Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica / Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors

RESUMO O transplante de órgãos é a única alternativa para muitos pacientes portadores de algumas doenças terminais. Ao mesmo tempo, é preocupante a crescente desproporção entre a alta demanda por transplantes de órgãos e o baixo índice de transplantes efetivados. Dentre as diferentes causas que alimentam essa desproporção, estão os equívocos na identificação do potencial doador de órgãos e as contraindicações mal atribuídas pela equipe assistente. Assim, o presente documento pretende fornecer subsídios à equipe multiprofissional da terapia intensiva para o reconhecimento, a avaliação e a validação do potencial doador de órgãos.

ABSTRACT Organ transplantation is the only alternative for many patients with terminal diseases. The increasing disproportion between the high demand for organ transplants and the low rate of transplants actually performed is worrisome. Some of the causes of this disproportion are errors in the identification of potential organ donors and in the determination of contraindications by the attending staff. Therefore, the aim of the present document is to provide guidelines for intensive care multi-professional staffs for the recognition, assessment and acceptance of potential organ donors.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: Parte III. Recomendações órgãos específicas / Guidelines for potential multiple organ donors (adult). Part III: organ-specific recommendations

A morte encefálica induz várias alterações fisiopatológicas que podem causar lesões em rins, pulmões, coração e fígado. Portanto, a atuação do intensivista durante a manutenção do potencial doador falecido exige cuidados específicos com estes órgãos visando sua maior viabilidade para transplantes. O manejo hemodinâmico cuidadoso, os cuidados ventilatórios e de higiene brônquica minimizam a perda de rins e pulmões para o transplante. A avaliação da condição morfológica e funcional do coração auxilia na avaliação do potencial transplantável deste órgão. Por fim, a avaliação da função hepática, assim como o controle metabólico e a realização de sorologias virais são fundamentais para a orientação das equipes transplantadoras na seleção do órgão a ser doado e no cuidado com o receptor.

Brain death (BD) alters the pathophysiology of patients and may damage the kidneys, the lungs, the heart and the liver. To obtain better quality transplant organs, intensive care physicians in charge of the maintenance of deceased donors should attentively monitor these organs. Careful hemodynamic, ventilatory and bronchial clearance management minimizes the loss of kidneys and lungs. The evaluation of cardiac function and morphology supports the transplant viability assessment of the heart. The monitoring of liver function, the management of the patient's metabolic status and the evaluation of viral serology are fundamental for organ selection by the transplant teams and for the care of the transplant recipient.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: parte I. Aspectos gerais e suporte hemodinâmico / Guidelines for potential multiple organ donors (adult): part I. Overview and hemodynamic support

A desproporção entre a grande demanda por transplantes de órgãos e a baixa realização de transplantes é um grave problema de saúde pública. O reconhecimento da morte encefálica, a adequada abordagem da família e a manutenção clínica do doador falecido são fundamentais para a diminuição desta desproporção. Neste cenário, o intensivista tem importância central e a aplicação do conjunto de informações disponíveis para manutenção do potencial doador falecido está claramente associada à redução de perdas de doadores e ao aumento da qualidade e da efetivação de transplantes.

There is a relative shortage of appropriate organs available for transplantation. The appropriate diagnosis of brain death, a suitable family approach and the maintenance of the deceased donor are fundamental in addressing this issue. The intensive care physician plays a key role in the maintenance of the deceased donor, thereby reducing losses and increasing the number of successful transplants.

Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido: parte II. Ventilação mecânica, controle endócrino metabólico e aspectos hematológicos e infecciosos / Guidelines for potential multiple organ donors (adult): part II. Mechanical ventilation, endocrine metabolic management, hematological and infectious aspects

A atuação do intensivista durante a manutenção do potencial doador falecido na busca da redução de perdas de doadores e do aumento da efetivação de transplantes não se restringe aos aspectos hemodinâmicos. O adequado controle endócrino-metabólico é essencial para a manutenção do aporte energético aos tecidos e do controle hidro-eletrolítico, favorecendo inclusive a estabilidade hemodinâmica. A abordagem das alterações hematológicas é igualmente importante considerando as implicações da prática transfusional inapropriada. Ressalta-se ainda o papel da ventilação protetora na modulação inflamatória e conseqüente aumento do aproveitamento de pulmões para transplante. Por fim, assinala-se a relevância da avaliação criteriosa das evidências de atividade infecciosa e da antibioticoterapia na busca do maior utilização de órgãos de potenciais doadores falecidos.

The role of intensive care specialists in the maintenance of deceased potential donors is not restricted to hemodynamics. Appropriate endocrine-metabolic management is fundamental to maintaining energy support and hydroelectrolytic control, which cooperate for hemodynamic stability. Hematological changes are also important, especially considering the issues caused by inappropriate transfusions. In addition, this article discusses the role of appropriate protective ventilation to prevent inflammatory responses and to provide more transplantable lungs. Finally, judicious assessment of infections and antibiotic therapy is discussed.

Choque cardiogênico associado à hemorragia subaracnóidea / Cardiogenic shock associated with subarachnoid hemorrhage

Complicações sistêmicas são vistas frequentemente em indivíduos acometidos por hemorragia subaracnóidea. Dentre estas alterações podem ocorrer anormalidades eletrocardiográficas que simulam miocardiopatia isquêmica que podem ou não estar associadas com disfunção miocárdica. O objetivo deste é relatar um caso de associação de hemorragia subaracnóidea com disfunção miocárdica e choque cardiogênico. Mulher de 45 anos foi internada com quadro de coma secundário a hemorragia subaracnóidea. À admissão apresentava Glasgow = 7, Hunt-Hess = 5 e classificação tomográfica de Fisher = 3. O aneurisma cerebral de artéria comunicante anterior evidenciado pela arteriografia cerebral foi embolizado com sucesso no segundo dia de internação. Evoluiu com dispnéia e infiltrado pulmonar difuso. Havia alteração da repolarização ventricular em parede lateral, aumento da CK-MB (36 U/L) e hipotensão. O índice cardíaco de 2,03 L/min/m², a resistência vascular sistêmica 3728 dynes.seg/cm5/m², e a irresponsividade a volume evidenciavam o padrão hemodinâmico de choque cardiogênico. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 39 por cento. A cineangiocoronariografia não apresentava lesões coronarianas obstrutivas. Após 6 dias a paciente foi extubada e ao oitavo dia foi possível a retirada completa da dobutamina. A fração de ejeção passou a 65 por cento. Sucessivos exames de Doppler transcraniano não apresentaram vasoespasmo. A paciente recebeu alta da unidade de terapia intensiva no décimo quarto dia. Pacientes com hemorragia subaracnóidea podem apresentar disfunção ventricular e choque cardiogênico, aumentando o risco de isquemia cerebral. O diagnóstico e a otimização hemodinâmica são essenciais para minimizar os riscos de vasoespasmo e isquemia cerebral.

Systemic complications are frequent in subarachnoid hemorrhage patients. Among these complications, electrocardiographic abnormalities simulating ischemic cardiomyopathy may occur, possibly associated with myocardial dysfunction. This manuscript aims to report a case of subarachnoid hemorrhage associated with myocardial dysfunction and cardiogenic shock. A 45 years old woman was admitted with subarachnoid hemorrhage and coma, showing Glasgow scale = 7, Hunt-Hess = 5 and Fischer computed tomography classification = 3. On the second day, the patient underwent anterior cerebral communicant artery aneurysm embolization. The clinical evaluation revealed diffuse pulmonary infiltration, dyspnea and hypotension. Additional tests showed electrocardiographic lateral wall repolarization changes and elevated creatine kinase-MB fraction (36U/L). The cardiac index was 2.03 L/minute/m², Vascular systemic resistance was 3728 dynes.sec/cm². The non-responsiveness to volume demonstrated a cardiogenic shock pattern. The ventricular ejection fraction was 39 percent. The coronariography was normal, showing no obstructive lesions. Six days later the patient was removed from respiratory support and after eight days the dobutamine infusion was discontinued. The ejection fraction recovered up to 65 percent. Serial transcranial Doppler evaluations did not show vascular spasm. After ten days the patient was discharged from the intensive care unit. Patients with subarachnoid hemorrhage may be complicated with ventricular dysfunction and cardiogenic shock, increasing the cerebral ischemia risk. Diagnosis optimization and hemodynamic stabilization are essential to minimize the risk of cerebral vasospasm and ischemia.

Hidrocefalia multiloculada: tratamento neuroendoscópico / Multilocated hydrocephalus: neuroendoscopic treatment

Relata-se caso de hidrocefalia multiloculada, sequela de ventriculite bacteriana, em criança com dsirafismo espinhal aberto congênito (meningo-mielocele lombar). Discutem-se aspectos fisiopatológicos, evolutivos e possibilidades terapêuticas para essa condição. Enfatiza-se o tratamento realizado, através de microneurocirurgia endoscópica, obtendo-se fenestrações amplas entre os compartimentos intra-ventriculares,permitindo compensar a hidrocefalia com uma única derivação ventrículo-peritonial. O paciente apresentou excelente evolução pós-operatória, sem complicações, constituindo o primeiro caso de hidrocefalia multiloculada tratada por esse método em nosso meio. Conclui-se que as intervenções sobre o sistema ventricular, com microneurendoscopia, representam métodos seguros e promissores, em casos cuidadosamente selecionados

Infarto migranoso / Migraine stroke

A coincidência entre migrânea e doença cerebral vascular isquêmica é um dos mais intrigantes problemas no diagnóstico médico. Relata-se caso de paciente que apresentou quadro de doença cerebral vascular aguda durante crise migranosa. Discutem-se aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e fatores de risco relacionados a essas duas enfermidades

Doença cérebro-vascular cardiogênica / Cardiogenic cerebrovascular disease: a review

A coexistência de doença cardíaca e doença cérebro-vascular é conhecida há longa data. Autópsias revelam que infarto cerebral está presente em mais de metade dos pacientes que morrem de doença cardíaca. Além disso, isquemia cerebral é secundária a evento cardio-embólico em aproximadamente 20 por cento dos casos. Em virtude disso, os autores fazem uma revisão na literatura sobre etiologias de doença cérebro-vascular, discutindo sua fisiopatologia, mecanismos diagnósticos e tratamento

Neuralgia do trigêmio como manifestaçäo inicial de Esclerose Múltipla / Trigeminal neuralgia how initial symptom of multiple sclerosis

Relata-se caso de dor facial crônica, paroxística, lancinante, tipo neuralgiforme, território do segundo ramo trigeminal à direita, em paciente do sexo masculino. A queixa de disfunção vesical transitória suscitou a hipótese de esclerose múltipla, confirmada por exames complementares eletrofisiológicos e imagenológicos. Os autores alertam quanto a necessidade de avaliar cuidadosamente os casos de dor facial tipo neuralgia trigeminal, a fim de se obter diagnóstico diferencial adequado, para conduta terapêutica correta, evitando-se maior sofrimento ou procedimentos desnecessários no paciente acometido

Leucoencefalopatia multifocal progressiva / Progressive multifocal leucoencephalopathy

A ocorrência de infecções oportunistas no sistema nervoso central, em pacientes imunossuprimidos é comum e reconhecida há longo tempo. Relata-se caso de Leucencefalopatia Multifocal Progressiva em paciente de 28 anos, HIV positivo, doença em estágio terminal. São discutidos os aspectos clínico-radiológicos, imunopatológicos e prognósticos dessa afecção, apoiados na literatura especializada

Síndrome de Guillain-Barré na infância / Guillain-Barre syndrome in childhood

A ocorrência de desmielinização aguda do sistema nervoso periférico de gravidade variável, após doenças infecciosas é reconhecida há longo tempo. Relata-se caso de Síndrome de Guillain-Barré em criança, ocorrida após infecção respiratória...

Síndrome de Gilles de La Tourette / Gilles de La Tourette's syndrome

Relata-se caso de criança cuja evoluçäo com tiques, distúrbio comportamental e coprolalia permitiu o diagnóstico de síndrome de Gilles de la Tourette. Filha adotiva, com história de ascendentes naturais desconhecida. Exames complementares sem alteraçöes específicas (EEG, tomografia computadorizada e ressonância magnética do encéfalo). Resposta clínica satisfatória à terapêutica com clonidina e haloperidol, associada à psicoterapia de apoio. Conclui-se que pacientes com idade inferior a 18 anos, apresentando sintomas de doença obsessivo-compulsiva ou hiperatividade com déficit de atençäo, associados a tiques, deveräo ser considerados como possíveis portadores de síndrome de Gilles de la Tourette

Gangrena gasosa: aspectos diferenciais entre as formas clostridial e näo clostidial / Gasious gangrene: differential aspects between the clostridial and not clostridial form

A Gangrena Gasosa é uma doença infecciosa de ocorrênica näo muito rara e, devido a suas características, é importante que o médico tenha conhecimento e esteja atento quanto às suas características clínicas, de modo a facilitar o diagnóstico e a diferenciaçäo entre as formas clostridial e näo clostridial, o que determina diferentes abordagens terapêuticas. Säo considerados fatores etiológicos, formas clínicas e modalidades de tratamento