Embolia de líquido amniótico: Criterio diagnóstico en dos casos fatales / Amniotic fluid embolism: Diagnostic criteria in two fatal cases

La embolia de líquido amniótico continúa siendo una causa importante de mortalidad materna. Presentamos la información obtenida por medio de la cateterización cardíaca derecha y la ecocardiografía, en dos pacientes que desarrollaron embolia de líquido amniótico y fallecieron por shock y coagulación intravascular diseminada a pesar del tratamiento intensivo. Aunque la fisiopatología continúa siendo discutida, la embolia por líquido amniótico se puede diagnosticar y manejar a partir de los valores hemodinámicos y el ecocardiograma.

Amniotic fluid embolism still remains an important cause of maternal mortality. We present information obtained by echocardiography and right cardiac catheterization of two patients who developed amniotic fluid embolism and died from shock and disseminated intravascular coagulation despite intensive medical treatment. Although the pathophysiology remains controversial, amniotic fluid embolism can be presumptively diagnosed and managed with hemodynamic values and echocardiography.

Embolización arterial uterina en hemorragias graves del posparto: papel del anestesiólogo / Uterine arterial embolization in persistent postpartum hemorrhages: the role of the anesthesiologist

Objetivos: Mostrar el beneficio del trabajo multidisciplinario en el tratamiento de las hemorragias graves del posparto, resaltando el papel del anestesiólogo en la toma de decisiones cuando se emplea la embolización arterial uterina para lograr hemostasia. Material y método: Se registró la hemostasia, la presencia de shock, el volumen de reposición, la estadía en la UCI y la histerectomía de 47 pacientes con hemorragias graves del posparto sin respuesta al tratamiento inicial y posteriormente embolizadas. Se evaluó la importancia del llamado de ayuda precoz y la participación del anestesiólogo. Resultados: Se logró hemostasia en todos los casos, sin mortalidad materna y con baja morbilidad y pocas complicaciones. La embolización fue eficaz y segura con 91,5 por ciento de hemostasia definitiva; el fracaso de 8,5 por ciento obedeció a roturas vaginales y uterinas severas desapercibidas. La decisión del anestesiólogo de realizar la embolización uterina fue tomada en forma más precoz, con menos incidencia de shock y menores requerimientos de reposición; esto comparado con los casos en los que no intervino en esa decisión. Discusión: La hemorragia grave del posparto es una de las principales causas de morbimortalidad materna que impone la acción coordinada y rápida de múltiples especialistas implicados en estos graves cuadros. Se ha reportado que esta intervención multidisciplinaria, incluyendo la embolización uterina, permite, mejorar dicho tratamiento. En este trabajo pudimos confirmar estos conceptos y demostrar que el beneficio es mayor cuando los especialistas tratantes intervienen más precozmente. Conclusión: La actuación conjunta de especialistas en las hemorragia graves del posparto y la incorporación de la embolización uterina a la terapéutica ofrecen excelentes resultados de hemostasia.

Hallazgos angiográficos y resultados de la embolización arterial uterina en hemorragias graves del posparto: Arteriografía y embolización de la hemorragia posparto / Angiographic findings and results of uterine artery embolization in severe postpartum hemorrhage: arteriography and embolization of postpartum hemorrhage

Objetivo: La hemorragia grave del posparto (HGP) es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y que impone la acción coordinada y rápida de múltiples especialistas. Esta intervención multidisciplinaria incluyendo la embolización arterial uterina (EU) se ha reportado permite mejorar dicho tratamiento. El objeto de este trabajo es mostrar la semiología angiográfica y el beneficio del tratamiento de las HGP incontrolables empleando EU para lograr hemostasia. Material y métodos: Se registraron los hallazgos arteriográficos, obtención de hemostasia, presencia de shock, volumen de reposición e histerectomía de 47 pacientes con HGP sin respuesta al tratamiento inicial y posteriormente embolizadas en forma urgente. La arteriografía y la EU generalmente consistieron en la oclusión bilateral de arterias uterinas empleando partículas de spongostan. Resultados: El sangrado activo (38%) y los signos de atonía (34%) fueron los hallazgos angiográficos más frecuentes. Se logró hemostasia en todos los casos sin mortalidad materna y baja morbilidad (complicaciones n=3). La embolización fue eficaz y segura con 91,5% de hemostasia definitiva; el fracaso de 8,5% ocurrió en 4 pacientes que resangraron y requirieron resolución quirúrgica post EU (roturas vaginales y uterinas desapercibidas). Conclusión: La integración de la EU al tratamiento de la HGP incontrolables ofreció excelentes resultados de hemostasia. El conocimiento de los hallazgos arteriográficos permitió guiar y controlar la realización de esta terapéutica.

Pseudoaneurisma micótico de la arteria carótida extracraneana por infección parafaríngea / Extracranial carotid pseudoaneurysm within a parapharyngeal infection

El 5 por ciento de los aneurismas micóticos (AM) se ubica en el territorio carotídeo y la localización en su sector extracraneal es extremadamente rara...Se presenta un paciente con pseudoaneurisma micótico de la arteria carótida extracraneal secundario a infección parafaríngea, complicado con infarto cerebral y tratado con ligadura de vaso

Neumonía y distres respiratorio por varicela en un adulto inmunocompetente / Varicella pneumonitis eith acute respiratory distress syndrome in immunocompetent adult

La varicela es una enfermedad prevalente en países desarrollados no obstante contarse con una vacuna efectiva. De evolución benigna en niños, la incidencia en adultos se duplicó en los últimos 20 años y está asociada con mayor número de complicaciones. La neumopatía es la más importante y se refirió una mortalidad de 10-30 por ciento que se eleva a 50 por ciento si es necesaria la asistencia resporatoria mecánica...Se presenta un varón adulto inmunocompetente con neumonía grave y distres respiratorio por varicela, que requirió asistencia respiratoria mecánica.

Neumoencéfalo, otitis media y meningitis a neumococo / Pneumocephalus, middle otitis and meningococcic meningitis

La meningitis bacteriana es una enfermedad con alta morbi-mortalidad, el germen prevalente es el Strep pneumoniae y constituye la complicación intracraneal más frecuente de la otitis media aguda en el adulto. La TAC de cerebro es de indicación habitual ante su sospecha, previa a la realización de la punción lumbar, y en el 13 por ciento de los casos, los hallazgos son compatibles con una disrupción de la barrera dural, de la que el neumoencéfaloi (NE) es una de las consecuencias. Se presenta un paciente con meningitis bacteriana aguda por neumococo, otitis media y NE, sin traumatismo, malformación, tumor o cirugía previa

Consideraciones fisiopatológicas sobre insuficiencia respiratoria aguda en una puérpera con Síndrome HELLP / Puerperal Acute Respiratory Failure in Hellp Syndrome

Presentamos el caso de una puérpera con síndrome HELLP e insuficiencia renal aguda bajo tratamiento hemodialítico y plasmaféresis, que desarrolla síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). A la etiología multifactorial vinculada con esta variedad grave de preeclampsia, podrían sumarse otros factores durante la evolución de la enfermedad, que agravarían la injuria pulmonar inicial. Interrumpido el embarazo, otras medidas terapéuticas coadyuvantes deberán considerarse para favorecer la resolución de la lesión respiratoria. El objetivo en la prevención del SDRA es el anjo de los líquidos que deberá guiarse mediante el monitoreo hemodinámico

Polimiositis con incapacidad ventilatoria e insuficiencia respiratoria / Polymyositis with ventilatory incapacity and respiratory insufficiency

Las miopatías inflamatorias son un grupo de enfermedades caracterizadas por debilidad muscular proximal y Ias causas mayores incluyen Ia polimiositis (PM), dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión. Las complicaciones respiratorias son comunes y adquieren importancia por Ia incidencia sobre el pronóstico. Las tres formas de compromiso frecuentes son Ia enfermedad pulmonar intersticial, Ia neumopatía aspirativa y Ia incapacidad ventilatoria (IV) por debilidad de los músculos respiratorios, que en su forma severa es de ocurrencia excepcional. Se presenta una paciente con IV sin compromiso dei parénquima pulmonar, que requirió asistencia respiratoria mecánica por 4 meses on "destete" exitoso.

Beriberi cardiovascular agudo (shoshin-beriberi) / Acute cardiovascular beriberi (shoshin-beriberi)

Beriberi (BB), thiamine deficiency, has been described in the Asian literature in the 17th century and is characterized by peripheral neuropathy and muscle weakness, also called "dry" beriberi (BB) to differentiate it from "wet" BB, with essentially cardiovascular manifestations. Wet can be either "classic" wet BB in which signs and symptoms of right-sided heart failure with normal or high cardiac output are the presenting features or the "shoshin" BB variant with severe biventricular failure and metabolic acidosis, which must be treated early to prevent the rapid development of low cardiac output failure and sudden death. In this case, we report a 58 year old alcoholic woman who developed dyspnea, oliguria, edema, cardiac failure with high output, metabolic acidosis, renal tubular dysfunction and serum lactate level of 5.6 mEq/L. Neurological examination revealed peripheral neuropathy in the lower legs and cognitive alteration. She was treated with a loading dose of 100 mg of intravenous thyamine and responded with a marked increase in urine output, correction of acidosis, reduction in pulmonary-capillary wedge pressure and a change of the hemodynamic pattern. We conclude that shoshin-BB is uncommonly encountered but not widely recognized. In lactic acidosis and/or hyperdynamic circulation without any other apparent etiology in patients with possible vitamin B1 deficiency, the diagnosis of BB must be considered and thiamine should be administered

Evaluación de dos métodos predictivos para dosificar gentamicina en la insuficiencia renal severa / Valuation of two predictive methods for gentamicin dosing in severe renal failure

Se estudiaron 12 pacientes portadores de insuficiencia renal severa, que por su patología infecciosa asociada fueron tratados con dosis iniciales de sulfato de gentamicina de 1 mg/k de peso. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: Grupo I (n=6), dosis de mantenimiento igual a la dosis inicial, a intervalos (en horas) según la fórmula: creatininemia (mg/dl).8; Grupo II (n=6) dosis de mantenimiento igual a la mitad de la dosis inicial, a intervalos iguales a la vida media de la gentamicina establecida mediante el nomograma de Dettli, a partir de la depuración de creatinina. Después de administrada la tercera dosis se determinaron, por enzimoinmunoensayo, los niveles basales y picos de gentamicina. Los niveles basales en el Grupo I fueron 4,2 ñ 1,7 ug/ml y en el Grupo II 1,7 ñ 0,8 ug/ml(p<0,05). Todos los pacientes del Grupo I sobrepasaron el rango terapéutico basal, mientras que solo dos de los pacientes del Grupo II superaron los 2 ug/ml(p<0,02). Dos de los pacientes del Grupo I presentaron niveles picos de gentamicina superiores a 10 ug/ml. Se comprobó una elevada incidencia de concentraciones tóxicas cuando los intervalos entre dosis se ajustaron en función de una fórmula basada en la creatininemia; mientras que los niveles obtenidos mediante un esquema de ajuste a partir de la depuración de creatina estuvieron, en cuatro de los seis pacientes, dentro del rango terapeútico

El factor edad en terapia intensiva / The factor age in intensive care

Se estudió la incidencia del factor edad en la sobrevida temprana y alejada en un área de Terapia Intensiva en función al costo-beneficio y/o los conceptos ético-morales. Se tomó una muestra retrospectiva de 521 pacientes con edades superiores, a los 50 años, estableciéndose cinco grupos etarios de acuerdo a las décadas evaluadas. En ellos se consideró el sexo, edad, días de estada, mortalidad en Terapia Intensiva y la sobrevida hasta las 36 semanas de su ingreso a la Unidad. Los resultados fueron tratados estadísticamente mediante la aplicación del X2. Ellos demostraron que el sexo masculino padece enfermedades críticas a edad más temprana que el femenino (p<0.001); que la edad en sí misma, no es un factor que origine un mayor promedio de días de estada; que la mortalidad en Terapia Intensiva fue para el grupo A (51-60 años) del 22.8 por ciento, aumentando progresivamente para alcanzar en el grupo E (>90 años) el 62.5 por ciento (p<0.001); que la misma se incrementó a las 36 semanas de su ingreso a un 36.9 por ciento y 84.4 por ciento respectivamente (p<0.001). Se discuten los resultados en función del costo-beneficio y conceptos ético-morales, concluyéndose que el tema requiere la confección de una norma que considere la asistencia de los pacientes con edad superior a los 80 años en áreas de complejidad adecuada, en donde se contemple más el aspecto humano, reservando su internación en Terapia Intensiva solamente en circunstancias justificadas

Dosificación de gentamicina en pacientes graves con insuficiência renal aguda: evaluación de una fórmula basada en los niveles de creatinina plasmática / Gentamicin dosage in critical patients with acute renal insufficiency: evaluation of a formula based on plasma creatinine levels

Se estudiaron 40 pacientes con diferentes niveles de creatinina plasmática en los que se determinó la concentración de gentamicina sérica basal (método enzimoinmunoensayo), con el objeto de evaluar la fórmula de ajuste: creatininemia (mg/dl) x 8 = h entre dosis. En 7 de 8 pacientes con creatininemias superiores a 2,5mg/dl, las concentraciones basales de la droga alcanzaron niveles tóxicos (más de 2micrograma/ml, en tanto que sólo 1 de 32 pacientes con creatininemias inferiores a la citada supero dicha nivel. Se estableció la relación entre los niveles de creatinina plasmática y la concentración sérica de gentamicina basal: y=0,17+0,77x; r=0,89; p<0,001. Estos hallazgos se confirman por la existencia de una relación de poder entre la T1/2 de la droga y la creatininemia con mayor pendiente que la citada en otras publicaciones. La comparación entre la T1/2 estimada (creatininemia en mg/dl x 4) y la T1/2 medida, evidencia que por encima de las 6h existe una subvaloración de esta última, por lo que el intervalo entre dosis calculado por la fórmula de ajuste evaluada resulta demasiado breve. No aconsejamos la utilización de la fórmula referida en pacientes con creatininemias superiores a 2,5mg/dl

Modalidades evolutivas del perfil enzimático en la pancreatitis aguda biliar / Evolution of enzymatic patterns in acute biliary pancreatitis

Se estudiaron las modalidades evolutivas del perfil enzimático en 18 pacientes con pancreatitis aguda biliar. La edad promedio fue de 47 + ou - 17,1 años, correspondiente a 16 mujeres y 2 hombres. Se realizaron determinaciones diarias de amilasemia, amilasuria, lipasemia, creatininemia y creatininuria. Los valores máximos de amilasemia fueron de 1807,4 + ou - 1354,1 U/l; amilasuria: 5051,8 + ou - U/l; lipasemia: 1966,3 + ou - 1668,3 U/l siendo los tiempos de normalización de : 15,6 + ou - 10,1; 12 + ou - 10,1 y 13,4 + ou - 7,9 días, respectivamente. Todos los pacientes presentaron la creatininemia dentro de los valores normales. No se encontró correlación estadísticamente significativa entre los valores enzimáticos máximos y sus correspondientes tiempos de normalización. Se exalta el valor de la lipasemia tanto para el diagnóstico como para el seguimiento por su mayor especificidad. La amilasuria y la relación porcentual del clearance de amilasa - clearance de creatinina, resultaron de escasa utilidad,con gran variabilidad en sus determinaciones diarias y falta de correspondencia con la clínica y la lipasemia. Se destaca la persistencia de niveles elevados de alguna de las 2 enzimas por más de 20 días (44,4%) y una mayor incidencia de situaciones en donde la normalización enzimática se produce en forma asincrónica, justificando un control simultáneo de amilasemia lipasemia para evitar una posible reactividad enzimática durante la realimentación

Respuesta enzimática a la realimentación en la pancreatitis aguda / Enzymatic response to refeeding in acute pancreatitis

Se describe una sistemática de realimentación durante la pancreatitis aguda, basada en los conceptos actuales sobre la estimulación pancreática exocrina y el beneficio de mantener un reposo digestivo. Se estudiaron 18 pacientes con pancreatitis aguda de diferente etiología, a quienes se colocó una sonda nasoyeyunal a los 9.5ñ5.8 días y se infundió una dieta elemental en carácter de prueba de tolerancia, seguida de otra polimérica sin grasa y una tercera donde esta última se administra por vía oral. Una posible reactividad fue controlada mediante la determinación diaria de lipasemia. La dieta elemental fue realizada a los 12.7ñ5.8 días con una positividad (considerada por una elevación de la lipasemia mayor al 100% previo) en el 38.8% de los casos. La dieta polimérica se realizó a los 21.1 ñ8 días con positividad en el 16,6% y su tolerância oral se efectuó a los 27.5ñ8.4 días, con positividad en el 27.7% de los casos. La reactividad no se acompañó de manifestaciones clínicas, ni se presentaron complicaciones inherentes a las pruebas. Esta sistemática ha demostrado utilidad en la realimentación de las pancreatitis agudas, siendo necesario el control de la lipasemia para evitar posibles complicaciones

Pancreatitis aguda: valor de la prueba con dieta elemental en el yeyuno / Acute pancreatitis: value of the test with an elemental diet infused into jejunum

En 16 pacientes portadores de pancreatitis aguda biliar, se estudiaron prospectivamente los efectos estimulantes sobre la glândula, a través de una prueba con dieta elemental infundida en el yeyuno