Organização dos sistemas locais de saúde em municípios rurais remotos brasileiros no enfrentamento da pandemia de COVID-19 / Organization of local healthcare systems in remote rural Brazilian municipalities to combat the COVID-19 pandemic / Organización de los sistemas de salud locales en municipios rurales remotos de Brasil en la lucha contra la pandemia de COVID-19

Resumo: Na pandemia de COVID-19, as populações que vivem mais afastadas dos centros urbanos enfrentaram imensas dificuldades no acesso aos serviços de saúde. O objetivo deste estudo é analisar como os municípios rurais remotos brasileiros enfrentaram a pandemia de COVID-19, tendo como base sua resposta política, estrutural e organizativa ao acesso à saúde. Trata-se de estudo qualitativo de casos múltiplos com a análise de conteúdo temática e dedutiva de 51 entrevistas conduzidas com gestores e profissionais de saúde em 16 municípios rurais remotos dos estados de Rondônia, Mato Grosso, Tocantins, Piauí, Minas Gerais e Amazonas. Com dinâmicas socioespaciais próprias, grandes distâncias até os centros de referência, os municípios rurais remotos responderam às demandas da pandemia, mas não tiveram suas necessidades atendidas oportunamente. Preservaram a comunicação com a população, reorganizaram o sistema local centrado na atenção primária à saúde (APS), alteraram o funcionamento das unidades de saúde, ultrapassando os limites de suas atribuições para prestar o cuidado necessário e aguardar o encaminhamento aos demais níveis de complexidade. Enfrentaram a escassez de serviços, as lacunas assistenciais da rede regional e o transporte sanitário inadequado. A pandemia reiterou as dificuldades da APS em coordenar o cuidado e expôs os vazios assistenciais nas regiões de referência. A provisão equitativa e resolutiva do sistema local de saúde nos municípios rurais remotos implica na articulação interfederativa à formulação e implementação de políticas públicas de modo a assegurar o direito à saúde.

Abstract: During the COVID-19 pandemic, populations living further away from urban centers faced immense difficulties accessing health services. This study aims to analyze how Brazilian remote rural municipalities faced the COVID-19 pandemic based on their political, structural, and organizational response to access to healthcare. A qualitative study of multiple cases was conducted with thematic and deductive content analysis of 51 interviews conducted with managers and healthcare professionals in 16 remote rural municipalities in the states of Rondônia, Mato Grosso, Tocantins, Piauí, Minas Gerais, and Amazonas. With their socio-spatial dynamics and long distances to reference centers, the remote rural municipalities responded to the demands of the pandemic but did not have their needs met promptly. They preserved communication with the population, reorganized the local system centered on primary health care (PHC), and changed the functioning of healthcare units, exceeding the limits of their responsibilities to provide the necessary care and awaiting referral to other levels of complexity. They faced a shortage of services, gaps in assistance in the regional network, and inadequate healthcare transport. The pandemic reiterated PHC's difficulties in coordinating care, exposing care gaps in reference regions. The equitable and resolute provision of the local health system in the remote rural municipalities implies inter-federative articulation in formulating and implementing public policies to ensure the right to health.

Resumen: En la pandemia de COVID-19, las poblaciones que viven más alejadas de los centros urbanos enfrentaron inmensas dificultades para acceder a los servicios de salud. El objetivo de este estudio es analizar cómo los municipios rurales remotos de Brasil enfrentaron la pandemia de COVID-19, a partir de su respuesta política, estructural y organizativa al acceso a la salud. Se realizó el estudio cualitativo de casos múltiple con el análisis de contenido temático y deductivo de 51 entrevistas realizadas con gestores y profesionales de la salud en 16 municipios rurales remotos de los estados de Rondônia, Mato Grosso, Tocantins, Piauí, Minas Gerais y Amazonas. Con dinámicas socioespaciales propias y alejados de los centros de referencia, los municipios rurales remotos respondieron a las demandas de la pandemia, pero no se atendieron sus necesidades de manera oportuna. Preservaron la comunicación con la población, reorganizaron el sistema local centrado en la atención primaria de salud (APS), modificaron el funcionamiento de las unidades de salud, superando los límites de sus atribuciones para proporcionar la atención necesaria, y esperar la derivación a los demás niveles de complejidad. Enfrentaron la falta de servicios, las lagunas asistenciales de la red regional y el transporte sanitario inadecuado. La pandemia reafirmó las dificultades de la APS para coordinar la atención y expuso las lagunas asistenciales en las regiones de referencia. La provisión equitativa y resolutiva del sistema de salud local en los municipios rurales remotos implica en la articulación interfederativa para elaborar e implementar políticas públicas para asegurar el derecho a la salud.

Dinâmica da regionalização e repercussões dos vazios assistenciais na comercialização da saúde em municípios rurais remotos / Dynamics of regionalization and repercussions of gaps in care on health marketing in remote rural municipalities / Dinámicas de la regionalización y repercusiones de las brechas de atención en la comercialización de la salud en municipios rurales remotos

Analisam-se a dinâmica da regionalização em municípios rurais remotos e as possíveis implicações dos vazios assistenciais na comercialização da saúde. Trata-se de um estudo de casos múltiplos, com abordagem qualitativa, por meio de 76 entrevistas semiestruturadas com gestores municipais, regionais e estaduais. Os resultados revelam que, particularmente nos estados da Região Norte, o desenho regional não repercutia a dinâmica social das populações e criava fluxos inadequados e rotas indesejadas. A agenda política municipal priorizava, muitas vezes, interesses díspares à regionalização e as questões da ruralidade não mobilizavam os gestores para a construção de um planejamento regional específico. Emendas parlamentares ocupavam um lugar imprescindível para o investimento em saúde e os gestores apontaram relações clientelistas para obter tais recursos, condicionada e corriqueiramente, pelo alinhamento político-ideológico. A escassez de serviços públicos favorecia a dependência do setor privado e a comercialização da saúde em diferentes situações. As grandes distâncias e a ausência de serviços públicos nas proximidades dos municípios rurais remotos tornavam a oferta do Sistema Único de Saúde (SUS) local eminentemente dependente do contrato com prestadores privados que negociavam no varejo ou por meio de pacotes de serviços. Por fim, na esteira das necessidades não atendidas e dos vazios assistenciais, nos municípios rurais remotos, agentes do mercado da saúde - empresas de fornecimento de insumos, consultorias, profissionais de saúde e serviços de transporte - ocupavam as brechas da provisão pública, algumas vezes controlando preços, oferta e disponibilidade dos serviços.

This article analyzed the dynamics of regionalization in municipalities within hinterlands and the possible implications of gaps in care for the marketing of health. This is a multiple case study with a qualitative approach, involving 76 semi-structured interviews with municipal, regional, and state managers. The results show that, particularly in the Northern states, the regional scheme did not reflect the social dynamics of the populations and created inadequate flows and unwanted routes. The municipal political agenda often prioritized interests other than that of regionalization, and rural problems did not mobilize managers to build specific regional planning. Parliamentary amendments were essential for investment in healthcare and the managers pointed to clientelistic relationships to obtain such resources, often conditioned by political-ideological alignment. The scarcity of public services favored dependence on the private sector and the commercialization of health in different situations. The great distances and the lack of public services in municipalities in the hinterland made the local public health system offer eminently dependent on contracts with private providers who negotiated on a retail basis or via service packages. Lastly, in the wake of unmet needs and gaps in care in remote rural municipalities, players in the healthcare market ₋ companies supplying inputs, consultants, healthcare professionals, and transportation services ₋ filled the gaps in public provision, sometimes controlling prices, supply and availability of services.

Se analizan las dinámicas de la regionalización en municipios rurales remotos y las posibles implicaciones de las brechas de la atención en la comercialización de la salud. Se trata de un estudio de caso múltiple, con enfoque cualitativo, que realizó 76 entrevistas semiestructuradas a los gestores del municipio, de la región y del estado. Los resultados mostraron que, principalmente en los estados de la Región Norte, el diseño regional no reflejó la dinámica social de las poblaciones y creó flujos inadecuados y rutas indeseables. La agenda política municipal frecuentemente priorizó intereses dispares a la regionalización y los temas de ruralidad no movilizaron a los gestores para construir una planificación regional específica. Las enmiendas parlamentarias fueron esenciales para invertir en sanidad, y los gestores señalaron las relaciones clientelares para obtener estos recursos, muchas veces condicionadas por el alineamiento político-ideológico. La escasez de servicios públicos favoreció la dependencia del sector privado y la comercialización de la salud en diferentes situaciones. Las grandes distancias y la falta de servicios públicos en las cercanías de municipios rurales remotos hicieron que la oferta del Sistema Único de Salud local dependiera eminentemente del contrato con proveedores privados que negociaban al por menor o mediante paquetes de servicios. Finalmente, ante las necesidades no cumplidas y las brechas de atención, en los municipios rurales remotos, los agentes del mercado de la salud (empresas proveedoras de insumos, consultorías, profesionales de la salud y servicios de transporte) ocuparon las brechas en la prestación pública mediante muchas veces el control de los precios, de la oferta y de la disponibilidad de los servicios.

Organização da Atenção Primária à Saúde em Municípios Rurais Remotos do Oeste do Pará / Organization of Primary Health Care in Remote Rural Municipalities in West Pará

RESUMO O artigo objetiva identificar especificidades e estratégias da organização da Atenção Primária à Saúde (APS) em Municípios Rurais Remotos (MRR) do Oeste do Pará frente às singularidades do contexto amazônico. Realizou-se estudo de casos múltiplos em cinco municípios por meio de entrevistas com gestores municipais, enfermeiros e médicos de Equipes de Saúde da Família. As dimensões de análise foram a territorialização, escopo de práticas e organização da agenda, colaboração interprofissional, iniciativas de atração e fixação profissional e uso de tecnologias de informação e comunicação. O trabalho da APS nos MRR, principalmente no interior, organiza-se prioritariamente em atendimentos, procedimentos individuais e imunização. Enfermeiros, técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS) do interior possuem escopo de ações ampliado, muitas vezes, por ausência de médicos. Além do impacto positivo do Programa Mais Médicos, destacam-se estratégias locais de atendimentos itinerantes e sobreaviso para urgência. A territorialização, central na discussão de territórios sustentáveis e saudáveis, deve ser dinâmica e exige arranjos diferenciados, com adequação do número de famílias por ACS e por equipes. Estratégias específicas para organizar uma APS integral e integrada à Rede de Atenção à Saúde, financiamento federal suficiente e diferenciado e formação profissional direcionada ao rural são necessárias para garantir acesso e qualidade dos serviços a todos os cidadãos.

ABSTRACT The article aims to identify specificities and strategies for the organization of Primary Health Care (PHC) in Remote Rural Municipalities (MRR) in western Pará in the face of singularities in the Amazonian. Multiple case study in five municipalities, with interviews: municipal managers, nurses and physicians from the Family Health Teams. The analysis dimensions were: territorialization, scope of practices and agenda organization, interprofessional collaboration, professional attraction and retention initiatives and use of information and communication technologies. The work of the PHC in the MRR, mainly in the countryside, is organized primarily around care, individual procedures and immunization. Nurses, nursing technicians and Community Health Agents (CHA) from the countryside have an expanded scope of action, often due to the absence of physicians. In addition to the positive impact of the Mais Médicos Program, local strategies for itinerant care and on-call for emergencies stand out. Territorialization, central to the discussion of sustainable and healthy territories, must be dynamic and require different arrangements, adjusting the number of families per CHA/teams. Specific strategies to organize a comprehensive PHC integrated into the Health Care Network, sufficient and differentiated federal funding and professional training aimed at rural areas, are necessary to guarantee access and quality of services to all citizens.

Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

Acessibilidade e disponibilidade de oferta para o cuidado ao hipertenso na atenção primária à saúde em município rural remoto, Amazonas, Brasil, 2019 / Care accessibility and availability for hypertensive patients in primary health care in a remote rural municipality in the state of Amazonas, Brazil, 2019 / Accesibilidad y disponibilidad de asistencia para pacientes hipertensos en la atención primaria de salud en un municipio rural lejano, Amazonas, Brasil, 2019

Estudo de caso único com objetivo de compreender o acesso à atenção primária à saúde (APS) em relação à acessibilidade geográfica e disponibilidade em um município rural remoto do Amazonas, Brasil, para o cuidado à saúde voltado ao controle da hipertensão arterial sistêmica. Realizou-se a análise temática como método de interpretação do conteúdo das 11 entrevistas semiestruturadas realizadas com gestores municipais, profissionais da APS e usuários hipertensos. A acessibilidade geográfica está condicionada à mobilidade fluvial, disponibilidade de transporte, condição financeira dos usuários para deslocamento e presença dos serviços nas comunidades ribeirinhas. Na disponibilidade, a existência de profissionais de saúde, medicamentos, equipamentos e a integração da APS com a Rede de Atenção à Saúde refletem na oportunidade de diagnóstico e acompanhamento dos hipertensos. Não obstante o acesso à saúde seja mais complexo, as dimensões avaliadas mostram fragilidades exacerbadas pelo contexto marcado por disparidades socioespaciais e ausência de políticas públicas, comprometendo a garantia do direito à saúde.

This single-case study aimed to evaluate access the geographic accessibility and availability of primary health care (PHC) in a remote rural municipality in Amazonas Stater, Brazil, to control systemic arterial hypertension. A thematic analysis was conducted to interpret the content of 11 semi-structured interviews with municipal managers, PHC professionals, and hypertensive healthcare users. Geographical accessibility is associated with river mobility, transportation availability, users' financial travelling condition, and the presence of services near riverine communities, whereas availability to diagnose and monitor hypertensive patients depend on the presence of healthcare providers, medications, and equipment and the integration of PHC with the local health care network. Although access to health is more complex than our research goals, the evaluated dimensions show weaknesses which are exacerbated by a context marked by socio-spatial disparities and absent public policies, compromising the guarantee of individuals' right to health.

Este es un estudio de caso único con el objetivo de comprender el acceso a la atención primaria de salud (APS) en cuanto a la accesibilidad geográfica y la disponibilidad de asistencia en salud dirigida al control de la hipertensión arterial sistémica en un municipio rural lejano de Amazonas, Brasil. Se realizó un análisis temático para interpretar el contenido de 11 entrevistas semiestructuradas, realizadas con gestores municipales, profesionales de la APS y usuarios hipertensos. La accesibilidad geográfica estuvo condicionada por la movilidad fluvial, la disponibilidad de transporte, la condición económica de los usuarios para el desplazamiento y la presencia de servicios en las comunidades ribereñas. En términos de disponibilidad, la existencia de profesionales de salud, medicamentos, equipos y la integración de la APS con la Red de Atención de Salud reflejan la oportunidad para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos. A pesar de ser complejo el acceso a la salud, las dimensiones evaluadas muestran graves debilidades en un contexto marcado por disparidades socioespaciales y la ausencia de políticas públicas, lo que compromete la garantía del derecho a la salud.

Atenção primária à saúde: em municípios rurais remotos no Brasil / Primary health care: in remote rural municipalities in Brazil

A obra busca compreender as particularidades dos contextos rurais remotos brasileiros, tendo em vista a organização e provisão da Atenção Primária à Saúde (APS), alinhada aos princípios basilares do Sistema Único de Saúde (SUS). A publicação representa o esforço do grupo de pesquisa do CNPq Pesquisas em Atenção Primária à Saúde, que se debruçou sobre a temática da saúde rural remota, muitas vezes negligenciada pelas políticas públicas e pela produção acadêmica. O livro é composto de 14 capítulos distribuídos em três partes, além da Introdução. Cada capítulo trata de temas diversos envolvidos no acesso e na organização da APS nos diferentes cenários da pesquisa e relacionados com dificuldades presentes em todos os territórios do estudo. Na Introdução, os organizadores apresentam o tema saúde em território rural remoto no Brasil e as lacunas de investigação e de definição de políticas públicas voltadas para esses territórios. É um convite à reflexão sobre os permanentes desafios para a implementação de políticas de saúde orientadas para a superação de barreiras de acesso e ampliação da equidade e do direito à saúde em localidades frequentemente invisibilizadas. Na primeira parte do livro, os quatro capítulos buscam contextualizar temas necessários à compreensão do cenário rural no Brasil, como conceitos, definições e desigualdades socioespaciais. Apresenta-se a experiência de se produzirem pesquisas em áreas de difícil acesso e o recorte metodológico adotado na pesquisa. A segunda parte do livro conta com seis capítulos que abordam temas relacionados à organização e ao acesso aos serviços de APS em territórios rurais remotos nas seis áreas definidas na pesquisa: Norte Estradas, Norte Águas, Matopiba, Norte de Minas Gerais, Semiárido e Vetor Centro-Oeste. Na terceira parte, nos três primeiros capítulos, discutem-se temas transversais relevantes para a estruturação de políticas de fortalecimento da APS em áreas rurais remotas brasileiras: força de trabalho em saúde, o trabalho de agentes comunitários de saúde e a necessária interlocução entre serviços de APS e a comunidade. O 14º capítulo realiza o fechamento da obra. A obra estimula a reflexão e instiga o interesse investigativo acerca de realidades tão singulares, pouco exploradas, por vezes invisibilizadas e não dimensionadas no financiamento, no planejamento e na execução de políticas públicas.

Sustentabilidade da Atenção Primária à Saúde em territórios rurais remotos na Amazônia fluvial: organização, estratégias e desafios / Primary Health Care sustainability in rural remote territories at the fluvial Amazon: organization, strategies, and challenges

Resumo O artigo analisa singularidades da organização Atenção Primária à Saúde (APS) em municípios rurais remotos (MRR) da Amazônia sob influência dos rios e discute desafios para atenção integral no Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo qualitativo e quantitativo de casos múltiplos em sete MRR mediante a análise de entrevistas com gestores, visitas a serviços e dados secundários. Os MRR da Amazônia fluvial são pequenos, com população rarefeita, dispersa vivendo em condições de vulnerabilidade social. Longas distâncias, regime dos rios e irregularidade dos transportes interferem no acesso aos serviços de APS. A Estratégia Saúde da Família está implementada no sistema municipal, contudo permanecem áreas sem cobertura assistencial, indisponibilidade de serviços de APS e adaptações à Estratégia impostas pelas características do contexto. Os desafios estão relacionados ao financiamento, provisão e fixação da força de trabalho, e barreiras de acesso geográfico comprometem a capacidade de resposta da APS no SUS. A sustentabilidade da APS exige medidas estratégicas, recursos e ações de múltiplos setores e agentes públicos; políticas de suporte nacional com viabilidade para execução local, para que os serviços de APS se estabeleçam e façam sentido em espaços tão singulares.

Abstract The article analyzes singularities of the Primary Health Care (PHC) organization in rural remote municipalities (RRM) in the Amazon under the influence of rivers and discusses challenges for comprehensive care in the Unified Health System (SUS). This is a qualitative and quantitative study of multiple cases in seven RRM through the analysis of interviews with managers, visits to services and secondary data. The RRM of the fluvial Amazon are small, with a sparse, dispersed population living in conditions of social vulnerability. Long distances, rivers and transport irregularities interfere with access to PHC services. The Family Health Strategy is implemented in the municipal system, however areas without assistance coverage, unavailability of PHC services and adaptations to the Strategy imposed by the characteristics of the context remain. The challenges are related to the financing, provision and fixation of the workforce and barriers of geographic access compromise the PHC response capacity in SUS. PHC sustainability requires strategic measures, resources and actions from multiple sectors and public agents; national support policies with feasibility for local execution, so that PHC services are established and make sense in such unique spaces.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities / Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar os municípios rurais remotos brasileiros segundo suas lógicas de inserção na dinâmica socioespacial, discutindo as implicações dessas características para as políticas de saúde. MÉTODOS Partindo da categoria de análise - o uso do território - elaborou-se uma tipologia, com delimitação de seis clusters . Os clusters foram comparados a partir de dados socioeconômicos e da distância em minutos para a metrópole, capital regional e centro sub-regional. Foram calculados a média, o erro padrão e o desvio padrão das variáveis quantitativas e realizados testes de diferenças de média. RESULTADOS Os seis clusters identificados aglutinam 97,2% dos municípios rurais remotos e foram denominados de: Matopiba; Norte de Minas; vetor Centro-Oeste; Semiárido; Norte Águas; e Norte Estradas. Observam-se diferenças entre os clusters nas variáveis analisadas, indicando a existência de distintas realidades. Os municípios rurais remotos dos clusters Norte Água e Norte Estrada são os mais populosos, mais extensos e distam milhares de quilômetros de centros urbanos, enquanto os do Norte de Minas e do Semiárido tem áreas menores com distância de cerca de 200 km. Por outro lado, os municípios rurais remotos do vetor Centro-Oeste se diferem por uma economia dinâmica, inserida no circuito econômico mundial devido à presença do agronegócio. A Estratégia de Saúde da Família é o modelo predominante na organização da atenção primária à saúde. CONCLUSÃO Os municípios rurais remotos distinguem-se em suas características socioespaciais e de inserção na lógica econômica, demandando políticas de saúde customizadas. A estratégia de construção das regiões de saúde, com oferta de serviços regionais especializados, tende a ser mais efetiva nos municípios rurais remotos mais próximos de centros urbanos, desde que articulada à política de transporte sanitário. O uso de tecnologia de informação e ampliação do escopo das atividades de telessaúde é mandatório para enfrentamento das distâncias em cenários como esse. A atenção primária à saúde integral com forte componente cultural é peça-chave para garantir o direito à saúde para os cidadãos que aí residem.

Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil / Contexto y organización de la atención primaria en salud en municipios rurales remotos, Norte de Minas Gerais, Brasil / Context and organization of primary health care in remote rural communities in Northern Minas Gerais State, Brazil

Resumo: Analisam-se as características estruturais da atenção primária à saúde (APS), em suas dimensões de contexto e organizacional, em municípios rurais remotos da Região do Norte de Minas Gerais, Brasil. É um estudo de caso com abordagem qualitativa, utilizando-se 21 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais das equipes de saúde da família (EqSF) e dados secundários. Para a dimensão de contexto, os resultados mostram que sob os municípios rurais remotos atuam condicionantes socioeconômicos que afetam a organização da APS e vulnerabilizam a população, sobretudo as das zonas rurais dos municípios rurais remotos. Em relação à dimensão organizacional, as principais características são: coexistência de adscrição formal e informal de clientela; duas modalidades de serviços de primeiro contato (unidades básicas de saúde - UBS, e centros de saúde 24 horas); priorização do atendimento à demanda espontânea; forte atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família para o desenvolvimento de atividades de promoção e prevenção; escopo ampliado de práticas do agente comunitário de saúde; garantia parcial de transporte para os usuários; informatização parcial das UBS com a implantação do e-SUS; telecardiologia; e o Programa Mais Médicos. Este estudo revela que municípios rurais remotos não são uma unidade, visto que sede e zona rural são desiguais em relação às condições de vida e carecem de organização, políticas e financiamento específicos para a garantia do acesso à APS. O que se observa, com todas as limitações, são iniciativas municipais com grandes dificuldades para a manutenção e a sustentabilidade e, por vezes, sem a necessária correspondência à utilização do espaço e da vida social que definem os itinerários sanitários rurais.

Resumen: Se analizan las características estructurales de la atención primaria a la salud (APS), en sus dimensiones de contexto y organizativas, en municipios rurales remotos de la Región del Norte de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio de caso con abordaje cualitativo, utilizándose 21 entrevistas semiestructuradas con gestores y profesionales de los equipos de salud de la familia (EqSF) y datos secundarios. Para la dimensión de contexto, los resultados muestran que bajo los municipios rurales remotos actúan condicionantes socioeconómicos que afectan la organización de la APS y vulnerabilizan a la población, sobre todo a la de las zonas rurales de los municipios rurales remotos. En relación con la dimensión organizativa, las principales características son: coexistencia de adscripción formal e informal de pacientes; de dos modalidades de servicios de primer contacto (unidades básicas de salud - UBS, y centros de salud 24 horas); priorización de la atención a la demanda espontánea; fuerte actuación del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia para el desarrollo de actividades de promoción y prevención; alcance ampliado de prácticas del Agente Comunitario de Salud; garantía parcial de transporte para los usuarios; informatización parcial de las UBS con implantación del e-SUS; telecardiología; y el Programa Más Médicos. Este estudio revela que los municipios rurales remotos no son una unidad, visto que sede y zona rural son desiguales, en relación con las condiciones de vida, y además carecen de organización, políticas y financiación específicas para la garantía del acceso a la APS. Lo que se observa, con todas las limitaciones, son iniciativas municipales, con grandes dificultades para su mantenimiento y sostenibilidad y, a veces, sin la necesaria correspondencia con la utilización del espacio y vida social que definen los itinerarios sanitarios rurales.

Abstract: The study analyzes the structural characteristics of primary health care (PHC) in its contextual and organizational dimensions in remote rural municipalities (counties) in Northern Minas Gerais State, Brazil. This is a case study with a qualitative approach, using 21 semi-structured interviews with health system administrators and health care workers from the family health teams (EqSF), as well as secondary data. For the contextual dimension, the results show that socioeconomic factors in the remote rural municipalities condition the organization of PHC and leave the population vulnerable, especially in the rural areas of the remote municipalities. As for the organizational dimension, the principal characteristics are: coexistence of formal and informal assignment of the services' users, two modalities of first-contact services, namely basic health units (UBS) and 24-hour health centers; prioritization of response to the spontaneous demand; strong action by the Family Health Support Centers in the development of activities in promotion and prevention, expanded scope of practices by community health workers; partial guarantee of transportation for persons in treatment; partial computerization of the UBS with the implementation of the electronic patient record (e-SUS), telecardiology; and the More Doctors Program. The study found that remote rural municipalities are not a uniform unit, since the municipal (county) seat and the rural areas are unequal in terms of living conditions and lack specific organization, policies, and financing to guarantee access to PHC. With all the limitations, the observations show initiatives with major difficulties in maintenance and sustainability and sometimes without necessarily corresponding to the use of space and social life that define rural health itineraries.

O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil / The work process for community health agents: contributions to care in remote rural territories in Amazonia, Brazil / El proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud: contribuciones para el cuidado en territorios rurales remotos en la Amazonia, Brasil

Resumo: O objetivo do artigo é analisar o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS) em municípios rurais remotos e identificar especificidades e contribuições para o cuidado na atenção primária à saúde. O estudo qualitativo abrangeu 23 entrevistas com ACS e enfermeiros das equipes de saúde da família em cinco municípios rurais remotos do oeste do Pará, Brasil. A análise do processo de trabalho dos ACS contemplou duas dimensões interligadas: escopo de práticas e qualificação para o trabalho. O escopo de práticas mostrou-se abrangente, envolvendo acompanhamento familiar, cuidados e medidas preventivas individuais, abordagem coletiva e atividades administrativas. As visitas domiciliares constituem a principal ação dos ACS e uma importante forma de contato dos serviços de saúde com os usuários, atendendo a diferentes objetivos de cadastro, cuidado ou informação. Os ACS de localidades rurais remotas, em geral o único recurso de saúde acessível, apresentaram escopo de práticas mais abrangente que os da sede dos municípios, com inclusão de procedimentos individuais. A qualificação dos ACS para o trabalho pode potencializar ou limitar o desenvolvimento de suas práticas e foi expressa por alta motivação dos ACS, insuficiente supervisão e educação permanente e baixa integração com a equipe. São necessárias políticas que reconheçam as especificidades e garantam maior apoio (materiais, transporte e educação permanente) para o pleno desenvolvimento do trabalho do ACS nos municípios rurais remotos amazônicos. O conjunto ampliado de práticas dos Agentes sugere ser este um relevante ator para promover cuidados, facilitar acesso da população à rede de atenção à saúde e um elo real entre populações rurais e serviços de saúde em municípios rurais remotos.

Abstract: The article aims to analyze the work process for community health agents (ACS in Portuguese) in remote rural municipalities (counties) and identify specificities and contributions to primary healthcare. The qualitative study included 23 interviews with ACS and nurses in the family health teams in five remote rural counties in western Pará State, Brazil. Analysis of the work process for ACS covered two interconnected dimensions: scope of practices and qualification for the work. The scope of practices proved to be comprehensive, involving family follow-up, individual care and preventive measures, collective approach, and administrative activities. Home visits are the main activity by ACS and an important form of contact between health services and the clientele, meeting different objectives of enrollment, care, and information. ACS in remote rural communities, usually the only available health resource, display a broader scope of practices than in the municipal seats, including individual procedures. The qualification of ACS for the work can either enhance or limit the development of their practices and was expressed by the high motivation of the ACS, insufficient supervision and continuing education, and low integration with the larger health team. Policies are needed that acknowledge the specificities and guarantee greater support (materials, transportation, and continuing education) for full development of work by ACS in remote rural communities in the Amazon. The expanded set of practices by ACS suggests that they are relevant actors for providing care, facilitating the population's access to the healthcare network, and as a real link between rural populations and health services in remote rural communities.

Resumen: El objetivo del artículo es analizar el proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud (ACS) en municipios rurales remotos e identificar especificidades y contribuciones para el cuidado en la atención primaria en salud. El estudio cualitativo abarcó 23 entrevistas con ACS y enfermeros de los equipos de salud de la familia en cinco municipios rurales remotos del oeste de Pará, Brasil. El análisis del proceso de trabajo de los ACS contempló dos dimensiones interrelacionadas: enfoque de prácticas y cualificación para el trabajo. El enfoque de prácticas se mostró amplio, implicando seguimiento familiar, cuidados y medidas preventivas individuales, abordaje colectivo y actividades administrativas. Las visitas domiciliarias constituyen la principal acción de los ACS e importante forma de contacto de los servicios de salud con usuarios, atendiendo a diferentes objetivos de registro, cuidado o información. Los ACS de localidades rurales remotas, en general el único recurso de salud accesible, presentaron un enfoque de prácticas más amplio que los de la sede de los municipios, con inclusión de procedimientos individuales. La cualificación de los ACS para el trabajo puede potenciar o limitar el desarrollo de sus prácticas y se expresó por la alta motivación de los ACS, insuficiente supervisión y educación permanente y baja integración con el equipo. Se necesitan políticas que reconozcan las especificidades y garanticen mayor apoyo (materiales, transporte y educación permanente) para el pleno desarrollo del trabajo del ACS en los municipios rurales remotos amazónicos. El conjunto ampliado de prácticas de los ACS sugiere que este es un actor relevante para promover cuidados, facilitar el acceso de la población a la red de atención en salud y como vínculo real entre poblaciones rurales y servicios de salud en municipios rurales remotos.

Organização da Atenção Primária à Saúde em um município rural remoto do norte do Brasil / Organization of Primary Health Care in a remote rural municipality in northern Brazil

RESUMO O objetivo do artigo foi caracterizar a organização da Atenção Primária à Saúde (APS) e suas interfaces com os demais serviços da rede assistencial em um Município Rural Remoto (MRR). Foi realizado estudo de caso único em Assis Brasil (AC), por meio de entrevistas com usuários, gestores e profissionais de saúde. Os resultados indicaram distribuição desigual de estabelecimentos de saúde com áreas descobertas; dificuldades de acesso por condições climáticas; barreiras econômicas para custeio de transporte; promoção de ações itinerantes na zona rural; descontinuidade e insuficiência de medicamentos; dificuldades para a fixação de profissionais; escassez de recursos tecnológicos; falta de acesso à internet; necessidade de adaptação cultural; concentração de serviços especializados do SUS na capital. Foram identificados esforços da gestão local para manutenção da Estratégia Saúde da Família (ESF) e adequação dos processos de trabalho para atendimento ao grande fluxo de demanda espontânea, estrangeiros e população indígena. Argumenta-se que o MRR e suas populações somam vulnerabilidades econômicas, sociais e de acesso aos serviços de saúde, parcialmente atendidas pelas políticas nacionais, e que o ente municipal, sem o suficiente apoio e aporte de recursos estadual e federal, mantém arranjos possíveis para a provisão de APS, nem sempre afeitos aos princípios abrangentes da ESF.

ABSTRACT The aim of the article was to characterize the organization of Primary Health Care (APS) and its interfaces with other services in the healthcare network in a Remote Rural Municipality (MRR). A single case study was carried out in Assis Brasil (AC), through interviews with users, managers and health professionals. The results indicated an unequal distribution of health facilities with uncovered areas; access difficulties due to weather conditions; economic barriers to costing transport; promotion of itinerant actions in rural areas; discontinuity and insufficiency of medications; difficulties in retaining professionals; scarcity of technological resources; lack of internet access; need for cultural adaptation; concentration of specialized services of the Unified Health System (SUS) in the capital. Local management efforts were identified to maintain the Family Health Strategy (ESF) and the adequacy of work processes to meet the large flow of spontaneous demand, foreigners and the indigenous population. It is argued that the MRR and its populations add economic, social and access to health services vulnerabilities, partially covered by national policies, and that the municipal entity, without sufficient support and allocation of state and federal resources, maintains possible arrangements for the provision of APS, not always bound by the comprehensive principles of the ESF.

Primary Health Care attributes in the context of indigenous health / Atributos de la Atención Primaria de Salud en el contexto de la salud indígena / Atributos da Atenção Primária à Saúde no contexto da saúde indígena

ABSTRACT Objectives: to assess the attributes of Primary Health Care from the perspective of health professionals, comparing services in the Special Indigenous Health District and the Municipal Health Offices. Methods: a cross-sectional study in the Upper Rio Negro region, State of Amazonas, with 116 professionals. The data were collected through the Primary Care Assessment Tool. Scores were categorized (≥ 6.6) - strong orientation and (<6.6) - low orientation. The chi-square and maximum likelihood test for crossover analysis. The comparison between professionals the Kruskal-Wallis Test. Results: a higher overall score was observed in the Indigenous Health District (7.2). The same trend was observed individually in the essential and derived attributes. Conclusions: this work may support strategies that positively impact the management model and work processes from the perspective of strengthening the primary care offered to the population from Rio Negro.

RESUMEN Objetivos: evaluarlos atributos de la Atención Primaria de Salud, desde la perspectiva de los profesionales de la salud, comparando servicios en el Distrito Especial de Salud Indígena y los Departamentos Municipales de Salud. Métodos: este es un estudio transversal en la región del Alto Rio Negro, Amazonas, con 116 profesionales. Los datos fueron recolectados a través de la Primary Care Assessment Tool. Las puntuaciones se clasificaron (≥ 6.6) - orientación fuerte y (<6.6) - orientación baja. La prueba de chi-cuadrado y de máxima verosimilitud para el análisis cruzado. La comparación entre profesionales de la prueba de Kruskal-Wallis. Resultados: se observó una puntuación general más alta en el Distrito de Salud Indígena (7,2). La misma tendencia se observó individualmente en los atributos esenciales y derivados. Conclusiones: este trabajo puede apoyar estrategias que impacten positivamente el modelo de gestión y los procesos de trabajo desde la perspectiva del fortalecimiento de la Atención Primaria ofrecida a la población de Río Negro.

RESUMO Objetivos: avaliar os atributos da Atenção Primária à Saúde, na perspectiva dos profissionais de saúde, comparando os serviços no Distrito Sanitário Especial Indígena e nas Secretarias Municipais de Saúde. Métodos: trata-se de um estudo transversal, na região do Alto Rio Negro, Amazonas, com 116 profissionais. Os dados foram coletados por meio do Primary Care Assessment Tool. Fez-se a categorização dos escores (≥ 6,6) - forte orientação e (< 6,6) - baixa orientação. O Teste Qui-Quadrado e de máxima verossimilhança para análise dos cruzamentos. A comparação entre os profissionais o Teste de Kruskal-Wallis. Resultados: foi observado escore geral maior no Distrito Sanitário Indígena (7,2). A mesma tendência foi observada individualmente nos atributos essenciais e derivados. Conclusões: este trabalho poderá subsidiar estratégias que impactem positivamente no modelo de gestão e processos de trabalho na perspectiva do fortalecimento da Atenção Primária ofertada à população rionegrina.

Care coordination and longitudinality in primary health care in the Brazilian Amazon / Coordinación y longitudinalidad del cuidado en la atención primaria de salud en la Amazonia brasileña / Coordenação e longitudinalidade da atenção primária à saúde na Amazônia brasileira

ABSTRACT Objectives: to evaluate the attributes of primary health care, care coordination and longitudinality, from the perception of the professional and patients in the state of Amazonas, Brazil. Methods: quantitative evaluative study, in which was used an external evaluation instrument with 469 professionals and 1,888 patients from 367 primary health care facilities that adhered to the Program for Improving Access and Quality of primary health care (Portuguese acronym: PMAQ) standardized by the Ministry of Health. Data were grouped by multivariate cluster analysis in order to find a classification of primary health care from the perspective of professionals and patients. Results: the attributes of coordination and longitudinality are still expressed in a weak and undeveloped way in the Brazilian Amazon scenario. Conclusions: it is necessary to recognize the organizational barriers and what could promote conditions for the performance of health care teams in the perspective of a continuous, integral and coordinated care.

RESUMEN Objetivos: evaluar los atributos de atención primaria de salud, longitudinalidad y coordinación del cuidado, a partir de la percepción del profesional y los pacientes en el estado de Amazonas, Brasil. Métodos: investigación evaluativa cuantitativa en la que se utilizó un instrumento de evaluación externa con 469 profesionales y 1.888 pacientes de 367 centros de atención primaria de salud, que se adhirieron al Programa de Mejora del Acceso y Calidad de la atención primaria de salud estandarizado por el Ministerio de Salud de Brasil. Los datos se agruparon por análisis de grupos multivariados de cluster para encontrar una clasificación de la atención primaria de salud desde el punto de vista de profesionales y pacientes. Resultados: los atributos de coordinación y longitudinalidad todavía se expresan de manera débil y poco desarrollado en el escenario de la Amazonia brasileña. Conclusiones: es necesario reconocer las barreras organizativas y lo que puede promover las condiciones para que los equipos de atención primaria de salud actúen desde la perspectiva de una atención continua, integral y coordenada.

RESUMO Objetivos: avaliar os atributos da atenção básica, longitudinalidade e coordenação do cuidar, a partir da percepção do profissional e dos pacientes no estado do Amazonas, Brasil. Métodos: pesquisa avaliativa quantitativa em que foi utilizado um instrumento de avaliação externa com 469 profissionais e 1.888 pacientes de 367 unidades básicas de saúde, que aderiram ao Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Primária à Saúde padronizados pelo Ministério da Saúde do Brasil. Os dados foram agrupados por análise multivariada de cluster para encontrar uma classificação da atenção primária à saúde sob o ponto de vista de profissionais e pacientes. Resultados: os atributos de coordenação e longitudinalidade ainda são expressos de forma fraca e pouco desenvolvida no cenário da Amazônia brasileira. Conclusões: é necessário reconhecer as barreiras organizacionais e o que pode promover condições para que as equipes de atenção primária à saúde atuem sob a perspectiva de um cuidado contínuo, integral e coordenado.

A atenção primária em regiões de saúde: política, estrutura e organização / Primary care in health regions: policy, structure, and organization / La atención primaria en regiones de salud: política, estructura y organización

Resumo: A atenção primária à saúde (APS) concebida como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede regionalizada de atenção à saúde (RAS) é um dos condicionantes da dinâmica regional da saúde. O objetivo do artigo é identificar as dimensões política, de estrutura e de organização da APS em diferentes regiões do Brasil; assume-se que estas dimensões podem explicar, se não o todo, pelo menos parte importante do funcionamento da APS em cenário regional. Foram realizadas 84 entrevistas com atores-chave em cinco regiões de saúde. Essas regiões foram selecionadas com base na diversidade de situações socioeconômicas, territoriais e de organização do sistema de saúde. Apesar da heterogeneidade das RAS, notam-se traços comuns. Na dimensão da política, observou-se fragilidade na cooperação intergovernamental e no protagonismo da esfera estadual, além da incapacidade da Comissão Intergestores Bipartite em se configurar como espaço de planejamento e pactuação. Na dimensão estrutura ficou clara a insuficiência de condições que assegurem minimamente a execução de funções essenciais da APS. Pontos críticos são escassez, má distribuição e problemas de qualificação de recursos humanos, além do subfinanciamento das ações. Na dimensão organização são visíveis as dificuldades para se romper a fragmentação dos serviços. A APS não consegue assumir seu papel de coordenadora do cuidado, e observa-se a ausência de um modus operandi capaz de atender às necessidades dos usuários considerando as especificidades de cada região. A superação dos constrangimentos identificados é central para o fortalecimento do próprio SUS como sistema público, universal, equânime e integral.

Abstract: Primary health care (PHC), conceived as the coordinator of care and the backbone of the regionalized health care network, is one of the conditioning factors in health. The article aims to identify the political, structural, and organizational dimensions of PHC in different regions of Brazil and assumes that these dimensions can at least partially explain the functioning of PHC in the regional scenario. A total of 84 interviews were held with key actors in five health regions. The regions were selected on the basis of the diversity of socioeconomic, territorial, and organizational situations in the health system. Despite the heterogeneity in the regionalized health care networks, some common traits were seen. The political dimension revealed fragilities in intergovernmental cooperation and state-level leadership, in addition to the inability of the Bipartite Inter-Managers Commission to serve as a space for planning and negotiated agreements. The structural dimension showed a clear insufficiency of conditions to minimally ensure the execution of essential functions in PHC. Critical points are the shortage, poor distribution, and deficient qualifications of human resources and underfunding of activities. The organizational dimension reveals difficulties in breaking with the fragmentation of services. PHC is unable to fulfill its role as coordinator of care, and there is lack of a modus operandi capable of meeting users' needs, considering each region's specificities. Overcoming the above-mentioned constraints is essential for strengthening the Brazilian Unified National Health System as a public, universal, equitable, and comprehensive system.

Resumen: La atención primaria de salud (APS), concebida como coordinadora del cuidado y organizadora de la red regionalizada de atención de salud (RAS), es uno de los condicionantes de la dinámica regional de salud. El objetivo del artículo es identificar las dimensiones: política, de estructura y de organización de la APS en diferentes regiones de Brasil; se asume que estas dimensiones pueden explicar, si no todo, por lo menos una parte importante del funcionamiento de la APS en el escenario regional. Se realizaron 84 entrevistas con actores clave en cinco regiones de salud. Las regiones se seleccionaron basándose en la diversidad de situaciones socioeconómicas, territoriales y de organización del sistema de salud. A pesar de la heterogeneidad de las RAS se notan rasgos comunes. En la dimensión política se advirtió la fragilidad en la cooperación intergubernamental y en el protagonismo de la esfera estatal, además de la incapacidad de la Comisión Intergestores Bipartita para convertirse en un espacio de planificación y pactos. En la dimensión estructura quedó patente la insuficiencia de las condiciones que aseguren mínimamente la ejecución de las funciones esenciales de la APS. Puntos críticos son la escasez, mala distribución y problemas de cualificación de recursos humanos, además de la escasa financiación de las acciones. En la dimensión organización son visibles las dificultades para romper la fragmentación de los servicios. La APS no consigue asumir su papel de coordinadora del cuidado, y se observa la ausencia de un modus operandi capaz de atender a las necesidades de los usuarios, considerando las especificidades de cada región. La superación de los obstáculos identificados es primordial para el fortalecimiento del propio Sistema Único de Salud como sistema público, universal, ecuánime e integral.

Avaliação do acesso às unidades de atenção primária em municípios brasileiros de pequeno porte / Evaluation of access to primary care units in small Brazilian municipalities

Resumo Introdução Embora sejam reconhecidos os avanços da Atenção Primária à Saúde brasileira, estudos têm demonstrado a persistência de desafios para o seu fortalecimento, como a qualidade do acesso aos serviços de saúde. Objetivo Descrever aspectos do acesso do usuário às unidades de Atenção Primária à Saúde de municípios brasileiros de pequeno porte. Método Pesquisa avaliativa de corte transversal e abordagem quantitativa. Foram utilizados dados secundários da base nacional do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, totalizando 35.815 usuários. Resultados A região Nordeste foi mais caracterizada por não realizar a marcação de consulta, pelo fato de o horário de funcionamento não atender às necessidades dos usuários e por não funcionar em todos os dias da semana. As regiões Sul e Sudeste apresentaram características semelhantes relativas ao funcionamento das unidades durante todos os dias da semana, ao horário de funcionamento atender às necessidades dos usuários e à realização da marcação de consultas. As regiões Norte e Centro-Oeste assemelharam-se quanto ao maior tempo gasto para acessar as unidades e ao grau de dificuldade desse acesso. Conclusão O estudo apontou diferenças regionais em aspectos geográficos e organizacionais que interferem no acesso às unidades, que podem ser repensados para tornar a atenção à saúde mais equitativa.

Abstract Background Although the advances of Primary Health Care in Brazil are acknowledged, studies have demonstrated the persistence of challenges, including the quality of access to health services. Objective Describe aspects of user access to Primary Health Care units of small Brazilian municipalities. Method Cross-sectional evaluative research and quantitative approach. Secondary data used from the national base of the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care, totaling 35,815 users. Results The Northeast region was characterized by non-scheduled appointments, hours of operation that did not meet the users' needs, and not working on every day of the week. The South and Southeast regions presented similar characteristics regarding the units' weekdays hours of functioning, the working hours to meet the needs of the users, and appointment scheduling. The North and Central-West regions show similar longer waiting time for accessing the Units and similar degree of difficulty of access. Conclusion The study pointed to regional differences in geographical and organizational aspects that interfere with access, which can be rethought to make health care more equitable.

Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde / Coordination of care and Primary Health Care in the Unified Health System

RESUMO Coordenação do cuidado significa estabelecer conexões de modo a alcançar o objetivo maior de prover/atender às necessidades e preferências dos usuários na oferta de cuidados em saúde, com elevado valor, qualidade e continuidade. O presente ensaio faz uma revisão dos estudos, teóricos e empíricos, sobre coordenação do cuidado, tendo como objetivo norteador a identificação de políticas, estratégias e instrumentos para alcance de melhor coordenação no Sistema Único de Saúde. A síntese é realizada a partir de três dimensões, consideradas centrais para análise desse atributo no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) brasileira: posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial; integração entre níveis assistenciais e interfaces com a regulação assistencial; e integração horizontal com outros dispositivos de atenção e cuidado no território. Buscou-se identificar conceitos, evidências, resultados e desafios acerca da coordenação do cuidado no cenário nacional, assim como formular uma 'agenda estratégica pró-coordenação' que reconhece os avanços alcançados, mas também a incompletude dessas iniciativas. Na medida em que o fortalecimento da APS é uma das mais potentes medidas pró-coordenação, a diminuição de investimentos e de prioridade na Estratégia Saúde da Família representa o enfraquecimento da consolidação de arranjos sistêmicos, capazes de garantir a integralidade da atenção.(AU)

ABSTRACT Coordination of care means establishing connections in order to achieve the greater goal of providing /meeting the needs and preferences of users in the provision of health care, with high value, quality and continuity. This essay reviews the theoretical and empirical studies on coordination of care, with the objective of identifying policies, strategies and instruments to achieve better coordination in the Unified Health System. The synthesis is carried out from three dimensions, considered central to analyze this attribute in the context of Primary Health Care (PHC) in Brazil: position of the Family Health Strategy in the care network; integration between care levels and interfaces with care regulation; and horizontal integration with other attention and care devices in the territory. It sought to identify concepts, evidence, results and challenges regarding the coordination of care in the national scenario, as well as to formulate a 'pro-coordination strategic agenda' that recognizes the progress achieved, but also the incompleteness of those initiatives. As the strengthening of PHC is one of the most powerful pro-coordination measures, the reduction of investments and priority in the Family Health Strategy represents the weakening of the consolidation of systemic arrangements, capable of guaranteeing integrality in health.(AU)

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf): panorama nacional a partir de dados do PMAQ / Family Health Support Center (Nasf): a national panorama based on National Program for Access and Quality Improvement (PMAQ) data

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) foi criado em 2008 visando aumentar a resolutividade e o escopo das ações da Atenção Básica (AB). Composto por uma equipe multiprofissional deve desenvolver atividades conjuntas com as equipes AB, seguindo a lógica do apoio matricial e das ações técnico-pedagógicas ou clínico-assistenciais, pretendendo a integralidade do cuidado. O objetivo deste estudo foi analisar o trabalho do Nasf no território brasileiro, considerando a integração entre as equipes Nasf e AB, a partir de dados provenientes da avaliação externa do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) segundo ciclo. Os resultados encontrados apontam adequação quanto à infraestrutura, às atividades de apoio matricial e às atividades integradas com as equipes AB. Contudo, o monitoramento e análise de indicadores, a formação inicial e a educação permanente carecem de maior desenvolvimento.(AU)

The Family Health Support Center (Nasf) was created in 2008 and aims to increase the resolution and scope of Primary Care (AB) actions. Composed by a multiprofessional team, it should develop joint activities with the AB teams, following the logic of matrix support and technical-pedagogical or clinical-assistancial actions, aiming at the integrality of care. The objective of this study was to analyze the work of the Nasf in Brazilian territory, considering the integration between the Nasf and AB teams, based on data from the external evaluation of the National Program for Access and Quality Improvement (PMAQ) in the second cycle. The results found show adequacy of the infrastructure, matrix support activities and activities integrated with the AB teams. However, the monitoring and analysis of indicators, the initial training and the continuing education need greater attention.(AU)

Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários / Primary health care and the coordination of care in health regions: managers' and users' perspective

Resumo O objetivo deste artigo é analisar a coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS), tendo como pano de fundo o processo de construção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em região do estado de São Paulo. Foi realizado estudo de caso com abordagens quantitativa e qualitativa, procedendo-se à triangulação dos dados, entre a percepção dos gestores e as experiências dos usuários. As dimensões e as variáveis de análise partiram dos três pilares da coordenação do cuidado - informacional, clínico, administrativo/organizacional. Tendo como evento traçador o Acidente Vascular Encefálico, itinerários terapêuticos foram conduzidos com usuários e questionários aplicados a gestores. A construção da Rede de Atenção à Saúde na região estudada tem como traço central o protagonismo de entidade filantrópica. Os resultados sugerem fragilidades da APS em assumir papel de coordenação do cuidado em todas as dimensões analisadas. Ademais, foi identificado mix público-privado para além dos serviços contratados pelo SUS, com desembolso direto para consultas especializadas, exames e reabilitação. Da mesma forma que não existe RAS sem APS robusta capaz de coordenar o cuidado, a APS não consegue exercer seu papel sem um sólido arranjo regional e uma articulação virtuosa entre os três entes federados.

Abstract This paper aims to analyze the healthcare coordination by Primary Health Care (PHC), with the backdrop of building a Health Care Network (RAS) in a region in the state of São Paulo, Brazil. We conducted a case study with qualitative and quantitative approaches, proceeding to the triangulation of data between the perception of managers and experience of users. We drew analysis realms and variables from the three pillars of healthcare coordination - informational, clinical and administrative/organizational. Stroke was the tracer event chosen and therapeutic itineraries were conducted with users and questionnaires applied to the managers. The central feature of the construction of the Health Care Network in the studied area is the prominence of a philanthropic organization. The results suggest fragility of PHC in healthcare coordination in all analyzed realms. Furthermore, we identified a public-private mix, in addition to services contracted from the Unified Health System (SUS), with out-of-pocket payments for specialist consultation, tests and rehabilitation. Much in the same way that there is no RAS without a robust PHC capable of coordinating care, PHC is unable to play its role without a solid regional arrangement and a virtuous articulation between the three federative levels.

Therapeutic itineraries for patients with cerebrovascular accident: fragmentation of care in a regionalized health network / Itinerários terapêuticos de pacientes com acidente vascular encefálico: fragmentação do cuidado em uma rede regionalizada de saúde

Abstract Objectives: to analyze the itineraries of patients with cerebrovascular accident (CVA) in the Interstate health region in San Francisco Valley. Methods: this study uses the qualitative approach through the construction of Therapeutic Itineraries (IT). In the IT mapping the observation was prioritized on the different points and forms to access health service in search of care. Results: sixteen semi-structured interviews with healthcare users were conducted. There were diverse forms to access and provide services at the Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco-PEBA (Interstate Healthcare Network Region in the San Francisco Valley), which could be characterized by disorganized and uncoordinated care in the analyzed cases, despite the guarantee of hospital care. The Primary Health Care (APS) teams are present at a care point with most of the patients' itineraries, however, little integration to the regionalized network and they were unable to perform their functions and coordinate the care. It is observed pilgrimage assistance, fragmented care and difficulties in receiving care after post hospitalization which is essential for the patients' rehabilitation. Conclusions: traces of fragments of the regional health system are important warning signs that points out fragility in PEBA and demonstrate persistent gaps in the public health system to fulfil the responsibility and guarantee individuals' right for health.

Resumo Objetivos: analisar os trajetos de pacientes acometidos por acidente vascular encefálico (AVE) na Região Interestadual de Saúde do Médio São Francisco. Métodos: o estudo utiliza a abordagem qualitativa através da construção de Itinerários Terapêuticos (IT). No mapeamento dos IT priorizou-se a observação dos distintos pontos e formas de acesso aos serviços de saúde na busca por cuidados. Resultados: foram realizadas 16 entrevistas semiestruturadas com usuários. Observou-se formas diversificadas de acesso e a oferta dos serviços na Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA que podem ser caracterizadas por uma atenção desorganizada e descoordenada nos casos analisados, apesar da garantia de cuidado hospitalar. As equipes de APS estão presentes como ponto de cuidado na maior parte das trajetórias dos pacientes, todavia pouco integrada à rede regionalizada e impossibilitada de exercer a função de porta de entrada e coordenação do cuidado. Observa-se peregrinação assistencial, fragmentação do cuidado e dificuldades para realização de cuidados pós-internação essenciais para a reabilitação do paciente. Conclusões: traços de fragmentação do sistema de saúde regional são importantes sinais de alerta que apontam fragilidades na rede PEBA e expressam lacunas persistentes no sistema público de saúde para o cumprimento da responsabilidade sanitária e a garantia do direito à saúde dos indivíduos.