascimento (chi2 = 784,44, p < 0,00001). O ponto de corte da relação S/A (onde a curva ROC "muda de tendência") foi 3,4. CONCLUSÃO: a análise da relação S/A do ducto venoso se mostra adequada para a predição não invasiva de gasometria anormal em fetos prematuros, centralizados, quando os valores são superiores a 3,4.

Uso do verapamil em gestantes hipertensas crônicas: análise do fluxo das artérias uterinas e umbilical / Use od verapamil in chronic hypertensive pregnant women: flow analysis of uterine and umbilical artery

Objetivo: este trabalho, utilizando verapamil, um bloqueador dos canais lentos de cálcio, constituiu ensaio clínico randomizado, duplo-cego e placebo controlado, e objetivou procurar variação do fluxo uteroplacentário e fetoplacentário durante uso oral crônico do fármaco em gestantes com hipertensão crônica leve para moderada. Métodos: 123 pacientes divididas em dois grupos: grupo estudo (n = 61), submetidas a 240 mg/dia de verapamil, e grupo controle (n = 62), submetidas ao placebo. As pacientes randomizadas em grupos de quatro utilizaram a medicação ou placebo durante trinta dias. Um exame do fluxo das artérias uterinas e da artéria umbilical pela dopplervelocimetria foi registrado. Pelo cálculo da média e desvio padrão, foram comparados os valores dos índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP) e da relação sístole/diástole (A/B) das artérias em estudo após administração dos comprimidos. Resultados: o grupo verapamil apresentou os seguintes valores médios para as artérias uterinas: IR = 0,82 (0,28), IP de 1,06 (0,12) e A/B de 2,42 (0,51). O grupo placebo mostrou: IR de 0,75 (0,35), IP de 1,00 (0,18) e A/B de 2,30 (0,38). Quando analisada a artéria umbilical, os valores foram para o grupo verapamil: IR = 0,73 (0,12), IP = 1,04 (0,13) e A/B = 2,94 (0,32). No grupo placebo, IR = 0,70 (0,14), IP = 1,03 (0,07) e A/B = 3,02 (0,78). A análise estatística das diferenças das médias por meio da razão F mostrou não haver diferença entre os dois grupos avaliados. Conclusão: este trabalho referenda o uso do verapamil entre gestantes com hipertensão crônica (leve para moderada), pois não oferece prejuízos no fluxo uteroplacentário e fetoplacentário.

Rotinas atualizadas em medicina fetal; 8- Terapêutica fetal invasiva / Fetal medicine guidelines update; 8 - Fetal therapy invasive procedures

Faz-se breve comentário sobre a terpêutica fetal invasiva. Discute-se as indicaçöes e os pré-requisitos necessárias para a prática da cirurgia fetal. Especial atençåo é dada aos objetivos e seguimento na colocaçåo de shunts vésico-amnióticos nos casos de anomalias obstrutivas do sistema urinário fetal, à amnioinfusåo na oligoidramnia e às demais derivaçöes e drenagens fetais, indicadad em casos como o hidrotórax

Análise dos padröes da dopplerfluxometria em gestantes hipertensas crônicas tratadas com verapamil sob forma oral contínua / Analysis of dopplerfluxometry standars in chronically hypertensive pregnant women treated with verapamil under continuous oral form

O artigo comunica estudo de corte, tipo caso/controle, prospectivo, duplo-cego, placebo controlado, que analisa a açåo de um bloqueador dos canais de cálcio (verapamil) em gestantes hipertensas crônicas de características leve e moderada. Através da dopplerfluxometria realizada antes e depois da introduçåo do hipotensor (intervalo de 30 dias), será avaliada umA possível modificaçåo nos fluxos útero e fetoplacentário. O trabalho baseia-se na hipótese de que o efeito anti-hipertensivo seria acompanhado de melhor fluxo uterino e fetal, melhorando assim o prognóstico materno e perinatal. Para justificar o estudo, apresenta referencial teórico sobre a utilizaçåo da dopplerfluxometria, do verapamil e porque a abordagem em gestantes hipertensas crônicas nåo graves

Rotinas atualizadas em medicina fetal. 7- Crescimento intra-uterino retardado / Fetal medicine guidelines update. 7- Fetal growth retardation

Faz-se breve comentário sobre a etiologia, a classificaçåo, o diagnóstico, o acompanhamento e a conduta no crescimento intra-uterino retardado. Especial atençåo é dada ao crescimento intra-uterino retardado grave e precoce, em geral decorrente de infecçöes ou anomalias cromossomiais do concepto, enquanto os de aparecimento tardio såo conseqüentes, na maioria das vezes, å insuficiência plancentária. Apresenta-se, por fim, protocolo de diagnóstico etiológico e conduta no crescimento intra-uterino retardado

Rotinas atualizadas em medicina fetal. 5 - Infecçåo intra-uterina. Cordocentese / Fetal guidelines update. 5 - Fetal infections. Codorcentesis

Faz-se breve comentário sobre provas biológicas específicas e inespecíficas e os sinais sonográficos inespecíficos no diagnóstico das infecçöes fetais intra-uterinas. Comentários especiais såo feitos sobre a rubéola, a toxoplasmose, o citomegalovírus e o hherpes simples, tipo I e II. Aborda-se ainda a técnica, as indicaçöes propedêuticas e terapêuticas e as complicaçöes da cordocentese empregada no acompanhamento do feto de risco

Rotinas atualizadas em medicina fetal. 4 - Doppler colorido / Fetal medicine guidelines update. 4 - color-doppler

Faz-se breve comentário sobre a rotina da utilizaçäo dodoppler-colorido em medicina fetal. Sâo considerads suas principais indicaçöes e interpretaçäo de seus resultados no acompanhmento da gestaçäo de primeiro trimestre, no diagnóstico da prenhez ectópica, no estudo de cordäo umbilical, no rastreamento e seguimento da neoplasia trofoblástica gesrtacional e na avliaçäo do perfil hemodinâmico fetal. Breves consideraçöes adicionais sobre a fisiopatologia do sofrimento fetal crônico säo desenvolvidas

Rotinas atuais em medicina fetal. 1 - Ultra-sonografia e ecocardiografia fetal / Fetal medicine guidelines update. I - Ultrasonography and fetal echocardiography

Faz-se breve comentário sobre a rotina da utilizaçåo da ultra-sonografia no acompanhamento da gestaçåo de alto-risco quando empregada no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gravidez. Atençåo especial é dispensada ao emprego da ultra-sonografia transvaginal na avaliaçåo da pelve. Aborda-se também, de modo sintético, a ecocardiografia fetal e suas principais indicaçöes no seguimento do feto de risco

Rotinas atualizadas em medicina fetal. 2 - Estudo genético pré-natal / Fetal medicine guidelines update. II - Prenatal genetic diagnosis

Faz-se breve comentário sobre marcadores nåo-invasivos de alteraçöes cromossomiais do feto. Såo considerados os métodos bioquímicos e os métodos biofísicos para o rastreamento de anomalias citogenéticas, reservadas às pacientes de baixo-risco. Aborda-se também os métodos diagnósticos da doença, por procedimento invasivos, v.g., a biópsia de vilo corial, a amniocentese e a cordoncentese, métodos indicados nas pacientes de alto-risco caracterizada por sua história ou por alteraçöes verificadas nos procedimentos nåo-invasivos

Avaliaçåo dos valores do ferro no ciclo grávido-puerperal / Normal values of iron in pregnancy and puerperium

Objetivando estabelecer os valores do fero no ciclo grávido-puerperal e avaliar as transformaçöes ocorridas em seus índices, foram selecionadas 400 pacientes dos serviços de pré e pós-natal da Maternidade-Escola da UFRJ, classificadas de acordo com a idade gestacional (1§, 2§ e 3§ trimestres) e fase puerperal (2§, 7§ e 45§ dias), as quais, juntamente com um grupo-controle de 50 pacientes nåo-gravidas, totalizaram os sete grupos testados. A investigaçåo foi de caráter clínico-laboratorial, prospectiva do tipo estudo de casos, e a análise dos resultados obtidos permitiu concluir que houve variaçåo significativa nas dosagens de ferritina sérica, índice de saturaçåo, ferro sérico e transferrina nos diversos grupos estudados quando comparados com o grupo-controle. Os resultados obtidos mostram ainda haver tendência para o decréscimo, a partir do primeiro trimestre, dos valores do ferro sérico, ferritina e índice de saturaçåo no ciclo gravídico, com retorno aos valores pré-gravídicos no puerpério tardio. Ao revés, os valores da transferrina tendem ao aumento durante o transcurso da gestaçåo, retornando aos valores pré-gravídicos no puerpério tardio

Doppler da artéria cerebral média fetal na prediçäo do crescimento intra-uterino retardado / Cerebral artery fetal doppler ultrasound in the intrauterine growth retardation prediction

O presente estudo teve como objetivo principal avaliar, através de estudo longitudinal, a capacidade preditiva do doppler da artéria cerebral média no diagnóstico do comprometimento nutricional fetal. Para tal, realizou-se 102 exames em 55 gestantes de alto-risco, com feto único entre 30 e 40 semanas, utilizando-se o doppler pulsátil. Pode-se confirmar que, presente fluxo normal na circulaçäo cerebral, a probabilidade do concepto näo estar comprometido é grande (92 por cento). A especificidade e o valor preditivo positivo para a detecçäo do crescimento intra-uterino retardado, avaliando-se isoladamente o doppler da artéria cerebral média säo baixos (respectivamente 65,7 por cento e 60 por cento). Conclui-se que o doppler da artéria cerebral média é bom para predizer a normalidade nutricional do concepto.

Doppler da artéria umbilical no diagnóstico do crescimento intra-uterino retardado / Umbilical artery doppler ultrasound in the intrauterine growth retardation diagnosis

O presente estudo teve como objetivo principal avaliar, através de estudo longitudinal, a capacidade preditiva do doppler da artéria umbilical no diagnóstico do comprometimento nutricional fetal. Para tal, realizou-se 102 exames em 55 gestantes de alto risco, com feto único, entre 30 e 40 semanas, utilizando-se o doppler pulsátil. Pode-se confirmar que, presente fluxo alterado na artéria umbilical-denunciado pelo incremento do índice de pulsatilidade -, a probabilidade de estar presente o crescimento intra-útero retardado é grande,com especificidade de 91,4% e valor preditivo positivo igual a 83,3%. Conclui-se que o doppler da artéria umbilical, quando alterado, permite afirmar com segurança que o feto está comprometido.

Relaçåo entre a localizaçåo placentária e a toxemia gravídica / Relationship between placental localization and toxemia

Em 73 pacientes, 71 primíparas (97 por cento), foram realizados exames ultra-sonográficos, entre 24 e 32 semanas de gestaçåo, com o intuito de localizar a implantaçåo placentária. As pacientes em estudo eram clínica e laboratorialmente normais, na época da feitura do exame. Toda a cavidade uterina foi examinada e a placenta considerada central quando estava distribuída entre os lados direito e esquerdo, independente de sua posiçåo ântero-posterior ou fúndica, e classificada como lateral quando mais de 75 por cento da massa placentária se encontrava em um dos lados da linha média uterina, independente de sua posiçåo ântero-posterior ou fúndica. Quando a localizaçåo era limítrofe entre estes parâmetros, os vasos uterinos, paramétrios direito e esquerdo eram identificados para avaliar um possível erro de classificaçåo causado por uma rotaçåo uterina. O critério de toxemia por nós utilizado foi o proposto por National High Blood Pressure Education Program Working Goup Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Concluímos existir uma associaçåo significante entre a localizaçåo placentária e o aparecimento clínico de toxemia, quatro vezes maior no grupo de gestantes com placenta lateral do que nas com placenta central

Dopplerfluxometria das artérias uterinas e umbilical na avaliaçåo do prognóstico materno e fetal / Uterine and umbilical doppler velocimetry in the evaluation of materno and fetal outcome

Foram acompanhadas 180 gestantes portadoras de gestaçöes únicas através da dopplerfluxometria das artérias uterinas e umbilical. Utilizamos um aparelho duplex, composto pela unidade de Doppler UGR-34, acoplado ao ultra-som SSD-280LS, ambos da marca ALOKA, Japåo. Para a avaliaçåo da artéria uterina, calculamos inicialmente a relaçåo A/B de cada artéria, e, em seguida, a média e a diferença entre as artérias direita e esquerda. Anotamos ainda a presença ou ausência de incisuras. O estudo da artéria umbilical considerou a relaçåo A/B normal e anormal, destacando-se um subgrupo que apresentou diástole-zero. Correlacionamos esses achados com a presença ou posterior desenvolvimento de hipertensåo arterial e o resultado perinatal, avaliado pelo peso do neonato, índice de Apgar de 5 minutos, natimortalidade, neomortalidade precoce e ausência de anomalias congênitas. Observamos que a dopplerfluxometria das artérias uterinas, avaliadas pela média e diferença da relaçåo A/B, e principalmente pela presença de incisura, associa-se significativamente com o prognóstico materno, nåo aguardando associaçåo com o prognóstico fetal. Por outro lado, o doppler da artéria umbilical, avaliado pela relaçåo A/B anormal e principalmente peo achado de diástole-zero, associa-se significativamente com o mau prognóstico fetal, nåo se asociando com o prognóstico materno

Detecçåo da centralizaçåo do fluxo sangüíneo fetal através do doppler das artérias umbilical e cerebral média / Brain-sparing effect stage determination of fetal circulation by umbilical and middle cerebral arteries dopper ultrasound

O presente estudo teve como objetivos principais a verificaçåo, através do doppler das artérias umbilical e cerebral média, do fenômeno da centralizaçåo de fluxo fetal e o diagnóstico do crescimento intra-uterino retardado, em situaçöes de sofrimento crônico. Para tal, realizaram-se 102 exames em 55 gestantes de alto-risco com feto único, entre 30 e 40 semanas, utilizando o doppler colorido. Pôde-se nåo somente confirmar o fenômeno da redistribuiçåo de fluxo, com vasodilataçåo cerebral, como também verificar a existência de dois estágios do processo de centralizaçåo, "inicial e tardio". A "centralizaçåo tardia" associou-se em 100 por cento das vezes ao crescimento intra-uterino retardado