Cost-Effectiveness Analysis of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy for Primary Prevention Patients with Additional Risk Factors in Brazil

Abstract Background: Implantable cardiac defibrillators (ICDs) therapy for primary prevention (PP) of sudden cardiac arrest (SCA) is well-established but underutilized globally. The Improve SCA study has identified a cohort of patients called 1.5 primary prevention (1.5PP), based on PP patients with the presence of documented risk factors: non-sustained ventricular tachycardia, frequent premature ventricular contractions, left ventricular ejection fraction < 25%, and pre-syncope or syncope. Objective: This study evaluated the cost-effectiveness of ICD therapy compared to no ICD among 1.5PP patients in the Brazilian public healthcare system. Methods: Modified inputs to a published Markov model were applied to compare costs and outcomes of ICD therapy to no ICD therapy from the Brazilian payer's perspective. Mortality and utility estimates were obtained from the IMPROVE SCA trial. Additional effectiveness inputs were sourced from the literature. Cost inputs were obtained from the Brazilian Unified Health System and the Ministry of Health. Costs were discounted at 4.7%; quality-adjusted life years (QALYs) were discounted at 1.45%. This study applied a willingness-to-pay (WTP) value of three times Brazil's gross domestic product (GDP) in 2017, R$105,723 (Brazilian Real). Results: The total discounted lifetime costs for ICD therapy were R$100,920 compared to R$43,866 for no ICD therapy. Total discounted QALYs for ICD therapy and no ICD therapy were 9.85 and 7.15, respectively. The incremental cost effectiveness ratio was R$21,156 per QALY and less than the R$105,723 WTP threshold. Results from sensitivity analyses were consistent with base case results. Conclusions: ICD therapy compared to no ICD therapy is cost-effective in the 1.5PP population in Brazil. (Int J Cardiovasc Sci. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

Caso clínico: Síndrome de distrés respiratorio del adulto en paciente COVID-19 en ventilación mecánica con aspergilosis pulmonar invasiva / Clinical case: Adult respiratory distress syndrome in COVID-19 patient on mechanical ventilation with invasive pulmonary aspergillosis

The bibliography on the management of the COVID-19 patient in intensive care units is increasing. Research and publication of results help to optimize the management of these patients and the consequent improvement of results. We present the case of a patient admitted to intensive care due to adult respiratory distress syndrome secondary to COVID-19 pneumonia and personal history of liver transplantation the previous year and pulmonary hypertension under treatment. During admission, the patient requires pronation, neuromuscular blockers, and nitric oxide. Invasive aspergillosis is diagnosed and requires percutaneous tracheostomy.

La bibliografía sobre el manejo del paciente COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos va en aumento. La investigación y publicación de resultados ayudan a la optimización del manejo de estos pacientes y la mejora consecuente de resultados. Presentamos el caso de un paciente que ingresa en cuidados intensivos (UCI) por síndrome de distrés respiratorio del adulto secundario a neumonía COVID-19 y antecedentes de trasplante hepático el año previo e hipertensión pulmonar en tratamiento. Durante el ingreso, el paciente precisa pronación, relajación neuromuscular y óxido nítrico. Se diagnostica de aspergilosis invasiva y precisa traqueostomía percutánea.

Evolución de los pacientes con enfermedad hepática crítica / Prognosis of patients with critical hepatic disease

INTRODUCTION: The acute liver failure on chronic (ACLF), is an entity, whose recognition is increasing. The ACLF and CLIF OF indexes have been recently presented with the objective of predicting mortality in this kind of patients. MATERIAL AND METHODS: All patients admitted to the Ramón y Cajal University Hospital diagnosed of acute liver failure on chronic during 2016 and 2017 were collected. We collect the scores: SOFA, CLIF, APACHE II, SAPS II and ACLF score in patients admitted to the ICU by comparing them with each other and define which stages have worse prognosis. RESULTS: A total of 46 patients were collected. The study presents an intra ICU mortality of 31% (15/46) and a six-month mortality of 59.6% (28/46). Patients classified as death, present ACLF values ​​at admission (49.5 vs 60 p = 0.001), and at three days (46.66 vs 59.4 p = 0.001) higher than survivors. In the analysis of the ROC curve, the area under the curve in relation to six-month mortality is higher in the ACLF index (0.8) compared to the MELD (0.69) SOFA (0.66) SAPS II (0.69) or APACHE II (0.65). Patients with ACLF indexes above 65 had an intra UCI mortality of 54%, however, mortality at 6 months is 90%. Patients with ACLF values ​​greater than 65 present mean values ​​of lactic acid, leukocytes, INR or bilirubin higher than those under 65 in a statistically significant manner. CONCLUSIONS: The data presented in this study suggest that the ACLF index works as an adequate predictor of intra-ICU mortality and at 6 months.

INTRODUCCIÓN: El fallo hepático agudo sobre crónico es una entidad cuyo reconocimiento va en aumento. Los índices ACLF y CLIF OF, han sido presentados recientemente con el objetivo de predecir la mortalidad en este tipo de enfermos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se recogen todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital terciario universitario, diagnosticados de fallo hepático agudo sobre crónico durante 2016 y 2017. Recogemos los índices SOFA, CLIF, APACHE II, SAPS II Y ACLF en pacientes ingresados en UCI comparándolos entre sí. Definimos que estadios presentan peor pronóstico. RESULTADOS: Se analizan un total de 46 pacientes. El estudio presenta una mortalidad intra-UCI del 31% (15/46) y una mortalidad a los seis meses de 59,6% (28/46). Los pacientes clasificados como éxitus presentan valores ACLF al ingreso (49,5 vs 60 p = 0,001), a los tres días (46,66 vs 59,4 p = 0,001) superiores a los supervivientes. En el análisis de la curva COR, el área bajo la curva en relación a la mortalidad a los seis meses, es superior en el índice ACLF (0,8) en comparación con el MELD (0,69) SOFA (0,66) SAPS II (0,69) o APACHE II (0,65). Los pacientes con índices ACLF superiores a 65 presentaban una mortalidad intra-UCI del 54% sin embargo, la mortalidad a los 6 meses es del 90%. Los pacientes con valores ACLF superiores a 65 presentan a su vez valores medios de láctico, leucocitos, INR o bilirrubina mayores de forma estadísticamente significativa. CONCLUSIONES: Los datos presentados en este estudio sugieren que el índice ACLF funciona como un adecuado predictor de mortalidad intra-UCI y a los 6 meses.

Caso clínico: neumonía de comunidad grave COVID-19 / Case report: serious community pneumonia COVID-19

In early December 2019, a group of patients with bilateral atypical pneumonia were identified in Wuhan. Later, the coronavirus 2 SARS-CoV-2 was identified as the etiological agent, which would receive the name of COVID-19. Currently, this virus is expanding worldwide, becoming a pandemic. Many of these patients require admission to intensive care units. We present the case of a patient treated and discharged from our unit. Despite not involving management that is out of the ordinary, he is a patient prototype of severe community acquired pneumonia due to coronavirus. Pneumonia that we have not faced before and that we are forced to manage in masse. At the beginning of the disease in Europe, we did not have this type of descriptions so we hope it will be helpful.

A principios de diciembre de 2019, se identificó en Wuhan un grupo de pacientes que presentaban neumonía atípica bilateral. Posteriormente, se identificó como agente etiológico el coronavirus 2 SARS-CoV-2 que recibiría el nombre de COVID-19. Actualmente, este virus presenta una expansión mundial convirtiéndose en una pandemia. Muchos de estos pacientes requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos. Presentamos el caso de un paciente tratado y dado de alta en nuestra Unidad. Pese a no entrañar un manejo que se sale de lo normal, es un paciente prototipo de neumonía de comunidad grave por coronavirus. Una neumonía a la que no nos habíamos enfrentado hasta ahora y que nos vemos obligados a manejarla en masa. Al inicio de la enfermedad en Europa, no contábamos con este tipo de descripciones por lo que esperamos que sea de ayuda.

Tromboembolismo pulmonar masivo paciente neumonía COVID-19 positivo / Massive pulmonary embolism in a COVID-19 patient

In December 2019, the infection with COVID-19 was released from the city of Wuhan, China, spreading throughout the world these last months of 2020. Affected patients develop bilateral interstitial pneumonia that, in some cases, evolve into severe forms of respiratory distress syndrome, therefore requiring admission to Intensive Care Units, whose mortality rate is between 20-60%. In these critically ill patients, the massive release of proinflammatory mediators known as cytokine storm is described as one of the causes of poor prognosis, predisposing the development of multi-organ failure. Another of the markers of poor prognosis studied in ICU patients with COVID-19 infection is D-dimer. Serious infection is accompanied by alterations in coagulation factors, associated with disseminated intravascular coagulation processes. We present the case of a patient diagnosed with massive pulmonary thromboembolism and secondary multiple organ failure, in the context of severe COVID infection 19.

En diciembre de 2019 se dió a conocer la infección por COVID-19, desde la ciudad de Wuhan en China, extendiéndose por todo el mundo a lo largo de estos últimos meses del año 2020. Los pacientes afectados desarrollan neumonías bilaterales intersticiales que, en algunos casos, evolucionan a formas graves de síndrome de distrés respiratorio, requiriendo por ello ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos, cuya mortalidad se encuentra entre el 20-60%. En estos pacientes críticos, se describe como una de las causas de mal pronóstico la liberación masiva de mediadores proinflamatorios conocida como tormenta de citoquinas, predisponiendo el desarrollo de fracaso multiorgánico. Otro de los marcadores de mal pronóstico estudiado en los pacientes de UCI con infección por COVID-19 es el dímero D. La infección grave se acompaña de alteraciones en los factores de coagulación, asociándose a procesos de coagulación diseminada. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de tromboembolismo pulmonar masivo y fracaso multiorgánico secundario, en contexto de infección grave por COVID-19.

Acute renal failure in COVID-19 patients on mechanical ventilation / Insuficiencia renal aguda en pacientes COVID-19 en ventilación mecánica

COVID-19 Community acquired pneumonía is a recent and frequent cause of admission in European intensive care units. Currently, there are many open questions regarding the management and prognostic factors of these patients. Among them, its association with acute renal failure in patients on mechanical ventilation. Analysis of acute renal failure in COVID-19 patients on mechanical ventilation. Prognosis and factors related to its development. Retrospective observational study carried out in the intensive care unit of a University Hospital during the COVID-19 pandemic. We analysed patients admitted to the ICU with the diagnosis of Respiratory Failure due to Pneumonia COVID-19 between 6/3/2020 and 21/4/2020. Demographic data (age, sex), APACHE II, comorbidities, analytical data (ferritin, total bilirubin), length of stay, treatments administered (mechanical ventilation, muscle relaxant, vasoactive drugs, prone) and its association to acute renal failure were analysed. 67 patients received complete treatment in our hospital. Length of stay (days) 14.1 ± 10, average age 60 years, APACHE II 14.3 ± 5.2, 67.2% males. Maximum creatinine mean value (mg/dl) 1.48 ± 1.26, Maximum ferritin mean value (ng/ml) 2,310 ± 3,322, Maximum total bilirubin mean value (mg/dl) 2 ± 2.2. 100% of the patients required mechanical ventilation. 65.7% prone positioning, 74.6% neuromuscular blockers and 98.5% required vasoactive drugs. Establishing renal failure as creatinine values greater than 1.2 mg/dl. Patients with maximum creatinine above 1.2 mg/dl presented average values of bilirubin and ferritin higher than those with values under 1.2 mg/dl (P < 0.05). The presence of renal failure was also statistically significantly associated with sex (male), presence of dyslipidaemia, and mortality. In our sample, we have associated acute renal failure with higher ferritin valúes. Likewise, we have observed higher creatinine valúes in the group of non-survivors, those with dyslipidaemia and men, with statistical signification.

La neumonía adquirida en la comunidad COVID-19 es una causa reciente y frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos europeos. Actualmente, hay muchas preguntas abiertas con respecto al manejo y los factores pronósticos de estos pacientes. Entre ellos, su asociación con insuficiencia renal aguda en pacientes en ventilación mecánica. Análisis de insuficiencia renal aguda en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica. Pronóstico y factores relacionados con su desarrollo. Estudio observacional retrospectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos de un Hospital Universitario durante la pandemia de COVID-19. Analizamos los pacientes ingresados en UCI con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria por neumonía COVID-19 entre el 3/6/2020 y el 21/4/2020. Se analizaron datos demográficos (edad, sexo), APACHE II, comorbilidades, datos analíticos (ferritina, bilirrubina total), tiempo de estancia, tratamientos administrados (ventilación mecánica, relajante muscular, fármacos vasoactivos, prono) y su asociación con insuficiencia renal aguda. 67 pacientes recibieron tratamiento completo en nuestro hospital. Duración de la estancia (días) 14,1 ± 10, edad media 60 años, APACHE II 14,3 ± 5,2, 67,2% varones. Valor medio máximo de creatinina (mg/dl) 1,48 ± 1,26, valor medio máximo de ferritina (ng/ml) 2.310 ± 3.322, valor medio máximo de bilirrubina total (mg/dl) 2 ± 2,2. El 100% de los pacientes requirió ventilación mecánica. El 65,7% en decúbito prono, el 74,6% bloqueantes neuromusculares y el 98,5% requirieron fármacos vasoactivos. Estableciendo la insuficiencia renal como valores de creatinina superiores a 1,2 mg/dl, los pacientes con creatinina máxima superior a 1,2 mg/dl presentaron valores medios de bilirrubina y ferritina superiores a aquellos con valores menores a 1,2 mg/dl, de forma estadísticamente significativa. La presencia de fallo renal, también se asoció de forma estadísticamente significativa al sexo hombre, la presencia de dislipidemia como antecedente personal de interés y a la mortalidad. En nuestra muestra hemos asociado la insuficiencia renal aguda con valores más elevados de ferritina. Asimismo, hemos observado mayores valores de creatinina en el grupo de no supervivientes, los que presentan dislipidemia y los hombres, con significación estadística.

Virus de la inmunodeficiencia humana en la era TARGA. Experiencia en un hospital de referencia / Human immunodeficiency virus in the intensive care unit in the targa era. Experience in a referral hospital

INTRODUCTION: The cause of ICU admission of HIV patients has changed during the HAART era. OBJECTIVE: To analyze HIV + patients admitted in the ICU of a tertiary university hospital, reference in HIV patients, during the HAART era. To describe the epidemiology of the disease in the ICU, cause of admission and comorbidities. Material and METHODS: Descriptive, retrospective study. HIV + patients admitted to the ICU from May 2013 to November 2017. Collected data: HIV diagnosis, HIV related previous illnesses, previous admissions, HBV coinfection, HCV, lymphocytes, CD4, adherence to treatment, cause of admission, microbiological isolation, severity scores (SOFA, SAPS II, APACHE II), mechanical ventilation, vasoactive drugs, albumin, intra ICU mortality). RESULTS: 1,511 patients were analyzed, 27 had previous diagnosis of HIV +, 5 (18.9%) were not adherent to treatment. Cause of admission: 13 patients altered level of consciousness. 7 patients acute respiratory failure. Seven patients shock. DISCUSSION: Patients who were not adherent to treatment or coinfected with HCV-HBV had lower average of CD4, lymphocyte, albumin and hemoglobin values which were associated with higher mortality and need for vasoactive drugs. (p < 0.005). Non treatment adherent HIV patients admitted to the ICU with infection have higher mortality percentages than those who comply with treatment (p < 0.005).

INTRODUCCIÓN: La causa en ingreso en UCI de los pacientes VIH ha cambiado durante la era TARGA. OBJETIVO: Analizar los pacientes VIH+ que ingresan en UCI de un hospital terciario universitario, referencia de pacientes VIH, durante la era TARGA. Describir la epidemiología de la enfermedad en UCI, motivos de ingreso, comorbilidades. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo. Pacientes VIH+ que ingresan en UCI desde mayo de 2013 hasta noviembre de 2017. Se recoge: diagnóstico VIH, enfermedades previas relacionada, ingresos previos, coinfección VHB, VHC, linfocitos, CD4, cumplimiento de tratamiento, causa de ingreso, aislamiento microbiológico, scores de gravedad (SOFA, SAPS II, APACHE II) ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, albúmina, mortalidad intra UCI). RESULTADOS: Se analizan 1.511 pacientes, 27 presentan diagnóstico previo VIH+, 5 (18,9%) no eran cumplidores de tratamiento. Causa de ingreso: 13 pacientes con alteración del nivel de conciencia. Siete pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Siete pacientes shock. DISCUSIÓN: Los pacientes no cumplidores o coinfectados con VHC-VHB, presentan valores medios de CD4, linfocitos, albúmina y hemoglobina menores que se asocian a mayor mortalidad y necesidad de fármacos vasoactivos (p < 0,005). Los pacientes VIH no cumplidores que ingresan en UCI con infección, presentan porcentajes de mortalidad mayores que los cumplidores de tratamiento (p < 0,005).