Protección del riñón isquémico en el paciente crítico. Mito y realidad del uso de diuréticos y fármacos vasoactivos / Protection of ischemic kidney in the critically ill patient. Myth and truth of the use of diuretis and vasoactive drugs

La insuficiencia renal aguda (IRA) es uno de los trastornos fisiopatológicos frecuentes en el paciente crítico y a menudo se presenta formando parte del síndrome de disfunción múltiple de órganos. La presencia de IRA aumenta la mortalidad, aunque la causa de muerte no dependa directamente de la insuficiencia renal. Por estas razones, se han hecho múltiples intentos por evitar la aparición de este trastorno, a fin de mejorar la evolución de los pacientes críticos. El patrón patogénico inicial de la IRA en cualquiera de sus formas se caracteriza por un intenso y sostenido aumento de las resistencias vasculares renales, ya sea como consecuencia de cambios en la hemodinamia sistémica o intrarrenal. La modificación de este perfil constituye la base teórica de cualquier estrategia de prevención de la IRA causada por necrosis tubular aguda. En tal sentido, se han ensayado diversos fármacos que han demostrado, a nivel experimental o en sujetos sanos, efectos positivos sobre el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtrado glomerular o la eliminación de sodio y agua. Los diuréticos de asa y la dopamina son los fármacos que han generado mayor entusiasmo y un uso muy extendido, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo. Lamentablemente, revisiones cuidadosas de los estudios realizados en pacientes en riesgo de IRA o en las etapas tempranas de la misma, no han mostrado evidencia suficiente que sustente el uso de estos fármacos en este contexto y por el contrario, se han demostrado posibles efectos secundarios perjudiciales que los hacen potencialmente riesgosos. El restablecimiento de una adecuada perfusión renal con expansión de volumen y eventualmente noradrenalina en los pacientes sépticos, junto con la restricción de fármacos nefrotóxicos, son las únicas medidas con efectividad demostrada hasta el momento

Infección/colonización respiratoria por S. maltophilia y Acinetobacter spp. en el paciente crítico / Respiratory colonization/infection with Acinetobacter spp. and S. maltiphilia in critic patient

La infección nosocomial se ha transformado en uno de los más serios problemas en la práctica hospitalaria contemporánea. En las unidades de cuidado intensivo, estas complicaciones adquieren una particular gravedad, en razón de su frecuencia, localización predominantemente respiratoria con elevada morbimortalidad asociada y caracter multirresistente de los agentes causales. En el presente trabajo, se analizan las características de la colonización/infección respiratoria de dos gérmenes causantes de infección nosocomial: Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas maltophilia, en los que se analizan datos demográficos, estados comorbidos, cronología en la aparición de estos agentes en relación a la estadía en cuidados intensivos y la ventilación mecánica y finalmente, la evolución. Así mismo se hace una revisión de la bibliografía desde el punto de vista epidemiológico, en relación a estos dos agentes. A partir de lo anterior es posible concluir que se trata de germenes nosocomiales emergentes, particularmente en áreas críticas, que se localizan con frecuencia en la vía de aire artificial, en la que aparecen tardíamente, luego de la primera semana y a menudo formando parte de una flora polimicrobiana. El significado de la presencia de estos agentes en la vía de aire es controversial, ya que pueden ser simples colonizantes o ser causantes de neumonía, la que plantea aspectos polémicos en cuanto a la indicación y oportunidad del uso de antimicrobianos

Infecciones relacionadas a catéteres endovasculares / Infections related to intravascular catheters

Las infecciones relacionadas a los catéteres endovasculares son complicaciones frecuentes, que agregan riesgos, costos y aún mortalidad. Representan la primera causa de bacteriemia nosocomial, la que se presenta con una incidencia que oscila entre 2,1 a 30,2 episodios cada 1.000 días de permanencia del catéter y se asocia a una mortalidad de 10 a 20 por ciento. Existe cierto grado de confusión y al mismo tiempo de controversia, con respecto al concepto de las diferentes formas de infecciones asociadas a catéteres, así como el diagnóstico y prevención. En el presente artículo, se hace una revisión de las definiciones, así como de la epidemiología, patogenia, diagnóstico y prevención. Se destaca la importancia del tipo de catéter, así como de la población considerada, en el desarrollo y las características de estas complicaciones, por lo que se analizan por separado cinco situaciones particulares: catéteres de corta duración en pacientes críticos, catéteres prolongados en nutrición parenteral y en hemodiálisis, catéteres centrales de inserción periférico y catéteres de arteria pulmonar. Se reseñan las principales medidas de prevención de estas infecciones

Infección relacionada a catéter central insertado periféricamente / Infection related to peripherally inserted central venous catheter

Se presenta una serie prospectiva de 106 catéteres centrales de inserción periférica (CCIP), en la que se estudiaron las complicaciones infecciosas, así como posibles factores de riesgo. La frecuencia de colonización fue de 15,1 por ciento habiéndose observado bacteriemia en 4,3 por ciento, sepsis en 0,94 por ciento, flebitis en 25,5 por ciento y celulitis en 1 por ciento. Los gérmenes prevalentes fueron Staphyloccocus aureus y coagulasa negativo en la punta y S.aureus en el hemocultivo. Con frecuencia, se aisló flora polimicrobiana en el cultivo de la punta. Si bien el cultivo de piel se asoció frecuentemente a la colonización de la punta, el valor predictivo positivo fue bajo (61 por ciento); sin embargo, el valor predictivo negativo del cultivo de piel y del conector, fue elevado (95 por ciento y 91 por ciento respectivamente). De los factores de riesgo estudiados, sólo mostraron relación estadística la topografía del catéter (antebrazo) y área de internación (Cuidado Intermedio). La alta tasa de flebitis puede considerarse una limitante para el uso de estos catéteres

Remoción de citoquinas por técnicas de depuración extrarrenal / Cytokines removal by renal depuration techniques

Se estudió el nivel de actividad del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) en pacientes con sepsis e insuficiencia renal aguda, así como el efecto que el uso de técnicas de depuración extrarrenal tuvo sobre el mismo. En las 9 series de determinaciones realizadas en 8 pacientes, se encontraron niveles elevados (77,8 ñ 21,6 pg/ml), los que disminuyeron significativamente a las 24 horas de comenzada la depuración continua (46,9 ñ 9,7 pg/ml, p=0,007). La comparación de los niveles de TNFa a la entrada y a la salida del hemofiltro, mostró un claro descenso de los mismos (67,8 ñ 19,6 pg/,ml vs. 35,2 ñ 14,5 pg/ml, p=0,000), así como la aparición de la citoquina en el ultrafiltrado. No fue posible demostrar los efectos clínicos que tuvieron estos hallazgos

Encefalopatía hiponatrémica posoperatoria / Postoperative hyponatremic encephalopathy

Se presenta la historia clínica de una paciente joven que desarrolló encefalopatía mortal, por hipotonía extracelular aguda e hipoxia, en el posperatorio inmediato de cirugía ginecológica de coordinación. A partir de este caso clínico, se analiza la importancia y frecuencia de la entidad, así como sus mecanismos patogénicos probables, reseñando la polémica que se ha desarrollado en la literatura con respecto a la interpretación fisiopatológica y su tratamiento

Insuficiencia renal aguda en la leptospirosis: análisis de 20 casos / Acute renal failure in leptospirosis: study of 20 cases

Se presentan 20 casos de IRA por leptospirosis. Todos fueron del sexo masculino, con una edad media de 34.9ñ 13.9 años. El modo predominante fue contacto con roedores (17/20). La enfermedad comenzó frecuentemente con fiebre, mialgias, hiperemia conjuntival y astenia, antes de la instalación de la ictericia y la insuficiencia renal aguda (IRA) (10/20). Uno de los pacientes se presentó con falla multiorgánica (FMO), siendo el único fallecido de la serie. La IRA fue prerrenal en 8/20; de los 12 casos de IRA parenquimatosa 10 fueron con diuresis conservada. En 8/18 hubo hipopotasemia. Fueron dializados 6/12 casos de IRA intrínseca, con un alto promedio de diálisis por paciente (9.2 ñ 4.4). Se destaca la leptospirosis como causa de IRA, que en nuestro medio parece tener una prevalencia relativamente baja. La forma de presentación orientó al diagnóstico, pudiendo observarse tanto formas prerrenales como parenquimatosas de IRA, en este último caso predominan las formas no oligúricas con hipopotasemia. La entidad de la IRA intrínseca parece ser importante, aunque la mortalidad es baja