Estratégias para reperfusäo precoce no infarto agudo do miocárdio / Acute myocardial infarctions: options for early reperfusion

Discutem-se as possibilidades de reperfusäo coronária no infarto augdo do miocárdio e a importäncia de oferecer atendimento rápido a esses pacientes, seja no tratamento trombolítico, seja na angioplastia primária. Revisam-se os principais estudos de trombolíticos e analisa-se uma meta-análise recentemente divulgada, de comparaçäo entre a angioplastia primária e os trombolíticos. Discutem-se também os mais recentes avanços nesse campo da reperfusäo coronária, que visam a otimizar os resultados com novas drogas, e os "stent".

Acurácia diagnóstica da ecocardiografia com estresse pela dobutamina associada à atropina / Diagnostic Accuracy of Dobutamine-Atropine Stress Echocardiograp

PURPOSE: To analyze the diagnostic accuracy of dobutamine-atropine stress echocardiography. METHODS: We studied 304 consecutive patients using dobutamine-atropine stress echocardiography who underwent coronary angiography within a month of the exam. Patients received high dobutamine doses associated or not with atropine. RESULTS: The global sensitivity was 92, specificity was 72and diagnostic accuracy was 87. Analyzing 120 patients with normal LV function, we found sensitivity of 85, specificity of 79and accuracy of 82. CONCLUSION: Dobutamine-atropine stress echocardiography is an accurate method for the detection of coronary artery disease.

Revascularizaçäo do miocádio minimamente invasiva / Myocardial revascularization with minimally invasive surgical technique

OBJETIVO: Tendência atual em todas as áreas da cirurgia aponta para táticas e técnicas cirúrgicas que tornem o ato operatório cada vez menos invasivo. O objetivo do presente estudo foi avaliar a viabilidade da revascularizaçao do miocárdio através de mínima incisao torácica (minitoracotomia esquerda), sem circulaçao extracorpórea. CASUISTICA E MÉTODOS: De setembro de 1995 a março de 1996, um total de l9 pacientes portadores de lesoes isoladas do ramo interventricular anterior (RIA) e/ou diagonal (Dg) foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, tendo, como via de acesso, toracotomia anterior paraesternal esquerda, de aproximadamente 7 cm de extensao, ao nível do 4( espaço intercostal. Através dessa incisao foi dissecada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) em extensao suficiente para a realizaçao da anastomose com o RIA efetuada sem circulaçao extracorpórea. No2( dia de pós-operatório esses pacientes foram submetidos a arteriografia e eco-Doppler transtorácico da ATIE para verificaçao das condiçoes do enxerto e da persistência de fluxo pelos ramos intercostais nao ligados por ocasiao da dissecçao parcial da artéria. RESULTADOS: Todos os pacientes tiveram boa evoluçao pós-operatória. O resultado da ATIE realizado em 16 dos l9 pacientes operados mostrou padroes angiográficos excelentes em l3 deles. Nao se demonstrou contrastaçaodos ramos intercostais nao ligados durante a dissecçao. O Doppler transtorácico se correlacionou com as condiçoes dos enxertos. CONCLUSAO: Os resultados iniciais obtidos na revascularizaçaodo miocárdio através de minitoracotornia esquerda sugerem ser esta uma boa alternativa tática para portadores de lesao isolada do RIA com excelente resultado estético.

Utilizaçäo do azul de metileno no tratamento da síndrome vasoplégica após cirurgia cardíaca / Methylene blue use in the treatment of the vasoplegic syndrome after cardiac surgery

Relata-se a restauraçao da resistência vascular sistêmica com o uso do azul de metileno (AM) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com e sem circulaçao extracorpórea. Todos os pacientes apresentaram no pós-operatório imediato quadro de taquicardia, oligúria, manutençao da perfusao periférica e importante hipotensao arterial sistêmica, refratária a grandes doses de catecolaminas. As avaliaçoes hemodinâmicas pela técnica de termodiluiçao com cateter de Swan-Ganz mostraram padrao compatível com síndrome vasoplégica, com índice de resistência vascular sistêmica média de 868 dina.s.cm(5), sem resposta a drogas vasoativas. A semelhança do choque endotóxico, a síndrome foi interpretada como decorrente da estimulaçao da enzima óxido nítricosintetas com conseqüente formaçao de óxido nítrico (NO) pelas células endoteliais. Utilizou-se entao AM, como bloqueador do NO no sistema guanililciclase/guanino-monofosfatociclase, na dose de 1,5 mg/Kg peso, em infusao intravenosa por uma hora. O restabelecimento do tônus vascular sistêmico (IRVS = 1693 dina.s.cm(5)) com normalizaçao da pressao arterial e do quadro clinico, foi efetivo e rápido, mostrando ser o AM uma promissora droga na diminuiçao da morbi-mortalidade da síndrome vasoplégica.

Detecção de isquemia miocárdica através da ecocardiográfia de estresse com dobutamina: correlaçäo com cinecoronariografia / Detection of myocardial isquemia during dobutamine stress echocardiography. correlation with coronary angiography

Objetivo - Detectar a isquemia miocárdica através da ecocardiografia de estresse com dobutamina (ESD). Métodos - Foram estudados 271 pacientes através da ESD, dos quais 63(23//) realizaram cinecoronariografia com intervalo de até um mês do exame ecocardiográfico. As angiografias foram analisadas independentemente por 3 hemodinamicistas e as lesöes que obstruíssem mais de 50// da luz da artéria coronária relacionada ao segmento estudado, foram consideradas passíveis de causar isquemia. Resultados - A sensibilidade e especificidade global foram, respectivamente, 95// e 75//, resultando em uma acurácia de 89//. Do total de 43 pacientes com doença arterial coronária obstrutiva, observaram-se 2 falso negativos. Em relaçäo aos falso positivos (5 em 20 doentes), um era portador de miocardiopatia isquêmica com disfunçäo ventricular e o outro teve seu exame tecnicamente difícil. Os sintomas e efeitos colaterais, notadados durante o procedimento nos 271 pacientes, seguem em ordem decrescente: palpitaçöes, 46//, arritmia, 24//; hipotensäo sistólica leve, 24//; precordialgia, 8//, hipertensäo, 5//; parestesia facial, 4//; tremores, 1,8//; náusea, 1,8//; cefaléia, 1,4//; dispnéia, 0,4// e hipotensäo sistólica grave, 0,4//. Conclusäo - Os resultados conseguidos, a facilidade de execuçäo e o pequeno número de complicaçöes parecem tornar a ESD um método promissor e seguro para a detecçäo de isquemia miocárdica

Purpose - To detect myocardial isquemia during dobutamine stress echocardiography (DSE). Methods - Two hundred and seventy one patients were studied; 63 (23%) underwent coronary angiography within a month of DSE. Angiograms were analyzed independently by 3 angiographers, and coronary lesions larger than 50% of luminal occlusion were considered likely to cause isquemia. Results - The global sensitivity and specificity wore 95% and 75% respectively, with 89% accuracy. Of 43 patients showing obstructive coronary artery disease, there were 2 false negatives. One of 5 false positives had isquemic cardiomyopathy and another a technically difficult exam. The symptoms and side effects in decreasing order of occurence are as follows: palpitation 46%; arrhythmia 24%; mild hypotension 24%; chest pain 8%; hypertension 5%; facial paresthesia 4%; chills 1.8%; nausea 1.8%; headache 1.4%; dispnea 0.4% and severe hypotension 0.4%. Conclusion - Considering the results, the small number of complications and the feasibility, DSE seems to be a safe and promising method for detectingmyocardial isquemia

Infarto do miocardiosem onda Q / Non-Q-wave myocardial infarction

O infarto agudo do miocardio (IAM) sem onda Q difere do com ond Q em 3 aspectos: em geral, sao infartos menores, com amior numero de arterias patentes e maior frequencia de isquemia residual na area do infarto. A funcao ventricular e melhor preservada, exceto quanto existir IAM previo. O prognostico e , em geral, pior apos a fase aguda, quando isquemia residual esta presente. A incidencia de reinfarto durante a hospitalizacao e durante a evolucao tardia e maior e, consequentemente, a mortalidade tambem e maior. O IAM sem Q e uma situacao clinica instavel. Deve-se observar atentamente os pacientes, para detectar-se isquemia residual. O manuseio clinico inclui: drogas antitromboticas, anti-agregantes plaquetarios e tambem terapeutica anti-isquemica. Os pacientes devem ser considerados para cateterismo e, baseado neste, decidir-se ou nao por intervencao de revascularizacao (angioplastia ou cirurgia)

Resultados imediatos e tardios da revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio pós-trombólise coronariana com estreptoquinase intravenosa no tratamento do infarto agudo do miocárdio / Early and late results of coronary artery bypass surgery after thrombolysis with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction

Objetivo - Estudar os resultados imediatos e tardios de pacientes submetidos a trombólise com estreptoquinase intravenosa e revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio. Métodos - Trata-se de 121 pacientes consecutivos e näo selecionados com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, tratados dentro de 6 horas do início dos sintomas com estreptoquinase intravenosa e 1 a 38 dias após (média de 8,80 dias) submetidos a revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio. Em 25 pacientes näo utilizou-se o circuito extracorpóreo e 96 foram operados com a utilizaçäo deste recurso. Resultados - A mortalidade hospitalar foi de 3,30% (4/121) e, quanto à morbidade analisada em termos de sangramanto pós-operatório, houve necessidade de reoperaçäo em 3,30% (4/121). Quanto à mortalidade tardia, foi de 5,40%, com uma expectativa de vida após 36 meses de 94,60% e, após 70 meses, de 92,30%. A morbidade tardia analisada em termos de angina e insuficiência cardíaca demonstrou que sete pacientes evoluíram com a angina, quatro com insuficiência cardíaca e dois com angina e insuficiencia cardíaca; a probabilidade de näo apresentar estas complicaçöes foi, após 46 meses, de 88,20% e, após 70 meses, de 66,40%. Conclusäo - A revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio após uso de estreptoquinase intravenosa pode ser realizada de modo seguro, apresentando resultados satisfatórios tanto a curto como a longo prazo

Purpose - To study the early and late results of patients treated initially intravenous streptokinase and then with coronary artery bypass surgery. Methods - One hundred and twenty one patients with acute myocardial infarction less than 6 hours duration were treated initially with intravenous streptokinase, and 1-38 days after (median 8.80 days) coronary artery bypass was undertaken. Ninety six patients were operated with extracorporeal circulation and 25 without Results - Overall operative mortality was 3.30% (4/121). Reoperations due to bleeding was necessary in 3.30% (4/121). Late mortality was 5.40% with survival probability of 94.60% after 36 months and 92,30% after 70 months. Late morbidity events in terms of angina and cardiac insufficiency demonstrated that 7 patients had angina, 4 cardiac insufficiency and two angina and cardiac insufficiency; probability to be free from these events was 88.20% after 46 months and 66.40% afler 70 months. Conclusion - Coronary artery bypass surgery after intravenous streptokinase can be undertaken with security and excellent early and late results

Revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio sem utilizaçäo do circuito extracorpóreo em pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados previamente com estreptoquinase intravenosa / Myocardial revascularization without the use of extracorporeal circuit in patients with acute myocardial infaction previously treated with intravenous streptokinase

A utilizaçao de agentes trombolíticos nas primeiras horas do infarto agudo do miocárdio tem sido aceita como um dos principais métodos de limitar-se a extensao do infarto. Entretanto a persistência de estenose residual necessita de um método complementar de revascularizaçao. Em nosso Serviço, temos realizado a revascularizaçao cirurgica do miocárdio sem utilizaçao do circuito extracorpóreo de modo eletivo, com bons resultados. Utilizamos o método em 25 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio tratados dentro de seis horas do início dos sintomas com estreptoquinase intravenosa e um a 21 dias após (média de oito dias) a revascularizaçao cirúrgica sem a utilizaçao do circuito extracorpóreo. A média de idade do grupo foi de 53,8 anos, sendo a média da fraçao de ejeçao medida pelo método de Dodge de 60 por cento; dez pacientes eram uniarteriais, 14 biarteriais e um triarterial, em 15 pacientes, o infarto localizava-se em parede anterior e em dez em parede posterior. Oito pacientes receberam uma ponte e 17, duas pontes. Em 15 casos utilizou-se a artéria torácica interna. A mortalidade hospitalar foi 0 por cento e em nenhum caso houve necessidade de reoperaçao por sangramento. A revascularizaçao cirúrgica do miocárdio sem a utilizaçao do circuito extracorpóreo é, pois, uma opçao tática que pode ser utilizada em alguns pacientes com esse tipo de doença, com excelentes resultados em termos de morbidade e mortalidade hospitalares.

Revascularizaçäo miocárdica após reperfusäo na fase aguda do infarto do miocárdio / Myocardial revascularization after reperfusion in the acute phase of myocardial infarction

Objetivo - Avaliar a revascularizaçäo cirúrgica (RC) após reperfusäo por estreptoquinase (EQ) ou angioplastia coronária (AC) no infarto agudo do miocárdio (IAM). Casuística e Métodos - De 245 pacientes submetidos à reperfusäo com sucesso, 47 (19,2%) foram revascularizados na fase aguda do IAM. As indicaçöes cirúrgicas mais freqüentes foram lesöes multi-arteriais (31%), lesäo residual (20%) e angina pós-reperfusäo (17%). Houve 2 períodos distintos: junho de 1981 a junho de 1983 onde foram operados 34 pacientes com intervalo médio de 47 horas entre a reperfusäo e a RC; julho de 1983 a novembro de 1986, quando foram operados 13 pacientes e intervalo médio de 7 dias entre reperfusäo e a RC. Resultados - A mortalidade foi de 21% (7 óbitos) no 1§ período e de 8% (1 óbito) mo 2§. Conclusäo - Observou-se relaçäo entre o intervalo de reperfusäo até a cirurgia e a mortalidade, que foi significativamente mairo (p < 0,05) no grupo mais precocemente operado.

Trombólise no infarto agudo do miocárdio: estreptoquinase ou r-TPA? / Thrombolysis in acute myocardial infarction. Streptokinase or r-TPA?

Comparar, através de estudo prospectivo e randomizado, os resultados do emprego da estreptoquinase (SK) e do 5-TPA por via venosa, no infarto agudo do miocárdio (IAM). Cem pacientes internado consecutivamente com diagnóstico de IAM com menos de seis horas de evoluçäo, receberam alternadamente, por via venosa, 1.200.000 U de SK (Grupo SK n = 50) ou 100 mg de r-TPA (Grupo r-TPA n = 50). Idade, sexo, antecedentes, localizaçäo e infartos prévios eram semelhantes nos dois grupos. O estudo angiográfico foi realizado, eletivamente, após dois dias em média do tratamento, a menos que surgissem sinais e sintomas de reoclusäo. Os estudos angiográficos mostraram, respectivamente, 85% (grupo SK) e 66% (grupo r-TPA) de artérias relacionadas ao infarto, "abertas" (p = 0.025). Näo houve diferença na funçäo do ventrículo esquerdo analisada pelas fraçöes de ejeçäo global e regional, entre os dois grupos. Na fase hospitalar observaram-se 6.6% de reoclusöes no grupo SK contra 19% no r-TPA. Näo houve diferença na mortalidade ou quanto ao tipo de tratamento adicional empregado (cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico). Na avaliaçäo tardia (48 h), os resultados angiográficos observados com o emprego da SK säo superiores aos obtidos com o r-TPA

PurposeTo compare the results of intravenous thrombolytic therapy with streptokinase (SK), with those of the recombinant human tissue-type plasminogen activator (r-TPA), in acute myocardial infarction (AMI). Material and Methods One hundred patients with AMI of less than 6 hours duration were randomized in two groups: 50 patients were allocated to 1.200.000 IU of SK (Group SK) and 50 patients received 100 mg of r-TPA over 180 minutes. The two groups were similar respecting age, sex, location and previous infarction. The angiographic study was performed 48 h after the thrombolitic therapy. ResultsIn the angiographic study, 85% of the Group SK vs 66% of Group r-TPA had patient infarctrelated vessel (p = 0.025). Reoclusion was 6.6% in Group SK vs 19% in Group r-TPA and hospital mortality was similar in the two groups. ConclusionIn the late angiographic evaluation (48 h), the frequency of coronary patency was found to be higher after intravenous SK than after intravenous r-TPA

Tratamento do tromboembolismo pulmonar com ativador extrínseco do plasminogênio: relato de caso / Treatment of pulmonary thromboembolism with extrinsic plasminogen activator: a case report

Mulher de 49 anos, trinta dias após imobilizaçäo do membro inferior direito, apresentou dispnéia e dor epigástrica súbitas, seguida de síncope. Diagnosticado tromboembolismo pulmonar grave, na ausência de resposta à heparina, administrou-se ativador extrínseco do plasminogênio, por via venosa. Houve rápida melhora das condiçöes hemodinâmicas e a cintilografia pulmonar, realizada 9 dias após, foi normal, ocorrendo alta hospitalar 12 dias após o episódio agudo

Angioplastia coronariana em pacientes idosos: um opçäo terapêutica / Coronary angioplasty in elderly patients: a therapeutic option

Entre março de 1986 e março de 1988, 304 pacientes foram submetidos a angioplastia coronariana transluminal (ACT). Desse total, 61 tinham idade superior a 65 anos (grupo I) e 243 inferior a 65 anos (grupo II). As indicaçöes para ACT foram: angina estável, angina instável e infarto agudo do miocárdio, em indivíduos com anatomia favorável ao procedimento. Comparando-se os dois grupos verificou-se incidência significativamente maior do sexo feminino e de lesöes calcificadas no grupo I (p < 0,0001). O número e a distribuiçäo das artérias abordadas foi semelhante entre os grupos; o índice de sucesso imediato para os idosos foi 82% contra 88% para os mais jovens. A mortalidade nos dois grupos também näo apresentou diferença estatística: 1,6% para os idosos e 0,8% para os mais jovens. A evoluçäo tardia, variando entre 3 e 26 meses (média de 10 meses), mostrou manutençäo dos bons resultados em 86% dos casos inicialmente bem sucedidos do grupo I contra 80% do grupo II. Considerando os resultados imediatos e tardios obtidos nos pacientes idosos, bem como índices de complicaçöes e mortalidade similares aos obtidos em indivíduos mais jovens, os autores concluem que em pacientes sintomáticos e com anatomia favorável, a idade avançada, em nosso meio, näo deve ser fator limitante na indicaçäo da ACT

Trombólise com ativador tecidual do plasmonogênio em pacientes com infartos agudo do miocárdio: nota prévia / Thrombolysis with tissue plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction: preliminary report

Säo apresentados os casos de três pacientes com infarto agudo do miocárdio com duraçäo da dor inferior a seis horas, tratados com trombolítico (ATP) por via venosa e, em seguida, submetidos a tratamento adicionais de angioplastia coronária ou cirurgia de revascularizaçäo miocárdica. É feita revisäo da literatura e säo analisados comparativamente os resultados da trombólise com estreptoquinase e ATP

Experiência clínica com a estreptoquinase e procedimentos sequenciais para o tratamento do infarto agudo do miocárdio / Clinical trial with streptokinase and sequential procedures for the treatment of acute myocardial infarction

A infusäo intracoronária de estreptoquinase foi realizada em 117 pacientes com infarto do miocárdio, 4 ñ 2 horas após o início dos sintomas. A recanalizaçäo ou aumento da perviabilidade da artéria infartada foi observada em 87% dos pacientes, 32 ñ 22 minutos após o início da infusäo. A reperfusäo do miocárdio determinou a reduçäo de sinais clínicos e eletrocardiográficos da isquemia cardíaca e um aumento da fraçäo de ejeçäo do ventrículo esquerdo, principalmente nos pacientes com infarto inferior. Após a infusäo da estreptoquinase observou-se, no local da oclusäo inicial, obstruçäo residual que variou de 20 a 98% (82 ñ 17%). Dois óbitos ocorreram por acidente vascular cerebral hemorrágico e por choque septicêmico. Trinta e cinco pacientes foram submetidos a tratamento clínico. Recidiva precoce da obstruçäo foi notada em 24% dos pacientes e o estado angiocardiografico tardio näo mostrou modificaçäo no valor da fraçäo de ejeçäo. A evoluçäo clínica tardia (30-72 meses) foi satisfatória em apenas 45% dos pacientes. Trinta e um pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico e o estudo ventriculográfico demonstrou aumento da fraçäo de ejeçäo (de 0,59 ñ 0,17 para 0,65 ñ 0,14, p<0,01) principalmente nos pacientes com infarto anterior. Quatro óbitos foram observados na fase inicial do tratamento cirúrgico. Trinta e seis pacientes foram submetidos à angioplastia coronária observando-se significativa reduçäo da obstruçäo arterial e aumento da fraçäo de ejeçäo de 0,51 ñ 0,19 para 0,60 ñ 0,19 p < 0,001. Um paciente faleceu de choque cardiogênico e recidiva precoce da oclusäo foi observada em 11% dos pacientes. Outro paciente faleceu subitamente 6 meses após e 26% dos pacientes apresentaram episódios isquêmicos tardios. A evoluçäo clínica tardia (42-66 meses) foi satisfatória em 61% dos pacientes)...

Infarto do miocárdio: importância da evoluçäo da circulaçäo colateral na funçäo do ventrículo esquerdo / Miocardial infarction: importance of the evolution of collateral circulation on the left ventricular function

Foram estudados 472 pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio, nos quais o estudo cineangiocardiográfico mostrou oclusäo da artéria coronária relacionada ao processo agudo. Quatrocentos e quatro pacientes eram do sexo masculino e 68 do feminino, sendo a idade média de 54 ñ 10 anos. De acordo com o tempo (deltaT) decorrido entre o início dos sintomas e a realizaçäo do estudo cineangiocardiográfico, os pacientes foram agrupados em: a) grupo I, com deltaT de 3.45 ñ 1,30 h (variaçäo de 30 min. a 8 h); b) grupo II, com deltaT de 25 ñ 12 h (variaçäo de 8,30 a 48 h); c) grupo III, com deltaT de 8 ñ 4 dias (variaçäo de 2 a 15 dias) e d) grupo IV, com 74 ñ 48 dias (variaçäo de 16 a 240 dias). Nos cineangiocardiogramas foram analisadas: a arteria coronaria ocluída, a presença e a intensidade da circulaçäo colateral e a fraçäo de ejeçäo do ventrículo esquerdo. A análise dos resultados permitiu as seguintes conclusöes: 1) É frequente a observaçäo cineangiocardiográfica de discreta circulaçäo colateral nas fases precoces do infarto do miocárdio. Nesta condiçäo, a circulaçäo colateral exerce efeito protetor no miocárdio isquêmico, a julgar pelo valor da fraçäo de ejeçäo, significativamente maior que a dos pacientes sem circulaçäo colateral. 2) Na fase intermediária, período compreendido entre 8,30 h a 15 dias, há aumento progressivo na incidência de circulaçäo colateral, sem correspondente incremento na sua intensidade. Nesta fase, a presença de vasos colaterais näo parece influenciar a funçäo do ventrículo esquerdo. 3) Na fase tardia do infarto do miocárdio, período superior a 16 dias, há aumento significante...