Multimodal quantitative magnetic resonance imaging analysis with individualized postprocessing in patients with drug-resistant focal epilepsy and conventional visual inspection negative for epileptogenic lesions

OBJECTIVES: Approximately one-third of candidates for epilepsy surgery have no visible abnormalities on conventional magnetic resonance imaging. This is extremely discouraging, as these patients have a less favorable prognosis. We aimed to evaluate the utility of quantitative magnetic resonance imaging in patients with drug-resistant neocortical focal epilepsy and negative imaging. METHODS: A prospective study including 46 patients evaluated through individualized postprocessing of five quantitative measures: cortical thickness, white and gray matter junction signal, relaxation rate, magnetization transfer ratio, and mean diffusivity. Scalp video-electroencephalography was used to suggest the epileptogenic zone. A volumetric fluid-attenuated inversion recovery sequence was performed to aid visual inspection. A critical assessment of follow-up was also conducted throughout the study. RESULTS: In the subgroup classified as having an epileptogenic zone, individualized postprocessing detected abnormalities within the region of electroclinical origin in 9.7% to 31.0% of patients. Abnormalities outside the epileptogenic zone were more frequent, up to 51.7%. In five patients initially included with negative imaging, an epileptogenic structural abnormality was identified when a new visual magnetic resonance imaging inspection was guided by information gleaned from postprocessing. In three patients, epileptogenic lesions were detected after visual evaluation with volumetric fluid-attenuated sequence guided by video electroencephalography. CONCLUSION: Although quantitative magnetic resonance imaging analyses may suggest hidden structural lesions, caution is warranted because of the apparent low specificity of these findings for the epileptogenic zone. Conversely, these methods can be used to prevent visible lesions from being ignored, even in referral centers. In parallel, we need to highlight the positive contribution of the volumetric fluid-attenuated sequence.

Qualidade de vida e eventos adversos de pacientes com epilepsia farmacorresistente em uso de lamotrigina / Quality of life and adverse events of patients with drug-resistant epilepsy using lamotrigine

Modelo do estudo: Estudo transversal. Introdução: O tratamento farmacológico é a primeira opção para o tratamento da epilepsia, e cerca de 40% dos pacientes necessitam de politerapia para melhor controle das crises epilépticas, o que pode estar associado ao aumento de eventos adversos e comprometimento da qualidade de vida. Objetivos: Avaliar a qualidade de vida de pacientes com epilepsia farmacoresistente em uso de lamotrigina (LTG), bem como verificar a associação dos eventos adversos dos antiepilépticos com a qualidade de vida. Metodologia: Este estudo transversal foi realizado com 75 pacientes com epilepsia farmacorresistente em uso LTG atendidos em um Ambulatório de Epilepsia de Difícil Controle de Ribeirão Preto-SP, no período de maio/2011 a abril/2012. As variáveis clínicas analisadas foram a qualidade de vida (Quality of Life in Epilepsy - Qolie-31) e o perfil de eventos adversos (AEP ­ Adverse Events Profile Questionnaire). Dados sociodemográficos e farmacoterapêuticos foram coletados através dos prontuários dos pacientes. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), cujo número do processo é 8791/2010. Resultados: Os eventos adversos mais frequentes foram sonolência e dificuldade de concentração. Além disso, observou-se baixos escores em todos os domínios relacionados à qualidade de vida (Qolie-31). Conclusão: A qualidade de vida possui associação inversamente significativa com os eventos adversos, nos pacientes em uso de antiepilépticos (p<0,01). (AU)

Study design: Cross-sectional study. Introduction: Pharmacological treatment is the first option to treat epilepsy, and about 40% of patients require polytherapy to better control epileptic seizures, which may be associated with an increase in adverse events and impairment of quality of life. Objective: To evaluate the quality of life of patients with pharmacoresistant epilepsy using lamotrigine (LTG), as well as to verify the association of adverse events with antiepileptic drugs with quality of life. Methods: This cross-sectional study was carried out with 75 patients with drugresistant epilepsy using LTG, in a Clinic of Epilepsy of Difficult Control of Ribeirão Preto-SP, from May/2011 to April / 2012. The clinical variables analyzed were Quality of Life in Epilepsy (QOLIE31) and the Adverse Events Profile Questionnaire (AEP). Socio-demographic and pharmacotherapeutic data were collected through patient records. This study was approved by the Research Ethics Committee of the General Hospital of the Medical School of Ribeirão Preto of the University of São Paulo (HCFMRP-USP), whose case number is 8791/2010. Results: The most frequent adverse events were somnolence and difficulty concentrating. In addition, low scores were observed in all domains related to quality of life (Qolie-31). Conclusion: Quality of life has an inverse association with adverse events in patients using antiepileptic drugs (p <0.01). (AU)

Influence of the clinical profile of patients with refractory epilepsy on lamotrigine plasma concentration

ABSTRACT The purpose of this work was to evaluate the influence of the clinical profile on lamotrigine (LTG) plasma concentrations from patients with refractory epileptic seizures. In this cross-sectional study, therapeutic monitoring of LTG, and questionnaires with 75 patients with refractory epileptic seizures of a Hospital in Ribeirão Preto-SP-Brazil were performed. The multiple linear regression model was used to verify association between the LTG plasma concentrations and the independent variables. Covariance analysis was used to compare the mean LTG plasma concentration among the co-medication groups. The LTG plasma concentration was associated both with the LTG dosage (mg/kg/day) (p=0.0096) and with the use of first generation antiepileptic drugs (AED) (p<0.01), being carbamazepine (CBZ) and phenytoin (PHT), the AEDs showing the most prominent influence in reducing LTG plasma concentrations. Adverse events, adherence to the pharmacological treatment, and epileptic seizures frequency, did not show significant correlation with LTG plasma concentration values. The conclusion is that LTG plasma concentration is significantly influenced by the LTG dosage and by the concomitant use of a first generation AED.

Potential role of a cognitive rehabilitation program following left temporal lobe epilepsy surgery / Reabilitação neuropsicológica em pacientes com epilepsia submetidos à lobectomia temporal dominante

ABSTRACT Research into memory and epilepsy has focused on measuring problems and exploring causes with limited attention directed at the role of neuropsychological rehabilitation in alleviating post-operative memory difficulties. Objectives To assess the effects of a memory rehabilitation program in patients with left temporal lobe epilepsy following surgery. Methods Twenty-four patients agreed to participate and 18 completed the study; nine received memory rehabilitation while nine had no input and were designated as controls. Verbal learning efficiency, naming abilities, memory subjective ratings, ecological activity measures and a language fMRI paradigm were used as outcome measures. Results Improved verbal learning and naming test performance, increase in memory strategy use and improved self-perception were observed following the rehabilitation. Changes in fMRI activation patterns were seen in the rehabilitation group over the long term. Conclusion The findings support the potential role of a cognitive rehabilitation program following left temporal lobe surgery.

RESUMO As publicações na área de epilepsia e memória se focam em mensurar prejuízos e investigar causas, com poucos dados sobre reabilitação neuropsicológica em pacientes pós-cirúrgicos. Objetivos Avaliar os efeitos da reabilitação neuropsicológica em pacientes submetidos a lobectomia temporal dominante. Métodos Vinte e quatro pacientes iniciaram o estudo, apenas dezoito o concluíram, dos quais 9 foram participantes de sessões de reabilitação com enfoque em memória. Todos os participantes foram avaliados quanto a autopercepção de dificuldades de memória; ao uso de estratégias para minimizar tais dificuldades; a habilidade de nomeação e a aprendizagem verbal e foram submetidos à ressonância magnética funcional. Resultados Foi encontrado efeito significativo da reabilitação neuropsicológica na autopercepção de dificuldades de memória; no uso de estratégias compensatórias; na aprendizagem verbal e na nomeação. Alterações no padrão de ativação na RMf foram observadas no grupo submetido a reabilitação. Conclusão A reabilitação neuropsicológica pode beneficiar pacientes submetidos a lobectomia temporal antero-mesial dominante com prejuízos de memória.

Refractory epilepsy in children with brain tumors. The urgency of neurosurgery / Epilepsia refratária em crianças com tumores cerebrais. A urgência de neurocirurgia

ABSTRACT In order to verify indications for surgery, 27 patients with refractory epileptic seizures and brain tumor, aged up to 19 years at the time of surgery, were studied between 1996 and 2013 and followed up for at least one year. The mean interval between the onset of seizures and the diagnosis of the tumor was 3.6 years, and from diagnosis to the surgery, 18 months. The location of the tumor was in the temporal lobe in 16, with ganglioglioma and dysembryoplastic neuroepithelial tumors being the most frequent. Among the patients, 92.5% and 90.4% were seizure-free in the first and fifth year after surgery, respectively. Twelve of 16 children were successful in becoming drug-free, with complete withdrawal by 3.2 years. Surgery proved to be potentially curative and safe in these cases, suggesting that the tumor diagnosis and surgery cannot be postponed.

RESUMO A fim de verificar os aspectos da indicação cirúrgica, vinte e sete pacientes com epilepsia refratária secundária a tumor cerebral, com idade de até 19 anos na cirurgia, operados entre 1996 e 2013 e seguidos por pelo menos um ano, foram estudados. O intervalo médio entre o início das crises e o diagnóstico do tumor foi de 3,6 anos, e deste para a cirurgia, 18 meses. A localização do tumor foi lobo temporal em 16, sendo ganglioglioma e DNET os tipos mais frequentes. Entre os pacientes, 92,5% e 90,4% estavam livres de crises no primeiro e no quinto ano após a cirurgia, respectivamente. Doze de 16 crianças obtiveram sucesso na retirada de drogas, com a média de tempo de 3,2 anos após o procedimento. A cirurgia provou ser potencialmente curativa e segura nestes casos, o que sugere que perante o diagnóstico de tumor esta não pode ser adiada.

Short-term mortality and prognostic factors related to status epilepticus / Mortalidade a curto prazo e fatores prognósticos de status epilepticus

Objective Status epilepticus (SE) is associated with significant morbidity and mortality, and there is some controversy concerning predictive indicators of outcome. Our main goal was to determine mortality and to identify factors associated with SE prognosis. Method This prospective study in a tertiary-care university hospital, included 105 patients with epileptic seizures lasting more than 30 minutes. Mortality was defined as death during hospital admission. Results The case-fatality rate was 36.2%, which was higher than in previous studies. In univariate analysis, mortality was associated with age, previous epilepsy, complex focal seizures; etiology, recurrence, and refractoriness of SE; clinical complications, and focal SE. In multivariate analysis, mortality was associated only with presence of clinical complications. Conclusions Mortality associated with SE was higher than reported in previous studies, and was not related to age, specific etiology, or SE duration. In multivariate analysis, mortality was independently related to occurrence of medical complications. .

Objetivos Status epilepticus (SE) está associado com morbidade e mortalidade importantes. Diversos estudos avaliaram determinantes de prognóstico relacionados com SE, havendo controvérsias neste sentido. O objetivo deste estudo foi avaliar mortalidade no SE e seus fatores determinantes. Método Estudo prospectivo, em Ribeirão Preto, incluiu 105 pacientes, entre fevereiro e dezembro de 2000. Mortalidade foi definida como óbito no período de internação hospitalar. Resultados O índice de mortalidade foi de 36.2%, superior ao verificado em estudos prévios. Em análise univariada, mortalidade foi associada com idade, antecedente de epilepsia, presença de crises focais complexas, etiologia, recorrência e refratariedade do SE, presença de complicações clínicas e classificação focal do SE. Em análise multivariada, a ocorrência de complicações clínicas relacionou-se significativamente com prognóstico. Conclusões Em nossa amostra, a mortalidade foi mais elevada do que previamente descrito na literatura, não relacionada com idade, etiologia ou duração do SE, mas, em análise multivariada, com complicações médicas durante o tratamento. .

Stir bar-sorptive extraction, solid phase extraction and liquid-liquid extraction for levetiracetam determination in human plasma: comparing recovery rates / Extração sortiva em barra de agitação, extracção da fase sólida e de extracção líquido-líquido para a determinação de levetiracetam em plasma humano: comparando as taxas de recuperação

Levetiracetam (LEV), an antiepileptic drug (AED) with favorable pharmacokinetic profile, is increasingly being used in clinical practice, although information on its metabolism and disposition are still being generated. Therefore a simple, robust and fast liquid-liquid extraction (LLE) followed by high-performance liquid chromatography method is described that could be used for both pharmacokinetic and therapeutic drug monitoring (TDM) purposes. Moreover, recovery rates of LEV in plasma were compared among LLE, stir bar-sorptive extraction (SBSE), and solid-phase extraction (SPE). Solvent extraction with dichloromethane yielded a plasma residue free from usual interferences such as commonly co-prescribed AEDs, and recoveries around 90% (LLE), 60% (SPE) and 10% (SBSE). Separation was obtained using reverse phase Select B column with ultraviolet detection (235 nm). Mobile phase consisted of methanol:sodium acetate buffer 0.125 M pH 4.4 (20:80, v/v). The method was linear over a range of 2.8-220.0 µg mL^-1. The intra- and inter-assay precision and accuracy were studied at three concentrations; relative standard deviation was less than 10%. The limit of quantification was 2.8 µg mL^-1. This robust method was successfully applied to analyze plasma samples from patients with epilepsy and therefore might be used for pharmacokinetic and TDM purposes...

Levetiracetam, fármaco antiepiléptico com perfil farmacocinético favorável, tem sido cada vez mais utilizado na prática clínica, embora informações sobre seu metabolismo e disposição cinética ainda estejam sendo geradas. Um método simples, robusto e rápido de extração líquido-líquido seguido por análise por cromatografia líquida de alta eficiência é aqui descrito para servir tanto a investigações farmacocinéticas quanto à monitorização terapêutica. Além disso, as taxas de recuperação do levetiracetam em plasma foram comparadas entre a extração líquido-líquido, a extração sortiva em barra de agitação e a extração em fase sólida. Extração com o solvente diclorometano resultou em plasma livre de interferentes, tais como fármacos antiepilépticos co-prescritos, e apresentou taxas de recuperação em torno de 90% (extração líquido-líquido), 60% (extração em fase sólida) e 10% (extração sortiva em barra de agitação). A separação foi obtida utilizando-se coluna de fase reversa Select B e detecção ultravioleta (235 nm). A fase móvel foi composta por metanol:tampão acetato de sódio 0,125 M pH 4,4 (20:80, v/v). O método mostrou-se linear para o intervalo de 2,8 a 220,0 µg mL^-1. Precisão intra- e interdias e a exatidão foram avaliadas em três concentrações; o desvio padrão relativo foi inferior a 10%. O limite de quantificação foi 2.8 µg mL^-1. Este método foi aplicado para análise de amostras de plasma de pacientes com epilepsia e, desta forma, pode ser utilizado satisfatoriamente tanto para fins de farmacocinética quanto de monitorização terapêutica...

The social context and the need of information from patients with epilepsy: evaluating a tertiary referral service / O contexto social e a necessidade de informações de pacientes com epilepsia: avaliando um serviço terciário de referência

Objective Characterize the social profile and the need of information from patients with refractory epilepsy. Method A semi-structured questionnaire was applied to 103 patients to investigate sociodemographic aspects, pharmacotherapy and any doubts about epilepsy. Results Patients were highly dependent on having a free and accessible supply of antiepileptic drugs. Sixty-eight percent of the population was unemployed, and 26% confirmed receiving social security benefits due to epilepsy. Twenty-nine percent of the population reached high school. Eighty-five percent of the patients had at least one doubt about epilepsy; treatment and epilepsy aspects in general were the main topics. Conclusion : As observed in developed countries, patients with refractory epilepsy from a developing country also have high rates of unemployment and low educational levels. The results raise a concern about the need of information about epilepsy by patients and their families, urging the necessity to invest in strategies to solve this deficiency in knowledge. .

Objetivo : Caracterizar o perfil social e a necessidade de informações por parte de pacientes com epilepsia refratária. Método Um questionário semi-estruturado foi aplicado a 103 pacientes para investigar aspectos sociodemográficos, farmacoterapia e quaisquer dúvidas sobre epilepsia. Resultados Os pacientes mostraram-se altamente dependentes de um fornecimento gratuito e acessível de drogas antiepilépticas. Sessenta e oito por cento da população estava desempregada, e 26% confirmaram receber algum benefício social devido à epilepsia. Vinte e nove por cento da população alcançou ensino médio. Oitenta e cinco por cento dos pacientes tinha ao menos uma dúvida sobre epilepsia; tratamento e aspectos gerais da epilepsia foram os principais temas. Conclusão Tal qual observado em países desenvolvidos, pacientes com epilepsia refratária em países em desenvolvimento também apresentam altas taxas de desemprego e baixos níveis educacionais. Os resultados são preocupantes no que diz respeito à necessidade de informações sobre epilepsia por parte dos pacientes e seus familiares, apontando a necessidade de se investir em estratégias que solucionem esta deficiência de conhecimento. .

Drug utilization profile in adult patients with refractory epilepsy at a tertiary referral center / Perfil de utilizacao de farmacos por pacientes adultos com epilepsia refrataria em um centro terciario de referencia

Objective To evaluate the utilization profile of antiepileptic drugs in a population of adult patients with refractory epilepsy attending a tertiary center. Method Descriptive analyses of data were obtained from the medical records of 112 patients. Other clinical and demographic characteristics were also registered. Results Polytherapies with ≥3 antiepileptic drugs were prescribed to 60.7% of patients. Of the old agents, carbamazepine and clobazam were the most commonly prescribed (72.3% and 58.9% of the patients, respectively). Among the new agents, lamotrigine was the most commonly prescribed (36.6% of the patients). At least one old agent was identified in 103 out of the 104 polytherapies, while at least one new agent was prescribed to 70.5% of the population. The most prevalent combination was carbamazepine + clobazam + lamotrigine. The mean AED load found was 3.3 (range 0.4–7.7). Conclusion The pattern of use of individual drugs, although consistent with current treatment guidelines, is strongly influenced by the public health system. .

Objetivo Avaliar o perfil de utilização de fármacos antiepilépticos em uma população de pacientes adultos com epilepsia refratária atendidos em um centro terciário. Método Análises descritivas dos dados obtidos dos registros médicos de 112 pacientes. Também foram consideradas as características clínicas e demográficas. Resultados Foram prescritas politerapias com ≥3 antiepilépticos a 60,7% dos pacientes. Em relação aos fármacos de primeira geração, carbamazepina e clobazam foram os mais frequentemente prescritos (a 72,3% e 58,9% dos pacientes, respectivamente). Dentre os novos antiepilépticos, a lamotrigina foi o mais prescrito (36,6% dos pacientes). Ao menos um antiepiléptico de primeira geração foi encontrado em 103 das 104 politerapias; ao menos um novo antiepiléptico foi prescrito a 70,5% da população. A combinação mais prevalente foi carbamazepina+clobazan+lamotrigina. A carga média de antiepilépticos foi 3.3 (0.4 a 7.7). Conclusão O padrão de utilização de antiepilépticos, embora concordante com guias atuais, é fortemente influenciado pelo sistema público de saúde. .

Lamotrigine therapeutic drug monitoring in a tertiary epilepsy centre / Monitorização terapêutica da lamotrigina em um centro terciário de epilepsia

Objective: to review the experience with lamotrigine therapeutic drug monitoring in a tertiary epilepsy centre aiming to characterize the plasma concentrations profile. Methods: inclusion of adults and children to whom lamotrigine concentrations were requested from October 2008 to April 2010. A chromatographic method was validated to determine lamotrigine concentrations. Reference range adopted (plasma): 2.5-15.0 mg/L. Results: 115 patients were included (86 adults, 29 children). Mean±standard deviation lamotrigine dosages for adults and children were statistically different (5.1±2.0 versus 7.4±3.4 mg/kg/day respectively, p<0.0001), so as lamotrigine concentrations (5.13±4.0 versus 9.0±5.6 mg/L respectively, p=0.0006). Approximately 68% of all quantifications were within the reference range. From the 29 quantifications below 2.5 mg/L, 27 corresponded to lamotrigine+enzyme inducers therapies. There was no correlation between lamotrigine concentrations and dosages neither for pediatric nor for adult groups. Patients on monotherapy had lamotrigine concentrations significantly higher than those on lamotrigine+inducers therapies (p<0.001), and patients on lamotrigine+valproic acid therapy had lamotrigine concentrations higher than those on lamotrigine+inducers (p<0.001). There was no significant difference among mean dosages according to different comedications. Conclusion: our observations about the influence of polytherapies on lamotrigine pharmacokinetics confirm the relevance of quantifying this antiepileptic drug plasma concentrations in the process of treatment optimization...

Objetivo: revisar a experiência de um centro terciário de epilepsia com a monitorização terapêutica da lamotrigina objetivando caracterizar o perfil de concentrações plasmáticas encontradas. Métodos: inclusão de todos adultos e crianças para os quais solicitou-se quantificação plasmáticas de lamotrigina de Outubro/2008 a Abril/2010. Um método cromatográfico foi validado para determinar as concentrações de lamotrigina. Intervalo de referência adotado (plasma): 2.5-15.0 mg/L. Resultados: 115 pacientes foram incluídos (86 adultos, 29 crianças). Média±desvio-padrão das doses de lamotrigina para adultos e crianças foram significativamente diferentes (5.1±2.0 versus 7.4±3.4 mg/kg/dia respectivamente, p<0.0001), assim como as concentrações (5.13±4.0 versus 9.0±5.6 mg/L, p=0.0006). Aproximadamente 68% das quantificações estavam dentro do intervalo de referência. Das 29 quantificações abaixo de 2.5 mg/L, 27 correspondiam a associações lamotrigina+indutores enzimáticos. Não houve correlação entre concentrações e doses de lamotrigina. Pacientes em monoterapia tiveram concentrações de lamotrigina significativamente maiores do que pacientes utilizando lamotrigina+indutores enzimáticos (p<0.001); pacientes em uso de lamotrigina+ácido valproico apresentaram concentrações maiores comparativamente àqueles em uso de lamotrigina+indutores (p<0.001). Não houve diferença significativa entre doses médias de acordo com diferentes comedicações. Conclusão: a influência de politerapias sobre a farmacocinética da lamotrigina confirma a relevância dese quantificar as concentrações plasmáticas deste antiepilético no processo de otimização terapêutica...

Higher mortality rate is associated with advanced age and periodic lateralized epileptiform discharges in patients with refractory status epilepticus / Alta taxa de mortalidade está associada com idade avançada e descargas periódicas lateralizadas em pacientes com estado de mal epiléptico refratário

To evaluate clinical data, electroencephalogram, etiology, classification, treatment, morbidity, and mortality in acute refractory status epilepticus. Fifteen patients, mean age of 41.3 years-old, six males, with refractory status epilepticus, were retrospectively studied. All of them were followed by serial electroencephalogram or continuous electroencephalographic monitoring. The most common comorbidity was hypertension. Seven (46.7%) patients were diagnosed with previous symptomatic focal epilepsy. More than one etiology was identified in 40.0% of the cases. Status epilepticus partial complex was the most common (n=14, 93.3%), and discrete seizures were the most observed initial ictal pattern. Continuous intravenous midazolam was used in nine (60.0%) patients and continuous thiopental in three (20.0%). Nine (60.0%) participants died, one (6.6%) had neurological sequelae, and five (33.3%) presented no neurological sequelae. Higher mortality rate was associated with advanced age and periodic lateralized epileptiform discharges. Midazolam proved to be a safe drug. The refractory status epilepticus is related to high mortality. .

Avaliar os dados clínicos, o eletroencefalograma, a etiologia, a classificação, o tratamento, a morbidade e a mortalidade do estado de mal epiléptico. Quinze pacientes, idade média de 41,3 anos, seis masculinos, foram avaliados retrospectivamente. Todos eles foram acompanhados por eletroencefalogramas seriados ou monitoração eletrencefalográfica contínua. A comorbidade mais comum foi hipertensão arterial. Sete (46,7%) pacientes tinham epilepsia focal sintomática prévia. Mais de uma etiologia foi identificada em 40,0% dos casos. O estado de mal epiléptico parcial complexo foi o mais frequente (n=14; 93,3%) e discrete seizures foram os padrões ictal inicial mais observados. Midazolam contínuo foi usado em nove (60,0%) pacientes e tiopental contínuo em três (20,0%). Nove (60,0%) participantes morreram, um (6,6%) teve sequelas neurológicas e cinco (33,3%) não apresentaram sequelas. Alta taxa de mortalidade foi associada com idade avançada e com a presença de descargas periódicas epileptiformes lateralizadas. Midazolam provou ser uma droga segura. Estado de mal epiléptico refratário está associado à alta mortalidade. .

Surgical and postmortem pathology studies: contribution for the investigation of temporal lobe epilepsy / Patologia cirúrgica e post mortem: contribuição para a investigação da epilepsia do lobo temporal

Pathology studies in epilepsy patients bring useful information for comprehending the physiopathology of various forms of epilepsy, as well as aspects related to response to treatment and long-term prognosis. These studies are usually restricted to surgical specimens obtained from patients with refractory focal epilepsies. Therefore, most of them pertain to temporal lobe epilepsy (TLE) with mesial temporal sclerosis (MTS) and malformations of cortical development (MCD), thus providing information of a selected group of patients and restricted regions of the brain. Postmortem whole brain studies are rarely performed in epilepsy patients, however they may provide extensive information on brain pathology, allowing the analysis of areas beyond the putative epileptogenic zone. In this article, we reviewed pathology studies performed in epilepsy patients with emphasis on neuropathological findings in TLE with MTS and MCD. Furthermore, we reviewed data from postmortem studies and discussed the importance of performing these studies in epilepsy populations.

Estudos de patologia em pacientes com epilepsia trazem informações úteis para compreender a fisiopatologia de várias formas de epilepsia, bem como aspectos relacionados ao tratamento e ao prognóstico a longo prazo. Esses estudos são usualmente restritos a espécimes cirúrgicos obtidos de pacientes com epilepsias focais refratárias. Portanto, a maioria diz respeito à epilepsia do lobo temporal (ELT) com esclerose mesial temporal (EMT) e às malformações do desenvolvimento cortical (MDC). Desse modo, fornecem informações sobre um grupo selecionado de pacientes e sobre regiões restritas do cérebro. Raramente são realizados estudos post mortem do cérebro inteiro em pacientes com epilepsia; entretanto, eles podem prover informações relevantes sobre patologia cerebral, permitindo a análise de áreas além da zona epileptogênica putativa. Neste artigo, foram revisados estudos de patologia feitos em pacientes com epilepsia, com ênfase nos achados neuropatológicos em ELT com EMT e MDC. Foram revisados, ainda, dados de estudos post mortem e discutiu-se a importância da realização desses estudos em populações de pessoas com epilepsia.

Epileptologists probe vagus nerve stimulation in children with refractory epilepsy: a promise against sudden unexpected death in epilepsy / Epileptologistas indicam a estimulação do nervo vago em crianças com epilepsia refratária: uma promessa contra a morte súbita em epilepsia

It is clear that sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is mainly a problem for people with refractory epilepsy, but our understanding of the best way to its prevention is still incomplete. Although the pharmacological treatments available for epilepsies have expanded, some antiepileptic drugs are still limited in clinical efficacy. In the present paper, we described an experience with vagus nerve stimulation (VNS) treatment by opening space and providing the opportunity to implement effective preventative maps to reduce the incidence of SUDEP in children and adolescents with refractory epilepsy.

Está claro que a morte súbita e inesperada em epilepsias (SUDEP) é principalmente um problema para as pessoas com epilepsia refratária, mas o entendimento para estabelecer medidas preventivas ainda está incompleto. Embora os tratamentos farmacológicos disponíveis para epilepsias tenham sido expandidos, algumas drogas antiepilépticas ainda são limitadas em termos de eficácia clínica. No presente trabalho, foi descrita uma experiência com a estimulação do nervo vago (VNS), abrindo espaço e fornecendo a oportunidade de implementar eficazes mapas preventivoss para reduzir a incidência da SUDEP em crianças e adolescentes com epilepsia refratária.

Effect of the classic ketogenic diet on the treatment of refractory epileptic seizures / Efeito da dieta cetogênica clássica no tratamento de crises epilépticas refratárias

OBJECTIVE:The ketogenic diet is used as a therapeutic alternative for the treatment of epilepsy in patients with refractory epilepsy. It simulates biochemical changes typical of fasting. The present study verified the nutritional impact of the ketogenic diet on children with refractory epilepsy. METHODS: Nutritional status data (dietary, biochemical and anthropometric measurements), seizure frequency, and adverse events were collected from the medical records and during outpatient clinic visits of children over a period of 36 months. RESULTS: Of the 29 children who initiated the ketogenic diet, 75.8% presented fewer seizures after one month of treatment. After six months, 48.3% of the patients had at least a 90.0% decrease in seizure frequency, and 50.0% of these patients presented total seizure remission. At 12 months, eight patients continued to show positive results, and seven of these children remained on the ketogenic diet for 24 months. There was an improvement of the nutritional status at 24 months, especially in terms of weight, which culminated with the recovery of proper weightforheight. There were no significant changes in biochemical indices (total cholesterol and components, triglycerides, albumin, total protein, creatinine, glycemia, serum aspartate transaminase and serum alanine transaminase). Serum cholesterol levels increased significantly in the first month, fell in the following six months, and remained within the normal limits thereafter. CONCLUSION: In conclusion, patients on the classic ketogenic diet for at least 24 months gained weight. Moreover, approximately one third of the patients achieved significant reduction in seizure frequency, and some patients achieved total remission.

OBJETIVO: A dieta cetogênica é empregada como uma terapia alternativa para o tratamento da epilepsia em pacientes com epilepsia refratária e simula as alterações bioquímicas de jejum. Neste trabalho, verificouse o impacto nutricional da dieta cetogênica em crianças com epilepsia refratária. MÉTODOS: Os dados sobre o estado nutricional (bioquímica, alimentar e medidas antropométricas), a frequência de crises e os eventos adversos de crianças acompanhadas durante 36 meses foram coletados de prontuários médicos e visitas ambulatoriais. RESULTADOS: Vinte e nove crianças iniciaram o tratamento; após um mês, 75,8% apresentaram redução das crises. Em seis meses, 48,3% dos pacientes tiveram pelo menos 90,0% de redução na frequência de crises, e, desses, 50,0% obtiveram o controle completo das crises. Aos doze meses, oito pacientes continuaram a apresentar Resultados positivos, e, desses, sete permaneceram em dieta cetogênica durante 24 meses. Observouse melhora do estado nutricional aos 24 meses de tratamento, especialmente em termos de peso, o que indica a recuperação da condição peso para altura. Não houve mudanças significativas nos índices bioquímicos analisados (colesterol total e de componentes, triglicerídeos, albumina, proteína total, creatinina, glicemia, transaminase glutâmico oxalacética sérica e transaminase glutâmico pirúvico sérica). Os níveis de colesterol aumentaram significativamente no primeiro mês, mas diminuíram nos seis meses seguintes e, posteriormente, se mantiveram dentro dos valores de referência. CONCLUSÃO: Os pacientes em uso da dieta cetogênica clássica por pelo menos 24 meses apresentaram melhora de peso e cerca de um terço dos pacientes conseguiu uma redução significativa da frequência de crises, com alguns pacientes completamente livres delas.

Refractory nonconvulsive status epilepticus in coma: analysis of the evolution of ictal patterns / Estado de mal epiléptico não convulsivo refratário no coma: análise da evolução dos padrões ictais

OBJECTIVE: Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) is currently considered as one of the most frequent types of status epilepticus (SE). The objective of the present study was to identify the natural history of the electrographical evolution of refractory NCSE and to establish the relationship between ictal patterns and prognosis. METHODS: We analyzed, retrospectively, 14 patients with loss of consciousness and NCSE. The ictal patterns were classified as discrete seizures (DS), merging seizures (MS), continuous ictal discharges (CID), continuous ictal discharges with flat periods (CID-F), and periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs). RESULTS: The ictal patterns were DS (n=7; 50.0%), PLEDs (n=3; 1.4%), CID (n=2; 14.3%), MS (n=1; 7.1%), and CID-F (n=1; 7.1%). CONCLUSIONS: NCSE electrographic findings are heterogeneous and do not follow a stereotyped sequence. PLEDs were related to a higher probability of neurological morbidity and mortality.

OBJETIVO: Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC) é atualmente considerado uma das formas mais frequentes de estado de mal epiléptico. O objetivo deste estudo foi identificar a história natural da evolução eletrográfica do EMENC refratário, bem como estabelecer relações entre padrões ictais e o prognóstico. MÉTODOS: Foram analizados, retrospectivamente, 14 pacientes com comprometimento da consciência e EMENC. Os padrões ictais foram classificados em crises isoladas (CI), crises subintrantes (CS), descarga ictal contínua (DIC), descarga ictal contínua com períodos de atenuação (DIC-A) e descargas epileptiformes periódicas lateralizadas (PLEDs). RESULTADOS: Os padrões ictais observados foram CI (n=7; 50,0%), PLEDs (n=3; 1,4%), DIC (n=2; 14,3%), CS (n=1; 7,1%) e DIC-A (n=1; 7,1%). CONCLUSÕES: Achados eletrográficos no EMENC refratário são heterogêneos e não obedecem a uma sequência estereotipada. As PLEDs estão associadas à maior probabilidade de morbidade e mortalidade neurológica.

Interchangeability among therapeutic equivalents of lamotrigine: evaluation of quality of life

Epilepsy is the most common serious neurological disorder worldwide. Approximately 70% of patients with epilepsy have their seizures controlled by clinical and pharmacological treatment. This research evaluated the possible influence of interchangeability among therapeutic equivalents of LTG on the clinical condition and quality of life of refractory epileptic patients. The study was divided into three periods of 42 days, and an equivalent therapeutic LTG randomly dispensed for each period (two similars - formulations A and B, and the reference product - formulation C). The mean dose of LTG was 5.5 mg/kg/day. The presence of side effects tends to have a greater deleterious effect on quality of life of refractory epileptics compared to variations in number of seizures or changes in plasma concentrations. The results showed that independently of the drug prescribed, interchangeability among therapeutic equivalents can negatively impact epilepsy control.

Epilepsia é o distúrbio neurológico grave mais comum no mundo todo. Aproximadamente 70% dos pacientes com epilepsia têm suas crises controladas com tratamento clínico e farmacológico. Esta pesquisa avaliou a possível interferência da intercambialidade entre equivalentes terapêuticos da lamotrigina na condição clínica e na qualidade de vida dos pacientes com epilepsia refratária. O estudo foi dividido em três períodos de 42 dias e em cada período foi dispensado um equivalente terapêutico, aleatoriamente (dois similares - formulação A e B e o medicamento de referência - formulação C). A dose média de lamotrigina foi de 5,5 mg/kg/dia. A ocorrência de efeitos colaterais tende a ser mais decisiva para a redução da qualidade de vida em epilepsia refratária em relação às variações no número de crises ou alterações nas concentrações plasmáticas. Os resultados demonstram que, independentemente do medicamento prescrito, a intercambialidade entre equivalentes terapêuticos pode interferir no sucesso do controle da epilepsia.

Mortality in children with severe epilepsy: 10 years of follow-up / Mortalidade em crianças com epilepsia severa: 10 anos de seguimento

Epilepsy is the main neurological condition in children and adolescents. Unfortunately patients with medical refractory epilepsy are more susceptible for clinical complications and death. We report a prospectively evaluated cohort of children followed for approximately 10 years. Fifty-three of 1012 patients died. Forty-two patients died due to epilepsy or its clinical complications and the main causes of death were pneumonia (in 16 cases), sepses (in 9 patients), status epilepticus (in 8 patients). In 11 patients cause of death was sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP). Mental retardation was significantly more frequent in patients who did not die from SUDEP. SUDEP may be a significant condition associated with mortality in children and adolescents with epilepsy.

Epilepsia é uma das condições neurológicas mais comuns em crianças e adolescentes. Infelizmente, pacientes com epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso estão mais susceptíveis a complicações clínicas e óbito. Neste trabalho reportamos, em uma análise prospectiva, um cohort de crianças acompanhadas por aproximadamente dez anos. Cinquenta e três de 1012 pacientes foram a óbito. Quarenta e dois pacientes morreram em decorrência da epilepsia ou de suas complicações clínicas; as principais causas foram pneumonia (16 casos), sepse (9 casos) e estado de mal epiléptico (8 casos). Em 11 pacientes a causa da morte foi SUDEP. A presença de retardo mental foi significantemente associada a mortalidade em crianças e adolescentes com epilepsia.

Sudden death in a child with epilepsy: potential cerebellar mechanisms? / Morte súbita em uma criança com epilepsia: potenciais mecanismos cerebelares?

Epilepsy is the most common neurological disorder in humans. People with epilepsy are more likely to die prematurely than those without epilepsy, with the most common epilepsy-related category of death being sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP). The central mechanisms underlying the fatal process remain unclear, but cardiac and respiratory mechanisms appear to be involved. Recently, cerebellar, thalamic, basal ganglia and limbic brain structures have been shown to be implicated in respiratory and cardiac rate regulation. We discuss here the potential mechanisms underlying the fatal process, with a description of cerebellar actions likely failing in that SUDEP process.

Epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns em seres humanos. Pessoas com epilepsia têm maior chance de morrer prematuramente do que pessoas sem epilepsia, sendo a principal causa de óbito a morte súbita em epilepsia (SUDEP). Os mecanismos centrais envolvidos neste processo fatal não são claros, mas mecanismos cardíacos e respiratórios parecem estar envolvidos. Recentemente, regiões cerebrais como o cerebelo, núcleos talâmicos, gânglios basais e estruturas límbicas foram relacionadas com a variação das frequências cardíaca e respiratória. Aqui, discutiremos potenciais mecanismos envolvidos na SUDEP, com uma descrição do possível papel do cerebelo na sua ocorrência.

The Boston Naming Test as a predictor of post-surgical naming dysfunctions in temporal lobe epilepsy / O Boston Naming Test como marcador para disfunção nominativa no pós-operatório de epilepsia do lobo temporal

OBJECTIVES: Patients that undergo epilepsy surgery for temporal lobe epilepsy (TLE) in the dominant hemisphere are more susceptible to naming deficits. The aim of the present study was to perform an observational retrospective study comparing two groups of patients for naming performance, those with left and right temporal lobe resections regarding the performance in naming by Boston Naming Test (BNT). METHODS: A total of 120 right-handed patients (52 right temporal lobe and 68 left temporal lobe), aged between 18 and 59, with pharmacoresistant mesial TLE were retrospectively analyzed. All patients underwent pre and postoperative neuropsychological assessment. RESULTS AND CONCLUSIONS : The BNT was a good predictor for possible post-surgical language deficits in patients submitted to left temporal lobectomy.

OBJETIVO: Pacientes submetidos a cirurgia de epilepsia portadores de epilepsia do lobo temporal (ELT) em hemisfério dominante são mais suscetíveis a apresentarem déficits de nomeação. O objetivo do presente estudo foi realizar um estudo retrospectivo observacional comparando dois grupos de pacientes sendo um grupo submetido a lobectomia temporal dominante e outro a lobectomia temporal não dominante em relação ao desempenho na tarefa de nomeação através do Boston Naming Test (BNT). METÓDOS: Um total de 120 pacientes destros foram retrospectivamente analisados (52 temporal direito e 68 temporal esquerdo) com idade entre 18 e 59 anos, com epilepsia do lobo temporal mesial fármaco resistente. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação neuropsicológica pré e pós-operatória utilizando o BNT para medida de nomeação. RESULTADOS E CONCLUSÕES: O BNT foi mostrou-se um bom instrumento para predizer possíveis déficits de linguagem em pacientes submetidos a lobectomia temporal esquerda.

Funcionamento intelectual em pacientes pediátricos com epilepsia: comparação de crianças controladas com medicação, não controladas com medicação e controladas com cirurgia / Intellectual functioning in pediatric patients with epilepsy: a comparison of medically controlled, medically uncontrolled and surgically controlled children

OBJETIVO: Comparar o quociente intelectual (QI) em três grupos de crianças com epilepsia: 1) controlados com medicação, 2) não controlados com medicação e 3) controlados com cirurgia. MÉTODOS: Noventa e oito pacientes pediátricos, com idades entre 6 e 12 anos, foram selecionados de dezembro de 2007 a julho de 2008. A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - terceira edição (WISC-III) foi utilizada para a avaliação neuropsicológica dos pacientes. Os resultados foram relacionados com a síndrome epiléptica, a etiologia da epilepsia, o tratamento medicamentoso, a idade do paciente no início da epilepsia e a duração da epilepsia. RESULTADOS: Os escores da WISC foram significativamente melhores no grupo controlado com medicação quando comparados aos do grupo não controlado com medicação. O grupo controlado com medicação obteve um desempenho significativamente melhor na maioria dos subtestes da WISC quando comparado ao grupo não controlado com medicação: vocabulário, aritmética, compreensão, memória de dígitos, completar figuras, arranjo de figuras e cubos. Um número significativamente maior de pacientes com epilepsia idiopática e uso de monoterapia foi observado no grupo controlado com medicação quando comparado ao grupo não controlado. O grupo controlado com cirurgia não apresentou diferença significativa no desempenho do QI quando comparado ao grupo controlado com medicação. CONCLUSÕES: As crianças com um bom controle de crises tiveram um melhor desempenho no QI geral, verbal e de execução quando comparadas às crianças com epilepsia refratária. Esses resultados podem ser influenciados por fatores clínicos como o uso de monoterapia, o tipo de droga antiepiléptica utilizada, a síndrome epiléptica e a etiologia da epilepsia. A cirurgia de epilepsia pode causar um impacto positivo no desempenho cognitivo das crianças que ficaram livres de crises após o procedimento cirúrgico.

OBJECTIVE: To compare the intellectual coefficient (IQ) of three groups of children with epilepsy: 1) medically controlled, 2) medically uncontrolled and 3) surgically controlled. METHODS: From December 2007 until July 2008, 98 pediatric patients were selected, with an age range between 6 and 12 years. Neuropsychological assessment included the Wechsler Intelligence Scale for Children - third edition (WISC-III). Results are related to epileptic syndrome, etiology of epilepsy, drug therapy, age at epilepsy onset and epilepsy duration. RESULTS: WISC scores were significantly better in the medically controlled group when compared to the medically uncontrolled group. The medically controlled group performed significantly better in the majority of the WISC subtests when compared to the medically uncontrolled group: vocabulary, arithmetic, comprehension, digit span, picture completion, picture arrangement, and block design. A significantly higher number of idiopathic epilepsy and monotherapy cases was observed in the medically controlled group when compared to the medically uncontrolled group. Surgically controlled children had no significant differences in IQ performance when compared to medically controlled children. CONCLUSIONS: Children with good seizure control have higher general, verbal and performed intelligence when compared to children with refractory epilepsy. These results may be influenced by clinical factors such as use of monotherapy, drug type and epileptic syndrome and etiology. Epilepsy surgery can have a positive impact on cognitive performance of children who were free of seizures after surgery.