Résumé
Introducción: Los aneurismas paraclinoideos representan un verdadero desafío microquirúrgico para su resolución. Objetivo: Presentamos el caso de una mujer de 43 años de edad con cefalea, detectando en angiografía aneurisma paraclinoideo izquierdo. Material y métodos: Se realizó abordaje pterional izquierdo y exposición de carótida interna a nivel cervical, durotomía arciforme con apertura de cisterna silviana hacia cisterna carotídea. Se expone la apófisis clinoides anterior, observándose en el video, el aneurisma naciendo del segmento clinoideo de la arteria carótida interna, siendo imposible el clipado de la misma sin clinoidectomía anterior. Se secciona la duramadre desde medial respecto al conducto óptico hasta la apófisis clinoides. Se realiza fresado en la base de la apófisis clinoides para exponer el anillo dural distal. Se libera la carótida en el segmento clinoideo a través de la sección del anillo dural distal para poder movilizarla. Identificado el cuello distal y proximal del aneurisma, se comienza la reconstrucción colocando un clip a 90° en dirección anteroposterior, un segundo clip en dirección posteroanterior y al punzar el aneurisma se constata flujo aneurismático presente. Se coloca un tercer y cuarto clip en tándem desde la proximidad a la carótida interna hacia el domo del aneurisma. Finalmente se posiciona un quinto clip curvo sobre los anteriores para darles mayor presión de cierre. Resultados: Se observa angiografía postoperatoria con exclusión completa el aneurisma con adecuada permeabilidad carotidea. El período postoperatorio fue excelente, sin déficit neurológico. La paciente brindo consentimiento para publicar sus imágenes y videos.
Introduction: Paraclinoid aneurysms represent a true microsurgical challenge. Objective: We present the case of a 43-year-old woman with headache, in whom a left paraclinoid aneurysm was detected by angiography. Methods and Materials: A left pterional approach was adopted, combined with exposing the internal carotid artery at the cervical level, and an arciform durotomy with the opening of the sylvian fissure to the carotid cistern. The anterior clinoid process was exposed, revealing the aneurysm originating from the clinoid segment of the carotid artery; consequently, clipping was impossible without an anterior clinoidectomy. The dura was cut medially from the optic canal to the clinoid process. Drilling was performed at the base of the clinoid process to expose the distal carotid dural ring. The carotid was released in the clinoid segment by sectioning the distal dural ring to mobilize it. After identifying the distal and proximal neck of the aneurysm, reconstruction was initiated by placing a 90-degree clip in the anteroposterior direction; then, a second clip in the posteroanterior direction and puncturing the aneurysm, demonstrating that aneurysmal flow was present. Third and fourth clips were placed in tandem, one proximal to the internal carotid and the other at the dome of the aneurysm. Finally, a fifth curved clip was placed over the previous clips to increase their closure pressure. Results: Postoperative angiography revealed complete exclusion of the aneurysm with adequate carotid permeability. The postoperative period lacked any complications or neurological deficits. The patient consented to have her images and videos published. Conclusions: Combining a left pterional approach with exposing the internal carotid artery at the cervical level and performing an arciform durotomy at the sylvian fissure's opening into the carotid cistern, an angiographically-detected left paraclinoid aneurysm was treated successfully with an excellent outcome.
Sujets)
Humains , Femelle , Anévrysme , Angiographie , Céphalée , MicrochirurgieRésumé
Se presenta la experiencia personal en el tratamiento de 5 pacientes con 7 aneurismas paraclinoideos tratados quirúrgicamente en el Hospital Regional Temuco durante junio de 2015 y julio de 2016 (13 meses). Todos los pacientes fueron previamente discutidos con neurorradiologo Intervencional local y considerados no favorables para terapia endovascular. En todos ellos se realizó una craneotomía mini pterional con clinoidectomía extradural y exposición de la arteria carótida interna cervical. Cuatro pacientes consultaron con hemorragia subaracnoidea y requirieron cirugía cerebral de urgencia. En 6 aneurismas se realizó clipaje y en 1 trapping. Cuatro pacientes no tuvieron deterioro neurológico y evolucionaron favorablemente mientras que 1 paciente falleció por hipoperfusión secundario al trapping de la carótida supraclinoidea. Se enfatiza el manejo interdisciplinario, el plan preoperatorio y el conocimiento de la neuroanatomía en el tratamiento de esta patología.
A personal experience is presented in treating 5 patients with 7 paraclinoid aneurysm who underwent surgery at Hospital Regional Temuco between june 2015 and july 2016 (13 months). All patients were previously discussed with local interventional neuroradiologist considering them not favorable to endovascular therapy. Mini pterional craniotomy with extradural clinoidectomy and internal cervical carotid artery exposure was performed in all of them. 4 patients presented with subarachnoid hemorrhage and required urgent brain surgery. Direct clipping was optimal in 6 aneurysm and 1 was treated with trapping. 4 patients had no neurological deteriotation with excellent outcome and 1 patient died because of hypoperfusion secondary to the supraclinoid carotid trapping. Interdisciplinary management, preoperative planning and neuroanatomy knowledge are emphasized in order to treat this pathology.