Evidence-based guides in tracheostomy use in critical patients

Objetivos: Proporcionar guías de traqueostomía para el paciente crítico, basadas en la evidencia científica disponible, y facilitar la identificación de áreas en las cuales se requieren mayores estudios. Métodos: Un grupo de trabajo formado con representantes de 10 países pertenecientes a la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva y a la Latin American Critical Care Trial Investigators Network(LACCTIN) desarrollaron estas recomendaciones basadas en el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Resultados: El grupo identificó 23 preguntas relevantes entre las 87 preguntas planteadas inicialmente. En la búsqueda inicial de la literatura se identificaron 333 estudios, de los cuales se escogieron un total de 226. El equipo de trabajo generó un total de 19 recomendaciones: 10 positivas (1B = 3, 2C = 3, 2D = 4) y 9 negativas (1B = 8, 2C = 1). En 6 ocasiones no se pudieron establecer recomendaciones. Conclusión: La traqueostomía percutánea se asocia a menor riesgo de infecciones en comparación con la traqueostomía quirúrgica. La traqueostomía precoz solo parece reducir la duración de la ventilación mecánica pero no la incidencia de neumonía, la duración de la estancia hospitalaria o la mortalidad a largo plazo. La evidencia no apoya el uso de broncoscopia de forma rutinaria ni el uso de máscara laríngea durante el procedimiento. Finalmente, el entrenamiento adecuado previo es tanto o más importante que la técnica utilizada para disminuir las complicaciones.(AU)

OBJECTIVES: Provide evidence based guidelines for tracheostomy in critically ill adult patients and identify areas needing further research. METHODS: A task force composed of representatives of 10 member countries of the Pan-American and Iberic Federation of Societies of Critical and Intensive Therapy Medicine and of the Latin American Critical Care Trial Investigators Network developed recommendations based on the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system. RESULTS: The group identified 23 relevant questions among 87 issues that were initially identified. In the initial search, 333 relevant publications were identified of which 226 publications were chosen. The task force generated a total of 19 recommendations: 10 positive (1B=3, 2C=3, 2D=4) and 9 negative (1B=8, 2C=1). A recommendation was not possible in six questions. CONCLUSION: Percutaneous techniques are associated with a lower risk of infections compared to surgical tracheostomy. Early tracheostomy only seems to reduce the duration of ventilator use but not the incidence of pneumonia, the length of stay, or the long-term mortality rate. The evidence does not support the use of routine bronchoscopy guidance or laryngeal masks during the procedure. Finally, proper prior training is as important or even a more significant factor in reducing complications than the technique used.(AU)

Ventilación asistida por presión vs. ventilación mandatoria intermitente sincronizada: efectos hemodinámicos en pacientes críticos / Pressure support ventilation vs. synchronized intermittent mandatory ventilation hemodynamic effects on critically ill patients

Introducción: en los últimos años han aparecido varias publicaciones acerca de los efectos hemodinámicos de la ventilación asistida por presión (VAP). Ningún estudio ha comparado los efectos fisiológicos de la VAP con los de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) en el mismo paciente. Objetivo: establecer si existe diferencia en los efectos hemodinámicos de la VAP y de la VMIS en cuidado intensivo. Diseño: experimento clínico cruzado (aleatorizado-controlado). Pacientes y métodos: de junio de 1993 a mayo de 1995, 31 pacientes ingresaron al estudio. Fueron sometidos a ventilación mecánica por ventilación asistida (VAC) o VMIS de manera no premeditada, durante la fase de estabilización. Antes del destete del ventilador, aleatoriamente, se asignaron a VAP o VMIS por 2 horas, tomándose medidas hemodinámicas. Luego permanecieron en VAC 1 hora y seguidamente se sometieron por 2 horas al método contrario al usado en las primeras 2. Se mantuvo VC de 10 cc/kg, FIO2 de 40% y PEEP de 4. Las variables estudiadas fueron frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, diuresis, presión ven osa central, presión capilar pulmonar, índice cardíaco, aporte de O2, consumo de oxígeno, resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, SaO2, SvO2 y distensibilidad. Los resultados obtenidos son presentados en 2 subgrupos según la enfermedad: Grupo 1: respuesta inflamatoria sistémica (SDRIS) y Grupo 11: falla cardíaca severa. El análisis estadístico fue hecho con promedios, desviación estándar y prueba T de student. Resultados: no hubo diferencias significativas entre los 31 pacientes. Tampoco al dividirlos en SDRIS y falla cardíaca, salvo que estos últimos pacientes tuvieron mejor índice cardíaco con VAP que con VMIS. Ventilatoriamente fue evidente una mejor distensibilidad en todos los grupos con VAP. Conclusión: la VAP puede considerarse como método de elección para pacientes con falla cardíaca severa que requieran ventilación mecánica.