Video-endoscopia biliar percutánea (VEB): aporte diagnóstico y terapéutico / Percutaneous biliary videoendoscopy (PBVE) for the etiological diagnosis and treatment

Antecedentes: El diagnóstico imagenológico de la estenosis biliar alcanza una sensibilidad del 85 por ciento y una especificidad del 98 por ciento. En cerca del 15 por ciento de las estenosis biliares no se llega al diagnóstico etiológico, lo que conduce a dificultades para proponer terapéuticas o elaborar pronósticos. Objetivo: Evaluar el aporte de la Video-Endoscopia Biliar Percutánea (VEB) para el diagnóstico etiológico de la estenosis biliar cuando fracasan los procedimientos corrientes, previo a la indicación de laparotomía. Lugar de aplicación: Institución privada. Diseño: Análisis retrospectivo de la casuística registrada en una ficha por paciente y volcada en una base de datos. Población: 22 VEB practicadas en 13 pacientes, 8 mujeres y 5 varones, edad promedio 51 años, portadores de ictericia obstructiva de origen incierto e imagenología no concluyente, entre febrero de 1993 y febrero de 2004. Método: Estudio retrospectivo descriptivo. Descripción detallada del instrumental y de la técnica. Resultados: Todos los procedimientos fueron técnicamente exitosos. Se realizaron 22 veces en 13 pacientes. 5 biopsias se hicieron a nivel de la confluencia, 3 en el canal hepático común, 1 en colédoco distal y 4 en anastomosis bilio-digestivas estenosadas. La biopsia informó "maligno" en 5 casos y "benigno" en 8. Hubo un falso negativo, resultando sensibilidad del 92 por ciento y especificidad del 100 por ciento. El endoscopio de 9F fue insuficiente en casi todos los casos, en tanto que el 15F alcanzó el diagnóstico en cada caso. La morbilidad vinculada al procedimiento se tradujo en 2 hemobilias de resolución espontánea. Todos los casos fueron confirmados por cirugía o control alejado, con seguimiento máximo de 9 años y promedio de 24 meses. Conclusiones: La VEB es un procedimiento que alcanza el diagnóstico cuando los métodos clásicos fallan. La técnica es relativamente sencilla, la morbilidad reducida, el costo bajo y los resultados alentadores cuando el algoritmo clásico no consigue diagnóstico de certeza. Permite visión directa de lesiones sin diagnóstico, facilitando la toma de muestras para examen histopatológico. El endoscopio de 15F es el instrumento ideal

Colecistectomía laparoscópica sin clips / Laparoscopic cholecystectomy without clips

Antecedentes: el uso del "clip" simplificó las maniobras de hemostasia y bilistasia durante la colecistectomía laparascópica (CL), pero incorporó una nueva morbilidad a ésta intervención. Objetivo: comparar la CL hecha de la forma más difundida, con la que apela a reemplazar el "clip" por un punto en el cístico y por hemostasia bipolar en la arteria cística. Lugar de aplicación: Unidad de Cirugía Ambulatoria, Fundación "Carlos Oulton", Córdoba. Diseño: estudio prospectivo de comparación de 2 series. Población: 179 mujeres y 71 hombres, operados entre el 04-12-98 y 06-09-2000, 90 con "clips" y 89 sin "clips". Métodos: en cada serie se recogió, de manera prospectiva, la siguiente información: duración de la intervención, tiempo de internación, analgesia postoperatoria y morbilidad vinculada a la técnica utilizada. Resultados: la duración de la intervención fue 6' promedio más larga en la serie sin "clips". En 11 casos de ésta serie el cirujano apeló a un "clip" y en 3 a un "endoloop" para asegurar la bilistasia. La hemostasia bipolar de la arteria cística no necesitó "clips" en ningún caso. La duración de la internación, lo mismo que el consumo de analgésicos, fue idéntica en ambas series. Hubo una reinternación por biloma en la serie de CL sin "clips". Conclusiones: el "clip" metálico simplifica los gestos de cierre del cístico durante la CL, pero se le atribuye responsabilidad en el incremento de bilomas y bilirragias postoperatorias, ya que la bilistasia que ofrece es menos segura que la provista por un punto o una ligadura. La asociación de hemostasia monopolar y "clips" metálicos es potencialmente letal para la vía biliar principal. La hemostasia de la arteria cística con coagulación bipolar es una técnica segura. Se propone reemplazar el "clip" por un punto o una ligadura en el cístico y por hemostasia bipolar en la arteria, con el objetivo de hacer más segura la intervención

Errores diagnóstico vinculados a colecistectomía laparoscópica / Diagnosis errors related a laparoscopic cholecystectomy

Antecedentes: Entre las desventajas de la cirugía laparoscópica se cuenta la dificultad para palpar las estructuras, lo que conlleva el riesgo de no detectar patologías coexistentes. Objetivo: Analizar, en 1824 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica (CL), la patología adicional no detectada. Proponer medidas preventivas para reducir esta incidencia. Diseño: Retrospectivo. Análisis de casuística. Población: Entre el 22-10-90 y el 29-04-2000 se realizó CL a 1824 pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular. De éstos, en 11 casos (0,6 por ciento), se detectó patología tumoral en el postoperatorio, maligna en 9 casos, benigna en 2, en lapsos variables de 0 a 18 meses, que no fue sospechada en pre, intra o postoperatorio inmediato. En el mismo período fueron operados 8 pacientes portadores de diferentes neoplasias digestivas que previamente habían recibido CL en otros centros, entre 4 y 26 meses antes. Método: En los pacientes propios fueron analizados, tanto la ficha prospectiva cuanto la grabación de la intervención, -que siempre se practican, en la búsqueda de más datos. Se investigaron síntomas o signos y exámenes previos vinculados a la patología que no se detectól...

Utilidad del catéter transcístico en la cirugía biliar laparoscópica / Usefulness, of trancystic drainage in laparoscopic biliary surgery

Antecedentes: Si bien la Colecistectomía Laparoscópica es universalmente aceptada, no hay acuerdo unánime acerca de como tratar los cálculos de la vía biliar principal, detectados por colangiografía operatoria. Objetivo: Averiguar la utilidad, ventajas e inconvenientes del drenaje transcístico en la cirugía biliar laparoscópica. Lugar de aplicación: Clínica privada.Diseño: Trabajo retrospectivo de casuística. Población: Se analizan 32 drenajes transcísticos ("drain d'Escat") colocados por vía laparoscópica en un total de 1.232 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre octubre de 1990 y agosto de 1997. Método: Se indicó la colocación del "drain d'Escat", en todos los casos en que se descartó la conversión o la exploración laparoscópica de la VBP, frente a hallazgos colangiográficos que sugerían litiasis, escaso pasaje a duodeno, o colédoco dilatado sin cálculos. Resultados: De los 32 drenajes, 10 aportaron débito nulo, certificando su ineficacia para drenar la VBP. En 2 casos el catéter provocó falsa vía, causando morbilidad. La litiasis fue descartada en 12 pacientes, y confirmada en 18. 3 enfermos tenían más cálculos de lo previsto. 5 litiasis fueron resueltas con lavajes a través del drenaje en el postoperatorio, y 11 con papilotomía endoscópica postoperatoria, en las cuales el tubo fue de utilidad para guiar al endoscopista y comprobar la eficacia de la sección. Conclusiones: El "drain d'Escat", si bien no es inocuo, es un eficaz auxiliar de la Colecistectomía Laparoscópica seguida de Colangiografía Operatoria Sistemática, frente al hallazgo o sospecha de litiasis coledociana, cuando no se dispone de tecnología o entrenamiento para explorar la Vía Biliar Principal por laparoscopia, o no se opata por la conversión

Manejo de la bilirragia post-colecistectomía laparoscópica / Handling of bile leakages after laparoscopic cholecystectomy

Antecedentes: La bilirragia postoperatoria, lo mismo que los bilomas y la peritonitis biliar, se resolvían en el pasado con laparotomía diagnóstica y terapéutica. Las nuevas alternativas quirúrgicas, endoscópicas, radiológicas y laparoscópicas, plantean opciones que deben protocolizarse. Material y métodos: Se analiza el manejo de 13 bilirragias y 3 bilomas en la evolución de 1.326 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre octubre de 1990 y marzo de de 1998. Se estudia cada fuga biliar según su débito, la presencia o ausencia de reacción peritoneal, y su manejo clínico, radiológico, laparoscópico o endoscópico. Resultados: No hubo mortalidad. Dos pacientes, al inicio de la experiencia, - 1 biloma y 1 coleperitoneo -, fueron tratados de entrada con laparotomía, y 9 enfermos superaron el episodio con simple expectación. Del resto, 1 caso fue tratado con relaparoscopia seguida de ERCP y PE, otro con litiasis coledociana fue resuelto con PE, y un tercero con ERCP y laparotomía por injuria de vía biliar. Los 2 bilomas restantes fueron resueltos con manejo percutáneo. Conclusiones: Se propone un protocolo de manejo de la bilirragia, biloma o coleperitoneo postoperatorios, que se asiente, en primer lugar, en el análisis exhaustivo de la ficha quirúrgica, del video de la operación y de la colangiografía, que deben ser sistemáticos. Luego se dará particular importancia al débito de la fuga y a la presencia o no de reacción peritoneal, para indicar, según sea el caso, manejo percutáneo, relaparoscopia, ERCP seguida o no de PE, o simple expectación. Se podrá concluir, de esta manera, que la laparotomía por bilirragia queda reservada a la injuria de vía biliar o al fracaso de los métodos de mínima invasión. Se alienta a drenar la cavidad peritoneal con más frecuencia, a colocar drenaje transcístico en caso de sospecha radiológica de litiasis coledociana, y a reemplazar el clip por puntos o nudos de sutura en císticos anchos o difíciles

Morbimortalidad en cirugía laparoscópica / Morbility and mortality in laparoscopic surgery

Se describe la morbimortalidad de una serie de 763 colecistectomías por video celioscopia realizadas por un equipo quirúrgico constante en una institución privada de Córdoba Capital desde Octubre de 1990. Se lamentaron dos muertes, sin relación con el acto quirúrgico o anestésico, una por depresión respiratoria por shock anafiláctico a medicamentos, y la otra por hemorragia digestiva alta seguida de insuficiencia renal aguda. Fueron descriptas además 2 conversiones, una de ellas por lesión quirúrgica de la VBP, y una reintervención por bilirragia por soltarse el clip del cístico. Hubo además errores diagnósticos, que promovieron la exéresis inútil de 11 vesículas alitiásicas, y la exploración de un situs inversus y una agenesia vesicular, con diagnóstico ecográfico de litiasis. Se omitieron diagnosticar, por otro lado, entre otros, 2 embarazos, un neo de mama y un cáncer gástrico. Se propone esterilizar al óxido de etileno, se insiste en la Mirizzigrafía sistemática, y se induce a estimular la puesta en marcha de protocolos cooperativos y prospectivos de recolección de morbimortalidad.

Cáncer de recto avanzado: resección video endoscópica con instrumental urológico, comunicación previa / Advanced rectal cancer: video endoscopic resection with urologic instruments, preliminary communication

Los autores proponen una variante técnica para realizar la electrofulguración del cáncer de recto avanzado. Apelan al instrumental utilizado en la resección transuretral del adenoma de próstata, al cual adaptan una endocámara y un sistema de irrigación con agua destilada. Presentan 3 casos, 2 hombres y 1 mujer, de 82, 86 y 76 años respectivamente, tratados en 1 y 2 tiempos con el método, con aceptable resultado, con complemento en 2 casos de radioterapia postoperatoria. Describen como ventajas, la amplia distención de la ampolla rectal que brinda un campo quirúrgico adecuado, la precisión en los gestos, la correcta hemostasia y la ausencia de ahumamiento. Advierten acerca del riesgo que suponen intervenciones prolongadas y la eventual absorción del líquido irrigado. Como inconvenientes técnicos mencionan la posibilidad de incontinencia durante la irrigación, el riesgo de perforación y los problemas eventuales de resecar la pieza operatoria de manera fragmentada. Dejan en claro que esta propuesta sólo debe aplicarse a pacientes inoperables o a tumores irresecables, para suprimir la hemorragia, resolver la oclusión y posibilitar una sobrevida digna

Asociación de endoscopia y laparoscopia para resolver litiasis biliares complejas / Endoscopic and laparoscopic procedures association proposed to resolve bile duct lithiasis

Los autores presentan las variantes propuestas para resolver o monitorear 41 litiasis coledocianas encontradas en el curso de 864 Colecistectomías Laparoscópicas seguidas de 443 Colangiografías Operatorias de buena calidad. Concluyen proponiendo limitar la CPGRE a los casos con ictericia en el preoperatorio, insistir en la Colangiografía Operatoria sistemática seguida de conversión o drenaje transcístico en caso de litiasis, y según el tamaño de los cálculos, y sugerir la Papilotomía Endoscópica pre o postoperatoria como complemento de la Colecistectomía por Video Celioscopía. Consideran como obligatorio el respaldo de importante experiencia para combinar procedimientos, recordando que la suma de los mismos potencia el riesgo de morbimortalidad

Hernioplastia inguinal: incisiones horizontales / Inguinal hernioplasty: horizontal incisions

Se presentan 163 hernias de la región inguino crural operadas en el Policlínico Policial de Córdoba, abordando la zona con una incisión horizontal que ofrece, a la hora de su evaluación temprana o alejada, excelentes resultados estéticos, sin entorpecer ninguna de las clásicas maniobras quirúrgicas. Se describen 3 complicaciones alejadas: 1 recidiva, 1 atrofia testicular y 1 testículo ascendido, a pesar del deficiente seguimiento. Se reconoce, finalmente, un 25 por ciento de complicaciones parietales inmediatas, - 8 seromas, 11 abscesos, (1 grande), y 19 hematomas disecantes, (2 importantes) -, ligadas a la movilización de los tejidos, que se suman a un cuadro de vértigos vinculados a la anestesia peridural. Se propone su implementación sistemática

Valor de la colangiografia operatoria en la cirugía biliar laparoscópica / Cholangiography operative: value in laparoscopic cholecystectomies

Se presenta una casuística de 211 colocistectomias videocelioscópicas, con propuesta de colangiografía operatoria sistemática, en la que el método fue obviado en 57 casos, frusto en 36 y realizado en 118. El nivel de calidad fue aceptable en sólo 81 estudios. Fueron detectadas 3 litiasis colidocianas, y un paciente con colangiografía operatoria normal mostró vía biliar ocupada meses después. Se concluye en proponer su implementación sistemática

Colecistectomía por video celioscopía: propuesta técnica y resultados / Video-laparoscopic cholecystectomy: technique and results

Se presenta una casuítica personal de 286 colecistectomías por video celioscopia realizadas en un período de 22 meses, sin mortalidad, sin conversiones ni reintervenciones. Se hacen algunas consideraciones técnicas, y se propone la colangiografía operatoria sistemática

Colecistectomia por video celioscopia: nuestros primeros 30 casos / Cholecystectomy by videocelioscopy: our experience in 30 cases

Se presenta la experiencia preliminar de treinta pacientes colecistectomizados con el procedimiento de video-celioscopía, sin mortalidad, ni necesidad de laparotomía y/o reintervención, sin morbilidad significativa, destacando la disminución del dolor, el acortamiento del periódo de internación y la rápida reinserción laboral de los pacientes. Se describe la técnica empleada, y se advierte acerca del riesgo de complicaciones de no respetarse las condiciones sugeridas