Avanços, indicações e resultados do tratamento não-farmacológico da fibrilação atrial: ablação por cateter / Advances, indications and results of non-pharmacological atrial fibrillation treatment: catheter ablation

O surgimento de novos antiarritmicos e anticoagulantes e o grande avanço da ablação por radiofrequência na fibrilação atrial justificam a frequente revisao de conduta nessa que é a arrtmia sustentada mais frequente. Nos Estados Unidos, existem mais de 5 milhões de portadores, número que deverá triplicar até 2050. Ocorre em 10 por cento das pessoas com mais de 80 anos. Além dos sintomas, problemas hemodinâmicos e taquicardiomiopatia, essa arritmia acrescenta considerável risco de tromboembolismo. No Brasil, 26 por cento dos pacientes com mais de 80 anos que já tiveram acidente vascular cerebral isquêmico são portadores de fibrilação atrial. Mesmo na fibrilação atrial isolada, sem cardiopatia estrutural, o risco de tromboembolismo duplica e na fibrilação atrial da cardiopatia reumática o risco pode chegar a 17 vezes em relação à população normal. O tratamento com marca-passos ou com desfibriladores atriais não mostrou benefício ou aplicabilidade clínica. Nos últimos anos, novas drogas foram introduzidas; entretanto, o tratamento não-farmacológico, possibilidade de cura da fibrilação atrial e suspensão dos medicamentos, representa ao mesmo tempo o grande desafio e a grande aspiração da eletrofisiologia moderna. Nesse sentido, novos avanços no entendimento da fisiopatologia permitiram aumentar a taxa de sucesso da ablação por radiofrequência, tornando-a uma opção altamente atrativa e segura mesmo nos casos que, apesar de boa resposta, são altamente dependentes de medicação.

The development of new antiarrhythmic drugs and anticoagulants and the great advance of radiofrequency ablation in atrial fibrillation treatment justify a frequent review of the conduct against the most frequent types of sustained arrhythmia. In the USA there are over 5 million patients with atrial fibrillation, and this figure is likely to triple by 2050. It is observed in over 10% of people over 80 years of age. In addition to the symptoms, hemodynamic problems and tachycardiomyopathy, this arrhythmia has a considerable risk of thromboembolism. In Brazil, 26% of the patients over 80 years of age who have had a ischemic stroke have atrial fibrillation. Even in cases of atrial fibrillation alone, without structural heart disease, there is a 2-fold increase of the risk of thromboembolism and it may be up to 17 times higher than in the normal population in atrial fibrillation caused by rheumatic heart disease. The treatment with intelligent pacemakers or with atrial defibrillators has not shown any benefit or clinical applicability. In the last years new drugs have been introduced, however, non-pharmacological treatment with the possibility of curing atrial fibrillation and the discontinuation of drugs is a great challenge and the major hope of modern electrophysiology. New advances in the understanding of this pathophysiology have increased the success rate of radiofrequency ablation, making it an attractive and safe option in cases which, despite the good results, are highly dependent on medication.

Comparação dos parâmetros eletrofisiológicos das estimulações ventriculares direita convencional e septal / Comparison of eleCtrophysioligical parameters in right ventricular conventional and septal pacing

Introdução: A estimulação endocárdica convencional na ponta ou na região subtricuspídea do ventrículo direito ocasiona grande alargamento do QRS e importante ressincronização do ventriculo esquerdo, comprometendo a função ventricular. Com o surgimento da estimulação bifocal do ventrículo direito (VD) e frente à necessidade de uma estimulação cardíaca menos deletéria, a estimulação septal do VD tem sido cada vez mais utilizada. Eventualmente, há relatos de estimulação mais altos e ondas R menores na estimulação septal. Objetivo: Comparar os parâmetros eletrofisiológicos das estimulações apical e septal, no mesmo paciente, para verificar se existem diferenças capazes de interferir na escolha do ponto de estimulação...

Tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas: quando utilizar fármacos e o desfibrilador automático / Treatment of tachyarrythmias in Chagas´disease: when drugs or automatic cardioverter-defibrillator must be used

Apesar do progressivo controle sanitário, existem, ainda, 100 milhões de pessoas expostas ao risco da doença de Chagas na América Latina, que permanece, nessa região, como uma das principais causas de morte súbita, depois da coronariopatia. Aproximadamente 50 por cento dos óbitos são de natureza súbita, 40 por cento são decorrentes de insuficiência cardíaca terminal e 10 por cento devem-se a fenômenos embólicos, principalmente cerebrais. Em geral, os pacientes que falecem subitamente têm comprometimento miocárdico menos extenso que aqueles que falecem por insuficiência cardíaca, porém apresentam taquiarritmias mais complexas e sustentadas. De modo geral, iniciamos o tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas com a amiodarona, desde que não haja contra-indicação eletrocardiográfica e/ou clínica. O sotalol também é uma boa opção, isoladamente ou associado a amiodarona, na ausência de QT longo e de cardiomiopatia grave. Se houver recidiva da arritmia, é recomendável a realização de um estudo hemodinâmico para a pesquisa de aneurismas e de um estudo eletrofisiológico invasivo com estimulação ventricular programada. A presença de taquicardia relacionada a aneurisma deve ser tratada cirurgicamente. Se não houver aneurisma, desde que a arritmia permita o mapeamento, deve-se utilizar a ablação por radiofreqüência. Caso isso não seja possível ou não tenha sucesso, indica-se o desfibrilador-cardioversor automático implantável.

Estimulação ventricular bifocal no tratamento da insuficiência cardíaca com miocardiopatia dilatada / Right ventricular bifocal stimulation in treatment of heart failure with dilated cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: O alargamento do QRS pela estimulação ventricular artificial (EVa) convencional prejudica a contratilidade cardíaca e a função mitral. OBJETIVO: Propôr um modo alternativo de EVa com QRS mais estreito, com 2 eletrodos em ventrículo direito(VD) e testá-lo frente à EVa convencional. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Cinco pacientes com indicação para implantação de marcapasso definitivo(MP), 4M/1F, idade média de 52,2 anos, portadores de ICC (III/IV) por miocardiopatia dilatada (Chagas 4, Indeterminada 1), AC 3+/4+, FA crônica com BAV, foram submetidos a implante de MP endocárdico com 2 eletrodos em VD, o primeiro na área do feixe de His (septal) e o segundo, convencional, na ponta do VD. O gerador foi Biotronik Dromos DR (único com AV mínimo de 15ms). O eletrodo septal foi conectado à saída atrial e o de ponta à saída ventricular. Após 2 semanas, os pacientes foram avaliados ecocardiograficamente, na mesma sessão, em 3 modos de estimulação na mesma freqüência: modo "AAI" (septal), modo VVI (convencional) e modo "DDT" com intervalo AV=15ms (estimulação bifocal no VD quase simultânea). RESULTADOS: As médias dos parâmetros estudados estão na tabela abaixo: (ver texto) CONCLUSÃO: Sob o ponto de vista ecocardiográfico, a comparação imediata no mesmo paciente dos 3 modos de estimulação revelou: 1-O modo convencional foi o de pior rendimento hemodinâmico; 2-O modo bifocal mostrou o melhor resultado com aumento médio da FE em 6,8 porcento e do DC em 0,6 l/min, redução média do AE em 7,5 cm2, redução média da área de refluxo mitral em 7,6 cm2 e redução média na duração do QRS em 61 ms, (p < 0,03), sendo a melhor EVa na miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, insuficiência mitral funcional e indicação de MP

Estimulaçäo ventricular direita bifocal no tratamento da miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca / Right ventricular bifocal stimulaton in the treatment of dilated cardiomyopathy with heart failure

OBJECTIVE: To describe a new more efficient method of endocardial cardiac stimulation, which produces a narrower QRS without using the coronary sinus or cardiac veins. METHODS: We studied 5 patients with severe dilated cardiomyopathy, chronic atrial fibrillation and AV block, who underwent definitive endocardial pacemaker implantation, with 2 leads, in the RV, one in the apex and the other in the interventricular septum (sub pulmonary), connected, respectively, to ventricular and atrial bicameral pacemaker outputs. Using Doppler echocardiography, we compared, in the same patient, conventional (VVI), high septal ("AAI") and bifocal ("DDT" with AV interval @ 0) stimulation. RESULTS: The RV bifocal stimulation had the best results with an increase in ejection fraction and cardiac output and reduction in QRS duration, mitral regurgitation and in the left atrium area (p < or = 0.01). The conventional method of stimulation showed the worst result. CONCLUSION: These results suggest that, when left ventricular stimulation is not possible, right ventricular bifocal stimulation should be used in patients with severe cardiomyopathy where a pacemaker is indicated.