Radiocirugía estereotáxica por gamma knife en un paciente con cavernoma cerebral y síndrome de Evans

El cavernoma cerebral es una malformación vascular de diagnóstico infrecuente. Se define como una malformación a nivel de la vasculatura microcerebral que, dependiendo a la ubicación y si existe la posibilidad de ruptura, conlleva a una emergencia que puede terminar en la muerte del paciente. En esta oportunidad se reporta el caso de un paciente con cavernoma cerebral asociado al síndrome de Evans. Se decide manejo quirúrgico de la lesión por aumento de intensidad de cefalea e intolerancia oral. Dada la coexistencia del Síndrome de Evans y la alta tasa de morbimortalidad es que se decide manejo quirúrgico mediante radiocirugía estereotáxica con gamma knife. El uso de dosis de margen bajo para tratamiento con gamma knife para uso en cavernomas cerebrales produce un manejo controlado para sintomatología de convulsiones y mejor expectativa de calidad de vida.

Cerebral cavernoma is an infrequently diagnosed vascular malformation. It is defined as a malformation at the level of the microcerebral vasculature that, depending on the location and if there is a possibility of rupture, leads to an emergency that can end in the death of the patient. On this occasion, we report a case of a patient with cerebral cavernoma associated with Evans syndrome. Surgical management of the lesion was decided due to increased intensity of headache and oral intolerance. Given the coexistence of Evans Syndrome and the high rate of morbidity and mortality, surgical management was decided by stereotaxic radiosurgery with a gamma knife. The use of low-margin doses for treatment with gamma knife for use in brain cavernomas produces controlled management for seizure symptoms and better quality of life expectancy.

Anemia hemolítica autoinmune: mecanismos de inducción de autoinmunidad e inmunobiología / Autoimmune hemolytic anemia: mechanisms of autoimmunity induction and immunobiology

Introducción: La patogénesis de la anemia hemolítica autoinmune es un proceso complejo en el que muchos elementos tienen una función esencial que repercuten en la gran heterogeneidad clínica de la enfermedad, pero los mecanismos involucrados en su inducción se desconocen en gran medida. Objetivo: Explicar los principales mecanismos propuestos en el inicio y aparición de la anemia hemolítica autoinmune y su contribución a la fisiopatología de la enfermedad. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura en los idiomas inglés y español, de artículos publicados en los últimos 10 años sobre mecanismos propuestos en el inicio de la anemia hemolítica autoinmune. Análisis y síntesis de la información: Los mecanismos propuestos en la inducción de la autoinmunidad contra los eritrocitos incluyen el mimetismo molecular entre antígenos endógenos y antígenos exógenos, el procesamiento desregulado de autoantígenos influenciado por factores adquiridos y la disfunción de los linfocitos B y T. Conclusiones: Los mecanismos propuestos en la aparición de la anemia hemolítica autoinmune brindan información valiosa para mejorar la comprensión de los mecanismos moleculares involucrados y subrayan la complejidad de los fenómenos involucrados en la perdida de la tolerancia hacia los eritrocitos autólogos y el delicado equilibrio entre factores genéticos y ambientales(AU)

Introduction: The pathogenesis of autoimmune hemolytic anemia is a complex process in which many elements play an essential role and have an impact on the great clinical heterogeneity of the disease, but the mechanisms involved in its induction are largely unknown. Objective: To explain the main mechanisms proposed in the initiation and occurrence of autoimmune hemolytic anemia and its contribution to the pathophysiology of the disease. Methods: A review of the literature, in English and Spanish languages, of articles published in the last 10 years on proposed mechanisms in the initiation of autoimmune hemolytic anemia was carried out. Analysis and synthesis of information: Proposed mechanisms for the induction of autoimmunity against erythrocytes include molecular mimicry between endogenous and exogenous antigens, deregulated processing of autoantigens influenced by acquired factors, and B and T cells dysfunction. Conclusions: The proposed mechanisms in the occurrence of autoimmune hemolytic anemia provide valuable information to improve the understanding of the mechanisms involved and underline the complexity of the phenomena involved in the loss of tolerance towards autologous erythrocytes and the delicate balance between genetic and environmental factors(AU)

Caracterización fisiopatológica de las anemias hemolíticas autoinmunes / Pathophysiological characterization of autoimmune hemolytic anemia

Introducción: La anemia hemolítica autoinmune se define como el aumento de la destrucción de los eritrocitos en presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de grupos sanguíneos eritrocitarios. Objetivo: Caracterizar las anemias hemolíticas autoinmunes teniendo en cuenta las características fisiopatológicas, manifestaciones clínicas y el diagnóstico de laboratorio. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura en inglés y español de artículos publicados en los últimos 10 años sobre anemia hemolítica autoinmune. Conclusiones: La anemia hemolítica autoinmune es una enfermedad muy heterogénea. El diagnóstico suele ser fácil, pero los casos difíciles pueden ser un desafío. La definición de cada tipo es fundamental ya que la terapia es diferente y se enfoca más con la comprensión de los mecanismos patogénicos(AU)

Introduction: Autoimmune hemolytic anemia is defined as increased destruction of red blood cells in the presence of autoantibodies directed against red cell blood group antigens. Objective: To characterize autoimmune hemolytic anemias, taking into account immunohematological, clinical, diagnostic and pathogenic mechanisms. Methods: A review of the literature, in English and Spanish, of articles published in the last 10 years on autoimmune hemolytic anemia was carried out. Conclusions: Autoimmune hemolytic anemia is a very heterogeneous disease. Diagnosis is usually easy, but difficult cases can be challenging. The definition of each type is fundamental since the therapy is different and focuses more on understanding the pathogenic mechanisms(AU)

Anemia hemolítica mixta posterior a infección por SARS-CoV-2 en un paciente infectado por virus de hepatitis B

Resumen Varón de 36 años, diabético, con antecedente de 10 días de evolución de una neumonía por COVID-19. Fue trasladado por disnea, somnolencia y astenia de 24 horas de aparición. Presentaba taquicardia, taquipnea, palidez e ictericia generalizada. Se confirmó una anemia severa normocítica normocrómica, acompañado de hemólisis intravascular (test de Coombs directo positivo, LDH y bilirrubina indirecta aumentada, consumo de haptoglobina). Además, tenía un HBsAg positivo, con IgM anti-HBc negativo y transaminasas elevadas. El paciente inició tratamiento con tenofovir, además de metilprednisolona, inmunoglobulina humana IV y múltiples microtransfusiones, con buena evolución.

Abstract A 36-year-old male, diabetic, with 10-day history of inpatient care due to SARS-CoV-2 pneumonia. Dyspnea, drowsiness, and a 24-hour asthenia evolution were the main symptoms the patient manifested. He had tachycardia, tachypnea, pallor, and a generalized jaundice. Laboratory studies revealed severe normochromic normocytic anemia with an intravascular hemolysis (Coombs test direct positive, LDH and indirect bilirubin increased, haptoglobin decreased), HBsAg: positive, IgM anti-HBc: negative and transaminases increased. The patient started treatment with tenofovir, apart from that boluses of methylprednisolone, human immunoglobulin and multiple microtransfusions were also given, having a good clinical evolution.

Síndrome de Evans como manifestación inicial de lupus eritematoso sistémico / Evans syndrome as an initial manifestation of systemic lupus erythematosus

El síndrome de Evans se caracteriza por la presentación simultánea de anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica inmune, puede presentarse como una patología aislada o como manifestación de una enfermedad sistémica. Caso Clínico: Preescolar masculino de 3 años, diagnosticado de síndrome de Evans, requirió tratamiento con corticoides e inmunoglobulina por mala respuesta inmunológica, tres meses después de su diagnóstico inicial presento afectación renal, además de presentar autoanticuerpos positivos, por lo que se estableció diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Conclusión: El síndrome de Evans es una entidad nosológica poco frecuente, ante su diagnóstico se debe descartar enfermedad sistémica subyacente.

Evans syndrome is characterized by the simultaneous presentation of autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenic purpura; it can be manifested as an isolated pathology or as a manifestation of a systemic disease. Clinical Case: 3-year-old preschool male, diagnosed with Evans syndrome, that required corticosteroids and immunoglobulin intravenous treatment due to poor immune response. Three months after his initial diagnosis he presents kidney affectation in addition to presenting positive auto-antibodies, with which it was established the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Conclusion: Evans syndrome is a rare nosological entity, when the diagnosis is made an underlying systemic disease must be ruled out.

Anemia hemolítica autoinmune en paciente pediátrico infectado por virus de inmunodeficiencia humana (VIH); reporte de caso / Autoimmune hemolytic anemia in a pediatric patient infected human immunodeficiency virus (HIV); a case report

Las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana presentan complicaciones de tipo hematológica durante el curso de la enfermedad, pueden ser propias de su estado mórbido, subyacente a infecciones oportunistas o por el tratamiento antirretroviral. La anemia hemolítica autoinmune constituye una complicación rara y potencialmente letal, en el contexto de la infección por VIH. Presentamos el caso de una lactante mayor de un año nueve meses de edad, con infección perinatal por VIH, diagnosticada con Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos mixtos, con alta reacción inmunológica y mala respuesta al tratamiento clínico. Aunque la prueba de Coombs sigue siendo el estándar oro para el diagnóstico, la positividad de esta no establece el diagnostico per se, pues puede ser positiva entre el 18-43% de los pacientes infectados por VIH.

People living with human immunodeficiency virus present hematological complications during course of disease, they may be due to their morbid state, underlying opportunistic infections or due to antirretroviral treatment. Autoimmune hemolytic anemia is a rare and potentially fatal complication of HIV infection. We present case of an infant older than one year nine months, for perinatal HIV infection, diagnosed with autoimmune hemolytic anemia due to mixed antibodies, with high immunological reaction and poor response to clinical treatment. Although the Coombs test remains the gold standard for diagnosis, its positivity does not establish the diagnosis per se, it can positive in 18-43% of HIV-infected patients.

Síndrome de Evans Fisher / Evans fisher syndrome

Paciente femenina de 35 años de edad con color de la piel blanca, con antecedentes de cefalea migrañosa. Comenzó con manifestaciones purpúreas en forma de petequias y equimosis diseminadas por todo el cuerpo; palidez cutánea mucosa e íctero en piel y esclera, además de coluria. Se realizaron estudios hematológicos, humorales e inmunológicos. Es atendida en la sala de Medicina Interna del Hospital General Docente Comandante Pinares. Con evolución satisfactoria al tratamiento con esteroides y la inmunoglobulina intravenosa. Se realizó la discusión diagnóstica del caso confirmándose el Síndrome de Evans-Fisher, se revisa la bibliografía actualizada sobre la enfermedad(AU)

We report a case of a 35-year-old female patient, white skin color, with a history of migraine headache. She began with purple manifestations in the form of petechiae and ecchymoses spread throughout the body; mucous skin pallor and icterus in skin and sclera, as well as coluria. Hematological, humoral and immunological studies were carried out. She was treated in the Internal Medicine ward at Comandante Pinares General Teaching Hospital. She evolved satisfactorily to treatment with steroids and intravenous immunoglobulin. The diagnostic discussion of this case was carried out, confirming the Evans-Fisher Syndrome, the updated bibliography on the disease was reviewed(AU)

Enfermedad por aglutininas frías: proceso diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un paciente / Cold agglutinin disease: diagnosis, treatment and follow-up of a patient

La enfermedad por crioaglutininas es una anemia hemolítica autoinmune que se caracteriza, en la gran mayoría de los casos, por la hemólisis mediada por autoanticuerpos de tipo IgM y complemento C3d, contra los antígenos de la membrana del eritrocito, que conduce a hemólisis extravascular con propensión a la trombosis, y que afecta principalmente al sexo femenino y personas mayores. Su diagnóstico se realiza con la prueba de Coombs directo y fraccionado, y la titulación de aglutininas frías >1:64 a 4 °C. Se describe el caso clínico de una mujer de 89 años con un síndrome constitucional y una anemia de 3 años de evolución, en quien se determinó el diagnóstico de enfermedad por aglutininas frías. Asimismo, se describe el abordaje diagnóstico, el tratamiento instaurado, y se hace una breve revisión de la literatura publicada

Cold agglutinin disease (CAD) is an autoimmune hemolytic anemia characterized in the vast majority of cases by hemolysis mediated by IgM autoantibodies and complement C3d against erythrocyte membrane antigens, leading to extravascular hemolysis with propensity to thrombosis, affecting mainly females and older individuals. It is diagnosed by direct and fractionated Coombs test and a cold agglutinin titer >1:64 at 4 °C. We describe the case of an 89-year-old woman with a constitutional syndrome and a 3-year history of anemia, who was diagnosed with cold agglutinin disease. Also, we include the diagnostic and treatment approach, and a brief review of the literature

Specificities and isotypes of erythrocytes autoantibodies in patients with warm autoimmune hemolytic anemia / Especificidades e isotipos de autoanticuerpos eritrocitarios en pacientes con anemia hemolítica autoinmune caliente

Introduction: Autoimmune hemolytic anemia is a rare disorder characterized by hemolysis mediated by autoantibodies directed against red blood cells. The demonstration of antibody specificity is a very difficult procedure since autoantibodies in general are nonspecific of antigens and react with all erythrocytes analyzed. Occasionally, specificity is observed against the Rh system antigens. Objective: To determinate the specificity of erythrocytes autoantibodies in DAT positive autoimmune hemolytic anemia by MAIEA technique. Methods: The specificity and isotype of erythrocyte autoantibodies were determined in the eluate of 109 blood samples from patients with warm autoimmune hemolytic anemia, by means of the MAIEA technique and the use of monoclonal antibodies that recognized 11 blood group systems and the protein CD47. Results: In 100 percent of cases autoantibodies against Rh system antigens were detected; in 24 cases we detected autoantibodies of IgA and IgM isotypes that recognized different antigens that were recognized by IgG isotype autoantibodies. For idiopathic and secondary warm autoimmune hemolytic anemias, predominance was observed against three or more specificities. IgG was detected in 99.09 percent of the eluates, IgA in 35.77 percent and IgM in 16.51 percent. The high degree of hemolysis was related to the presence of several isotype autoantibodies against four or more blood group specificities. Conclusions: The MAIEA technique is a sensitive method that can be used to determine the specificities and isotypes of autoantibodies in patients with warm autoimmune hemolytic anemia.

Introducción: La anemia hemolítica autoinmune es un trastorno poco común, caracterizado por hemólisis mediada por autoanticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos. La demostración de la especificidad de los anticuerpos es un procedimiento muy difícil, ya que los autoanticuerpos en general no son específicos de los antígenos y reaccionan con todos los eritrocitos analizados. Ocasionalmente, se observa especificidad contra los antígenos del sistema Rh. Objetivo: Determinar la especificidad de los autoanticuerpos eritrocitarios en pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes PAD positivas con el empleo de la técnica MAIEA Métodos: Se determinó la especificidad e isotipo de los autoanticuerpos eritrocitarios en el eluido de 109 muestras de sangre de pacientes con anemia hemolítica autoinmune caliente, mediante la técnica de MAIEA y el uso de anticuerpos monoclonales que reconocieron 11 sistemas de grupos sanguíneos y la proteína CD47. Resultados: En el ciento por ciento de los casos se detectaron autoanticuerpos contra los antígenos del sistema Rh. En 24 casos se descubrió autoanticuerpos de isotipos IgA e IgM que reconocieron diferentes antígenos que fueron a su vez reconocidos por autoanticuerpos de isotipo IgG. Se observó para las anemias hemolíticas autoinmunes calientes idiopáticas y secundarias; predominio frente a tres o más especificidades. Se detectó IgG en el 99,09 por ciento de los eluidos, IgA en 35,77 por ciento e IgM en 16,51 por ciento. El alto grado de hemólisis se relacionó con la presencia de varios isotipos de autoanticuerpos contra cuatro o más especificidades de grupos sanguíneos. Conclusiones: La técnica MAIEA es un método sensible que puede usarse para determinar las especificidades e isotipos de autoanticuerpos en pacientes con anemia hemolítica autoinmune caliente.

Primera serie de casos reportada en Colombia de la enfermedad por aglutininas frías primaria y secundaria. Experiencia de un centro de referencia en Medellín entre 2010 y 2017 / First case series reported in Colombia of primary and secondary cold agglutinin disease. Experience of a reference center in Medellín between 2010 and 2017

RESUMEN Introducción: la enfermedad por aglutininas frías (EAF) es un trastorno hematológico primario o secundario, caracterizado por la anemia hemolítica autoinmune causada por los anticuerpos IgM a bajas temperaturas. Clínicamente, presenta parestesias y acrocianosis inducidos por frío y fiebre, aunque también puede ser asintomática y solo identificarse por alteraciones en el hemograma. Objetivo: describir las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las causas primarias y secundarias de la EAF y compararlas con series de casos descritos en la literatura. Materiales y métodos: análisis retrospectivo de datos clínicos de pacientes del Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín con resultados positivos para aglutininas frías. Dichos análisis se realizaron en el laboratorio de hematología de la Universidad de Antioquia, consideramos como positivo título ≥ 1: 64 o con la prueba de Coombs directa y positiva para anticuerpos fríos. Resultados: se incluyen los títulos de crioaglutininas de 23 casos con EAF: 6 formas primarias, 4 asociadas con los linfomas no Hodgkin (LNH), 8 secundarias a enfermedades infecciosas y autoinmunes y, 5 asociados con enfermedades misceláneas. Discusión y conclusiones: esta es la primera serie de casos en Colombia de EAF. La edad y género fueron similares a los datos reportados en la literatura. Observamos un mayor número de pacientes que presentaban anemia hemolítica y con síntomas asociados al frío. La relación hemoglobina hematocrito fue 1:2. Dentro de las causas secundarias destacamos las vasculitis, el lupus y la malaria. De las causas primarias las más frecuentes fueron los LNH, específicamente, el linfoplasmocítico. El tratamiento más utilizado para pacientes con EAF primaria incluyo rituximab.

SUMMARY Introduction: Cold agglutinin disease (CAD) is a primary hematologic disorder or can be secondary to another disease. CAD is characterized by autoimmune hemolytic anemia associated with IgM type antibodies, at low temperatures. Clinically CAD is associated with cryoparesthesia and acrocyanosis induced by cold and fever, or it can be asymptomatic and can be detected by abnormalities on cell blood counts. Objective: To describe the clinical and laboratory data and the etiology of CAD. Comparison between this case series and those described in the literature. Materials and Methods: Retrospectively, we analyzed clinical data of patients from Hospital Universitario San Vicente Fundación with positive results for cold agglutinin assays made in the hematology lab from Universidad de Antioquia. We consider patients with titers ≥ 1:64 or Coombs test positive for cold antibodies. Results: We describe clinical and laboratory findings included crioagglutinin titers of 23 cases with CAD: 6 of them with primary CAD, 4 with non-Hodgkin Lymphoma (NHL), 8 patients with CAD associated with infectious and autoimmune disease and 5 with CAD miscellaneous diseases. Discussion and Conclusions: This is the first CAD case series described in Colombia. Age and gender were like others case series. Most of patients presented with hemolityc anemia and cold related symptoms. The hemoglobin/ hematocrit ratio was 1:2. Secondary causes were vasculitis, lupus and malaria. Primary CAD were related to NHL, specifically limphoplasmocytic Most of the treatments of primary CAD included rituximab.

Inmunodeficiencias primarias y citopenias / Primary immunodeficiencies and cytopenias

Introducción: La visión actual de las enfermedades por inmunodeficiencia primaria (IDP) incluye un número creciente de síndromes que están asociados con la desregulación inmune y la autoinmunidad como características predominantes. Las citopenias autoinmunes pueden ser el primer signo de desregulación que precede a la presentación clásica de inmunodeficiencia primaria, con infecciones recurrentes u oportunistas. El conocimiento de un espectro de enfermedades potencialmente involucradas (hematológicas, reumatológicas e inmunológicas) es crucial para la identificación de una cierta proporción de genotipos y fenotipos de otros diagnósticos descritos. También permitirá excluir desórdenes como lupus eritematoso sistémico, inmunodeficiencia variable común, síndrome linfoproliferativo autoinmune; así como realizar diagnósticos diferenciales noveles como la deficiencia de GATA2, deficiencia de CD27, deficiencia de sensibilidad a lipopolisacáridos, síndrome fosfoinositol-3-quinasa delta activada, inmunodeficiencia ligada a X con déficit de magnesio y otros. Objetivo: Proporcionar una sinopsis conceptual de la aparición de citopenias en las IDP con el propósito de actualizar el conocimiento actual sobre dicho tema y de aumentar la percepción, tanto de hematólogos como inmunólogos, en relación a la presentación de citopenias como manifestación de estas enfermedades. Métodos: Se revisaron artículos originales y de corte experimental publicados en la década 2009 - 2019, en algunas bases de datos de la Biblioteca Virtual de Salud (BVS) de Cuba. Conclusiones: Al igual que las formas benignas autolimitadas de citopenia autoimmune post o parainfecciosas, o la neutropenia autoimmune adquirida de la infancia, que generalmente ocurren independientemente de una IDP subyacente reconocida, muchas de las citopenias que acompañan a esta enfermedad (pero no todas) están mediadas por autoanticuerpos. Es esencial entonces, que los médicos valoren, ante la evidencia clara de citopenia, que esta puede ser autoinmune(AU)

Introduction: The current view of primary immunodeficiency diseases (IDP) includes an increasing number of syndromes that are associated with immune dysregulation and autoimmunity as predominant characteristics. Autoimmune cytopenias may be the first sign of dysregulation that precedes the classic presentation of primary immunodeficiency, with recurrent or opportunistic infections. The knowledge of a spectrum of potentially involved diseases (hematological, rheumatological and immunological) is crucial for the identification of a certain proportion of genotypes and phenotypes of other diagnoses described. It will also allow excluding disorders such as systemic lupus erythematosus, common variable immunodeficiency, autoimmune lymphoproliferative syndrome; as well as making novel differential diagnoses such as GATA2 deficiency, CD27 deficiency, lipopolysaccharide sensitivity deficiency, activated delta phosphoinositol-3-kinase syndrome, X-linked immunodeficiency with magnesium deficiency and others. Objective: This review provides a conceptual synopsis of the appearance of cytopenias in the IDPs with the purpose of updating current knowledge on this topic and increasing the perception, of both hematologists and immunologists, in relation to the presentation of cytopenias as manifestation of these diseases. Methodos: Original and experimental articles published in the 2009-2019 decade were reviewed in some databases of the Virtual Health Library (VHL) of Cuba. Conclusions: As the self-limited benign forms of post or parainfectious autoimmune cytopenia, or childhood acquired autoimmune neutropenia, which generally occur independently of a recognized underlying IDP, many of the cytopenias that accompany this disease (but not all) mediated by autoantibodies. It is essential, then, that doctors assess, given the clear evidence of cytopenia, that it may be autoimmune(AU)

Fundamentos fisiopatológicos para el diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmune / Pathophysiological basics for the diagnosis of autoimmune hemolytic anemia

RESUMEN Introducción: la anemia hemolítica autoinmune es producida por anticuerpos que reaccionan con los eritrocitos propios del paciente, demostrables a través de la positividad del test de antiglobulina o prueba de Coombs directa. La clasificación de la enfermedad se basa en dos parámetros fundamentales: su etiología y las características térmicas del funcionamiento de los autoanticuerpos. Objetivo: actualizar la información científica sobre las causas y la fisiopatología de la anemia hemolítica autoinmune. Métodos: se realizó una revisión de los principales libros de texto y los artículos más recientes publicados en las principales revistas hematológicas e inmunológicas, para lograr una guía práctica del diagnóstico de la enfermedad. Discusión: debido a que existe una amplia gama de protocolos para su diagnóstico basados en parámetros no siempre coincidentes, se expone una metodología para el trabajo de los médicos que atienden enfermos con diferentes tipos de anemia hemolítica autoinmune, sobre la base de los conocimientos acerca de las causas y la fisiopatología de la enfermedad. Conclusiones: la comprensión de la fisiopatología y los criterios de clasificación de la anemia hemolítica autoinmune es un requisito para el diagnóstico de este trastorno, y la utilización de las nuevas opciones terapéuticas en el manejo de estos enfermos.

ABSTRACT Introduction: autoimmune hemolytic anemia is produced by antibodies that react with the patient's own erythrocytes provable through the positivity of the antiglobulin test or direct Coombs test. The classification of the disease is based on two fundamental parameters: its etiology and the thermal characteristics of the functioning of the auto antibodies accounts. Objective: to update scientific information on the causes and pathophysiological autoimmune hemolytic anemia. Methods: a review of the main textbooks and the most recent articles published in the main hematological and immunological journals was carried out, bringing together the knowledge to achieve a practical guide to the diagnosis of this disease. Discussion: due to the fact that there is a wide range of protocols for its diagnosis, based on parameters that do not always coincide, a methodology is presented for the work of physicians who treat patients with different types of autoimmune hemolytic anemia based on knowledge about the causes and the pathophysiological characteristics of this disease. Conclusions: understanding the physiopathology and classification criteria of autoimmune hemolytic anemia is a requirement for the diagnosis of this disorder and the use of new therapeutic options in the management of these patients.

Evans syndrome in male lupus patient: case report / Síndrome de Evans em paciente lúpico do sexo masculino: relato de caso

ABSTRACT Evans syndrome (ES) is a rare autoimmune disease of unknown etiology. ES occurs when there is a combination of autoimmune hemolytic anemia (AIHA) with thrombocytopenia, whether or not accompanied by immune neutropenia. This syndrome fits into a special variable type of warm AHAI and may be related to rheumatic diseases, such as systemic lupus erythematosus (SLE). Its pathogenesis is still far away to be fully understood. Direct Coombs test results are positive in 98% of cases. ES treatment is required when the anemia due to hemolysis is intense, and corticotherapy is recommended initially. In refractory cases, splenectomy or rituximab therapy, as well as other immunosuppressants, such as azathioprine, may be used. In this study, we present the case of a 45-year-old patient, male, who was diagnosed with ES associated with active SLE. The patient was admitted to the emergency room presenting severe hemolytic anemia and onset of thrombocytopenia. He was treated with intravenous corticosteroid therapy, followed by azathioprine.

RESUMEN El síndrome de Evans (SE) es una enfermedad autoinmune rara de etiología desconocida; ocurre cuando hay combinación de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) con trombocitopenia, acompañada o no de neutropenia inmune. Ese síndrome es un tipo variable especial de AHAI por anticuerpos calientes que puede se relacionar a enfermedades reumatológicas, como el lupus eritematoso sistémico (LES). Su patogénesis es aún compleja. La prueba de Coombs directa es positiva en 98% de los casos. El tratamiento del SE es necesario cuando la anemia secundaria a hemólisis es intensa, siendo indicado inicialmente el uso de corticosteroides. En casos refractarios se recomienda una esplenectomía o terapia con rituximab, además de otros inmunosupresores, como la azatioprina. En este trabajo, reportamos el caso de un paciente de 45 años, varón, que tuvo el diagnóstico de SE asociado a LES activo. Él fue admitido en la sala de urgencias con cuadro de anemia hemolítica severa y plaquetopenia. Fue tratado con corticoides por vía intravenosa, seguidos de azatioprina.

RESUMO A síndrome de Evans (SE) é uma doença autoimune rara de etiologia desconhecida; ocorre quando há combinação de anemia hemolítica autoimune (AHAI) com trombocitopenia, acompanhada ou não de neutropenia imune. Essa síndrome se enquadra em um tipo variável especial da AHAI a quente, podendo se relacionar com doenças reumatológicas, como lúpus eritematoso sistêmico (LES). Sua patogênese ainda é complexa. O Coombs direto é positivo em 98% dos casos. O tratamento da SE é necessário quando a anemia secundária à hemólise é intensa, sendo indicado inicialmente o uso de corticosteroides. Em casos refratários, pode-se optar pela esplenectomia ou terapia com rituximab, além de outros imunossupressores, como a azatioprina. Neste trabalho, relatamos o caso de um paciente de 45 anos, sexo masculino, com diagnóstico de SE associada a LES ativo. Foi admitido no pronto-socorro com quadro de anemia hemolítica severa e surgimento de plaquetopenia. O paciente foi tratado com corticoterapia intravenosa, seguida de azatioprina.

Anemia hemolítica autoinmune por crioaglutininas y crisis aplásica en una paciente con hemoglobinopatía SC / Autoimmune hemolytic anemia with cryoagglutinins and aplastic crisis in a patient with SC hemoglobinopathy

La infección por parvovirus B19 humano, es la causa de la mayor parte de los casos de crisis aplásica transitoria que aparecen de forma brusca en pacientes con enfermedades hemolíticas crónicas, como es el caso de la drepanocitosis. Por otra parte, se han descrito unos pocos casos de infección aguda, por parvovirus B19 humano como causa de anemia hemolítica autoinmune, por medio de la formación de anticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos. La asociación entre drepanocitosis y anemias hemolíticas autoinmunes es poco frecuente. Se reporta un caso poco usual de una paciente adulta, con antecedentes de hemoglobinopatía S/C que presentó una crisis aplásica y posteriormente apareció una anemia hemolítica autoinmune diagnosticada en el Instituto de Hematología e Inmunología. Se trató con dosis inmunosupresoras de esteroide, con lo que se alcanzó la remisión de la anemia hemolítica autoinmune(AU)

Infection with human B19 parvovirus is the cause of most cases of transient aplastic crisis that appear in patients with chronic hemolytic diseases, as in the case of sickle cell disease. On the other hand, a few cases of acute infection by human parvovirus B19 have been described as a cause of autoimmune hemolytic anemia, through the formation of antibodies directed against red blood cells. The association between sickle cell disease and autoimmune hemolytic anemia is rare. We report an unusual case of an adult patient, with a history of S C hemoglobinopathy who presented an aplastic crisis and subsequently an autoimmune hemolytic anemia diagnosed at the Institute of Hematology and Immunology, treated with high steroids doses, reaching the remission of autoimmune hemolytic anemia and constitutes the first report in Cuba(AU)

Anemia hemolítica autoinmune como forma de presentación de enfermedad inflamatoria del intestino / Autoimmune hemolytic anemia as a form of presentation of inflammatory bowel disease

Las anemias hemolíticas autoinmunes son las caracterizadas por la destrucción de los hematíes debida a la producción de autoanticuerpos por el paciente, dirigidos contra sus propios antígenos eritrocitarios. La asociación con enfermedad inflamatoria del intestino está descrita, pero no es de las asociaciones más frecuentes. Se presenta un caso de una paciente de 64 años de edad, que acude por diarreas y decaimiento, aparecen evolutivamente durante su ingreso lesiones ulceradas orales y perianales. Los exámenes complementarios mostraron una anemia hemolítica Coombs positiva. Los estudios endoscópicos del tubo digestivo, mostraron ulceración continua de todo el colon desde el ciego hasta el ano y pérdida de las austras, imagenológicamente se hizo evidente el aumento de tamaño del bazo en el curso de la hemólisis. Recibió tratamiento con esteroides y mesalazina por vía oral, desaparecieron las manifestaciones de hemólisis extravascular y mejoró la sintomatología digestiva. Se concluyó histológicamente como una enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa(AU)

Autoimmune haemolytic anemias are those characterized by the destruction of the red cells due to the production of autoantibodies by the patient, against their own erythrocyte antigens. The association with inflammatory bowel disease is described but it is not the most frequent associations. We present a case of a 64-year-old patient who came with diarrhea and decay, oral and perianal ulcerated lesions appeared progressively during admission. Complementary tests showed a positive Coombs hemolytic anemia, endoscopic studies of the digestive tract, continuous ulceration of all the colon from the caecum to the anus and loss of the austras, with imaging came out the enlargement of the spleen in the course of the hemolysis. Was treated with steroids and mesalazine oraly, the manifestations of extravascular hemolysis disappeared and digestive symptoms improved. Was concluded histologically as an inflammatory bowel disease type ulcerative colitis(AU)

Síndrome de Evans en lactantes / Evans syndrome in infants

Resumen: Introducción: El síndrome de Evans se caracteriza por la disminución de, al menos, dos líneas celulares en ausencia de otros diagnósticos. Anteriormente, se definía como el desarrollo simultáneo o secuencial de trombocitopenia inmune primaria y anemia hemolítica autoinmune sin etiología específica. Se ha reportado una incidencia del 37% y una mortalidad del 10% de este síndrome. Casos clínicos: Se presenta la información clínica y la evolución del síndrome de Evans en dos pacientes lactantes que inicialmente fueron diagnosticados con trombocitopenia inmune primaria. El diagnóstico clínico se apoyó con estudios de gabinete, donde se corroboraron las alteraciones hematológicas. El manejo se realizó con esteroides e inmunoglobulina. Conclusiones: En el abordaje del paciente pediátrico con trombocitopenia se deben buscar alteraciones de otra línea celular. En los casos reportados se detectó la presencia de anemia hemolítica y monocitosis, por lo que se deben incluir estudios infecciosos e inmunológicos. El tratamiento de primera línea es con esteroides, y debe considerarse la administración de inmunoglobulina si existe trombocitopenia severa asociada, como se observó en estos casos.

Abstract: Background: Evans syndrome is characterized by the reduction of at least two blood cell lineages in the absence of other diagnoses; it was previously described as the simultaneous or sequential development of autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia with unknown etiology. An incidence of 37% and mortality rate of 10% were reported for Evans syndrome. Clinical cases: We report the clinical presentation and evolution of Evans syndrome in two infants who were initially diagnosed with immune thrombocytopenia. The clinical diagnosis was supported on complementary studies, where hematological disorders were corroborated. Both cases received treatment with steroids and intravenous immunoglobulin. Conclusions: For the management of children with thrombocytopenia, the pediatrician must analyze for other cell lineage disorders. In the cases that we report here, we found the presence of autoimmune hemolytic anemia and monocytosis. Therefore, infectious and immunological studies must be included. The first-line treatment of choice are steroids, and intravenous immunoglobulin can be considered if severe immune thrombocytopenia is associated, as observed in these cases.

Asociación entre anemia hemolítica, colitis ulcerosa y vitiligo / Association between hemolytic state, ulcerative colitis and vitiligo

Se describen los casos clínicos de 2 adultos jóvenes, de ambos sexos, atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba con cuadros clínicos similares (decaimiento marcado, cansancio fácil, palpitaciones, aumento de volumen de miembros inferiores y dolores óseos, entre otros). Los resultados de los exámenes físicos y complementarios efectuados confirmaron que se trataba de una asociación de colitis ulcerosa, anemia hemolítica autoinmune y vitiligo. De ahí la necesidad de realizar un estudio profundo en cada paciente que presente cualquiera de estas entidades clínicas

The case reports of 2 young adults of both sexes are described, assisted in the Internal Medicine Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba with similar clinical patterns (marked weakness, easy fatigue, heart racing, increase of volume of lower limbs and bony pains, among others). The results of the physical and complementary exams confirmed that it was an association of ulcerative colitis, autoimmune hemolytic state and vitiligo. That is why it is necessary to carry out a deep study in each patient that presents any of these clinical disorders

Síndrome de Evans y embarazo en la adolescencia: reporte caso y revisión de la literatura / Evans Syndrome and teenage pregnancy: case report and review of the literature

Objetivo: presentar el caso de una gestante adolescente con síndrome de Evans, y hacer una revisión de la literatura respecto a su tratamiento y pronóstico durante el embarazo. Materiales y métodos: se presenta el caso de una paciente adolescente embarazada con síndrome de Evans, manejada en nuestra unidad, ubicada en un hospital de segundo nivel de referencia en Bogotá (Colombia); se describe la historia clínica, su diagnóstico, manejo y desenlace, y se realiza una revisión de la literatura con énfasis en su tratamiento y pronóstico. Se realizó una búsqueda de literatura utilizando las bases de datos Medline vía PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane a mayo de 2016. Las palabras clave utilizadas fueron "anemia hemolítica autoinmune", "trombocitopenia", "síndrome de Evans" y "embarazo", en español o inglés, sin límite por año de publicación. Resultados: se encontraron 79 publicaciones en la búsqueda en Medline y 61 en Embase. De estas, 13 estudios estaban directamente relacionados con el tema. Uno de los artículos corresponde a una revisión sistemática de la literatura y los demás a reportes de caso. Todos los reportes de caso encontrados están incluidos en la revisión sistemática. El síndrome de Evans se debe sospechar cuando se presenta trombocitopenia y hemólisis en la mujer gestante. La patología tiene un curso variable durante el embarazo y amerita un control estricto materno-fetal. Se dispone de alternativas que incluyen el uso de corticoides, gamaglobulina intravenosa y, en algunos casos, el manejo quirúrgico con esplenectomía. Conclusiones: el síndrome de Evans es una patología rara durante la gestación, se requieren más estudios respecto al tratamiento y pronóstico de la enfermedad que permitan guiar su manejo.

Objective: To present the case of a pregnant teenage girl with Evans Syndrome, and to conduct a review of the literature regarding treatment and prognosis during pregnancy. Materials and methods: Case presentation of a pregnant teenage girl with Evans Syndrome managed at our unit in a Level II referral hospital in Bogota, Colombia; description of the clinical history, diagnosis, management and outcome; and review of the literature focusing on treatment and prognosis. A search of the literature was conducted using the Medline database through PubMed, EMBASE and the Cochrane library up to May 2016. The key terms used were "autoimmune haemolytic anaemia", "thrombocytopenia", "Evans Syndrome" and "pregnancy", both in Spanish and English, with no restriction by year of publication. Results: Overall, 79 publications were found in Medline and 61 in EMBASE. Of these, 13 studies related directly to the topic, one was a systematic review of the literature, and the rest were case reports. All the case reports found are included in the systematic review. Evans Syndrome must be suspected when there is thrombocytopenia and haemolysis in the pregnant woman. The course of the disease varies during pregnancy and warrants close maternal and foetal follow-up. Treatment options are available, including steroids, intravenous gamma globulin and, in certain cases, surgical management with splenectomy. Conclusions: Evans Syndrome is a rare disease during pregnancy. Further studies are needed regarding the treatment and prognosis of the disease in order to guide treatment.

Caracterización clínica y de laboratorio de la anemia hemolítica autoinmune: estudio retrospectivo de 15 casos / Clinical and laboratory features of autoimmune hemolytic anemia: a retrospective study of 15 cases

Introducción: la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) constituye un cuadro clínico heterogéneo caracterizado por la existencia de autoanticuerpos contra antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos del paciente que provocan el acortamiento de su vida media. Objetivo: conocer las características clínicas y de laboratorio de las anemias hemolíticas autoinmunes diagnosticadas en el centro. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de cohorte que incluyó 15 pacientes con el diagnóstico de AHAI en el Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay, entre enero de 2011 y diciembre de 2013. Resultados: el rango de edad de los pacientes estudiados fue de 34 a 75 años (mediana de 59 años); de ellos, 8 fueron del sexo femenino y 7 del masculino. El 87 por ciento presentó una AHAI idiopática y el 13 por ciento secundaria. Las secundarias se asociaron con lupus eritematoso sistémico (n = 1) y leucemia linfoide crónica de estirpe B (n = 1). Existió anemia grave de comienzo súbito en el 40 por ciento, e insidioso en el 60 por ciento, íctero en el 73 por ciento, esplenomegalia en el 13 por ciento y dolores articulares difusos en el 20 por ciento de los pacientes. La prueba de Coombs directa resultó positiva en 14 pacientes. Al mes de tratamiento con esteroides, el 33 por ciento presentó una respuesta completa, el 40 por ciento una respuesta parcial y el 27 por ciento no respondió. Conclusiones: este estudio muestra los hallazgos clínicos y de laboratorio de una pequeña serie de casos adultos con AHAI. La etiología primaria o idiopática fue la más frecuente pero se requiere evolucionar en el tiempo a los pacientes ya que esta entidad puede preceder la aparición de hemopatías malignas o enfermedades del colágeno(AU)

Introduction: autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a heterogeneous clinical picture characterized by the presence of autoantibodies against antigens present on the membrane of the patient's erythrocytes causing shortening of the average life. Objective: To determine the clinical and laboratory autoimmune hemolytic anemias diagnosed in our hospital. Methods: adescriptive, retrospective cohort study involving 15 patients with the diagnosis of AIHA was carried out at Dr. Carlos J. Finlay Central Military Hospital, between January, 2011 and December, 2013. Results: the mean age of the patients was 34 - 75 years (median 59 years), 8 were female and 7 male; 87 percent had idiopathic AIHA and 13 percent secondary AIHA. Secondary hemolytic anemias were associated with systemic lupus erythematosus SLE (n = 1) and B-cell chronic (n = 1) lymphoid leukemia. There was severe anemia (median Hb. 69 g / L) of sudden onset in 40 percent, insidious in 60 percent, jaundice in 73 percent, splenomegaly in 13 percent and diffuse joint pain in 20 percent of patients. The direct Coombs test was positive in 14 patients. After a month of steroid treatment, 33 percent had a complete response, 40 percent partial response and 27 percent did not respond. Conclusions: this study shows the clinical and laboratory characteristics of a small number of adults cases with AIHA findings. Primary or idiopathic etiology was the most frequent but evolve evolving patients over time it is required requires patients and that as this entity may precede the onset of hematological malignancies or collagen diseases(AU)