Résumé
RESUMEN Objetivos. Determinar la asociación entre el tiempo de enfermedad previo a broncoscopia y el tiempo de alta posbroncoscopia en pacientes pediátricos con aspiración de cuerpo extraño. Materiales y métodos. Estudio de cohorte retrospectivo. El estudio y la revisión de historias clínicas se realizó en el Hospital de Emergencias Pediátricas de Lima, Perú. Se revisaron 324 historias clínicas, de las cuales, 183 historias fueron seleccionadas por contar con diagnóstico de cuerpo extraño en vías aéreas y estar adecuadamente llenadas. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba exacta de Fisher y U de Mann Whitney, mientras que para el cálculo del riesgo relativo (RR) y su respectivo intervalo de confianza (IC) al 95% se utilizó regresión de Poisson. Resultados. Se incluyeron 183 pacientes, de los cuales, el 65,6% fueron hombres con una media de 2,4 años. La localización más frecuente fue el árbol bronquial derecho y cuerpo extraño de material orgánico. La mayoría (72,7%) de pacientes tuvieron un alta temprana antes de las 24 horas. Se encontró una asociación entre el tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia y el tiempo alta posbroncoscopia (RR: 2,94, IC 95%: 1,72-5,01). Conclusiones. Existe una asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia y el tiempo de estancia hospitalaria posextracción del cuerpo extraño al ajustar por edad, sexo tipo de cuerpo extraño y maniobra de boca como medida de rescate. Este hallazgo es relevante debido a que pone en evidencia la importancia de una atención temprana, diagnóstico oportuno y manejo precoz en el paciente pediátrico.
ABSTRACT Objective. To determine the association between pre-bronchoscopy time of illness and post-bronchoscopy discharge time in pediatric patients with foreign body aspiration. Materials and methods. Retrospective cohort study. Medical records were studied and reviewed at the Pediatric Emergency Hospital of Lima, Peru. We reviewed 324 medical records, and selected 183 because they had the diagnosis of foreign body aspiration and complete data. Fisher's exact test and Mann Whitney U test were used for the bivariate analysis, while Poisson regression was used to calculate the Relative Risk (RR) and its 95% confidence interval (CI). Results. We included 183 patients, of whom 65.6% were men with a mean age of 2.4 years. The most frequent location of the foreign body was the right bronchial tree and most of them were made of organic material. The majority (72.7%) of patients were discharged before 24 hours. We found an association between the time of illness prior to bronchoscopy and post-bronchoscopy discharge time (RR: 2.94, 95%CI: 1.72 - 5.01). Conclusions. The time of illness prior to bronchoscopy and the length of hospital stay after removal of the foreign body were significantly associated when adjusted for age, sex, type of foreign body and mouth sweep maneuver as a rescue measure. Our findings are relevant because they highlight the importance of early care, timely diagnosis and early management of pediatric patients.
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En los últimos años la práctica y la enseñanza médica han incorporado en forma progresiva y creciente el concepto de medicina basada en la evidencia (MBE). La misma se define como la utilización de la mejor evidencia proveniente de la investigación clínica para la toma de decisiones en el manejo del paciente individual. Esta propuesta de cambio en la manera de practicar y enseñar la medicina clínica es, en parte, consecuencia del vertiginoso avance de la investigación científica, particularmente en las últimas décadas, aunque el costo creciente involucrado en la atención de los pacientes ha jugado también un rol importante en su desarrollo y consolidación. La MBE implica la integración de la preparación y experiencia del médico con la mejor evidencia clínica externa accesible, proveniente de la investigación sistemática, proporcionando una visión más crítica en la toma de decisiones clínicas, para ofrecer atención de calidad óptima al paciente, evitando errores en cada una de las diferentes etapas del proceso de diagnóstico y tratamiento. En ausencia de información recolectada sistemáticamente, no es fácil llegar a una conclusión sobre los efectos de la MBE en la práctica y la enseñanza de la medicina en nuestro medio. Sin duda contamos hoy con mayor evidencia científica, incluyendo aquella relacionada a los problemas de salud infantil, y también se ha producido un avance vertiginoso en la tecnología que nos permite acceder a dicha información en tiempo real, a la cabecera del paciente. Sin embargo, si deseamos de veras lograr una mejor medicina, basada en la ciencia y en el respeto a la salud como un derecho que nos asiste a todos, hay necesidad de romper definitivamente con el paradigma predominante de una medicina jerárquica, poco dada a la discusión y a la justificación de las decisiones clínicas, de aprovechar la mejora sustancial ocurrida en el acceso a la evidencia disponible, y de mostrar mayor disposición a compartir amigable y respetuosamente dicha justificación con nuestros pacientes. Del mismo modo, hay la necesidad imperiosa de promover la investigación, la creatividad y el espíritu crítico en todos los niveles de la educación, para contribuir a la evidencia global que permita que la medicina clínica y la salud pública continúen avanzando.
The concept of evidence-based medicine (EBM) has been increasingly incorporated in medicine practice and teaching. In the clinical arena it is defined as the use of the best available scientific evidence coming from clinical research for decision-making purposes, when facing individual patients. This paradigm change in the way medicine is taught and practiced has been due in part to the accelerated progress in scientific research, particularly in the last few decades, albeit the increasing costs involved in care of patients also played an important role in its development and consolidation. EBM involves integration of clinical expertise with the available external evidence, and provides a more critical approach to clinical problems, reducing error probabilities in different phases of the clinical process. It is not easy to reach a definitive conclusion about its impact on teaching and practice of medicine in our setting, due to the lack of systematic impact research in this area. At global level, we undoubtedly have available greater scientific evidence now, including the child health field. These scenarios, along with the amazing technological advances we are witnessing allow us to use relevant bedside clinical information. However, if we are really looking for a better medicine based on sound information but also on genuine respect to health as a basic human right, we should intensify our efforts to break once and for all with the paradigm of an authoritarian medicine, suspicious of any dissent, and reluctant to justify adequately any clinical decision made. We should additionally take advantage of the highly improved access to scientific information, and we should be willing to share such justifications with our patients in a friendly and respectful way. Similarly, we badly need to actively promote research, creativity and critical thinking at all educational levels, so we can make a real and significant contribution to the advancement of clinical medicine and public health.
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INTRODUCCIÓN. Los leucocitos fecales son utilizados para identificar diarrea invasiva y decidir el uso de antibióticos. Se conoce poco sobre su utilidad en hospitales de países en desarrollo con procesos de laboratorio eficientes. Buscamos evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba en menores de 5 años con diarrea aguda. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo de registros clínicos y de laboratorio en el Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú. Se evaluó los casos a los que se había solicitado sistemática e independientemente leucocitos fecales y coprocultivo. Se calculó sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad (CP) y la curva de características operativas del receptor (ROC). RESULTADOS. De 1,804 muestras fecales, 901 (49,9%) fueron positivos para uno o más enteropatógenos bacterianos. La sensibilidad (S), especificidad (E), y el CP positivo variaron para los diferentes umbrales: más de 5 leucocitos por campo (S: 93.2%, E: 21.9%, CP: 1.9), más de 20 (S: 88.4%, E: 34.8%, CP: 1.35), más de 50 (S: 74.9%, E: 56.7%, CP: 1.73), y más de 100 (S: 60.7%, E: 71.9%, CP: 2.17). El área bajo la curva ROC fue 0.69 (IC 95%: 0.67-0.72). CONCLUSIONES. El rendimiento de la prueba es sub-óptimo y continuar su uso rutinario en la práctica clínica no parece justificado, pues promueve el abuso de antibióticos y por otro lado aumenta el riesgo de pasar por alto pacientes con diarrea invasiva. Se necesita estudiar el rendimiento diagnóstico de datos epidemiológicos y clínicos combinados con leucocitos fecales o lactoferrina fecal, para identificar una aproximación más eficiente.
INTRODUCTION. Fecal leukocytes are widely used to identify invasive diarrhea and to make then the decision of prescribing or not antibiotics. This test has been hardly assessed in small hospitals of developing countries with efficient laboratory processes. We aimed to assess the diagnostic performance of different thresholds of fecal leukocytes in children under-five with acute diarrhea. MATERIAL AND METHODS. Retrospective study of clinical and laboratory records in the Pediatric Emergency Hospital, Lima, Peru. All cases with a stool culture and fecal leukocytes independently and systematically performed were studied. Sensitivity, specificity, predictive values, likelihood ratios (LR), and receiver operating characteristics (ROC) curves were calculated. RESULTS. Out of 1,804 stool samples assessed, 901 (49,9%) were positive for one or more bacterial entheropathogens. Sensitivity (Sn), specificity (Sp), and positive LR varied for different thresholds: more than 5 (S: 93.2%, Sp: 21.9%, LR+:), more than 20 (Sn: %, Sp: %, +LR: ), more than 50 (Sn: 74.9%, Sp: 56.7%, +LR: 1.73), and more than 100 fecal leukocytes per high power field (Sn: 60.7%, Sp: 71.9%, LR+: 2.17). The general area under the ROC curve was 0.69 (CI 95%: 0.67-0.72). CONCLUSIONS. Diagnostic performance of fecal leukocytes is suboptimal and may not warrant its continued use in developing settings, as it promotes antibiotic abuse, and on the other hand increases the risk of overlooking patients with invasive diarrhea who may benefit from antibiotic treatment. Combination of epidemiological and clinical data with either fecal leukocytes or fecal lactoferrin may provide a more efficient approach.