Diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes con peritonitis secundaria en una unidad de cirugía general / Diagnosis, management and treatment of patients with secondary peritonitis in a general surgery unit

La peritonitis es una inflamación aguda o crónica del peritoneo que generalmente tiene un origen infeccioso. Existen varios tipos, siendo la de tipo secundario la más frecuente. El término peritonitis secundaria se define como la inflamación localizada o generalizada de la membrana peritoneal causada por infección polimicrobiana posterior a la ruptura traumática o espontánea de una víscera o secundaria a la dehiscencia de anastomosis intestinales. Esta entidad se caracteriza por la presencia de pus en la cavidad peritoneal o de líquido; que, en el estudio microscópico directo, contiene leucocitos y bacterias. El tratamiento de esta patología constituye una urgencia y puede ser de tipo clínico y/o quirúrgico. El objetivo del manejo operatorio se basa en identificar y eliminar la causa de la infección, recoger muestras microbiológicas, realizar una limpieza peritoneal y prevenir la recidiva. El tratamiento clínico se ocupa de las consecuencias de la infección mediante la reanimación perioperatoria y el tratamiento antibiótico1. A pesar de los avances en diagnóstico, procedimientos quirúrgicos, terapia antimicrobiana y cuidados intensivos, la mortalidad asociada con la peritonitis secundaria grave es aún muy alta. El pronóstico y el manejo oportuno representan la clave para mejorar la sobrevida y reducir la mortalidad asociada a infecciones intraabdominales extensas2. Es importante establecer lineamientos en cuanto al diagnóstico, manejo antibiótico y pautas de tratamiento quirúrgico para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad. Palabras clave: Peritonitis; Peritoneo; Cavidad Abdominal/cirugía; Cavidad Peritoneal; Líquido Ascítico/patología; Procedimientos Quirúrgicos Operativos.

Peritonitis is an acute or chronic inflammation of the peritoneum that generally has an infectious origin. There are several types, with secondary peritonitis being the most frequent. The term secondary peritonitis is defined as localized or generalized inflammation of the peritoneal membrane caused by polymicrobial infection following traumatic or spontaneous rupture of a viscus or secondary to dehiscence of intestinal anastomoses. This entity is characterized by the presence of pus in the peritoneal cavity or fluid which, on direct microscopic examination, contains leukocytes and bacteria. The treatment of this pathology constitutes an emergency and can be clinical and/or surgical. The aim of operative management is based on identifying and eliminating the cause of the infection, collecting microbiological samples, performing peritoneal cleansing and preventing recurrence. Clinical management deals with the consequences of the infection by perioperative resuscitation and antibiotic treatment1 . Despite advances in diagnosis, surgical procedures, antimicrobial therapy and intensive care, mortality associated with severe secondary peritonitis is still very high. Prognosis and timely management represent the key to improving survival and reducing mortality associated with extensive intra-abdominal infections2. It is important to establish guidelines for diagnosis, antibiotic management and surgical treatment guidelines to reduce the morbidity and mortality associated with this disease.

Implementación de un programa ERAS® / Implementation of an ERAS® program

RESUMEN Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) constituye una forma de trabajo que implica la puesta en marcha de medidas de cuidado antes, durante y después de una cirugía con el propósito de mejorar la experiencia del paciente a lo largo del periodo perioperatorio. Sin embargo, la aplicación aislada de medidas determinadas no es suficiente. Esta forma de trabajo requiere la creación de un equipo de trabajo multidisciplinario, el registro sistemático de datos y su utilización para aplicar un ciclo de mejora continua. En el Hospital Italiano de Buenos Aires, se han registrado 1331 pacientes desde no viembre del año 2015. La mediana de internación fue de 4 días y la readmisión de 7,3%. La adherencia global a las medidas del programa fue del 56% (preoperatorio 88%, intraoperatorio 60%, postopera torio 39%). En los procedimientos quirúrgicos más frecuentes pudimos observar una relación lineal e inversamente proporcional entre adherencia al programa y el tiempo de internación, con una dismi nución promedio de un día de internación por cada 10% de adherencia al programa en los procedi mientos quirúrgicos más frecuentes. A pesar de estos resultados, hemos encontrado dificultades en el sistema de registro de datos que limitan la aplicación del ciclo de mejora continua. La conformación de un equipo multidisciplinario, con una comunicación fluida y eficiente es fundamental para la imple mentación de un programa ERAS® que sea capaz de disminuir el tiempo de internación, la morbilidad y el índice de readmisión.

ABSTRACT Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a model of care that involves the implementation of care pathways before, during and after surgery designed to improve patient's experience throughout the perioperative period. Yet, the implementation of individual ERAS protocol elements is not sufficient. This approach requires the creation of a multidisciplinary work team, systematic recording of data and the use of the information recorded to implement a cycle of continuous improvement. Since 2015, 1331 patients have been recorded by Hospital Italiano de Buenos Aires. Median length of hospital stay was 4 days and median readmission rate was 7.3%. The overall adherence to the protocol elements was 56% (88% in the preoperative period, 60% in the intraoperative period and 39% in the postope rative period) There was a linear and inverse correlation between the adherence to the program and length of hospitalization for the most common surgical procedures, with an average decrease of one day of hospitalization for each 10% increase in adherence with the program for the most common sur gical procedures. Despite these results, we have encountered difficulties in the data recording systems limiting the implementation of the cycle of continuous improvement. The creation of a multidiscipli nary team, with fluent and efficient communication, is essential for the implementation of an ERAS® program capable of reducing length of hospital stay, morbidity and readmission rates.

Síndrome coronario agudo y enfermedad de Erdheim-Chester. Patogénesis e implicaciones terapéutica / Acute Coronary Syndrome in Erdheim-Chester. Etiopathogenesis and therapeutic Implications

Resumen La enfermedad de Erdheim-Chester es una histiocitosis celular diferente a la histiocitosis de Langerhans, de origen incierto. Se caracteriza por una implicación multi-orgánica debida a la infiltración de los histiocitos CD68+/CD1a-, en forma de xantogranulomas, que afectan principal y comúnmente a la metáfisis y diáfisis de huesos largos. El diagnóstico se realiza mediante biopsia, donde se revelan histiocitos CD68+/CD1a-, carencia de proteína S, y presencia de gránulos de Birbeck. Se ha subestimado la implicación cardiovascular. Reportamos un caso de un varón de 67 años con la enfermedad de Erdheim-Chester e infarto de miocardio agudo, debido a implicación coronaria, además de enfermedad ósea, vascular, pituitaria y retroperitoneal. Revisamos la literatura relevante y describimos el tratamiento clínico de estos pacientes.

Abstract Erdheim-Chester disease is a non-Langerhans cell histiocytosis of uncertain origin. It is characterized by multiorgan involvement due to infiltration of CD68+/CD1a- histiocytes, in the form of xantogranulomas, most commonly affecting the metaphysis and diaphysis of long bones. The diagnosis is made by biopsy showing CD68+/CD1ahistiocytes, lack of S protein and Birbeck granules. Cardiovascular involvement is underestimated. We report a case of a 67 year-old man with Erdheim-Chester disease and acute myocardial infarction due to coronary involvement, in addition to bone, vascular, pituitary and retroperitoneal disease. We review relevant literature and describe the clinical management of these patients.

Manejo quirúrgico de la intusucepción Íleo Ilear e Íleo Cólica. Reporte de un caso. / Surgical management of the ileus ileal and ileocolic intussusception: case report

Introducción: la invaginación intestinal, que consiste en el telescopaje de una parte del intestino dentro de otra, es la causa más común de obstrucción intestinal en los niños de 3 meses a 5 años. La intususcepción puede ser clasificada por su etiología o más comúnmente por su punto de origen. La localización ileocólica representa alrededor del 90% de los casos. El diagnóstico de la invaginación intestinal puede ser difícil y requiere de una alta sospecha clínica, sobre todo cuando los síntomas y signos típicos no están presentes. La radiografía simple de abdomen y el ultrasonido son los estudios más utilizados para el diagnóstico de la intususcepción intestinal. En un gran número de pacientes, la invaginación puede ser reducida sin necesidad de cirugía, sin embargo, el fracaso de estos métodos no invasivos, el retraso en el manejo inicial y la presencia de signos que sugieran peritonitis son indicaciones claras de laparotomía. Caso: se presenta el caso de una paciente de 2 meses de edad con intususcepción intestinal ileo-ilear e ileo-cólica con manejo quirúrgico. Palabras clave: intususcepción, invaginación, obstrucción intestinal.

Introduction: intussusception, which is the telescoping of a portion of the intestine into another, is the most common cause of intestinal obstruction in children 3 months to 5 years. Intussusception can be classified by etiology or more commonly by point of origin. The ileocolic location represents about 90% of cases. The diagnosis of intussusception can be difficult and requires a high clinical suspicion, especially when the typical signs and symptoms are not present. Plain abdominal radiography and ultrasound studies are used for diagnosis of intestinal intussusception. In a large number of patients, intussusception can be reduced without surgery, however, failure of noninvasive methods, the delay in initial treatment and the presence of signs suggesting peritonitis are clear indications of laparotomy. Case: a case report of a 2 months age patient with ileo-ilear and ileo-colic intussusception with surgical management.

Planificación manual preoperatoria en el reemplazo total de rodilla primario / Manual preoperative planning: primary total knee replacement

Introducción: El reemplazo total de rodilla primario es un procedimiento que presenta, en la actualidad, un índice de éxito a los 15 años del 95 por ciento. La importancia de la planificación preoperatoria en cualquier tipo de cirugía ortopédica ha sido ampliamente difundida en los últimos años. El objetivo del presente estudio es evaluar, en forma prospectiva, la utilidad, eficacia y reproducibilidad de un método de planificación preoperatoria en cirugía primaria de reemplazo total de rodilla. Materiales y métodos: Entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2009 se realizaron en nuestro centro 152 reemplazos totales de rodilla primarios (RTR). En el presente estudio se incluyeron, de forma prospectiva y consecutiva, 40 pacientes. Antes de la cirugía se realizó la planificación quirúrgica de cada caso. El proceso lo efectuaron siempre los mismos dos evaluadores. Los resultados fueron recolectados y analizados por evaluadores independientes del procedimiento quirúrgico. Resultados: Se evaluaron en forma prospectiva 40 rodillas en 36 pacientes (11 varones y 25 mujeres). En 4 pacientes se operaron ambas rodillas en forma simultánea. La edad promedio fue de 62 años. Se operaron 6 por artrosis, 2 por necrosis y 2 por AR. La predicción correcta del tamaño fue del 65 por ciento (total 26 pacientes). Se consideró aceptable una medida de error ± 1 (92,5 por ciento). Conclusiones:A partir de la presente experiencia es posible concluir que este método de planificación es sistemático, sencillo, accesible y razonablemente reproducible.

Background: Primary total knee replacement success rate is 95% at 15 years. The importance of preoperative planning in any type of orthopedic surgery has been widely reported. The purpose of this study was to evaluate the utility, accuracy and reproducibility of a simple preoperative planning method in primary total knee replacement. Methods: Between January and December 2009 we performed 152 primary total knee replacements (RTR). 40 patients were prospectively included. Each case was carefully planned before procedure. The process was always performed by the same two reviewers. The results were collected and analyzed by independent observers. Results: 40 knees in 36 patients were evaluated. 11 men, 25 women. Average age 62 years. 36 were operated on for osteoarthritis, 2 for avascular necrosis and 2 for RA. The ideal size was planned in 65% (26 patients). Accepting a + /-1 error, the size was predicted in 92.5% of the cases. Conclusions: This planning method is simple and systematic, accessible and easy to reproduce.

Fármacos en la emergencia: manual básico para el médico de guardia

El objetivo de este manual es acercar al médico a los fármacos en la emergencia, que facilite el manejo de las drogas en situaciones en las que el tiempo es el factor determinante en el éxito de la terapéutica...