Implications for clinical practice from a multicenter survey of heart failure management centers

OBJECTIVES: This observational, cross-sectional study based aimed to test whether heart failure (HF)-disease management program (DMP) components are influencing care and clinical decision-making in Brazil. METHODS: The survey respondents were cardiologists recommended by experts in the field and invited to participate in the survey via printed form or email. The survey consisted of 29 questions addressing site demographics, public versus private infrastructure, HF baseline data of patients, clinical management of HF, performance indicators, and perceptions about HF treatment. RESULTS: Data were obtained from 98 centers (58% public and 42% private practice) distributed across Brazil. Public HF-DMPs compared to private HF-DMP were associated with a higher percentage of HF-DMP-dedicated services (79% vs 24%; OR: 12, 95% CI: 94-34), multidisciplinary HF (MHF)-DMP [84% vs 65%; OR: 3; 95% CI: 1-8), HF educational programs (49% vs 18%; OR: 4; 95% CI: 1-2), written instructions before hospital discharge (83% vs 76%; OR: 1; 95% CI: 0-5), rehabilitation (69% vs 39%; OR: 3; 95% CI: 1-9), monitoring (44% vs 29%; OR: 2; 95% CI: 1-5), guideline-directed medical therapy-HF use (94% vs 85%; OR: 3; 95% CI: 0-15), and less B-type natriuretic peptide (BNP) dosage (73% vs 88%; OR: 3; 95% CI: 1-9), and key performance indicators (37% vs 60%; OR: 3; 95% CI: 1-7). In comparison to non- MHF-DMP, MHF-DMP was associated with more educational initiatives (42% vs 6%; OR: 12; 95% CI: 1-97), written instructions (83% vs 68%; OR: 2: 95% CI: 1-7), rehabilitation (69% vs 17%; OR: 11; 95% CI: 3-44), monitoring (47% vs 6%; OR: 14; 95% CI: 2-115), GDMT-HF (92% vs 83%; OR: 3; 95% CI: 0-15). In addition, there were less use of BNP as a biomarker (70% vs 84%; OR: 2; 95% CI: 1-8) and key performance indicators (35% vs 51%; OR: 2; 95% CI: 91,6) in the non-MHF group. Physicians considered changing or introducing new medications mostly when patients were hospitalized or when observing worsening disease and/or symptoms. Adherence to drug treatment and non-drug treatment factors were the greatest medical problems associated with HF treatment. CONCLUSION: HF-DMPs are highly heterogeneous. New strategies for HF care should consider the present study highlights and clinical decision-making processes to improve HF patient care.

Fatores de risco hospitalar para implante de bioprótese valvar de pericárdio bovino / Hospital risk factors for bovine pericardial bioprosthesis valve implantation

FUNDAMENTO: Identificação de fatores de risco pré-operatórios na cirurgia cardíaca valvar visa melhor resultado cirúrgico pela possível neutralização de condições relacionadas com morbi-mortalidade aumentada. OBJETIVO: Este estudo objetiva identificar fatores de risco hospitalar em pacientes submetidos a implante de bioprótese de pericárdio bovino. MÉTODOS: Estudo retrospectivo incluindo 703 pacientes consecutivos submetidos a implante de pelo menos uma bioprótese de pericárdio bovino St. Jude Medical-Biocor® de setembro de 1991 a dezembro de 2005 no Instituto de Cardiologia do RS, sendo 392 aórticos, 250 mitrais e 61 mitro-aórticos. Analisadas as características sexo, idade, índice de massa corporal, classe funcional (New York Heart Association - NYHA), fração de ejeção, lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, arritmias cardíacas, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica, plastia tricúspide e caráter eletivo, de urgência ou de emergência da cirurgia. Desfecho primordial foi mortalidade hospitalar. Utilizou-se regressão logística para examinar relação entre fatores de risco e mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Ocorreram 101 (14,3 por cento) óbitos hospitalares. Características significativamente relacionadas à mortalidade aumentada foram sexo feminino (p<0,001), idade superior a 70 anos (p=0,004), fibrilação atrial (p=0,006), diabete melito (p=0,043), creatinina > 2,4mg/dl (p=0,004), classe funcional IV (p<0,001), lesão valvar mitral (p<0,001), cirurgia cardíaca prévia (p=0,005), plastia tricúspide (p<0,001) e caráter cirúrgico emergencial (p<0,001). CONCLUSÃO: Observada mortalidade aceita pela literatura, justificável pela prevalência de alguns fatores de risco, tendo elevado nível de significância sexo feminino, idade superior a 70 anos, classe funcional IV, plastia tricúspide e caráter emergencial. A possível neutralização destes poderá contribuir para redução da mortalidade hospitalar...

BACKGROUND: Identification of preoperative heart valve surgery risk factors aim to improve surgical outcomes with the possibility to offset conditions related to increased morbidity and mortality. OBJECTIVE: Intent of this study is to identify hospital risk factors in patients undergoing bovine pericardial bioprosthesis implantation. METHODS: Retrospective study including 703 consecutive patients who underwent implantation of at least one St. Jude Medical-Biocor™ bovine pericardial bioprosthesis between September 1991 and December 2005 at the Rio Grande do Sul Cardiology Institute; 392 were aortic, 250 were mitral and 61 were mitroaortic. Characteristics analyzed were gender, age, body mass index, NYHA (New York Heart Association) functional class, ejection fraction, valve lesions, systemic hypertension, diabetes mellitus, kidney function, arrhythmias, prior heart surgery, coronary artery bypass graft, tricuspid valve surgery and elective, urgent or emergency surgery. Main outcome was in-hospital mortality. Relationship between risk factors and in-hospital mortality was analyzed using logistic regression. RESULTS: Were 101 (14.3 percent) in-hospital deaths. Characteristics with significant relationship to increased mortality were female gender (p<0.001), age over 70 years (p=0.004), atrial fibrillation (p=0.006), diabetes mellitus (p=0.043), creatinine > 2.4mg/dl (p=0.004), functional class IV (p<0.001), mitral valve lesion (p<0.001), previous heart surgery (p=0.005), tricuspid valve surgery (p<0.001) and emergency surgery (p<0.001). CONCLUSION: Mortality rate observed is accepted by literature and is justifiable due to the high prevalence of risk factors, showing an increased significance level for female gender, age above 70, functional class IV, tricuspid valve repairs and emergency surgery. Offsetting these factors could contribute to reduced in-hospital mortality for valve surgery.

Influências temporais nas características e fatores de risco de pacientes submetidos a revascularização miocárdica / The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to myocardial revascularization / The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to myocardial revascularization

OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, com intervalo de 10 anos; observar sua influência na mortalidade hospitalar e verificar previsibilidade deste resultado mediante escore de risco. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a CRM isolada em período semestral de 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Foram analisados características demográficas, doenças cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando à comparação entre grupos e definição do escore de risco de morte hospitalar (conforme Cleveland Clinic). RESULTADOS: O grupo ATUAL tinha idade mais avançada, condição cardíaca mais grave (classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão severa) e maior prevalência de co-morbidades. Os pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicação cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferença no escore médio de risco calculado para ambos os grupos (2,8 + 3,1 no INICIAL e 2,2 + 2,5 no ATUAL) ou na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3 por cento e 1,9 por cento), valores comparáveis com os comunicados pela Cleveland Clinic (para escore de risco 3, mortalidade prevista de 2,0 por cento, com limite de confiança 95 por cento de 0-4,3 por cento e mortalidade real em estudo de confirmação de 3,4 por cento). CONCLUSÃO: Pacientes atualmente submetidos a CRM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, mas a pontuação no escore de risco e a mortalidade hospitalar foram discretamente aumentadas no grupo inicial. Para isto, pode ter contribuído maior prevalência de cirurgias de urgência. Um escore de risco pode ser utilizado para identificar pacientes que requerem maiores cuidados e predizer o resultado cirúrgico.

OBJECTIVE: To compare clinical and surgical and clinical profiles of two group of patients submitted to Coronary Artery Bypass Graft (CABG) at Instituto de Cardiologia do RGS within a decade interval, define related hospital mortality and to validate a severity risk score for this populations. METHODS: Retrospective cohort study, including 307 CABG patients operated during six months of 1991/92 (n=153) and 2001/02 (n=154). Demographic characteristics, heart disease severity, co-morbidities and pre-operative events were evaluated and compared between groups. Hospital mortality and severity risk scores for mortality according to Cleveland Clinic were also assessed. RESULTS: Patients operated in 2001/02 were older, had more severe cardiac disease (increased NYHA functional class, prevalence of heart failure, and distribution of coronary diseased) and presented more co-morbidities than those operated in 1991/92. This patients required urgent surgery more often. The mean Cleveland Clinic severity risk score wasn't different between groups (2.8 + 3.1 in 1991/92 and 2.2 + 2.5 in 2001/02) and hospital mortality didn't present significant difference (3.3 percent and 1.9 percent, respectively). For Cleveland Clinic score 3 the predicted mortality was estimated as 2.0 percent (with confidence limit 95 percent of 0- 4.3 percent) and observed mortality for surgical patients of this institution was 3.4 percent. CONCLUSION: Patients submitted to CABG currently are older and in worse clinical conditions than those operated 10 years ago, but severity risk scores and hospital mortality were discretely increased for initial series of patients. This may be a consequent of a higher prevalence of urgent surgical indication in those patients. A severity risk score for hospital mortality can be used to predict surgical result and identify patients requiring specific care.

Modificacões no perfil do paciente submetido à operacão de revascularizacão do miocárdio / Changes in profile of patients submitted to coronary bypass graft surgery

INTRODUÇAO: Indicacões da operacão de revascularizacão miocárdica (RM) foram modificadas pela introducão de novas drogas e da angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), sendo o procedimento cada vez considerado em pacientes com doenca multiarterial coronária e de condicão clínica mais grave. OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a RM com intervalo de 10 anos, bem como observar sua influência na mortalidade hospitalar. MÉTODO: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a RM em 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Para cada grupo foram identificadas características demográficas, doencas cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando comparacão e determinacão dos fatores relacionados à mortalidade hospitalar aumentada. RESULTADOS: Grupo recente tinha idade mais avancada, condicão cardíaca mais grave(classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão grave) e maior prevalência de co-morbidades. Pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicacão cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferenca na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3 por cento e 1,9 por cento para grupos INICIAL e ATUAL). CONCLUSÕES: Pacientes atualmente submetidos a RM são mais idosos e de condicão clínica mais grave (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, embora isto não tenha influenciado de modo significativo a mortalidade hospitalar, que é menor recentemente.

Fatores de risco e morbimortalidade associados à fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Risk factors, morbidity, and mortality associated with atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar e analisar os fatores de risco presentes no pré, trans e pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo com 158 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles com fibrilação atrial no pré-operatório. Os pacientes foram avaliados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas diários e a fibrilação atrial considerada como qualquer episódio de ritmo irregular, com presença de ondas f de morfologia e amplitude variáveis. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 28,5 por cento, sendo 21,6 por cento para os pacientes revascularizados e 44,3 por cento para os submetidos à correção valvar. Fatores independentemente associados à fibrilação atrial foram insuficiência cardíaca esquerda no pré-operatório (p=0,05; RC=2,2), balanço hídrico total (p=0,01; RC=1,0), tempo de cirurgia (p=0,03; RC=1,01) e outros fatores associados: idade > 70 anos, doença valvar aórtica, agitação psicomotora, tempo de permanência de drenos, congestão pulmonar e insuficiência respiratória no pós-operatório. O uso de betabloqueadores (p=0,01; RC=0,3) foi um fator de proteção. Fibrilação atrial pós-operatória associou-se a aumento do tempo de internação hospitalar (16,9 ± 12,3 dias vs 9,2 ± 4,0 dias, p<0,001) e a maior incidência de acidente vascular cerebral ou óbito pós-operatório, (p=0,02). CONCLUSAO: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi elevada e ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar. Entre os fatores de risco independentes destaca-se o balanço hídrico excessivo e, como fator protetor, uso de betabloqueadores.

Reoperaçöes após cirurgia de Bentall-De Bono para ectasia ânulo-aórtica / Re-operations following Bentall-De Bono operation for anulo-aortic ectasia

Complicaçöes tardias após substituiçäo da aorta ascendente e valva aórtica pela técnica de enxerto valvulado de Bentall-De Bono podem constituir sério problema cirúrgico. Condutas nestas situaçöes näo estäo padronizadas. Entre 37 pacientes operados, no período de janeiro de 1976 e dezembro de 1986, ocorreram complicaçöes tardias necessitando tratamento cirúrgico em 5 (13,5%) casos. Alguns deles apresentaram mais de uma alteraçäo. Estas foram: rotura de válvula biológica (dura-máter), pertuito peritubular na anastomose proximal, pseudo aneurisma em sutura do óstio coronariano esquerdo, deiscência da sutura proximal do tubo, hemólise e endocardite infecciosa localizada no enxerto de Dacron. Um paciente apresentou embolizaçäo sistêmica por vegetaçäo. O tratamento cirurgico consistiu na substituiçäo do enxerto, preservando-se a prótese, nos 2 casos de endocardite infecciosa. As duas biopróteses de dura-máter rotas foram substituídas por próteses metálicas de disco, preservando-se o tubo implantado e abordando-se a prótese através de incisäo longitudinal no mesmo. As situaçöes de discência de sutura e pseudo-aneurisma foram corrigidas mediante sutura direta dos pertuitos localizados. Ocorreu 1 óbito (20%) no pós-operatório imediato à reoperaçäo, em paciente com endocardite infecciosa por fungo (Aspergillus), decorrente de sangramento incontrolável. Os demais 4 pacientes receberam alta hospitalar, após recuperaçäo sem intercorrências, no 9§ dia de pós-operatório, em 3 casos, e no 22§, no caso de endocardite. Como complicaçäo tardia, tivemos 1 caso de persistência de pertuito peritubular em comunicaçäo com o óstio coronariano esquerdo, causando insuficiência aórtica (IAo) e hemólise leve residuais. Houve 1 óbito tardio, por hemorragia, durante procedimento cirúrgico näo cardíaco. Complicaçöes relacionadas a infecçäo, deiscência de suturas, ou degeneraçäo de bioprótese ocorrem com certa freaqüência na evoluçäo a longo prazo deste tipo de correçäo cirúrgica. O tratamento pode ser realizado com risco aceitável e visar apenas à intervençäo sobre o defeito apresentado, conservando-se as demais estruturas. É recomendável a utilizaçäo de prótese metálica, como primeira opçäo, para evitar os problemas degenerativos dos materiais biológicos

Tratamento cirúrgico para ectasia ânulo-aórtica / Surgical treatment for annulo-aortic ectasia

Foram estudados 27 pacientes submetidos a implante de tubo de Dacron valvulado (segundo técnica de Bentall-De Bono), entre 1976 e 1985. Todos apresentavam ectasia ânulo-aórtica, que era devida a necrose cística da média em 23 pacientes (85,2%), dissecçäo crônica de aorta em 3 pacientes (11,1%) e aortite luética em 1 paciente (3,7%). A faixa etária foi de 29 a 64 anos (m = 48 anos). Três eram do sexo feminino e 24, do sexo masculino. Foi utilizado tubo de Dacron 28 ou 30 mm em todos. As válvulas utilizadas foram: de dura-máter em 7 pacientes, de aorta heteróloga em 9 e metálica em 11 pacientes. A classe funcional era I-II em 7 pacientes e III-IV em 19 pacientes (NYHA). Houve 1 óbito (3,7%) pós-operatório imediato, por sangramento incontrolável e insuficiência renal aguda. As complicaçöes mais freqüentes foram arritmias (13 pacientes, 48%) e hemorragia (3 pacientes, 11%). No pós-operatório tardio faleceram 9 pacientes, pelas seguintes causas: morte súbita (2 pacientes, 7,4%), insuficiência cardíaca aguda (2 pacientes, 7,4%), hemorragia após reoperaçäo (1 paciente, 3,7%), infecçäo hospitalar (1 paciente, 3,7%), endocardite infecciosa (1 paciente, 3,7%) e causa acidental (7,4%). Cinco pacientes (18,5%) foram reoperados no pós-operatório tardio, 2 por disfunçäo de prótese, 2 por endocardite infecciosa sobre tudo de Dacron e 1 por fístula perivalvular. A curva atuarial mostrou uma probabilidade de sobrevida de 83,7% até o 3ª anos, 61% aos 5 anos e 42,7% do 6ª ao 9ª ano. No fim do período, os 17 pacientes sobreviventes encontram-se em classe funcional I-II (p < 0,001), em relaçäo ao pré-operatório. Concluímos que a cirurgia de Bentall & De Bono, para ectasia ânulo-aórtica, está associada a uma mortalidade operatória baixa. Houve melhora significativa na capacidade funcional dos pacientes, após o tratamento, e a sobrevida a longo prazo foi satisfatória