Performance evaluation of hospitals that provide care in the public health system, Brazil / Avaliação de desempenho de hospitais que prestam atendimento pelo sistema público de saúde, Brasil

OBJECTIVE To analyze if size, administrative level, legal status, type of unit and educational activity influence the hospital network performance in providing services to the Brazilian Unified Health System.METHODS This cross-sectional study evaluated data from the Hospital Information System and the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (National Registry of Health Facilities), 2012, in Sao Paulo, Southeastern Brazil. We calculated performance indicators, such as: the ratio of hospital employees per bed; mean amount paid for admission; bed occupancy rate; average length of stay; bed turnover index and hospital mortality rate. Data were expressed as mean and standard deviation. The groups were compared using analysis of variance (ANOVA) and Bonferroni correction.RESULTS The hospital occupancy rate in small hospitals was lower than in medium, big and special-sized hospitals. Higher hospital occupancy rate and bed turnover index were observed in hospitals that include education in their activities. The hospital mortality rate was lower in specialized hospitals compared to general ones, despite their higher proportion of highly complex admissions. We found no differences between hospitals in the direct and indirect administration for most of the indicators analyzed.CONCLUSIONS The study indicated the importance of the scale effect on efficiency, and larger hospitals had a higher performance. Hospitals that include education in their activities had a higher operating performance, albeit with associated importance of using human resources and highly complex structures. Specialized hospitals had a significantly lower rate of mortality than general hospitals, indicating the positive effect of the volume of procedures and technology used on clinical outcomes. The analysis related to the administrative level and legal status did not show any significant performance differences between the categories of public hospitals.

OBJETIVO Analisar se porte, esfera administrativa, natureza jurídica, tipo de unidade e atividade de ensino influenciam o desempenho de rede hospitalar prestadora de serviços ao Sistema Único de Saúde.MÉTODOS Neste estudo transversal foram avaliados dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalares e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde de 2012, no estado de São Paulo, Brasil. Foram calculados indicadores de desempenho como: relação de pessoas por leito; valor médio da autorização de internação hospitalar paga; taxa de ocupação hospitalar; tempo médio de permanência; índice de rotatividade; e taxa de mortalidade hospitalar. Dados foram expressos em média e desvio-padrão. Os grupos foram comparados utilizando-se análise de variância (ANOVA) e correção de Bonferroni.RESULTADOS A taxa de ocupação hospitalar em hospitais de pequeno porte mostrou-se inferior a de hospitais de porte médio, grande e especial. Observaram-se maiores taxas de ocupação hospitalar e índice de rotatividade nos hospitais com atividade de ensino. A taxa de mortalidade hospitalar apresentou-se inferior nos hospitais especializados, em comparação com hospitais gerais, apesar da maior proporção de internações de alta complexidade. Não foram observadas diferenças entre hospitais da administração direta e indireta para a maioria dos indicadores analisados.CONCLUSÕES O estudo indicou a importância do efeito escala para a eficiência, de modo que hospitais de maior porte apresentaram desempenho superior. A presença de atividades de ensino determinou maior desempenho operacional, ainda que tenha se associado à importante utilização de recursos humanos e de estrutura de alta complexidade. Os hospitais especializados apresentaram taxa de mortalidade hospitalar sensivelmente inferior a de hospitais gerais, indicando o efeito positivo do volume de procedimentos e da tecnologia empregada sobre o desfecho clínico. As análises relativas à esfera administrativa e à natureza jurídica não mostraram diferenças significativas de desempenho entre as categorias de hospitais públicos.

Desenvolvimento e aplicação de metodologia para dimensionamento do corpo clínico em um hospital de ensino do município de São Paulo / Development and application of methodology for dimensioning medical staff in a teaching hospital in São Paulo

O adequado dimensionamento de recursos humanos em instituições hospitalares tem se mostrado essencial para o alcance de resultados nestas organizações. No entanto, ainda que inúmeros estudos sejam publicados abordando o tema, poucos trabalhos referem-se ao dimensionamento do corpo clínico, apesar da expressiva participação dos médicos no contingente de trabalhadores, da importância deles no cuidado e da relevãncia em relação ao dispêndio financeiro em folha de pagamento. Neste contexto, o presente estudo descreve uma metodologia para dimensionar a necessidade de médicos e estimar custos, a partir de dados de produção e capacidade operacional. Também foi demonstrada a aplicação desta metodologia a seis especialidades médicas selecionadas, a fim de se comparar necessidade com quantidades existentes, em termos de carga horária, número de médicos, e custos. É interessante observar que o estudo procurou considerar as características de ensino do hospital. Isto foi possível em virtude da observação local e da aferição de tempos emsituação real, as quais incorporaram intrinsecamente o tempo destinado à orientação e discussão de casos e não apenas o período de atendimento classicamente mencionado na literatura. O estudo concluiu que, no hospital estudado, a simples readequação de carga horária, com melhor distribuição do tempo entre especialidades e tipos de atendimento, permitiria corrigir distorções de disponibilidade e resultaria em economias financeiras, as quais poderiam representar aumento salarial ou realocação de recursos para outros setores hospitalares.

Método laparoscópico no diagnóstico e extensão da carcinomatose peritoneal / Laparoscopy in diagnosis and extension of peritoneal carcinomatosis

INTRODUÇÃO: O método laparoscópico é efetivo no diagnóstico e verificação do estádio das neoplasias malignas intra-abdominais e permite a exploração do comprometimento da serosa gástrica, folhetos peritoneais parietal e visceral, fígado, epíplons, cavidade pélvica e outros órgãos da cavidade abdominal, e coleta de líquido ascítico. OBJETIVO: Relatar a técnica do método videolaparoscópico e como realizá-lo com vistas à carcinomatose peritoneal. MÉTODO: Após a introdução sob visão direta do trocarte na região da cicatriz umbilical, esvazia-se a ascite ao máximo. Coleta-se fluido peritoneal para realização de exame citológico, evitando-se contaminação com sangue para não diminuir a sensibilidade do método. Se não houver ascite, pode-se realizar o lavado peritoneal. As liberações de bridas e aderências podem ser realizadas previamente à exploração da cavidade e também várias biópsias do peritônio parietal, diafragma, omento e cavidade pélvica para confirmação. Para se determinar se o paciente é candidato à peritoniectomia e/ou quimioterapia hipertérmica intra-abdominal, realiza-se o índice de carcinomatose peritoneal, tendo-se por base a distribuição e o tamanho dos nódulos. Para que isto ocorra é essencial a utilização de mesa operatória com capacidade de se mover para as posições de Trendelenburg, proclive e laterais. CONCLUSÃO: O método laparoscópico apresenta-se bom para se avaliar ascite, metástases hepática e peritoneal, podendo atingir eficiência, sensibilidade e especificidade de até 100 por cento para os referidos atributos. Ele deve ser realizado quando existir suspeita clínica de difusão intraperitoneal da neoplasia não confirmada pelos métodos diagnósticos por imagem.

INTRODUCTION: The laparoscopic procedure is effective in the diagnosis and verification of level of intra-abdominal malignancies and allows exploration of commitment of the serosa, parietal and visceral peritoneum, liver, epiíplon, pelvic cavity and other organs of the abdominal cavity, and permit to deal with ascites. AIM: To describe laparoscopic technique and method to accomplish the peritoneal carcinomatosis status and indications for peritoniectomies. METHODS: After the introduction of the trocar under direct vision in the region of the umbilicus it is possible to empty ascites to the fullest, and collect material for cytological examination, avoiding contamination with blood. If there is no ascites, peritoneal lavage can be performed. Releases adhesions and adhesions can be also done prior to the operation of the cavity and also several biopsies of parietal peritoneum, diaphragm, omentum and pelvic cavity for confirmation. To determine whether the patient is a candidate for peritoniectomy and / or intra-abdominal hyperthermic chemotherapy, it can permit the realization of index of peritoneal carcinomatosis. For this to occur is essential to use the operating table with the ability to move the positions of Trendelemburg, proclivity and sides. CONCLUSION: The laparoscopic method is good to evaluate ascites, hepatic and peritoneal metastases, and may achieve efficiency, sensitivity and specificity of 100 percent for these attributes. It should be performed when there is clinical suspicion of intraperitoneal dissemination, but no diagnostic imaging confirmation.

Estenose arterial pós-transplante hepático: tratamento com angioplastia transluminal percutânea / Arterial stenosis after liver transplantation: treatment by transluminal percutaneous angioplasty

Vascular complications after liver transplantation include oclusion or stenosis at the sites of anastomosis in the hepatic artery; portal vein, and vena cava. Balloon angioplasty of these stenosis carries little risk and is a useful procedure for the treatment of these problems. The purpose of this paper was to assess whether percutaneous transluminal angioplasty can help to prolong allograft survival and impruve allograft function in patient with hepatic artery stenosis after liver transplantation. We report a 43-year-old male with stenosis of hepatic artery anastomosis after liver transplantation. An abrupt elevation of liver enzymes and serum bilirrubin levels was noted on the fifth postoperative month. The patient underwent percutaneous liver biopsy, which revealed important ductal depletion due to hypoperfusion, even though Doppler ultrasound examination demonstrated arterial flow. An angiogram confirmed severe stenosis of the arterial anastomosis with poor intraparenchymal arterial perfusion pattern. In an attempt to preserve the graft, a percutaneous transluminal angioplasty was performed using microballoons mounted on a hydrophylic micro guidewire. Intervention proceeded without complication. Liver enzimes and bilirrubin levels decreased within twenty-four hours of angioplasty. Normal levels were achieved after one week. Seven month after angioplasty, the patient is in a optimal clinical condition with no signs of graft impairment. We conclude that percutaneous transluminal angioplasty of hepatic artery stenosis after liver transplantation is relatively safe and may help decrease allograft loss

Videolaparoscopia em ratos: um novo modelo experimental / Videolaparoscopy in rats: a new experimental model

A introdução da videolaparoscopia e sua progressiva aplicação em procedimentos mais complexos e extensos fez surgir a necessidade do desenvolvimento de modelos experimentais tanto para treinamento de novos cirurgiões quanto para desenvolvimento de estudos experimentais. Inicialmente foram usados animais de grande porte, mas a dificuldade no manuseio e o alto custo destes animais levaram à utilização de animais de menor porte. Nosso estudo inova ao demonstrar um modo de utilização de cinco animais de pequeno porte (ratos) ao mesmo tempo conectados em série utilizando apenas um sistema de insuflação peritoneal

Emprego do imipenem no tratamento de infecçöes abdominais agudas / The use of imipenem in the treatment of acute abdominal infections

Foram analisados 21 pacientes com infecçöes abdominais agudas de tratamento cirúrgico, nos quais o imipenem/cilastatina foi utilizado como terapia antimicrobiana isolada. O diagnóstico mais freqüente foi a apendicite aguda (10 casos), seguido pela colecistite aguda (5 casos); todos os pacientes estavam em estado grave. O tratamento cirúrgico consistiu de laparotomia ampla, com eliminaçäo do foco infeccioso, lavagem e drenagem amplas da cavidade. O imipenem foi iniciado durante o ato cirúrgico, nas doses de 1,5 a 3,0 g/dia e mantido por até 9 dias. Foram isoladas bactérias de 19 dos 21 casos, sendo mais de uma em 9 pacientes. A resposta clínica, avaliada no terceiro dia de tratamento foi considerada satisfatória em 19/21 casos (90,5%). O impenem/cilastatina foi considerado uma alternativa importante para uso como antimicrobiano isolado em infecçöes cirúrgicas graves

The current state of jejunal autotransplants in cervical esophagoplasty

Vários procedimentos técnicos têm sido propostos para substituiçäo do esôfago cervical e/ou da faringe, após sua ressecçäo. A reconstituiçäo do trânsito esofágico procura conseguir formar um neo-esôfago funcionamente com que se pretende devolver ao paciente um mecanismo de deglutiçäo próximo do normal, evitando-se o refluxo do conteúdo digestivo, bem como "dumping", má-absorçäo e diarréia. Nos casos de esofagectomia sub-total, a reconstituiçäo tem sido realizada principalmente com o cólon ou o estômago. Contudo, tem-se procurado cada vez mais a realizaçäo de resecçöes econômicas preservando o esôfago distal no trânsito digestivo. Neste aspecto particular, auto-transplantes intestinais têm nas duas últimas décadas como opçäo técnica para a resoluçäo desta questäo. O primeiro estudo que serviu de base e modelo para todos os que se sucederam, foi o de Seidenberg e col., em 1959. Todos os demais transplantes realizados basearam-se no implante de uma víscera oca, segmento gástrico, cólico ou de delgado, implantando-o em nível cervical, garantindo seu suprimento vascular através de anastomoses arteriais e venosas com os vasos do pescoço. A medida que a experiência foi aumentando, verificou-se que os segmentos de intestino delgado seriam, pela melhor adequaçäo de calibre e facilidade de ressecçäo, os mais indicados para a substituçäo do esôfago cervical. Deste modo, o autotransplante intestinal para a substituçäo do esôfago cervical passou a ser o método de escolha, principalmente nas ressecçöes radicais de laringe e/ou traquéia, e ainda quando é necessário ressecar o esôfago cervical por afecçöes benignas

Autotransplante de intestino delgado em substituiçäo ao esôfago cervical: indicaçäo, técnica e experiência clínica / Small intestine autotransplantation in substitution to cervical esophagus: indications, technique and clinical experience

O autotransplante intestinal em substituiçäo ao esôfago cervical é apresentado como opçäo técnica na reconstruçäo do trânsito digestivo, após ressecçöes do esôfago cervical. A técnica operatória é descrita, e säo discutidas as indicaçöes do autotransplante e relatados dois casos clínicos nos quais o método foi empregado. Os pacientes operados foram submetidos a avaliaçäo clínica, radiológica, endoscópica, eletromanométrica e anátomo-patológica, concluindo-se pela viabilidade e conveniência do método

Oral feeding in the treatment of upper digestive tract fistulas

É apresentado estudo realizado em sete pacientes portadores de fístula digestiva alta, após anastomose esofagogástrica ou esofagocólica cervical, portadores de afecçäo esofagiana benigna ou maligna. Neste estudo, propöe-se o tratamento destas fístulas baseado no princípio terapêutico dos abscessos bloqueados-drenagem e lavagem contínua-com a ingestäo de líquidos e subseqüentemente sólidos, por via oral, após drenagem eficiente da regiäo. Suspeitou-se a presença de fístula nos diferentes casos entre o terceiro e o 27§ PO(média - 10§PO), através do aparecimento de sinais inflamatórios locais, abscessos ousaída de secreçöes. A confirmaçäo foi dada pela ingestäo do azul de metileno e deglutorama com contraste iodado. O tratamento efetivou-se mediante lavagem do abscesso, abertura da incisäo e limpeza rigorosa da regiäo. A administraçäo de água e chá por via oral iniciou-se num período que variou de zero a 34 dias após o diagnóstico de fístula, passando nos dias subseqüentes a ingestäo gradual de alimentos pastosos e sólidos. Observou-se o fechamento da fístula em um período que variou de quatro a 12 dias após a introduçäo de líquidos por via oral (média-6dias). Conclui-se que esta modalidade terapêutica contribui significativamente para a reduçäo do período de internaçäo, observ ando-se o fechamento mais rápido da fístula e reduçäo de custo no tratamento, desde que o período do emprego de modalidade mais caras de suporte nutricional, como nutriçäo enteral e parenteral, é reduzido

Esôfago de Barrett: conceituaçäo atual e orientaçäo diagnóstica e terapêutica / Barrett's esophagus: up-dated/ concepts and diagnostic and therapeutic orientation

Em 1957, Barrett assinalou que "(...) o esôfago inferior revestido por epitélio colunar é uma condiçäo cuja existência é negada por alguns, confundida por outros e ignorada pela maioria dos cirurgiöes". Desde entäo sua ocorrência vem mantendo o mesmo interesse e há muito ainda para ser esclarecido no que se refere a etiopatogenia, implicaçöes clínicas, tratamento e evoluçäo. As principais questöes a serem esclarecidas säo: a) O esôfago de Barret é de origem congênita ou adquirida? b) Qual a conduta terapêutica diante de um paciente portador desta afecçäo? c) Qual o tratamento cirúrgico mais indicado para cada uma das complicaçöes? d) Esta condiçäo possui ou näo propensäo à degeneraçäo carcinomatosa? Esta revisäo tem por objetivo orientar os interesses neste fascinante assunto, em sua conceituaçäo mais atual

Esophageal hiatus reoperations: guidelines for surgical management

Propöe-se uma sistematizaçäo técnica no tratamento cirúrgico de pacientes submetidos à operaçäo sobre o hiato esofágico, baseados na experiência obtida em 15 casos. A via de acesso transmediastinal foi sempre empregada, permitindo dissecçäo minuciosa e identificaçäo adequada das estruturas da transiçäo esôfago-gástrica, efetuando-se esofagogastrofundoplicatura parcial e reconstituiçäo do hiato esofágico. Näo foram assinaladas complicaçöes de natureza técnica ou óbitos, nesta experiência. Conclue-se que a adoçäo de protocolos rígidos na conduta intra-operatória, bem como o emprego de via de transmediastinal minimizam a morbidade e mortalidade inerentes a reoperaçöes sobre o hiato esofágico

Análise das técnicas de contençäo do refluxo gastroesofágico após esofagogastrectomia: estudo experimental / Analysis of technics for gastroesophageal reflux control, after esophagogastrectomy: an experimental study

Em 30 casos, divididos em grupos de 10, os autores estudaram o comportamento funcional e ocorrência de esofagite após esofagogastrectomia seguida de anastomose esofagogástrica simples (Grupo A) e associada à valvuloplastia parcial (Grupo B) ou tipo Nissen (Grupo C). O estudo funcional foi realizado pelo exame eletromanométrico de transiçäo esofagogástrica e a ocorrência de esofagite pelo exame macro e microscópico do esôfago. No grupo A, verificou-se, ao exame eletromanométrico, ausência de regiäo de pressäo elevada entre os traçados gástrico e esofágico. Houve ocorrência de esofagite em todos os animais, sendo em 70% dos casos de grau avançado. Nos grupos B e C observou-se o aparecimento de um segmento de pressäo elevada entre os traçados gástrico e eesofágico, correspondendo à regiäo da valvuloplastia. Houve ocorrência de esofagite em três animais (30%) do Grupo B e dois (20%) do Grupo C, sendo este sempre de menos intensidade que no Grupo A. Näo houve diferença significativa entre os grupos B e C

A ultra-sonografia no diagnóstico das neoplasias do esôfago distal / The ultrasonography in the diagnosis of distal esophageal neoplasms

Säo apresentados dois casos de compressäo do esôfago terminal sem comprometimento da mucosa onde o esofagograma e a esofagoscopia näo foram esclarecedores, e o diagnóstico pôde ser feito através da ultra-sonografia, que mostrou a presença de massa tumoral no mediastino inferior na projeçäo do esôfago terminal

Resultados do tratamento cirúrgico do câncer da córdia e terço inferior do esôfago / Results of surgical treatment of cordia and lower third of the esophagus

Os autores analisam os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico de 72 portadores de câncer da cárdia e terço inferior do esôfago, empregando três técnicas distintas: Grupo I - esofagogastrectomia parcial com reconstituiçäo por anastomose esofagogástrica valvulada intratorácica, através de laparotomia e toracotomia direita - 37 casos; Grupo II - acesso transmediastinal para a) esofagogastrectomia parcial com reconstituiçäo pela técnica de Merendino - três casos; b) gastrectomia polar e esofagectomia subtotal, seguida de esofagogastroplastia - 21 casos; Grupo III - esofagogastrectomia parcial através de toracofrenolaparotomia esquerda e reconstituiçäo pela técnica de Merendino - 11 casos. Referem 16,2% de mortalidade no Grupo I; no Grupo II sem óbito pela técnica de Merendino e 14,2% na esofagectomia subtotal por via cervicoabdominal; no Grupo III, 9% de óbitos. Como complicaçöes, referem fístulas, empiemas e processo broncopneumônicos principalmente nos pacientes do Grupo I. Concluem que o tratamento cirrugico do câncer da cárdia e terço inferior do esôfago deve visar obter: a) ampla margem de segurança na ressecçäo tumoral; b) métodos de reconstituiçäo do trânsito digestivo que evitem o refluxo gastroesofágico; c) evitar anastomoses intrapleurais

Histologia normal do segmento supraduodenal do coledoco. / Normal histology of the supraduodenal portion of the choledochus

A porcao supraduodenal do coledoco foi estudada em material de necropsia, em 10 cadaveres, sem doenca hepatobiliar. Foram utilizadas diferentes coloracoes, no sentido de diferenciar os tecidos que constituem a parede do ducto. Observou-se que o coledoco apresenta padrao histologico definido, dividido em tres camadas: mucosa, estroma e adventicia. Sua parede e constituida por tecido conjuntivo, rico em fibras elasticas, com glandulas em sua textura. Nao ha, no coledoco, tunica muscular definida, mas sim fibras esparsas. O ducto e ricamente inervado, localizando-se as fibras nervosas junto a camada mais externa