Autologous stem cell transplantation improves quality of life in economically challenged, brazilian multiple myeloma patients

OBJECTIVES: 1) To characterize the impact of multiple myeloma on the quality of life of patients treated in two public institutions in São Paulo State, Brazil, using a generic Short Form 36 Health Survey and a questionnaire specific for oncologic patients (QLQ-C30) upon diagnosis, after the clinical treatment, and at day +100 after autologous stem cell transplantation; 2) to evaluate whether autologous stem cell transplantation can improve the quality of life of our economically challenged population aside from providing a clinical benefit and disease control. METHODS: We evaluated 49 patients with multiple myeloma (a total of 70 interviews) using the two questionnaires. The scores upon diagnosis, post-treatment/pre-autologous stem cell transplantation, and at D+100 were compared using ANOVA (a comparison of the three groups), post hoc tests (two-by-two comparisons of the three groups), and paired t-tests (the same case at two different times). RESULTS: Of the included patients, 87.8 percent had a family budget under US $600 (economic class C, D, or E) per month. The generic Short Form 36 Health Survey questionnaire demonstrated that physical function, role-physical, and bodily pain indices were statistically different across all three groups, favoring the D+100 autologous stem cell transplantation group (ANOVA). The questionnaire specific for oncologic patients, the QLQ-C30 questionnaire, confirmed what had been demonstrated by the Short Form 36 Health Survey with respect to physical function and bodily pain, with improvements in role functioning, fatigue, and lack of appetite and constipation, favoring the D+100 autologous stem cell transplant group (ANOVA). The post hoc tests and paired t-tests confirmed a better outcome after autologous stem cell transplantation CONCLUSION: The questionnaire specific for cancer patients seems to be more informative than the generic Short Form 36 Health Survey questionnaire and reflects the real benefit of autologous stem cell transplantation in the quality of life of multiple myeloma patients in two public Brazilian institutions that provide assistance for economically challenged patients.

Tratamento do Mieloma Múltiplo recidivado / Relapsed Multiple Myeloma treatment

O mieloma múltiplo ainda é uma doença incurável. Apesar das novas estratégias de tratamento, a maioria dos pacientes recidiva. O padrão da recidiva é muito heterogêneo, podendo se apresentar com comportamento indolente ou agressivo. O tratamento da doença recidivada depende de vários fatores: do tratamento realizado como primeira linha, se transplante autólogo de medula óssea ou não, da resposta e sua duração, se a recidiva ocorreu com ou sem tratamento de manutenção, do performance status do paciente e da reserva medular. Se a recidiva ocorrer após seis meses do término do tratamento, o mesmo esquema quimioterápico inicial pode ser instituído. O transplante autólogo de medula óssea pode ser proposto como consolidação em recidivas quimiossensíveis ou como tratamento de resgate, se as células-tronco periféricas tiverem sido coletadas anteriormente. A talidomida tem sido utilizada em pacientes com mieloma múltiplo recidivado após quimioterapia convencional ou após o transplante autólogo da medula óssea. A talidomida sozinha pode induzir respostas objetivas em pelo menos 1/3 dos pacientes que já receberam muitos tratamentos; e quando combinada com quimioterapia, as respostas objetivas ocorrem em aproximadamente 2/3 dos pacientes. O bortezomibe está indicado em pacientes recidivados, sozinho ou associado a dexametasona e a outras drogas, com taxas de resposta de 43 por cento a 76 por cento. O melhor tratamento do paciente com mieloma múltiplo recidivado deve ser individualizado, dependendo da idade, da função da medula óssea, da terapia inicial, do padrão e tempo para a recidiva.

Multiple myeloma still remains an incurable disease. Despite the new treatment approaches, almost all patients face the risk of an eventual relapse. The pattern of relapse is very heterogeneous and can be indolent or more aggressive. The treatment of relapsed disease depends on a number of factors: duration of response, relapse on or off maintenance therapy, prior therapy and specially prior autologous stem cell transplantation, performance status, hematopoietic reserve. If relapse occurs more than 6 months after therapy ended, the initial chemotherapy regimen should be reinstituted. Autologous stem cell transplantation can be proposed as consolidation therapy in chemosensitive relapses or as salvage therapy if stem cells have been collected earlier. Thalidomide has been tested in relapsed multiple myeloma and is now considered as standard treatment for patients relapsing after conventional chemotherapy or after autologous stem cell transplantation. Thalidomide alone can induce objective responses in at least one-third of heavily pretreated patients and, combined with chemotherapy, objective responses can be achieved by two-thirds of the patients. Bortezomib is indicated, alone or in combination with other agents, for relapsed patients and can produce an overall response rate of 43 percent to 76 percent. The most appropriate management must be individualized depending on the age, bone marrow function, prior therapy and the timing of the relapse.

Doença óssea em Mieloma Múltiplo / Bone disease in Multiple Myeloma

As principais manifestações clínicas do mieloma múltiplo estão relacionadas à destruição óssea. Esta doença óssea pode levar a fraturas patológicas, compressão da medula espinhal, hipercalcemia e dor, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Estas complicações resultam do desequilíbrio da reabsorção e formação óssea, decorrente do aumento da atividade osteoclástica. Este aumento é mediado pela liberação de fatores ativadores dos osteoclastos, que são produzidos no microambiente da medula óssea por células tumorais e não tumorais. Os bisfosfonatos são inibidores específicos da atividade osteoclástica e são eficazes no tratamento da hipercalcemia associada às neoplasias malignas e podem reduzir o aparecimento de complicações esqueléticas. Estudos recentes identificaram novas moléculas como o receptor de ativação nuclear kappa B (RANK), seu ligante (RANKL), osteoprotegerina (OPG), e a proteína inflamatória dos macrófagos-1alfa, que estão envolvidas na ativação e diferenciação dos osteoclastos, enquanto que a proteína dikkopf-1 inibe a formação óssea osteoblástica. Estas novas moléculas parecem não só interferir na biologia da destruição óssea do mieloma, mas também com a sobrevida e crescimento tumoral, sendo novos alvos para o desenvolvimento de drogas antimieloma. Estudos recentes com anticorpo monoclonal anti-RANKL são promissores. O tratamento da doença óssea do mieloma múltiplo inclui principalmente o uso de bisfosfonatos, radioterapia e procedimentos cirúrgicos.

The major clinical manifestation of multiple myeloma is related to osteolytic bone destruction. Bone disease can lead to pathologic fractures, spinal cord compression, hypercalcemia, and pain, and is a major cause of morbidity and mortality. These complications result from asynchronous bone turnover wherein increased osteoclastic bone resorption is not accompanied by a comparable increase in bone formation. The increase in osteoclast activity in myeloma is mediated by the release of osteoclast-stimulating factors. These factors are produced locally in the bone marrow microenvironment by cells of tumor and non-tumor origin. Bisphosphonates are specific inhibitors of osteoclastic activity and are effective in the treatment of hypercalcemia associated with malignancies and may reduce the development of skeletal complications. Recent studies have revealed that new molecules such as the receptor activator of nuclear factor-kappa B (RANK), its ligand (RANKL), osteoprotegerin (OPG), and macrophage inflammatory protein-1a are implicated in osteoclast activation and differentiation, while proteins such as dikkopf-1 inhibit osteoblastic bone formation. These new molecules seem to interfere not only with the biology of myeloma bone destruction but also with tumour growth and survival, creating novel targets for the development of new antimyeloma treatment. Recent studies with monoclonal antibodies to RANKL appear promising. The management of the bone disease in multiple myeloma include the bisphosphonates, radiotherapy and surgery.

Mieloma múltiplo com plasmocitomas cutâneos / Multiple myeloma with cutaneous plasmocytomas

O mieloma múltiplo é neoplasia de células plasmáticas que infiltram a medula óssea; as lesões cutâneas no mieloma múltiplo são raras, inespecíficas ou específicas, sendo estas últimas primárias ou secundárias. Lesões específicas secundárias de pele em pacientes com mieloma ocorrem por extensão direta para a pele, a partir de lesões ósseas subjacentes, ou como plasmocitomas extramedulares metastáticos. Os autores relatam caso de paciente de 59 anos, que apresentou diagnóstico de mieloma múltiplo e, após sete meses de evolução, desenvolveu plasmocitomas cutâneos, caracterizados por nódulos eritêmato-violáceos nas extremidades.

Cinética de remoção plasmática de quilomícrons artificiais em pacientes portadores de doença de Hodgkin e linfoma não Hodgkin / Clearance of a chylomicron-like emulsion from plasma in patients with Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma

Os quilomícrons são lipoproteínas ricas em triglicérides. Na circulação sistêmica os triglicérides são hidrolisados pela LPL e os ácidos graxos liberados são utilizados para geração de energia. A partícula resultante, o QMrem é enriquecida com apoE no espaço de Disse e captada pelos receptores de LDL e pela LRP presentes no hepatócito. O presente trabalho objetivou verificar se o metabolismo dos quilomícrons estaria alterado nos linfomas não-Hodgkin e doença de Hodgkin. Emulsões artificiais semelhantes aos quilomícrons naturais foram injetadas, via endovenosa, em 19 pacientes com linfoma não-Hodgkin, 11 com doença de Hodgkin e em 12 indivíduos sadios. As emulsões foram marcadas com colesterol esterificado e triacilglicérides radioativos, e as curvas de decaimento plasmático desses isótopos foram determinadas no plasma, a partir de amostras colhidas em intervalos regulares durante 60 minutos. Os resultados mostraram que não houve diferença na remoção plasmática, tanto dos triglicérides quanto do colesterol esterificado, entre os dois grupos de linfomas. No entanto, quando comparados com o grupo controle, os dois grupos de linfomas demonstraram diminuição na remoção tanto de 3H-TG quanto 14C-CE. Permitindo concluir que o processo de lipólise e de remoção dos QMrem está alterado nos LNH e LH, com possíveis implicações no manuseio clínico e nutricional desses pacientes.