30 years of SUS: the beginning, the pathway and the target / SUS 30 anos: o início, a caminhada e o rumo

In this text, we refer to the solid and historical civilizational roots of the Brazilian Unified Health System, SUS (Sistema Único de Saúde) that give it a perennial status. Data and analyses are systematized, pointing out, in parallel to the construction of SUS, the construction of another public health policy that has subverted the principles and guidelines of the Federal Constitution of 1988: a real, implicit and hegemonic policy. As for SUS, we identify and reinforce explicit advances and resistances with its principles and guidelines, over this 30 year period, but with invaluable accumulation in management, evaluation, knowledge construction, appropriate technologies, resistance strategies and politicization in defense of the constitutional directives. The knowledge that has been acquired over this time is understood to form part of a drive towards a civilizing pathway that was proposed by the 1988 Constitution. Although SUS is considered to be an unfinished work with deviations, and the need, on one hand, to be consolidated in better achievements, and on the other, to be permanently reinvented in order to accomplish its mission.(AU)

Este texto se refere às históricas raízes civilizatórias do SUS que lhe conferem perenidade. E sistematizam-se dados e análises que apontam, paralelamente à construção do SUS, a introdução de outra política de saúde que subverte os princípios e diretrizes da Constituição Federal de 1988: política essa real e hegemônica. Em relação ao SUS, são identificados e reforçados os avanços e as resistências nesse período de 30 anos. São valorizadas no artigo a inestimável acumulação de experiência em gestão, avaliação, construção de conhecimentos, tecnologias apropriadas, estratégias de resistência e politização em defesa das diretrizes constitucionais. Entende-se que o conhecimento adquirido está na esteira do rumo civilizatório proposto pela Constituição de 1988. Mas considera-se o SUS um processo inacabado e com desvios, que precisa ser, de um lado, consolidado em suas melhores conquistas; e, de outro, permanentemente reinventado para dar conta de cumprir sua missão.

Financiamento do Sistema Único de Saúde nos governos FHC, Lula e Dilma / Funding of the Unified Health System in FHC, Lula and Dilma government

O artigo discute questões relativas ao financiamento e à alocação de recursos no SUS, no contexto de dois projetos políticos distintos. O estudo analisa os gastos com saúde no Brasil, no período de 1995 a 2012, comparados aos gastos internacionais, ao PIB e a Receita Corrente Bruta. Na análise, buscou-se comparar os compromissos assumidos com o SUS nas gestões dos presidentes FHC, Lula e Dilma. Observou-se que, com relação ao comportamento dos gastos com saúde, no âmbito federal, os governos do Partido dos Trabalhadores não diferiram dos governos do Partido da Social Democracia Brasileira. O perfil dos gastos com saúde não deu conta de atender ao sonho da reforma sanitária dos anos 1980.

This article discusses issues related to funding and resource allocation in the SUS, in the context of two different projects policies. The study analyzed health spending in Brazil, in the period 1995 to 2012, compared to international spending, the Gross Domestic Product and Current Federal Gross Revenue. In the analysis, we compared the commitments made to the SUS in the administrations of Presidents FHC, Lula and Dilma. It was observed that, in relation to the behaviour of health spending, the Federal Governments of the Workers' Party did not differ from the Governments of the Brazilian Social Democracy Party. The profile of health spending didn't realize the dream of health reform in the years 1980.

A construção do SUS e o planejamento da força de trabalho em saúde no Brasil: breve trajetória histórica / Construction of the Unified Health System and health workforce planning in Brazil: a brief historical trajectory

A necessidade de planejar o número, o perfil e a distribuição da força de trabalho do setor saúde tem sido uma das grandes preocupações dos gestores, trabalhadores e usuários envolvidos na reforma sanitária brasileira, desde a concepção do Sistema Único de Saúde. Este estudo bibliográfico e documental apresenta uma análise da trajetória histórica das políticas de planejamento da força de trabalho em saúde no Brasil, destacando a recrudescência de problemas identificados desde a década de 1970 nessa área, em grande medida, pela manutenção de um modelo assistencial que privilegia os interesses privados em detrimento das necessidades e dos direitos da população.

The need to plan the number, profile and distribution of health workforce has been a major concern of managers, workers and users involved in the Brazilian health reform, since the National Health System was first designed. This bibliographic and documental research presents an analysis of the historical trajectory of health workforce planning policies in Brazil, highlighting the resurgence of problems identified since the 1970s in this area, largely for the maintenance of a care model that favors the private interests at the expense of the population's rights and needs.

SUS, política pública de Estado: seu desenvolvimento instituído e instituinte e a busca de saídas / The Brazilian Unified Health System (SUS), State Public Policy: Its institutionalized and future development and the search for solutions

O texto resgata significados do movimento da reforma sanitária e do movimento municipal de saúde no contexto dos anos 70 e 80, sua força social, política e inovadora na reconstrução democrática na época. A seguir constata que a implementação das diretrizes constitucionais, regulamentadas em 1.990 pelas Leis 8080/90 e 8142/90, vem sendo marcada nos últimos 22 anos por quatro pesados e crescentes obstáculos impostos pela política de Estado a todos os governos: subfinanciamento federal, subsídios federais ao mercado de planos privados de saúde, resistência à reforma da estrutura gerencial estatal da prestação de serviços e, entrega do gerenciamento de estabelecimentos públicos a entes privados. O SUS incluiu no sistema público de saúde metade da população antes excluída, mas estes obstáculos mantêm a cobertura da atenção básica focalizada abaixo da linha de pobreza e com baixa resolutividade. Conclui que a real política de Estado para a saúde nesses 22 anos vem priorizando a criação e a expansão do mercado dos planos privados de saúde para os direitos do consumidor, e secundarizando a efetivação das diretrizes constitucionais para os direitos humanos de cidadania.

This paper redeems the significance of the health reform movement and the municipal healthcare movement in the context of the 1970s and 1980s, and its social, politic and innovative power in the democratic reconstruction of the day. It then notes that the implementation of the constitutional guidelines, regulated in 1990 by Laws 8080/90 and 8142/90, has been characterized in the last 22 years by four major and mounting obstacles imposed by State policy on all governments: federal underfunding; federal subsidies to the private health plan market; resistance to reform of the State management structure of service provision; and the handing over of administration of public facilities to private entities. The Brazilian Unified Health System (SUS) included half the population that was once excluded in the public health system, though these obstacles keep the coverage of primary care focused below the poverty line and with poor resolution. The conclusion drawn is that the real policy of the state for healthcare in the past 22 years has prioritized the creation and expansion of the private health plan market for consumer rights, and relegated the effectiveness of constitutional guidelines for civic human rights to second place.

"As instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde..." ou será o contrário? / "Private institutions may participate on a supplementary in the Brazilian Unified Health System..." or would it be the reverse?

RESUMO A Constituição Federal de 1988 determinou ao Estado a universalidade da assistência à saúde e possibilitou ao setor privado a participação complementar. A partir das pesquisas de Assistência Médico-Sanitária, realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), descreve-se a evolução do setor privado no campo da saúde na primeira década do século XXI, que apontam crescimento de 81,03% dos estabelecimentos privados de saúde; de 43,58% dos planos de terceiros e 48,64% do pagamento particular. A diferença proporcional entre estabelecimentos privados e públicos foi ampliada em quatro vezes, favorecendo o setor privado. Os achados indicam a necessidade de retomar os conceitos de universalidade e 'complementaridade'.

ABSTRACT The Constitution of 1988 established to State the universality of health care and the complementary participation of the private sector From the research about Medical Care (IBGE), it is described the evolution of the private sector in the field of health in the first decade of this century. The results point out a growth of 81.03% of private health establishments; 43.58% of the third-party plans and 48.64% of the private payment. The proportional difference between private and public institutions has been expanded four times, and it favors the private sector. The results indicate the need to resume the concepts of universality and 'complementarity.'

Sistema Único de Saúde - 2010: espaço para uma virada / Sistema Único de la Salud – 2010: espacio para una mudanza de rumbos / Unique Health System - 2010: room for a turning point

Destaca-se neste estudo os avanços marcantes na implementação dos princípios e diretrizes constitucionais do SUS, em especial a universalidade e a descentralização que propiciaram a maior inclusão social em sistema público de saúde de que se tem notícia. Destaca-se também os avanços na gestão do sistema público com a criação dos fundos de saúde, dos repasses fundo a fundo das comissões intergestores (tripartite e bipartite), das normas operacionais básicas pactuadas e recentemente, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, que avança na etapa “pós-NOBs”. Identifica-se contudo, limites a esses avanços, dados por obstáculos rígidos ao avanço da gestão/gerência pública e contratada da rede e de cada unidade prestadora de serviços públicos, ainda sob a lógica predominante dos interesses atrelados ao velho modelo de gestão caracterizado por uma conjugação histórica do subfinanciamento público/paralisação da reforma do Estado/promiscuidade da relação público-privado. Tais limites, mais que obstáculos ao prosseguimento dos avanços, vêm escanteando a equidade, a integralidade, a regionalização, a atuação dos conselhos de saúde na formação de estratégias, e balizando a implementação do rumo ao “SUS pobre para os pobres e complementar aos afiliados às empresas dos planos privados”. Ao final, são sinalizadas possibilidades potenciais e em embrionamento para uma “virada” de rumo na política pública de saúde, com a retomada dos valores calcados no direito humano à saúde, à consciência social das necessidades de saúde e respectivos direitos, com a adesão efetiva da classe média, dos trabalhadores sindicalizados e dos servidores públicos e com uma relação sociedade-Estado realmente democratizadora.

Este estudio acentúa importantes avances en la puesta en práctica de los principios constitucionales y las pautas del SUS, especialmente la universalidad y la descentralización, que permitieron el más grande proceso social de inclusión del sistema público de salud. También acentuamos avances en el ámbito de la administración pública del sistema con la puesta en práctica de los Fondos de Salud, de financiamiento individual de fundos y las comisiones de gerencia conjunta (tripartitas y bipartitas), de normas operacionales básicas convenidas y recientemente el Pacto por la Vida en defensa del SUS y de la Gerencia, que ahora alcanza la etapa del “poste-PBO” [Pautas Básicas de Organización]. También identificamos límites a estos avances, configurados por obstáculos rígidos al avance de la gerencia pública y contratada de la red de salud y a cada unidad de servicios públicos, aún bajo la lógica predominante de los intereses ligados al anticuo modelo de gerencia caracterizado por una mezcla histórica de financiamiento público deficitario, la interrupción de la reforma del Estado/una relación nebulosa de las organizaciones con el Estado. Esos límites, más que obstáculos a la continuidad de los avances, han excluido la equidad, la integralidad, la regionalización, el trabajo de los consejos de salud en la elaboración de estrategias y la demarcación de la puesta en práctica del “SUS pobre para los pobres y SUS complementario para afiliados a los planes de salud”. También discutimos las posibilidades potenciales y embrionarias de una “mudanza de rumbos” en las políticas sanitarias públicas, intentando recuperar a los valores fundados en el derecho humano a la salud, la conciencia social de las necesidades de salud y de los derechos correspondientes, con una adherencia verdadera de la clase media, de sindicatos y de trabajadores públicos y con una relación efectivamente democrática entre la sociedad civil-Estado.

This study emphasizes landmark advances in the implementation of SUS constitutional principles and guidelines, especially universality and decentralization, which allowed for the greatest ever social inclusion process in the public system of health. We also emphasize advances in public system management with the implementation of Health Funds, of fund individual financing and joint management commissions (tripartite and bipartite), of agreed basic operational norms and recently, the Pact for Life in Defense of SUS and Management, which now reaches the “post-BOG” (Basic Organizing Guidelines) stage. We also identify limits to these advances, configured by rigid obstacles to the advance of public and contracted management of the health network and each unit of public services, still under the predominant logic of interests linked to the old management model characterized by a historical mixture of public subfinancing, the interruption of State reform/a nebulous State-private organizations relationship. Such limits, more than obstacles to the continuity of the advances, has excluded equity, integrality, regionalization, the work of health councils in strategy elaboration, and demarcating the implementation of the route to “Poor SUS for the poor and complementary SUS to health management organizations’ affiliates”. We also discuss potential and embryonic possibilities for a “turning point” in public health policies, aiming at retrieving values paved in the human right to health, the social conscience of health necessities and the correspondent rights, with a real adhesion of the middle class, of unions and public workers and with a effectively democratic civil society-State relationship.

Política pública de saúde no Brasil: encruzilhada, buscas e escolhas de rumos / Public healthcare policy in Brazil: crossroads and choices

Ao lado do reconhecimento dos avanços do SUS e irreversibilidade dos mesmos, o autor identifica questões estruturais pendentes nos mais de dezessete anos da Lei Orgânica da Saúde, nos modelos de gestão do sistema e dos serviços, nos modelos de atenção à saúde e na participação democrática, desvelando pressupostamente a encruzilhada. São avaliados cenários da conjuntura atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, da Regulamentação da EC-29 e do PAC -Saúde e suas intersecções. São apontados alguns equacionamentos e, ao final, uma lembrança da sucessão das três conjunturas: dos anos oitenta, dos noventa e da década atual, visando contribuir para as buscas e escolhas de rumos. Este texto passou por versões anteriores que receberam importantes correções e aprimoramentos.

Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen years of the Organic Law on Health - in the management models of the system and of the services, in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections. The author points to some solutions and finally refers to three successive conjunctures - the 80s, the 90s and the present decade - aiming to contribute to the search and choice of directions. This text passed through previous versions that received important corrections and improvements.

Desenvolvimento do SUS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos / The evolution of the Brazilian National Health System, strategic courses of action and strategies to understand these actions

Este trabalho propõe ao movimento da Reforma Sanitária Brasileira, incluindo os gestores do SUS, uma reflexão e posicionamento sobre os rumos da implementação desse sistema. Aponta sinalizações para a identificação dos rumos "maiores" gerados no pacto social de 1988, e os rumos "adicionais" gerados a partir de 1990. Refere o conflito entre as duas reformas do Estado iniciadas em 1990: a atrelada aos princípios e diretrizes constitucionais, onde o SUS é a maior realização, e a comandada pela área econômica. Esta incorpora a marcante inclusão social promovida pelo SUS, mas impediria os avanços estruturantes da realização da Integralidade e Igualdade na construção da Universalidade, assim como induziria a hegemonia das práticas e valores individuais do mercado, para o centro do sistema de saúde. Sugere que os aclaramentos dos rumos desejáveis e dos desviantes poderão contribuir sensivelmente na conquista da realização integral, igualitária e universal dos direitos sociais na saúde.

The author has the intention to propose to the Brazilian health care management and sanitary reform managers an examination and positioning on the course of action in the implementation of SUS (Brazilian National Health System). The findings underscore two non-convergent set of policies that have affected the course of action in the implementation of the SUS in the 1990s: the first and 'main' course of action derives from policies created in 1988 in the so-called Citizen Constitution, of which the SUS is the most important achievement. The second and "additional" course of action derives from the prevailing macro-economic model and its related policies, implemented since the 1990s, besides advocating a social inclusion measure while leaving out all the related improvements of SUS such as Universality, Integrity and Equity. In addition, the second course of action is in opposition to the model based on social protection, besides raising the importance of market-based individualistic values and actions in general, it carries them into the health care system. The author suggests that a clarification on the desirable and on the deviant courses of action of SUS may be a vital contribution to guaranteeing social rights in health care, while preserving its integrity, equity and universal nature.

Qualidade de vida em transplantados renais: importância do enxerto funcionante / Quality of life in renal transplant patients: impact of a functioning graft

Medidas objetivas de avaliação de qualidade de vida vêm aumentando em importância como adjuvante da análise de intervenções terapêuticas. Com o objetivo de analisar a qualidade de vida em pacientes renais crônicos transplantados, com enxerto funcionante ou que retornaram para tratamento dialítico, foi utilizada a versão em português do World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref). Foram estudados 132 pacientes, submetidos ao transplante renal, divididos em dois grupos: grupo I, 100 pacientes com enxerto funcionante e grupo II, 32 pacientes que perderam a função do enxerto e retornaram para tratamento dialítico. A avaliação dos diferentes itens do WHOQOL-Bref mostrou uma melhor qualidade de vida para os pacientes com enxerto funcionante nos domínios físico e psicológico, mas não nos domínios de relações sociais e de meio ambiente, valores estes confirmados pela avaliação das questões gerais. Esse instrumento de avaliação mostrou-se eficaz, pois privilegia a opinião dos pacientes, permitindo uma abordagem multidisciplinar do problema.

Ética social e os rumos do Sistema Único de Saúde / Social Ethics and the Paths of the Unified Health System

A ética social refere-se ao modo como são organizados, qualificados e disposto o serviços de saúde, para acesso, utilização pela população. Implica na articulação com os setores responsáveis pela saúde e pela vida. Visando a sua promoção, a proteção específica de pessoas e segmentos sociais expostos a riscos identificáveis e evitáveis, à sua saúde e à sua vida, e no diagnóstico e a cura precoces de doenças que não foram evitadas e ações de promoção e proteção e, por fim, o diagnóstico e tratamento tardio por exclusão. Sendo assim, o presente texto objetiva apresentar os seguintes aspectos relacionados à questão da ética social na saúde: destaques da implantação do SUS nos quase catorze anos de existência legal, questões pendentes da ética social, outra escala de questões e, por fim, a questão maior, a direcionalidade estratégica ou o rumo da implantação do Sistema Único de Saúde.