Escolhas difíceis em tempos complexos devem ser feitas com sabedoria / Hard choices during complex times require wisdom / Las decisiones difíciles en tiempos complejos deben tomarse con prudencia

Resumo O aumento do número de pessoas gravemente doentes durante a pandemia de covid-19 tornou necessário considerar os aspectos que deveriam orientar o acesso a ventiladores mecânicos. Foi preciso determinar critérios de priorização para unidade de terapia intensiva e analisar as bases bioéticas que sustentam a criação de modelos de triagem. Em meio a dúvidas e angústias trazidas pela pandemia, a bioética desempenhou papel de bússola norteadora para as ações dos médicos e as políticas públicas na conquista do bem social. Assim, entende-se que a bioética deve ser instrumento concreto para a solução de problemas complexos que envolvem a vida em todas as suas dimensões.

Abstract The increasing number of seriously ill individuals during the COVID-19 pandemic made it necessary to consider which aspects would guide access to mechanical ventilation. Priority criteria for intensive care unit admission had to be established and the bioethical basis upholding triage models analyzed. Amidst doubts and distress brought on by the pandemic, Bioethics became a guiding compass for physicians and public policies aiming for social good. In this regard, bioethics should be a concrete instrument for resolving complex problems that involve life and all its dimensions.

Resumen El incremento del número de enfermos graves durante la pandemia de la COVID-19 planteó la necesidad de considerar los aspectos que deben guiar el acceso a los respiradores mecánicos. Para ello, se determinaron criterios de priorización para las unidades de cuidados intensivos y se evaluaron las bases bioéticas que componen la creación de modelos de triaje. Ante dudas y angustias provocadas por la pandemia, la bioética jugó un papel de brújula orientadora de las acciones de los médicos y de las políticas públicas para lograr el bien social. Así, se entiende que la bioética debe ser un instrumento concreto para resolver problemas complejos que involucran la vida en todas sus dimensiones.

Planejamento antecipado de cuidados: guia prático / Advance care planning: a practical guide / Planificación anticipada de atención: una guía práctica

Resumo O planejamento antecipado de cuidados é um processo de discussões entre profissionais de saúde e pacientes que permite a tomada de decisão compartilhada quanto a objetivos de cuidados de saúde, atuais e/ou futuros, com base nos desejos e valores do paciente e em questões técnicas do cuidado. É considerado fundamental na prestação de cuidados de excelência em fim de vida, permitindo que profissionais de saúde alinhem os cuidados prestados com o que é mais importante para o paciente. Apesar de seus benefícios, ainda é muito pouco realizado na prática clínica, especialmente no Brasil. Considerando a necessidade de guias práticos de planejamento antecipado de cuidados adaptados à realidade brasileira, pautados em estratégias de comunicação empática, este estudo é uma proposta de guia baseada em revisão integrativa da literatura (PubMed e SciELO), com recomendações de evidências atuais, incluindo instrumentos validados para o português (Brasil), para facilitar sua implementação na prática clínica.

Abstract Advance care planning is a process of discussion between healthcare professionals and patients that enables shared decision-making on current and/or future healthcare goals, based on patients' desires and values and technical care issues. Advance care is considered essential in the provision of quality terminal care, allowing healthcare professionals to align the care provided with what is most important to the patient. Despite its benefits, it is still underused in clinical practice, especially in Brazil. Considering the need for practical guides for advance care planning adapted to the Brazilian reality, drawing on empathetic communication strategies, this study is a guide proposal based on an integrative literature review (PubMed and SciELO), with recommendations of current evidence, including instruments validated for Portuguese (Brazil), to facilitate its implementation in clinical practice.

Resumen La planificación anticipada de atención es un proceso de discusión entre los profesionales de la salud y los pacientes que permite la toma de decisiones relacionadas a los objetivos de atención médica actuales y/o futuros, basadas en los deseos y valores del paciente y en cuestiones técnicas de la atención. Resulta ser una apropiada atención terminal, ya que estos profesionales pueden adecuar la atención con los deseos del paciente. Pese a sus beneficios, es poco realizada en la práctica clínica, especialmente en Brasil. Dada la necesidad de guías prácticas para la planificación anticipada de atención, adaptadas a la realidad brasileña y basadas en estrategias comunicativas empáticas, este estudio propone una guía a partir de una revisión integradora de la literatura (PubMed y SciELO), con recomendaciones de evidencia actual, incluidos instrumentos validados para el portugués brasileño para facilitar su aplicación en la práctica clínica.

Prioritization to ensure care in COVID-19 pandemic / Priorização para garantir cuidado na pandemia COVID-19

Abstract Objectives: to develop a flow to ensure care for all people with severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2, offering from intensive care to palliative care, in an equitable and fair manner. Methods: the modified Delphi methodology was used to reach consensus on a flow and a prioritization index among specialists, the regional council of medicine, members of the healthcare system and the local judicial sector. Results: the score was incorporated into the flow as the final phase for building the list of patients who will be referred to intensive care, whenever a ventilator is available. Patients with lower scores should have priority access to the ICU. Patients with higher scores should receive palliative care associated with available curative measures. However, curative measures must be proportionate to the severity of the overall clinical situation and the prognosis. Conclusions: this tool could and will prevent patients from being excluded from access to the necessary health care so that their demands are assessed, their suffering is reduced, and their illnesses are cured, when possible.

Resumo Objetivos: desenvolver um fluxo para garantir o atendimento a todas as pessoas com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda de forma equitativa e justa. Métodos: a metodologia Delphi modificada foi utilizada para obter um consenso sobre um fluxo e um escore de priorização entre especialistas do Conselho Regional de Medicina, membros gestores do sistema de saúde e setor judiciário local. Resultados: a priorização foi baseada na insuficiência aguda de órgãos, comorbidades, fragilidade e funcionalidade. O escore foi incorporado ao fluxo como fase final para construção da lista ordenada de pacientes que serão encaminhados para terapia intensiva, sempre que houver ventilador disponível. Pacientes com pontuações mais baixas devem ter prioridade de acesso à UTI. Pacientes com pontuações mais altas devem receber cuidados paliativos associados às medidas curativas disponíveis. No entanto, medidas curativas devem ser proporcionais à gravidade da situação clínica global e ao prognóstico. Conclusão: esta ferramenta pôde e poderá evitar que pacientes sejam excluídos do acesso aos cuidados de saúde necessários para que suas demandas sejam avaliadas, seu sofrimento diminuído e suas doenças curadas, quando possível.

Medical Residents Perceptions of Communication Skills a Workshop on Breaking Bad News / Percepção de Médicos Residentes quanto às Habilidades de Comunicação após uma Oficina de Comunicação de Más Notícias

ABSTRACT Introduction Breaking bad news althoughfrequent among healthcare professionals and their patients is still considered a very difficult task. These communication skill main determinants in the physician-patient relationship. Objective In view of the need to promote academic spaces that provide opportunities to learn breaking bad news , thisstudy aims to evaluate the medical residentsin relation to their interest in learning communication skills, as well as their skills in breaking bad news, before and after a workshop on the topic. Methods All the medical residents in the first year ofnternal edicine of a public general hospital in Belém-Pará, Brazil inwere invited to answer a questionnaire sociodemographic data and questions about their communication skills in clinical practice, as well as the Communication Skills Attitude Scale (CSAS), which addressed their interest in learning communication skills. The questionnaire. This research uses both uantitative and qualitative methods. The quantified data were statisticallyanalyzed by the Wilcoxon test (),Chi-Square test G-test adherence (quantitative variables of the questionnaire on communication skills). The qualitative evaluation Content Analysis based on Bardin. Results Ten residents attended the workshop. The results show that after taking part in the workshop, the resident's perceptions of the practice of breaking bad news had improved (in 80% of the participants), as well as their attitudes to learning communication skills ( CSAS = 99.5 and 105, before and after the course, respectively p = 0.0039). Conclusion Eighty percent of residents (n = 08) considered their communication skills have improved as a result of the workshop (p = 0.0078). Most of the participantsbecame more aware of the importance of considering the patient's perspective, and admitted positive changes following the course. Conclusion A positive effect on the participants' perceptions of communication skills and on their interest in learning these skills, were identified after an intervention focused on the context of breaking bad news.

RESUMO Introdução A comunicação de má notícia, embora frequente entre os profissionais de saúde e seus pacientes, ainda é considerada tarefa extremamente difícil. Essa habilidade de dar informação é um dos principais determinantes da relação médico-paciente. Objetivo Considerando a necessidade de promover espaços acadêmicos que proporcionem a aprendizagem da comunicação de notícia difícil, o presente estudo objetivou avaliar a percepção de um grupo de residentes de Clínica Médica quanto ao interesse pelo ensino e aprendizagem de comunicação, assim como suas habilidades de dar notícia difícil, antes e após uma oficina de comunicação de má notícia. Métodos Todos os médicos residentes do primeiro ano de Clínica Médica de um hospital-geral, em Belém, Pará (Brasil), foram convidados a responder a um questionário composto por dados sociodemográficos e perguntas sobre a sua prática de comunicação, além da versão da Escala de Atitudes e Habilidades de Comunicação (Communication Skills Attitude Scale) que aborda o interesse pela aprendizagem das habilidades comunicacionais. O questionário e a escala foram aplicados em dois momentos: antes e após a oficina teórico-prática de comunicação de má notícia, elaborada para esta pesquisa. Trata-se de uma pesquisa quanti-qualitativa. Os dados quantificados foram tratados estatisticamente por meio do teste de Wilcoxon (avaliação do escore do CSAS) e Qui-Quadrado e Teste G de aderência (variáveis quantitativas do questionário sobre habilidades de comunicação). A avaliação qualitativa foi feita pela análise de conteúdo de Bardin. Resultados Dez médicos residentes participaram da pesquisa. Os resultados demonstraram, após a participação na oficina, melhora na percepção dos residentes quanto à prática de comunicação de notícia difícil (em 80% dos participantes) e nas atitudes relacionadas ao interesse pela aprendizagem de comunicação (CSAS = 99,5 e 105, antes e após a oficina, respectivamente - p = 0,0039). Conclusão Um efeito positivo na percepção dos participantes quanto às habilidades de comunicação e seu interesse pelo aprendizado de tais habilidades foi identificado após uma intervenção focalizada no contexto da comunicação de má notícia.

Matriz de competências de medicina paliativa para o geriatra / Competency framework of palliative medicine for geriatricians

INTRODUÇÃO E OBJETIVO: Apesar da grande interface entre cuidados paliativos (CPs) e geriatria, ainda não há propostas de currículos de competências de medicina paliativa (MP) para geriatra no Brasil. Diante disso, objetivou-se desenvolver uma matriz de competências de medicina paliativa para o geriatra (MCMPG), especialmente para aquele em formação. MÉTODO: A primeirafase consistiu na elaboração da matriz piloto. Para se determinar o consenso, um grupo de geriatras com certificação de área de atuação em MP de todas as regiões do país foi convidado a opinar sobre as competências elencadas na matriz piloto. Foram duas etapas (2ª e 3ª fases) de metodologia Delphi modificada para se obter o consenso (nível de concordância maior que 50 e 80%, respectivamente, na 2ª e 3ª fases). E, por fim, realizada a fase de consulta pública no XXI Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia e via site da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. RESULTADOS: Dezenove experts em MP e Geriatria avaliaram a MCMPG. O nível de concordância de todas as áreas temáticas foi maior que o determinado, exceto a sedação paliativa (20% discordância). A MCMPG finalizou com 13 áreas temáticas, 105 competências, sendo 11 de pré­requisitos, 52 essenciais, 24 desejáveis e 18 avançadas. CONCLUSÃO: Definiu-se uma matriz de competências de CPs que pode ser integrada à educação médica, especificamente à pós-graduação em Geriatria. Propõe-se que os serviços de residência em Geriatria ofereçam, pelo menos, o treinamento das competências "essenciais", nas áreas temáticas propostas fortalecendo a educação em CPs de forma homogênea em todo o país.

INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Despite a great interface between palliative care (PC) and geriatrics, there are currently no curriculum proposals of palliative medicine (PM) competencies for geriatricians in Brazil. Thus, the aim was to develop a competency framework of palliative medicine for geriatricians (CFPMG), especially for those under training. METHOD: The first phase consisted of preparing a pilot framework. To reach a consensus, geriatricians with expertise in the field of PM from all Brazilian regions were invited to express their opinions on the competencies listed in the pilot framework. A modified Delphi method was used in the 2nd and 3rd phases to obtain a consensus (level of agreement greater than 50% and 80%, respectively). Finally, a public consultation phase was conducted in the 21st Brazilian Congress on Geriatrics and Gerontology, and via Brazilian National Academy of Palliative Care website. RESULTS: Nineteen experts in PM and geriatrics evaluated the CFPMG. The level of agreement in all thematic areas was greater than that required, except for palliative sedation (20% of disagreement). The CFPMG concluded with 13 thematic areas and 105 competencies, including 11 prerequisite, 52 core, 24 desirable, and 18 advanced competencies. CONCLUSION: The defined competency framework of PC may be integrated into medical education, specifically into geriatric medicine training. Our suggestion is that residency programs in geriatrics provide training at least in the core competencies from the proposed thematic areas, thereby strengthening PC education homogeneously across the country.

Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot Carteaud: relato de caso / Confluent and reticulate papillomatosis of Gougerot-Carteaud: case report

Objetivo: descrever a evolução, as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento de um caso de Papilomatose Confluente e Reticulada de Gougerot-Carteaud, uma genodermatose da ceratinização, raramente descrita. Relato de caso: homem de 28 anos, com numerosas lesões papulosas, hipercrômicas, principalmente em região intermamária, que se tornaram confluentes, acometendo a região torácica anterior, região dorsal e cervical. O diagnóstico baseou-se nos dados clínicos e exame histopatológico;iniciou-se o tratamento com Azitromicina 500 mg, uma vez ao dia por três dias consecutivos e intervalo de sete dias. Após seis esquemas desta droga o paciente evoluiu satisfatoriamente.

Objective: report a case of confluent and reticulate papillomatosis of Gougerot-Carteaud, a rare cutaneous disorder characterized by confluent, flat, brown papules. Report of the case: a 28 year-old man presented flat brown papules on the intermammary region, which coalesced to form diffuse large plaques spread out the breast, neck and back regions. The diagnosis was made from clinical and histological findings. The pacient was treated with oral azythromycin. Final considerations: the lesions improved after six courses of treatment, being azythromycin an effective alternative treatment to this dermatosis.