Eficiencia diurética inicial como predictor de resistencia a diuréticos y evolución clínica en insuficiencia cardíaca aguda descompensada / Initial Diuretic Efficiency as Predictor of Diuretic Resistance and Clinical Outcome in Acute Decompensated Heart Failure

RESUMEN Introducción: En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) la eficiencia diurética (ED) evaluada en forma precoz podría predecir la respuesta a diuréticos y la evolución clínica. Objetivos: Nuestro objetivo fue evaluar la asociación de la ED con la resistencia a diuréticos (RD), la mortalidad cardiovascular intrahospitalaria, y la mortalidad cardiovascular y las reinternaciones a 60 días en la ICAD. Material y métodos: Estudio prospectivo y multicéntrico que incluyó pacientes internados por ICAD. Recibieron 40 mg de furosemida dentro de las 2 horas del ingreso y 20 mg cada 8 horas en las primeras 24 horas. El escalamiento diurético posterior quedó a criterio del investigador según un protocolo preestablecido. Se definió la ED como balance hídrico/dosis de furosemida en las primeras 24 horas y la RD como el requerimiento de infusión de furosemida ≥240 mg/día en las primeras 72 horas. Se evaluaron variables clínicas y bioquímicas, y el punto final combinado (PFC) de mortalidad cardiovascular intrahospitalaria, y mortalidad cardiovascular y reinternaciones por ICAD a 60 días. Resultados: Se incluyeron 157 pacientes, mediana de edad de 74 años, 56 % hombres. La ED fue -15 mL/mg (rango intercuartílico, RIC, -20 a -11). Se evidenció la RD en el 13 % de los pacientes, el 8 % requirió bloqueo tubular y el 4 % terapia de reemplazo renal. El 22 % desarrolló empeoramiento de la función renal. La mortalidad cardiovascular intrahospitalaria fue del 5,7 % y en el seguimiento a 60 días, del 6 %. Las reinternaciones por ICAD a 60 días fueron del 12 %. Una peor ED se asoció al desarrollo de RD (p = 0,013) y los pacientes con ED superior a -11 mL/mg tuvieron mayor probabilidad de no desarrollar RD (área bajo la curva, AUC, 0,73; valor predictivo negativo, VPN, 92,5 %). Una peor ED se asoció al PFC (p = 0,025), mayor mortalidad cardiovascular intrahospitalaria (p = 0,003), persistencia de congestión a 48 horas (p = 0,007), mayor dosis de furosemida a 72 horas (p = 0,001) y empeoramiento de la ICAD en la internación (p = 0,004). Conclusión: La ED inicial baja se asoció a la RD, la dificultad en la descongestión y una mayor mortalidad cardiovascular intrahospitalaria en ICAD. Es un parámetro útil para detectar pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento diurético intensivo precoz.

ABSTRACT Background: In patients with acute decompensated heart failure (ADHF), early evaluation of diuretic efficiency (DE) could predict diuretic response and clinical outcome. Objectives: The aim of our study was to evaluate the association of DE with diuretic resistance (DR) in-hospital cardiovascular mortality, and readmission or cardiovascular mortality at 60 days in ADHF. Methods: We conducted a multicenter and prospective study of patients hospitalized for ADHF. All patients received 40 mg of furosemide within two hours of admission and 20 mg every 8 hours in the first 24 hours. Subsequent adjustment of diuretic dose was left to the discretion of the investigator as determined by a pre-established protocol. Diuretic efficiency was defined as the ratio of net fluid balance and cumulative amount of furosemide within the first 24 hours. Diuretic resistance was defined as requirement of furosemide infusion ≥240 mg/day during the first 72 hours. The clinical and biochemical variables were evaluated. The primary outcome was a composite of in-hospital cardiovascular mortality, and cardiovascular mortality or readmissions for ADHF at 60 days. Results: The cohort was made up of 157 patients; median age was 74 years and 56 % were men. Diuretic efficiency was -15 mL/ mg (interquartile range, IQR, -20 to -11). Diuretic resistance was evident in 13 % of patients, 8 % required sequential diuretic blockade, and 4 % required renal replacement therapy. Worsening renal function occurred in 22 % of patients. Cardiovascular mortality during hospitalization and at 60 days was 5.7 % and 6 %, respectively. Readmission rate for ADHF at 60 days was 12 %. Worse DE value was associated DR (p = 0.013), while patients in DE quartiles above -11 mL/mg were highly unlikely to develop DR (AUC 0.73, negative predictive value, NPV, 92.5 %). Worse DE value was associated with the CEP (p = 0.025), higher in-hospital cardiovascular mortality (p = 0.003), persistent congestion at 48 hours (p = 0.007), higher cumulative dose of furosemide at 72 hours (p = 0.001) worsening ADHF during hospitalization (p = 0.004). Conclusion: Low initial DE was associated with DR, persistent congestion, and higher in-hospital cardiovascular mortality in ADHF and constitutes a useful parameter to detect those patients who could benefit from early intensive diuretic treatment.

Diferenciación en cardiomiocitos a partir de células madre embrionarias humanas / Differentiation of Human Embryonic Stem Cells into Cardiomyocytes

Introducción Las células madre son motivo de intensa investigación debido a la posibilidad de su utilización en el tratamiento de numerosas enfermedades, en particular las cardiovasculares. La diferenciación de células madre embrionarias humanas en cardiomiocitos se ha realizado exitosamente in vitro. Se han establecido métodos de cultivo y diferenciación, señales involucradas en la cardiogénesis y los cardiomiocitos generados se han utilizado en modelos de regeneración miocárdica. Sin embargo, aún quedan muchos interrogantes que se están investigando activamente. Objetivo Desarrollar una metodología que permita el cultivo de células embrionarias y su diferenciación en cardiomiocitos. Material y métodos Se utilizaron cuatro líneas de células madre embrionarias humanas. Se cultivaron y diferenciaron a través de los métodos publicados previamente en la bibliografía. El estado indiferenciado y la diferenciación en cardiomiocitos se verificaron por medio de inmunomarcación fluorescente y RT-PCR. Resultados La metodología utilizada permitió cultivar las células y mantenerlas en estado indiferenciado. Aunque con eficacia dispar, se logró la diferenciación en cardiomiocitos de las cuatro líneas celulares utilizadas. La confirmación se realizó por medio de la expresión de factores de transcripción miocárdicos y proteínas estructurales cardíacas. Conclusiones El cultivo y la diferenciación de células madre embrionarias humanas fue posible en nuestro sistema. Estos resultados preliminares nos impulsan a continuar y a desarrollar nuestros métodos con células pluripotentes inducidas.

Background The role of stem cells in the treatment of several conditions, especially heart diseases, is under permanent investigation. Human embryonic stem cells have been successfully differentiated in vitro into cardiomyocytes. Methods of cell culture and cardiomyocyte differentiation are well established; signals regulating cardiogenesis have been identified and the cardiomyocytes generated have been used in models of myocardial regeneration. However, several questions still remain and are currently under active investigation. Objective To develop a culture system that is suitable for the induction of embryonic stem cells to cardiomyocyte differentiation. Material and Methods Four human embryonic stem cell lines were used. The cells were cultured and differentiation was induced using methods previously described. The presence of cells in an undifferentiated state and cardiomyocyte differentiation was detected by immunohistochemical studies (fluorescent staining) and RT-PCR. Results The methodology used allowed stem cells growth in the culture, and maintained them in an undifferentiated state. Cardiomyocyte differentiation was achieved in the four cell lines used, yet with uneven efficacy. This was confirmed by the expression of myocardial transcription factors and heart structural proteins. Conclusions Our system allowed human embryonic stem cell growth and differentiation in the culture. These preliminary results encourage us to continue developing our methods with induced pluripotent stem cells.

Predictores de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada / Predictors of disease progresion and mortality in patients with heart failure and preserved systolic function

Objetivos: El objetivo principal de este estudio es el de analizar las variables asociadas con mortalidad e internaciones por descompensación en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada. Por otra parte, construímos y validamos una regla de predicción clínica de mortalidad en esta población. Material y métodos: A partir de 2279 pacientes incluídos en forma consecutiva en el registro GESICA de insuficiencia cardíaca, analizamos 401 individuos con fracción de eyección > 40 por ciento. Este grupo se caracterizó por tener un promedio de edad de 70 años, un 41 por ciento de mujeres, el 57 por ciento se hallaba en CF III/IV y el 24 por ciento tenía cardiopatía isquémica. Durante el seguimiento promedio de 540 días, el 14,4 por ciento de los pacientes se internaron al menos una vez por IC y el 15,2 por ciento fallecieron. Resultados: La única variable independiente asociada con la internación por insuficiencia cardíaca fue el múmero de internaciones en el año previo: HR 1,72 (1,0-2,97), p= 0,05; mayor ó menor 2 internaciones: HR 2,78 (1,15-6,72), p = 0,023. Las variables predictoras independientes de mortalidad fueron: clase funcional, uremia, natremia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sexo masculino, índice de masa corporal y tensión arterial sistólica < 110 o > 140 mm Hg. El sexo masculino, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la tensión arterial sistólica elevada predijeron mortalidad sólo en pacientes sin disfunción sistólica. Conclusión: En los pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada, las variables asociadas con una severidad clínica mayor predicen mayor mortalidad, mientras que las internaciones previas se asocian solamente con nuevas internaciones por insuficiencia cardíaca.

Características del infarto agudo de miocardio en la evolución de la angina inestable / Characterization of acute myocardial infarction complicating the evolution of unstable angina

El infarto agudo de miocardio que se desarrolla en la evolución de la angina inestable no ha sido adecuadamente caracterizado. Se evaluaron 1022 pacientes ingresados al Estudio ENAI. Se consideró como infarto agudo de miocardio la aparición de dos de tres críterios: nuevo dolor, elevación de CPK y nuevas ondas Q. Se definió como tipo de infarto de miocardio: 1) Q; 2) no Q (diferenciados en T, ST e indeterminado). La prevalencia global del infarto agudo de miocardio fue del 5 por ciento. Se descartó un 2 por ciento por considerarse infarto agudo de miocardio de ingreso. El 90 por ciento de estos infartos se produjo en los tres primeros días con una incidencia de 21 por ciento, 31 por ciento y 38 por ciento respectivamente para cada día. En el análisis multivariado las variables independientes de ingreso y evolución asociadas al infarto fueron: angina de reciente comienzo, cambios electrocardiográficos y angina refractaria. La ausencia de alteraciones del ST-T tuvo un valor predictivo negativo del 99,2 por ciento para el desarrollo del infarto agudo de miocardio. Excluyendo los pacientes revascularizados, la mortalidad fue del 10 por ciento en los pacientes con infarto y 1,3 por ciento en aquéllos sin infarto

Reconstrucción plástica de la válvula mitral: resultados de los primeros seis años / Mitral valve repair: results of the first six years

Se analizan los resultados de la reconstrucción plástica de la válvula mitral en forma aislada (Grupo 1; n: 68) o combinada con otros procedimientos quirúrgicos (Grupo 2; n: 67) en 135 pacientes. En el 97 por ciento de los casos se efectuó anuloplastia sin anillos protésicos y en la mayoría con pericardio autólogo. La mortalidad hospitalaria fue del 4 por ciento en el Grupo 1 y del 12 por ciento en el Grupo 2. La probabilidad de permanecer libre de reoperación a 1,3 y 5 años es de 96 por ciento, 94 por ciento y 86 por ciento respectivamente; la probabilidad de sobrevida a 1, 3 y 5 años es de 91 por ciento, 89 por ciento y 89 por ciento respectivamente en el Grupo 1 y 86 por ciento, 70 por ciento y 62 por ciento respectivamente en el Grupo 2. La reparación mitral es posible sin la utilización de anillos protésicos, con buenos resultados inmediatos y a mediano plazo