Prospective, randomized, controlled trial assessing the effects of a driving pressure-limiting strategy for patients with acute respiratory distress syndrome due to community-acquired pneumonia (STAMINA trial): protocol and statistical analysis plan / Estudo randomizado prospectivo e controlado de avaliação dos efeitos de uma estratégia de limitação da driving pressure em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo devido à pneumonia adquirida na comunidade (estudo STAMINA): protocolo e plano de análise estatística

ABSTRACT Background: Driving pressure has been suggested to be the main driver of ventilator-induced lung injury and mortality in observational studies of acute respiratory distress syndrome. Whether a driving pressure-limiting strategy can improve clinical outcomes is unclear. Objective: To describe the protocol and statistical analysis plan that will be used to test whether a driving pressure-limiting strategy including positive end-expiratory pressure titration according to the best respiratory compliance and reduction in tidal volume is superior to a standard strategy involving the use of the ARDSNet low-positive end-expiratory pressure table in terms of increasing the number of ventilator-free days in patients with acute respiratory distress syndrome due to community-acquired pneumonia. Methods: The ventilator STrAtegy for coMmunIty acquired pNeumoniA (STAMINA) study is a randomized, multicenter, open-label trial that compares a driving pressure-limiting strategy to the ARDSnet low-positive end-expiratory pressure table in patients with moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome due to community-acquired pneumonia admitted to intensive care units. We expect to recruit 500 patients from 20 Brazilian and 2 Colombian intensive care units. They will be randomized to a driving pressure-limiting strategy group or to a standard strategy using the ARDSNet low-positive end-expiratory pressure table. In the driving pressure-limiting strategy group, positive end-expiratory pressure will be titrated according to the best respiratory system compliance. Outcomes: The primary outcome is the number of ventilator-free days within 28 days. The secondary outcomes are in-hospital and intensive care unit mortality and the need for rescue therapies such as extracorporeal life support, recruitment maneuvers and inhaled nitric oxide. Conclusion: STAMINA is designed to provide evidence on whether a driving pressure-limiting strategy is superior to the ARDSNet low-positive end-expiratory pressure table strategy for increasing the number of ventilator-free days within 28 days in patients with moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome. Here, we describe the rationale, design and status of the trial.

RESUMO Contexto: Em estudos observacionais sobre a síndrome do desconforto respiratório agudo, sugeriu-se que a driving pressure é o principal fator de lesão pulmonar induzida por ventilador e de mortalidade. Não está claro se uma estratégia de limitação da driving pressure pode melhorar os desfechos clínicos. Objetivo: Descrever o protocolo e o plano de análise estatística que serão usados para testar se uma estratégia de limitação da driving pressure envolvendo a titulação da pressão positiva expiratória final de acordo com a melhor complacência respiratória e a redução do volume corrente é superior a uma estratégia padrão envolvendo o uso da tabela de pressão positiva expiratória final baixa do protocolo ARDSNet, em termos de aumento do número de dias sem ventilador em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo devido à pneumonia adquirida na comunidade. Métodos: O estudo STAMINA (ventilator STrAtegy for coMmunIty acquired pNeumoniA) é randomizado, multicêntrico e aberto e compara uma estratégia de limitação da driving pressure com a tabela de pressão positiva expiratória final baixa do protocolo ARDSnet em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo moderada a grave devido à pneumonia adquirida na comunidade internados em unidades de terapia intensiva. Esperamos recrutar 500 pacientes de 20 unidades de terapia intensiva brasileiras e duas colombianas. Eles serão randomizados para um grupo da estratégia de limitação da driving pressure ou para um grupo de estratégia padrão usando a tabela de pressão positiva expiratória final baixa do protocolo ARDSnet. No grupo da estratégia de limitação da driving pressure, a pressão positiva expiratória final será titulada de acordo com a melhor complacência do sistema respiratório. Desfechos: O desfecho primário é o número de dias sem ventilador em 28 dias. Os desfechos secundários são a mortalidade hospitalar e na unidade de terapia intensiva e a necessidade de terapias de resgate, como suporte de vida extracorpóreo, manobras de recrutamento e óxido nítrico inalado. Conclusão: O STAMINA foi projetado para fornecer evidências sobre se uma estratégia de limitação da driving pressure é superior à estratégia da tabela de pressão positiva expiratória final baixa do protocolo ARDSnet para aumentar o número de dias sem ventilador em 28 dias em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo moderada a grave. Aqui, descrevemos a justificativa, o desenho e o status do estudo.

Avaliação do manejo diagnóstico de trombose venosa profunda no departamento de emergência de um hospital terciário em Santa Catarina: um estudo transversal / Evaluation of the diagnostic management of deep vein thrombosis in the emergency department of a tertiary hospital in Santa Catarina, Brazil: a cross-sectional study

Resumo Contexto O tromboembolismo venoso é uma entidade que compreende a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. Embora os protocolos para diagnóstico dessas doenças estejam bem definidos, evidências têm demonstrado uso inadequado de recursos diagnósticos. Objetivos Definir o perfil epidemiológico dos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda admitidos na emergência, determinar taxas de inadequação nas solicitações de D-dímero e eco-Doppler colorido venoso de membros inferiores e identificar se essas solicitações seguiram as recomendações da diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2015. Métodos Estudo observacional transversal que avaliou retrospectivamente 168 pacientes com suspeita de trombose venosa profunda, aos quais foi solicitado D-dímero. Foram mensurados os fatores de risco mais comuns e a probabilidade pré-teste pelo escore de Wells. O perfil epidemiológico desses pacientes, assim como as taxas de inadequação, foram avaliados por meio de uso de estatística descritiva. Resultados Em 55 (32,7%) casos, as solicitações de D-dímero foram inadequadas. Em 14 (8,3%) pacientes com baixa probabilidade no escore de Wells e D-dímero negativo, houve uso desnecessário de eco-Doppler colorido venoso de membros inferiores, sendo que, em 19 (11,3%) daqueles com baixa probabilidade no escore de Wells e D-dímero elevado, não houve complementação diagnóstica. O uso de eco-Doppler colorido venoso foi inadequado em 35 (20,8%) casos. A taxa global de inadequação foi de 53,5%. Conclusões Constataram-se divergências entre a prática clínica e as recomendações propostas para avaliação diagnóstica nos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda devido ao uso inadequado de testes diagnósticos.

Abstract Background Venous thromboembolism is an entity that encompasses both deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. Although protocols for the diagnosis of these diseases are well defined, there is evidence of inappropriate use of diagnostic resources. Objectives To define the epidemiological profiles of patients admitted to the emergency department with suspected deep vein thrombosis, to determine rates of inappropriate ordering of D-dimer assays and color venous Doppler echocardiography of the lower limbs, and to identify whether these requests followed the recommendations contained in the 2015 Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery guidelines. Methods We conducted a cross-sectional observational study that retrospectively evaluated 168 patients with suspected deep vein thrombosis for whom D-dimer assays were requested. The most common risk factors were measured and the pretest probability was calculated with the Wells score. The epidemiological profile of these patients and the rates of inappropriate D-dimer testing were assessed using descriptive statistics. Results The D-dimer requests were inadequate in 55 (32.7%) patients. Venous color Doppler ultrasound was used to examine the lower limbs of 14 (8.3%) of the patients with a low probability according to the Wells score and a negative D-dimer result. No additional diagnostic methods were used in 19 (11.3%) of those with a low probability according to the Wells score and a high D-dimer result. There was unnecessary use of CDUS in 35 (20.8%) cases. The overall rate of inappropriate workup was 53.5%. Conclusions Differences were found between clinical practice and the recommendations for diagnostic evaluation of patients with suspected deep vein thrombosis, with inappropriate use of diagnostic tests.

Factors associated with mortality among elderly people hospitalized due to femoral fractures / Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur

ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze factors associated with mortality among elderly people hospitalized in a single-center regional hospital due to femoral fractures. METHODS: This was a retrospective cohort study. Patients aged 60 years or over who were hospitalized with a diagnosis of femoral fracture (ICD S72) between 2008 and 2013 were selected through the electronic medical records. RESULTS: The study evaluated 195 individuals of mean age 78.5 ± 9.6 years; females predominated (68.2%). The main mechanism for falls was low-energy (87.2%). Surgery was performed on 93.3% of the patients; the mean length of hospital stay was 13.6 ± 7.5 days and the mean waiting time for the surgery was 7.7 ± 4.2 days. The prevalence of mortality was 14.4%, and this occurred mostly among older individuals (p = 0.029); patients with leukocytosis (p < 0.001); those who needed intensive care (p < 0.001); and those who did not undergo surgery (p < 0.001). The mean survival was significantly longer among patients who underwent surgery and shorter among those who needed intensive care. CONCLUSION: Women predominated among the hospitalizations, and the degree of leukocytosis associated with advanced age presented a relationship with mortality, independent of the type of lesion or surgical procedure. More studies still need to be conducted in order to assess other factors associated with mortality.

RESUMO OBJETIVO: Analisar os fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fratura de fêmur em um hospital unicêntrico regional. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva. Foram selecionados, por meio do prontuário eletrônico, pacientes internados com diagnóstico de fratura de fêmur (CID S72) com 60 anos ou mais de 2008 a 2013. RESULTADOS: Foram avaliados 195 indivíduos com idade média de 78,5 ± 9,6 e o gênero feminino foi mais prevalente (68,2%). O principal mecanismo de queda foi o de baixa energia (87,2%), a feitura de cirurgia foi de 93,3%, o tempo de internação médio foi de 13,6 ± 7,5 dias, o tempo de espera para a cirurgia médio foi de 7,7 ± 4,2 dias. A prevalência de mortalidade foi de 14,4%, ocorreu principalmente nos indivíduos mais idosos (p = 0,029), com leucocitose (p < 0,001), com necessidade de cuidados intensivos (p < 0,001) e que não foram submetidos a cirurgia (p < 0,001). A sobrevida média foi significativamente maior nos pacientes submetidos a cirurgia e inversamente nos pacientes que necessitaram da unidade de terapia intensiva. CONCLUSÃO: As mulheres predominaram nas internações e o grau de leucocitose associado a idade avançada apresentou relação com a mortalidade, independentemente do tipo de lesão e procedimento cirúrgico. Ainda devem ser feitos mais estudos para avaliar outros fatores associados à mortalidade.

Rotator cuff injuries and factors associated with reoperation / Lesões do manguito rotador e fatores associados à reoperação

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of rotator cuff tears and describe the profile of reoperated patients, causes of repeated tendon tears, tear evolution and range of times between surgical procedures. METHOD: This was a cross-sectional study involving 604 surgical procedures performed at two regional referral hospitals between January 2006 and December 2012. After approval by the ethics committee, data describing the patients' epidemiological profile were gathered at a single time, using Cofield's classification to measure the extent of the tears, all of which underwent arthroscopic surgery. The data were entered into Epi Info 3.5.3 and were analyzed using SPSS version 18.0. RESULTS: Among the 604 surgical procedures, females were affected in more cases (351; 58.1%). When the dominant limb was the right limb, it was affected in 90% of the cases (p < 0.05). The supraspinatus tendon was affected in 574 cases (95%) and the tears were of medium size in 300 cases (49.7%). Eighteen reoperations were performed (2.98%) and the upper right limb was the most affected (66.6%). The cause was non-traumatic in 12 patients. The repeated tears were mostly smaller (44%), and the length of time between the two surgical procedures ranged from 6 to 298 weeks. CONCLUSION: Female gender, smaller extent in the second procedure and non-traumatic cause were found in most of the cases analyzed.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de LMR, descrever o perfil do paciente reoperado, a causa da rerruptura tendínea, a evolução da lesão e a variação de tempo entre os procedimentos cirúrgicos. MÉTODOS: Estudo com delineamento transversal, que envolveu 604 eventos cirúrgicos feitos entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012, em dois hospitais de referência regional. Após aprovação pelo comitê de ética, os dados foram coletados em um único momento, descreveu-se o perfil epidemiológico dos pacientes e usou-se a classificação de Cofield para mensurar a extensão das lesões, as quais foram operadas por via artroscópica em todos os pacientes. Os dados foram digitados no programa Epinfo versão 3.5.3(r), e analisados no SPSS versão 18.0(r). RESULTADOS: Entre os 604 procedimentos, o sexo feminino esteve predominantemente acometido com 351 (58,1%) e quando o membro dominante foi o direito ele esteve acometido em 90% dos casos (p < 0,05). O tendão supraespinhal foi acometido em 574 (95%) casos e as lesões foram de tamanho médio em 300 (49,7%) casos. Foram 18 (2,98%) reoperações e o membro superior direito foi o mais acometido (66,6%), com causa não traumática em 12 pacientes. As relesões foram em sua maioria menores (44%), com o tempo entre os dois procedimentos cirúrgicos que variou entre seis e 298 semanas. CONCLUSÃO: Sexo feminino, extensão menor no segundo procedimento e causa não traumática foram encontrados na maior parte dos casos analisados.