Descriptive Analysis of Epidemiological Profile from Authors of Civil Claims Due to Supposed Medical Malpractice Against Neurosurgeons in Brazil

Introduction The neurosurgical practice often involves situations that require rapid and immediate decisionmaking, and a very lowmargin for error may eventually lead to an unsatisfactory clinical outcome. Thus, neurosurgery is considered as a medical specialty with high risk for the occurrence of litigation for supposed malpractice. The main objective of the present study was to identify the most prevalent epidemiological profile of the authors of civil claims for alleged malpractice against neurosurgeons, as well as to identify the legal strategies most commonly employed in this type of lawsuit. Methods This is a descriptive, retrospective and quantitative study, with review of the initials/exordials of all civil actions motivated by alleged malpractice against neurosurgeons, defended by an office specialized in Medical Law, from 2008 to 2018. Data were collected relative to the author of the action; the disease that led to the outbreak of the action; and some legal information of interest for the outcome of the litigation. Results During the period studied, 16 compensation/eviction claims were identified as being motivated by supposed neurosurgical malpractice. The average age of the authors was 51 years old; with a high school or undergraduate level of education in 75% of the cases, and especially from the Class B social extract (43%). Degenerative affections of the lumbar spine (12 cases, 75%) were the most common diseases that motivated the litigation, followed by brain tumors (2 cases, 12.5%), 1 case of carpal tunnel syndrome, and 1 case of chronic pain due to inflammatory radiculitis. The average value of the sponsored claim was 649,000.00 reais. Justice gratuity was granted in 80% of the cases and the reversal of the burden of proof by 30%. The main documentary evidence was medical reports ­ from third parties or the surgeon him/herself, and medical records.

Objective Predictors of Functional Recovery Associated with Intercostal Nerves Transfer for Triceps Reinnervation in Global Brachial Plexus Palsy

Objective To evaluate the predictors of functional recovery associated with the transfer of intercostal nerves (ICNs) to the branch innervating the long head of the triceps (BLHT). Methods A retrospective analysis of 14 patients with global brachial plexus palsy for whom the surgical planning included the transfer of 2 or 3 ICNs to the BLHT. Results The effective rate of functional recovery for elbow extension was 28%. Surgical timing, severity of the injury, and number of ICNs did not show significance for functional recovery. Patients who underwent ICN transfer for reanimation of elbow extension in combination with phrenic nerve (PN) transfer for reinnervation of elbow flexion, or shoulder stability, obtained poorer results regarding triceps recovery (p < 0.01). Conclusions Intercostal nerves are reliable donors for reinnervation of the triceps in global brachial plexus injuries. However, this technique should be avoided in patients in whom the PN has been transferred for elbow flexion or shoulder abduction.

Objetivos Avaliar os fatores preditores para recuperação funcional associados à transferência de nervos intercostais (NICs) para o ramo do nervo radial que inerva da cabeça longa do tríceps (RCLT). Métodos Análise retrospectiva de 14 pacientes com paralisia completa do plexo braquial, para os quais o planejamento cirúrgico incluiu a transferência de 2 ou 3 NICs para o RCLT. Resultados A taxa de recuperação da extensão do cotovelo foi de 28%. O intervalo cirúrgico, a gravidade da lesão e o número de NICs usados não demonstraram significância para a recuperação funcional. Os pacientes nos quais a transferência de NIC foi usada para recuperação da extensão do cotovelo concomitantemente à transferência do nervo frênico para reanimação da flexão do cotovelo ou para estabilização do ombro obtiveram piores resultados quanto a reinervação do tríceps (p < 0.01). Conclusões Os NICs podem ser utilizados como doadores para reinervação do tríceps em lesões completas do plexo braquial. No entanto, essa técnica deve ser evitada em pacientes nos quais o nervo frênico foi transferido conjuntamente visando a recuperação da flexão do cotovelo ou a estabilização do ombro.

Long-term outcomes associated to video-assisted thoracic sympathotomy for palmar-axillar subtype of the hyperhidrosis / Resultados tardios da simpatotomia torácica vídeo-assistida para tratamento do subtipo palmar-axilar de hiperidrose

OBJECTIVE: Surgery for both palmar and axillar hyperhidrosis usually includes the interruption of the sympathetic chain in multiple levels. This study aimed to determine the long-term outcomes associated to video-assisted thoracic sympathotomy (VATS) of T2, T3 and T4 ganglia for these cases. METHODS: Analysis of the outcomes obtained from 36 patients regarding the rate of resolution of the symptoms and the compensatory sweating (CS). All subjects were followed-up for 36 months. RESULTS: Good outcomes were observed in 98.6% for palmar and 60% for axillary hyperhidrosis (p=0.0423), respectively. Of the subjects, 86% reported some postoperative episode of CS, however only 45% (p=0.0031) still noticed it at the end of the follow-up period. CONCLUSIONS: VATS is effective for the excessive palmar sweating, whereas it is fully efficient for only two thirds of the cases sustaining associated axillar hyperhidrosis. CS is expected as a rule following the proposed operative protocol, however it is usually self-limited.

OBJETIVO: A cirurgia para hiperidrose palmar e axilar usualmente inclui a interrupção da cadeia simpático-torácica em múltiplos níveis. Este estudo objetivou apresentar os resultados tardios associados à simpatectomia torácica vídeo-assistida (STVA) dos gânglios T2,T3 e T4 nesses casos. MÉTODOS: Foram analisados os resultados cirúrgicos obtidos em 36 pacientes quanto à taxa de resolução dos sintomas e à ocorrência de hiperidrose compensatória (HC). Todos os sujeitos foram acompanhados por 36 meses. RESULTADOS: Bons resultados foram observados em 98,6% dos pacientes para a forma palmar e em 60% para a forma axilar (p=0,0423). Em 86% dos casos, havia relato de algum episódio de HC, mas apenas 45% ainda notavam sua ocorrência ao final do período de acompanhamento. CONCLUSÕES: A STVA é eficaz para o tratamento da hiperidrose palmar, mas mostrou-se plenamente satisfatória em apenas dois terços dos casos associados à forma axilar. A HC deve ser considerada ocorrência esperada no protocolo cirúrgico; no entanto, evolui de maneira autolimitada na maioria dos casos.

The importance of the preoperative clinical parameters and the intraoperative electrophysiological monitoring in brachial plexus surgery / A importância dos parâmetros clínicos pré-operatórios e da monitoração eletrofisiológica intra-operatória para a cirurgia do plexo braquial

OBJECTIVE: The study aims to demonstrate the impact of some preoperative clinical parameters on the functional outcome of patients sustaining brachial plexus injuries, and to trace some commentaries about the use of intraoperative monitoring techniques. METHOD: A retrospective study one hundred cases of brachial plexus surgery. The analysis regarding postoperative outcomes was performed by comparing the average of the final result of the surgery for each studied cohort. RESULTS: Direct electrical stimulation was used in all patients, EMG in 59 percent, SEPs in 37 percent and evoked NAPs in 19 percent of the cases. Patients in whom the motor function of the hand was totally or partially preserved before surgery, and those in whom surgery was delayed less than 6 months demonstrated significant (p<0.05) better outcomes. CONCLUSION: The preoperative parameters associated to favorable outcomes in reconstruction of the brachial plexus are a good post-traumatic status of the hand and a short interval between injury and surgery.

OBJETIVO: Apresentar o impacto de alguns parâmetros clínicos pré-operatórios sobre o prognóstico de pacientes com lesões traumáticas do plexo braquial e tecer comentários a respeito da monitorização eletrofisiológica intraoperatória. MÉTODO: Estudo retrospectivo de cem cirurgias de plexo braquial, incluindo apenas os casos que atingiram um tempo de seguimento em que poderia se assumir que o resultado final da cirurgia foi obtido. RESULTADOS: Pacientes apresentando função motora da mão normal ou parcialmente preservada após o trauma, além daqueles nos quais o intervalo entre trauma e cirurgia foi menor do que de seis meses, apresentaram os melhores resultados (p<0,05). CONCLUSÃO: Os parâmetros clínicos mais fortemente associados à obtenção de melhores resultados cirúrgicos são o estado neurológico pré-operatório da mão e um curto intervalo entre o trauma e a cirurgia. A estimulação elétrica simples é um método útil em casos de lesões associadas à tração; EMG e NAP são úteis para lesões infraclaviculares de nervos longos.

Brachial plexus surgery: the role of the surgical technique for improvement of the functional outcome / Cirurgia do plexo braquial: o papel da técnica cirúrgica para a obtenção de melhores resultados funcionais

OBJECTIVE: The study aims to demonstrate the techniques employed in surgery of the brachial plexus that are associated to evidence-based improvement of the functional outcome of these patients. METHOD: A retrospective study of one hundred cases of traumatic brachial plexus injuries. Comparison between the postoperative outcomes associated to some different surgical techniques was demonstrated. RESULTS: The technique of proximal nerve roots grafting was associated to good results in about 70 percent of the cases. Significantly better outcomes were associated to the Oberlin's procedure and the Sansak's procedure, while the improvement of outcomes associated to phrenic to musculocutaneous nerve and the accessory to suprascapular nerve transfer did not reach statistical significance. Reinnervation of the hand was observed in less than 30 percent of the cases. CONCLUSION: Brachial plexus surgery renders satisfactory results for reinnervation of the proximal musculature of the upper limb, however the same good outcomes are not usually associated to the reinnervation of the hand.

OBJETIVO: Análise de resultados das técnicas que comprovadamente melhoraram o prognóstico funcional de pacientes com lesões traumáticas do plexo braquial. MÉTODO: Estudo retrospectivo de cem casos de lesões traumáticas do plexo braquial. Foi realizada comparação dos resultados pós-operatórios obtidos com as diferentes técnicas utilizadas. RESULTADOS: A técnica de enxertia a partir de raízes proximais resultou em bons graus de reinervação em 70 por cento dos casos. Bons resultados (p<0,05) também foram relacionados à técnica de Oberlin e de Sansak, enquanto que a transferência frênico-musculocutâneo e acessório-suprascapular não resultaram em melhora que atingisse significância estatística. Reinervação motora da mão foi observada em menos de 30 por cento dos casos. CONCLSUÃO: A cirurgia de reinervação do plexo braquial em geral resulta em boa recuperação da função proximal do membro, porém esses mesmos bons resultados não são observados em termos de reinervação da mão.

Distal anterior interosseous nerve transfer to the deep ulnar nerve and end-to-side suture of the superficial ulnar nerve to the third common palmar digital nerve for treatment of high ulnar nerve injuries: experience in five cases / Transferência do nervo interósseo anterior distal para o ramo profundo do nervo ulnar e sutura término-lateral do nervo ulnar superficial ao terceiro nervo digital comum para tratamento de lesões altas do nervo ulnar: experiência em cinco casos

OBJECTIVE: To demonstrate the results of a double nerve transfer at the level of the hand for recovery of the motor and sensory function of the hand in cases of high ulnar nerve injuries. METHOD: Five patients underwent a transfer of the distal branch of the anterior interosseous nerve to the deep ulnar nerve, and an end-to-side suture of the superficial ulnar nerve to the third common palmar digital nerve. RESULTS: Two patients recovered strength M3 and three cases were graded as M4; recovery of protective sensation (S3+ in three patients and S4 in two) was observed in the fourth and fifth fingers, and at the hypothenar region. The monofilament test showed values of 3.61 or less in all cases and the two-point discrimination test demonstrated values of 7 mm in three cases and 5 mm in two. CONCLUSION: This technique of double nerve transfer is effective for motor and sensory recovery of the distal ulnar-innervated side of the hand.

OBJETIVO: Demonstrar os resultados obtidos com uma dupla transferência nervosa ao nível da mão para tratamento de lesões do nervo ulnar localizadas acima do cotovelo. MÉTODO: Cinco pacientes foram submetidos à transferência do nervo interósseo anterior para o ramo profundo do nervo ulnar, associado à sutura término-lateral do nervo ulnar superficial ao terceiro nervo digital comum. RESULTADOS: Dois pacientes recuperaram força M3 e os outros três casos foram graduados como M4. Recuperação de sensibilidade protetora (S3+ em três pacientes e S4 em dois) foi observada nos quarto e quinto dedos, além da região hipotenar. O teste de monofilamentos demonstrou valores iguais ou menores do que 3,61 em todos os casos e o teste de discriminação de dois pontos apresentou valores de 7 mm em três casos e 5 mm em dois. CONCLUSÃO: A técnica de dupla transferência nervosa é eficaz como modalidade de tratamento para lesões altas do nervo ulnar.

Lesão aguda do ramo motor do nervo ulnar no punho após treinamento com cabo de guerra / Acute lesion of the motor branch of the ulnar nerve in the wrist after tug-of-war training

Artigos que correlacionam achados clínicos e eletrofisiológicos da lesão do nervo ulnar no punho são incomuns na literatura, se comparados com lesões no cotovelo. Apresentamos o caso de um paciente com atrofia da musculatura intrínseca da mão, secundária à lesão exclusiva do ramo motor do nervo ulnar, localizada no canal de Guyon, próxima ao gancho do hamato. Revisamos aspectos anatômicos, clínicos, neurofisiológicos da lesão do nervo ulnar, de localização distal e enfatizamos a importância da abordagem multidisciplinar. Especificamente relacionado ao mecanismo de lesão do paciente (cabo de guerra), não encontramos casos semelhantes na literatura e alertamos quanto aos riscos durante o treinamento físico militar.

Papers correlating clinical and electrophysiological findings relating to ulnar nerve lesions in the wrist are uncommon in the literature, if compared with elbow injuries. We present the case of a patient with atrophy of the intrinsic musculature of the hand, secondary to injury only of the motor branch of the ulnar nerve, which is located in Guyon's canal close to the hamate hook. We review the anatomical, clinical and neurophysiological aspects of distal ulnar nerve injuries and we emphasize the importance of multidisciplinary approaches. Specifically in relation to the mechanism of injury of this patient (tug-of-war), we did not find any similar cases in the literature. We issue an alert regarding the risks during military physical training.

Uso da técnica de tubulização para o reparo de lesões do sistema nervoso periférico / Tubulization techniques for the repair of peripheral nervous system injuries

As primeiras cirurgias de nervos periféricos começaram a ser realizadas há mais de 150 anos e precocemente se observou que as suturas término-terminais, quando feitas sob tensão, resultavam em limitados resultados funcionais. A utilização de algum tipo de tecido interposto entre os cotos do nervo traumatizado foi logo idealizada como alternativa e, atualmente, o uso de enxertos neurais autólogos permanece como o "padrão-ouro" para o tratamento de lesões extensas do sistema nervoso periférico. Porém, a técnica apresenta algumas limitações,que resultam em morbidade para o paciente. Esses fatos motivaram o desenvolvimento de materiais alternativos para servir como condutor de enxertos, dando início às pesquisas das técnicas de tubulização. Os tubos biológicos, como veias ou de veias enriquecidas com músculo esquelético, demonstaram resultados favoráveis tanto em estudos clínicos quanto em experimentais. O uso de materiais sintéticos também foi alvo de avaliação, apresentando resultados animadores com os tubos de silicone e de ácido poliglicólico. Esta revisão objetiva descrever a evolução histórica e os resultados dos ensaios clínicos e experimentais obtidos com as técnicas de tubulização para o tratamento das lesões traumáticas do sistema nervoso periférico.

Neurorrafia término-lateral: uma evolução da técnica de reparo de lesões de nervos periféricos? / Termino-lateral neurorraphy: a technical evolution for repair of injuries of peripheral nerves?

Apesar do avanço técnico obtido nas últimas décadas em relação ao reparo de lesões do sistema nervoso periférico a partir da introdução do microscópio cirúrgico e da monitorização eletrofisiológica transoperatória, o princípio fundamental da reconstrução nervosa pouco evoluiu, estando sempre baseado na sutura término-terminal. A neurorrafia término-lateral surgiu como opção terapêutica para as situações em que a utilização das técnicas convencionais não é possível. Baseia-se na capacidade que os axônios intactos do sistema nervoso periférico possuem de emitir prolongamentos colaterais, permitindo a reinervação de áreas que foram previamente desnervadas. Reintroduzida há pouco mais de dez anos, a técnica vem sendo amplamente investigada tanto clínica quanto laboratorialmente, com resultados ainda inconclusivos. Este estudo apresenta uma revisão sistemática das principais publicações sobre esste tema, abrangendo as pesquisas experimentais, os estudos clínicos e as possíveis aplicações práticas da técnica.

Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos / Epidemiological study of the traumatic brachial plexus injuries in adults

OBJETIVO: Determinar informações epidemiológicas sobre as variáveis relacionadas ao trauma de plexo braquial em adultos. MÉTODO: Foram analisados 35 pacientes, de maneira prospectiva, atendidos consecutivamente no período de um ano. RESULTADOS: A maioria das lesões apresentou localização supraclavicular (62 por cento), sendo 21 lesões por mecanismo de tração (60 por cento), nove por projétil de arma de fogo (25 por cento), três por compressão (8,5 por cento) e dois ferimentos cortantes (5,7 por cento). Acidentes motociclísticos responderam por 54 por cento das causas do trauma. A TC-mielografia identificou avulsão radicular em 16 casos (76 por cento). Melhora neurológica parcial espontânea foi observada em 43 por cento dos pacientes. Dor neuropática foi observada em 25 casos (71 por cento) sendo que em 16 (64 por cento) pôde ser controlada com medicações orais. CONCLUSÃO: Os traumas de plexo braquial são mais freqüentemente associados aos mecanismos de tração, sendo comum identificação de avulsão radicular. Em geral produzem dor no membro afetado e estão associados a lesões em outros órgãos. Na presente série, a incidência calculada para a população de abrangência foi 1,75/100000/ano.

Resultados do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do tarso posterior idiopática / Results of the surgical treatment of the idiopathic posterior trasal tunnel syndrome

Objetivo: demonstrar o resultado obtido com o tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do tarso, para os casos ditos idiopáticos. Método: análise retrospectiva de nove casos operados entre 2002 e 2005, em pacientes nos quais se exclui tumores, trauma ou doenças sistêmicas como etiologia. resultado: dor e parestesia na região plantar, de predominância noturna, associado a sinal de Tinel positivo no tornozelo foram as apresentações clínicas mais comuns. Os estudos eletrofisiológicos demonstraram aumento da falência sensitiva nos nervos plantares em todos os casos. Houve melhora dos sintomas em todos os pacientes submetidos à secção círúrgica do retináculo dos flexores no tornozelo. A complicação mais observada foi deisc~encia da ferida operatória, identificada em seis pacientes. Conclçusão: a cirurgia é um método eficiente para o tratamento da síndrome do túnel do tarso nos casos idiopáticos, sendo o conhecimento anatômico fundamental para a realização da completa liberação de todos os potenciais pontos de compressão das estruturas nervosas da região.

Descompressão do túnel do carpo pela técnica endoscópica: estudo comparativo com a técnica convencional aberta / Endoscopic carpal tunnel release: a comparative study to the conventional open technique

OBJETIVO: A técnica endoscópica é alternativa minimamente invasiva à cirurgia convencional da síndrome do túnel do carpo, justificada pela possível diminuição da morbidade pós-operatória. Este estudo pretende comparar as duas técnicas com relação aos seus resultados imediatos, avaliando possíveis vantagens e desvantagens do procedimento endoscópico. MÉTODO: Foram comparados dois grupos de 15 pacientes operados, respectivamente, pela técnica convencional aberta e endoscópica. O pareamento dos grupos permitiu excluir diferenças estatísticas com relação aos critérios de avaliação pré-operatória. RESULTADOS: Todos os pacientes apresentaram resolução dos sintomas após os procedimentos. Em um paciente submetido à cirurgia endoscópica houve recidiva dos sintomas um mês após a cirurgia (6,6 por cento). O tempo pós-operatório de uso de analgésicos orais e de retorno ao trabalho foi estatisticamente menor no grupo submetido à técnica endoscópica. CONCLUSÃO: A descompressão endoscópica do canal do carpo é cirurgia eficaz, oferecendo como vantagem sobre a técnica aberta o menor tempo de recuperação pós-operatória.

Bléfaro-hematoma, otorragia e sinal de Battle como indicadores de Fratura de base do crânio e de lesões intracranianas / Blepharohaematoma, bloody otorrhea and Battle's sign as indicators of basal skul fracture and intracranial lesions

Fraturas de base de crânio são freqüentes após traumas craniais. Sugere-se que tais fraturas sejam sinalizadoras de importante risco de complicações, além de causar perda transitória da consciência. De acordo com a experiência dos autores, bléfaro-hematoma, otorragia e sinal de Battle são sinais comuns, indicadores desse tipo de fratura e de lesões intracraniais, mesmo em pacientes com índice de 13 a 15 na escala de coma de Glasgow. Nesses casos, sugere-se indicar tomografia computadorizada, com janela óssea, em busca de lesões associadas.

Occipital lobe morphological anatomy: anatomical and surgical aspects

BACKGROUND: The occipital lobe is an important region of the central nervous system and site of a wide variety of lesions. Different from others regions of the brain, whose anatomy has been already meticulously detailed, controversies about occipital lobe morphology can occasionally hinder the surgical approaches to it. METHOD: Twenty-six hemispheres were dissected, examining the distances of the medial structures of the posterior interhemispheric fissure region; identifying the sulci and gyri more frequently found in the lateral surface; and detailing the anatomy of the occipital horn of the lateral ventricle. Also, anatomical details of structures such as the calcarine sulcus and preoccipital notch were evaluated. RESULTS: Twenty-four hemispheres (92 percent) showed sulci with evident transverse trajectories in the lateral surfarce, and it was possible to identify marked longitudinal sulci in 16 (61 percent). All of the specimen presented a transverse sulcus in the inferior third of the lobe -- labeled in this paper as Inferior Transverse Occipital -- and 69 percent of the cases showed a transverse sulcus in the superior third -- labeled as Superior Transverse Occipital. The occipital horn was present in 53 percent of the cases at level of the anterior boundary of the lobe. It was a half moon shaped cavity, whose the medial wall was formed by the calcar avis and the lateral wall, roof and floor formed by fibers of the tapetum. CONCLUSION: The occipital lobe presents parameters that are often recognized in most of the dissected brain and can be useful for the planning and performance of surgery in this area of the brain

Fatores prognósticos do trauma raquimedular por projétil de arma de fogo em pacientes submetidos a laminectomia / Prognostic factors related to gunshot wounds to the spine in patients submitted to laminectomy

Os traumas sobre a coluna resultantes de projetil de arma de fogo (PAF) são lesões geralmente graves e muitas vezes com baixo potencial para recuperação neurológica. A indicação cirúrgica destas lesões ainda é motivo de controvérsia. O objetivo deste artigo é identificar fatores no pré e trans-operatório que irão influenciar na recuperação neurológica destes pacientes. Realizamos estudo retrospectivo de 45 pacientes submetidos a laminectomia para trauma raquimedular por PAF, avaliando os seguintes fatores: nível da lesão, apresentação clínica, uso de glicocorticóide no pré-operatório, presença de lesão dural, momento cirúrgico e relação entre escala de Frankel pré e pós-operatória. Observamos que os fatores mais importantes para a recuperação neurológica foram o nível da lesão (53 por cento dos pacientes com lesão lombar melhoraram após a cirurgia) e a apresentação clínica pré-operatória (paciente com síndrome de cauda equina obtiveram melhora em 60 por cento dos casos), sendo que as demais variáveis não apresentaram significância estatística. Em 71 por cento dos casos, a dor pré-operatória foi aliviada com o procedimento cirúrgico.