Premedication with midazolam in low-risk surgery in children does not reduce postoperative delirium. Prospective cohort study

Introduction: Pediatric postoperative delirium is a frequent complication for which preventive pharmacological measures have been suggested. The use of midazolam as a prophylactic strategy has not yet been thoroughly assessed. Notwithstanding the fact that it is used in pediatric presurgical separation anxiety, its role in delirium is yet to be established. Objective: To quantify the incidence of pediatric postoperative delirium in patients undergoing low risk surgical interventions, exposed to oral midazolam-based premedication and to explore the protective and risk factors associated with the development of delirium. Methods: Prospective, analytical observational study with a cohort design. Children were conveniently selected in accordance with the daily list of surgical procedures in the operating rooms. The inclusion criteria were children between 2 and 10 years old, ASA I-II, undergoing low risk surgeries. Concurrent and longitudinal follow-up was then conducted upon admission to the post-anesthesia care unit (PACU) for the first hour. Results: A total of 518 children were included. The overall incidence of delirium was 14.4 % (95 % CI: 11.4 %-17.5 %). In the subgroup exposed to midazolam, 178 children were analyzed, with an incidence of delirium of 16.2% (95% CI of 10,8 %-21,7). These patients exhibited a higher tendency to delirium with the use of sevoflurane or fentanyl, and/orwhen presenting with severe postoperative pain. Patients exposed to propofol and/or remifentanil showed lower incidences. Conclusions: No reduction in the incidence of emergency pediatric delirium associated with the use of pre-surgical oral midazolam in low risk surgical procedures. Prospective controlled trials and additional research are required to study the effectiveness and safety of this intervention.

Introducción: El delirio pediátrico posoperatorio es una complicación frecuente para la cual se han sugerido medidas farmacológicas de prevención. El uso de midazolam como estrategia profiláctica aún no ha sido suficientemente evaluado. A pesar de que se emplea para la ansiedad de separación pediátrica prequirúrgica, su papel en delirio aún no se ha establecido. Objetivo: Cuantificar la incidencia de delirio pediátrico posoperatorio en pacientes sometidos a cirugías de bajo riesgo quirúrgico, expuestos a premedicación basada en midazolam oral y adicionalmente, explorar los factores protectores y de riesgo asociados a la ocurrencia. Materiales y métodos: Estudio observacional analítico prospectivo con un diseño de cohorte. Se seleccionaron niños por conveniencia de acuerdo con la lista quirúrgica diaria en salas de cirugía. Como criterios de inclusión se tomaron sujetos entre 2 y 10 años de edad, ASA 1-11, sometidos a cirugías de bajo riesgo quirúrgico. Posteriormente se realizó seguimiento concurrente y longitudinal al ingreso a la unidad de recuperación posanestésica (UCPA) durante la primera hora de estancia. Resultados: Se incluyeron 518 niños. La incidencia global de delirio fue del 14,4 % (IC 95 %;11,4 %-17,5 %). En el subgrupo expuesto a midazolam se analizaron 178 niños, quienes presentaron una incidencia de delirio del 16,2 % (IC 95 %;10,8 %-21,7 %). Estos pacientes presentaron una mayor tendencia a delirio con el uso de sevofluorano o fentanilo, y/o cuando presentaron dolor severo posoperatorio. Pacientes con exposición a propofol y/o remifentanilo exhibieron incidencias inferiores. Conclusiones: No se encontró una reducción en la incidencia de delirio pediátrico de emergencia asociada al empleo de midazolam oral prequirúrgico en cirugías de bajo riesgo. Se requieren estudios prospectivos controlados e investigación adicional para el estudio de la efectividad y seguridad de esta intervención.

Transtornos relacionados ao sono e comportamentos sexuais anômalos / Sleep Disorders and abnormal sexual behaviors

Esse artigo se baseia nas publicações de Schenck, especialista no assunto. Parassonias são comportamentos sexuais anômalos relacionados ao sono, caracterizados por movimentos complexos, emoções, percepções, sonhos e atividade do sistema nervoso autônomo. Podem provocar lesões, interrupção do sono, efeitos adversos à saúde e psicossociais. O diagnóstico é clínico: história médica e antecedentes (relatos de parcerias ou familiares e vídeos domésticos). Polissonografia é reservada para casos atípicos. O tratamento inclui medidas protetivas, esclarecimento ao familiar/cônjuge, controle dos fatores precipitantes, medicamento (clonazepam) e psicoterapia. A sexônia é uma parassonia (subtipo não REM), melhor estudada. Masturbação e tentativas inadequadas de obter relações sexuais (seguidas de amnésia ou lembrança vaga) são frequentes. A frequência em clínicas do sono é de 7,6% (homens 11,0%; mulheres 4,0%). Esses comportamentos surgem no curso de longa história de parassonia, desencadeando despertares confusionais. Terapia nasal com pressão positiva contínua nas vias aéreas pode controlar. Em homens, ereção peniana, associada à sexônia, é referida pela parceria. Providência importante é inquirir sobre sexônia, quando houver suspeita, uma vez que o paciente e/ou sua parceria não costumam falar, a menos que sejam solicitados ou por questões legais. Revisão de 18 casos médico-legais sobre violência relacionada ao sono e comportamento sexual durante o sono encontrou 9 casos em que sexônia foi alegada pela defesa. Foram apresentadas avaliações dos réus, as quais diferiram de caso para caso, alertando para a necessidade de consenso internacional. Abuso de álcool desqualifica a "defesa baseada em parassonia [sexônia]" em casos médico-legais.

Le réveil et le silence en littérature et en psychanalyse / O despertar e o silêncio na literatura e na psicanálise / Awakening and silence in literature and piscanalysis

Partant du principe que la singularité de l'expérience psychanalytique, en dépit des difficultés que pose sa transmission, ne peut pas étre considérée comme ineffable vis-á- vis du mode mystique et qu'elle fait appel á la production d'un savoir non su, la conférenciére aborde les diverses modalités de l'expérience psychanalytique présentes au cours de l'analyse par rapport au silence et la maniére dont elles se précipitent vers la fin. Á cet effet, elle aborde le théme du silence sous l'angle de son rapport avec l'inconscient et avec la pulsion, á partir de la prise en compte des limites de la logique phallique, pour rendre compte du fait que, dans le symptôme, il y a un appel à ce qui est en-deçá du sens et à l'expérience de l'éveil. Elle s'appuie par ailleurs sur des témoignages littéraires pour penser la relation entre l'éveil et le silence sous l'angle de leur rapport avec la fin de l'analyse. Cette conférence a été donnée dans le cadre du 1er Colloque international de psychanalyse de l'école de psychanalyse Corpo Freudiano, intitulé « L'éveil ¼, qui s'est tenu à l'Instituto Italiano de Rio de Janeiro, du 12 au 14 avril 2007.

Partindo do pressuposto que a singularidade da experiência psicanalítica, apesar das dificuldades que oferece à sua transmissão, não pode ser tomada como inefável ao modo místico e que convoca a produção de um saber não sabido, a conferencista aborda as diferentes modalidades de experiência para como o silêncio presentes num percurso de análise e o modo como se precipitam em seu final. Para tanto, percorre a temática do silêncio em sua relação com o inconsciente e a pulsão a partir da consideração pelos limites da lógica fálica para dar conta do que, no sintoma, apela para o aquém do sentido e para a experiência do despertar. Utiliza-se, ainda, de testemunhos literários para pensar a relação entre o despertar e o silêncio em sua relação com o final de análise. A conferência foi proferida por ocasião do I Colóquio Internacional de Psicanálise do Corpo Freudiano Escola de Psicanálise: O despertar, ocorrido no Instituto Italiano na cidade do Rio de Janeiro de 12 a 14 de abril de 2007.

Cirugía con despertar operatorio para procesos expansivos cerebrales. Reporte de 20 casos

Resumen: Introducción: La cirugía de lesiones expansivas cerebrales con paciente despierto es una técnica que se usa de forma cada vez más frecuente. Esto se debe a que es una técnica costo efectiva para realizar resección de tumores cerebrales de forma amplia y segura. Resultado: Se presentan 20 pacientes operados con dicha técnica. Se trató de 13 hombres y 7 mujeres, rango etario 16 - 67 años, portadores de 17 lesiones tumorales y 3 lesiones vasculares (angiomas cavernosos). Se realizaron 22 cirugías ya que dos pacientes se intervinieron 2 veces. Se logró resección supra-máxima en 3 casos, completa en 9, subtotal en 5 y parcial en 2 pacientes. Un paciente no se pudo operar debido a que presentó un despertar inadecuado y el procedimiento se suspendió. En cuanto a las complicaciones, 18% de los pacientes presentaron crisis intra-operatorias, pero las mismas no impidieron el desarrolló del procedimiento con normalidad luego de yugulada la crisis. Dos pacientes (9% de los procedimientos) presentaron un despertar inadecuado. En un caso la lesión se resecó completamente de todas formas, en el otro se suspendió el procedimiento. 18% de los pacientes presentaron una peoría funcional transitoria y un 4.5% presentó una peoría definitiva (paresia severa). Un solo paciente (4.5%) presentó una infección del colgajo que requirió retiro de la plaqueta ósea y colocación de una placa de acrílico en diferido. Conclusiones: Las cifras presentadas por los autores están en concordancia con las de los centros regionales e internacionales de referencia.

Abstract: Introduction: Expansive brain injury surgery with awake patients is a technique that is being used more and more frequently. This is because it is a cost-effective technique for performing brain tumor resection widely and safely. Outcome: Twenty patients operated with this technique are presented. There were 13 men and 7 women, age range 16 - 67 years, carriers of 17 tumor lesions and 3 vascular lesions (cavernous angiomas). 22 surgeries were performed since two patients underwent surgery twice. Supra-maximal resection was achieved in 3 cases, complete in 9, subtotal in 5, and partial in 2 patients. One patient could not be operated on due to inadequate awakening and the procedure was suspended. Regarding complications, 18% of the patients presented intra-operative seizures, but they did not prevent the normal development of the procedure after the crisis was jugulated. Two patients (9% of the procedures) had inadequate awakening. In one case the lesion was completely resected anyway, in the other the procedure was suspended. 18% of the patients presented a transitory functional deterioration and 4.5% presented a definitive worsening (severe paresis). Only one patient (4.5%) had a flap infection that required removal of the bone plate and placement of a delayed acrylic plate. Conclusions: The figures presented by the authors are in accordance with those of the regional and international reference centers.

Resumo: Introdução: A cirurgia de lesão cerebral extensiva com pacientes acordados é uma técnica cada vez mais utilizada. Isso ocorre porque é uma técnica econômica para realizar a ressecção de tumor cerebral de forma ampla e segura. Resultado: São apresentados 20 pacientes operados com essa técnica. Eram 13 homens e 7 mulheres, com idades entre 16 e 67 anos, portadores de 17 lesões tumorais e 3 lesões vasculares (angiomas cavernosos). Foram realizadas 22 cirurgias, pois dois pacientes foram operados duas vezes. A ressecção supra-máxima foi alcançada em 3 casos, completa em 9, subtotal em 5 e parcial em 2 pacientes. Um paciente não pôde ser operado devido ao despertar inadequado e o procedimento foi suspenso. Em relação às complicações, 18% dos pacientes apresentaram convulsões no intra-operatório, mas não impediram o desenvolvimento normal do procedimento após a jugulação da crise. Dois pacientes (9% dos procedimentos) tiveram despertar inadequado. Em um caso a lesão foi totalmente ressecada de qualquer maneira, no outro o procedimento foi suspenso. 18% dos pacientes apresentaram uma deterioração funcional transitória e 4,5% apresentaram piora definitiva (paresia grave). Apenas um paciente (4,5%) apresentou infecção do retalho que exigiu a retirada da placa óssea e colocação de placa acrílica retardada. Conclusões: Os números apresentados pelos autores estão de acordo com os dos centros de referência regionais e internacionais.

Opioid-free general anesthesia and induced recovery from anesthesia in a patient with myotonic dystrophy type-1: a case report / Anestesia geral sem opioide e recuperação induzida da anestesia em paciente com distrofia miotônica tipo-1: relato de caso

Abstract Myotonic dystrophy type-1 (Steinert disease) is an autosomal dominant, progressive multisystem disease in which myotonic crisis can be triggered by several factors including pain, emotional stress, hypothermia, shivering, and mechanical or electrical stimulation. In this report, dexmedetomidine-based general anesthesia, in combination with a thoracic epidural for laparoscopic cholecystectomy in a patient with Steinert disease, is presented. An Aintree intubation catheter with the guidance of a fiberoptic bronchoscope was used for intubation to avoid laryngoscopy. Prolonged anesthetic effects of propofol were reversed, and recovery from anesthesia was accelerated using an intravenous infusion of theophylline.

Resumo A Distrofia Miotônica (DM) tipo-1 (Doença de Steinert) é uma doença multissistêmica progressiva autossômica dominante em que a crise miotônica pode ser desencadeada por vários fatores, incluindo dor, estresse emocional, hipotermia, tremores e estímulo mecânico ou elétrico. O presente relato descreve anestesia geral realizada com dexmedetomidina em combinação com peridural torácica para colecistectomia laparoscópica em paciente com Doença de Steinert. Para evitar laringoscopia, a intubação traqueal foi realizada utilizando cateter de intubação Aintree guiado por broncofibroscopia óptica. Os efeitos anestésicos prolongados do propofol foram revertidos e a recuperação anestésica foi acelerada pelo uso de infusão intravenosa de teofilina.

Variability of anesthetic depth in total intravenous anesthesia vs balanced anesthesia using entropy indices: a randomized, crossover, controlled clinical trial / Variabilidad de la profundidad anestésica en anestesia total intravenosa vs. anestesia general balanceada usando índices de entropía. Un ensayo clínico aleatorizado, cruzado y controlado

Abstract Introduction: Total intravenous anesthesia (TIVA) and balanced anesthesia (BA) are the most commonly used anesthetic techniques. The differences are the variability of the depth of anesthesia between these techniques that might predict which one is safer for patients and presents a lower risk of intraoperative awakening. Objective: To determine whether a difference exists in the variability of depth of anesthesia obtained by response entropy (RE). Methods: A crossover clinical trial was conducted on 20 healthy patients receiving upper or lower limb ambulatory orthopedic surgery. Patients were randomly assigned to (a) target-controlled infusion of propofol using the Schnider model at a target concentration of 2.5 µg/mL for 15 minutes and a 10-minute washout, followed by sevoflurane administration at 0.8 minimal alveolar concentration (MAC) for the reminder of the surgery, or (b) the reverse sequence. Differences in the variability of the depth of anesthesia using RE were evaluated using paired t-test. Results: The treatment effect showed no significant difference in the average values of RE, during TIVA = 97.23 vs BA 97.04 (P = 0.39). Carry Over (-4.98 vs 4.08) and Period (100.3 vs 94.68) effects were not significantly different. Conclusion: The present study suggests that both anesthetic techniques are equivalent in terms of the stability of the depth of anesthesia. It is important to keep testing the determinants of the efficacy of different populations because the individual behaviors of patients might ultimately tip the scale.

Resumen Introducción: La anestesia total intravenosa (TIVA, por sus siglas en inglés) y la anestesia balanceada (AB) son las técnicas anestésicas más comúnmente utilizadas. La diferencia está en la variabilidad de la profundidad de la anestesia entre estas dos técnicas, lo cual pudiera predecir cuál es más segura para los pacientes y representar un menor riesgo de despertar intraoperatorio. Objetivo: Determinar si existe alguna diferencia en la variabilidad de la profundidad de la anestesia obtenida según los índices de entropía de respuesta (ER). Métodos: Se llevó a cabo un estudio clínico cruzado en 20 pacientes sanos que se sometieron a cirugía ortopédica ambulatoria de miembros superiores o inferiores. Los pacientes se asignaron aleatoriamente así: a) infusión controlada por objetivo (TCI, por sus siglas en inglés) de propofol, utilizando el modelo Schnider a una concentración objetivo de 2,5 µg/mL durante 15 min y un período de lavado de 10 minutos, seguido de la administración de sevoflurano a 0,8 de concentración alveolar mínima (CAM) durante el tiempo restante de la cirugía; o b) la secuencia inversa. Las diferencias en la variabilidad de la profundidad de la anestesia utilizando entropía de respuesta se evaluaron utilizando la prueba t pareada. Resultados: El efecto del tratamiento no mostró ninguna diferencia significativa en los valores promedio de entropía de respuesta (ER) durante TIVA = 97,23 vs. AB 97,04 (P = 0,39). Los efectos de arrastre (-4,98 vs. 4,08) y período (100,3 vs. 94,68) no fueron significativamente diferentes. Conclusiones: El presente estudio sugiere que ambas técnicas anestésicas son equivalentes en términos de estabilidad de la profundidad de la anestesia. Es importante continuar probando los factores determinantes de eficacia en las distintas poblaciones, ya que el comportamiento individual de cada paciente pudiera finalmente inclinar la balanza.

O que resta da adolescência: despertar nas fronteiras e nos fronts / Lo que queda de la adolescencia: el despertar en las fronteras y en los frentes / What remains of adolescence: awakening at the borders and on the fronts

Os processos dos adolescentes diante dos dilemas humanos relativos à sexualidade, morte, pertença e transformação social contam a sua própria história, mas dizem também sobre o modo como cada sociedade concebe as modalidades de inscrição do sujeito no laço social, assim como da sua disponibilidade às transformações sociais. Neste artigo vamos demonstrar os impasses nos destinos da adolescência quando o outro social, em vez de interpelar, acompanhar e apostar no adolescente transforma suas fronteiras em opacidades intransponíveis, ao modo de um front de guerra, impondo impedimentos à sua pertença ao laço social. Vamos cotejar falas dos adolescentes da peça de teatro de Frank Wedekind, de 1891, O Despertar da Primavera, com falas de adolescentes das margens das grandes cidades brasileiras. Vamos demonstrar a articulação da sexualidade à cena social e política, assim como situar o estatuto do ato diante dos impasses do adolescente frente ao lugar que lhe é ofertado no discurso social. Pode-se escutar o que resta da adolescência: a construção de uma narrativa ficcional que permita construir e nortear a sua invenção de um lugar para existir.

Los procesos de los adolescentes frente a dilemas humanos relacionados con la sexualidad, la muerte, la pertenencia y la transformación social cuentan su propia historia, pero también cuentan la forma en que cada sociedad concibe las modalidades de inclusión del sujeto en el vínculo social, así como su disponibilidad para transformaciones sociales En este artículo, demostraremos los callejones sin salida en los destinos de la adolescencia cuando el otro social, en lugar de cuestionar, acompañar y apostar al adolescente transforma sus fronteras en opacidades insuperables, como un frente de guerra, imponiendo impedimentos para su pertenencia al vínculo social. Compararemos los discursos de los adolescentes en la obra de 1891 de Frank Wedekind, El Despertar de la Primavera, con los discursos de adolescentes de los márgenes de las grandes ciudades brasileñas. Vamos a demostrar la articulación de la sexualidad en la escena social y política, así como a situar el estatuto del acto en vista de los impases de los adolescentes en relación con el lugar que se les ofrece en el discurso social. Puedese escuchar lo que queda de la adolescencia: la construcción de una narrativa ficticia que te permite construir y guiar tu invención de un lugar para existir.

The processes of adolescents vis-à-vis human dilemmas related to sexuality, death, belonging and social transformation tell their own story, but they also tell about the way in which each society conceives the modalities of the subject's inclusion in the social bond, as well as its availability to social transformations. In this article we will demonstrate the impasses in the fates of adolescence when the social other, instead of questioning, accompanying and betting on the adolescent turns its borders into insurmountable opacities, like a war front, imposing impediments to their belonging to the social bond. We will compare the adolescents' speeches in Frank Wedekind's 1891 play, The Awakening of Spring, with speeches by adolescents from the margins of large Brazilian cities. We are going to demonstrate the articulation between sexuality and the social and political scene, as well as to situate the statute of the act in view of the adolescents' impasses in relation to the place offered to them in the social discourse. One can hear what remains of adolescence: the construction of a fictional narrative that allows building and guiding their invention of a place to exist.

Propuesta de protocolo en pacientes comatosos tras lesión cerebral traumática grave / Protocol proposal in comatose patients after severe traumatic brain injury

Resumen Introducción: Para analizar cuál es la mejor alternativa para la recuperación del paciente comatoso tras la lesión cerebral traumática grave en su contexto agudo, entre 1-6 semanas tras el evento traumático, se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática. Metodología: La búsqueda empleó las principales bases de datos (Pubmed, Embase, Ovid y Cochrane) con la finalidad de discernir qué terapias son las más propicias para una correcta mejora neurocognitiva del enfermo. Se profundizará en la estimulación sensorial, las diversas instrucciones que se han recopilado sobre su aplicación clínica, el por qué de su efectividad, cuáles son los mejores tipos de estimulación y el fenómeno de habituación. Resultados: Este campo será el de la estimulación sensorial multimodal: por un lado, el uso de la estimulación sensorial que surge de los familiares y que se muestra ciertamente efectiva; y por otro lado, la realización de sesiones en las que intervenga personal del hospital y que estimule los diferentes sentidos. A partir de ciertos estudios se deducirá y comprobará que habrá un efecto positivo significativo al combinar ambas terapias. Esta unión sinérgica terapéutica será la que se pueda protocolizar y llevar a cabo en cualquier hospital. Conclusiones: Por tanto, se presenta el tratamiento terapéutico definitivo para pacientes clínicamente estables que han sufrido una LCT grave en un contexto agudo. Se debe destacar que el principal objetivo de la propuesta es aportar indicaciones a partir de la experiencia clínica sobre cómo se tienen que hacer los diferentes tipos de estimulación para obtener un resultado favorable.

Introduction: To analyze which is the best alternative for the recovery of the comatose patient after severe traumatic brain injury in its acute context, between 1-6 weeks after the traumatic event, a systematic bibliographic search was carried out. Methodology: The search used the main databases (Pubmed, Embase, Ovid and Cochrane) in order to discern which therapies are most conducive to a correct neurocognitive improvement of the patient. The sensory stimulation will be deepened, the various instructions that have been compiled about its clinical application, the why of its effectiveness, which are the best types of stimulation and the habituation phenomenon. Results: This field will be that of multimodal sensory stimulation: on the one hand, the use of sensory stimulation that emerges from the relatives and that is certainly effective; and on the other hand, the realization of sessions in which hospital personnel intervene and stimulate the different senses. From certain studies it will be deduced and verified that there will be a significant positive effect when combining both therapies. This synergistic therapeutic union will be the one that can be protocolized and carried out in any hospital. Conclusions: Therefore, definitive therapeutic treatment is presented for clinically stable patients who have suffered a severe TBI in an acute context. It should be noted that the main objective of the proposal is to provide indications based on clinical experience on how different types of stimulation have to be done in order to obtain a favorable result.

Oral trans-mucosal dexmedetomidine for controlling of emergence agitation in children undergoing tonsillectomy: a randomized controlled trial / Dexmedetomidina transmucosa oral para controle da agitação ao despertar em crianças submetidas a amigdalectomia: ensaio clínico randomizado

Abstract Objectives: Emergence agitation is a negative behavior commonly recorded after pediatric tonsillectomy. We investigated the efficacy of preoperative premedication with oral transmucosal buccal dexmedetomidine on the incidence and severity of emergence agitation in preschool children undergoing tonsillectomy under sevoflurane anesthesia. Methods: Ninety patients aged (3-6 years), ASA I‒II were enrolled into three groups (n = 30) to receive oral transmucosal dexmedetomidine 0.5 µg.kg-1 (Group DEX I), 1 µg.kg-1 (Group DEX II) or saline placebo (Group C). Our primary endpoint was the Watcha agitation score at emergence in PACU. Secondary outcomes were preoperative sedation score, intraoperative hemodynamics, postoperative Objective Pain Scale (OPS) and adverse effects. Results: The patients' demographics, preoperative sedation scores and extubation time showed no difference between groups. Significant differences between groups in incidence and frequency distribution of each grade of Watcha score were evident at 5 minutes (p= 0.007), 10 minutes (p= 0.034), 30 minutes (p= 0.022), 45 minutes (p= 0.034) and 60 minutes (p= 0.026), postoperatively with significant differences between DEX I and II groups. DEX groups showed lower OPS scores at 5 minutes (p= 0.011), 10 minutes (p= 0.037) and 30 minutes (p= 0.044) after arrival at PACU, with no difference between DEX I and II groups. Patients in DEX II group exhibited lower intraoperative mean heart rate at 15 min (p= 0.020), and lower mean arterial pressure at 30 minutes, (p= 0.040), 45 minutes (p= 0.002) and 60 minutes (p= 0.006) with no significant differences between groups in other time points. Conclusion: This study demonstrates the clinical advantage and the simple technique of oral transmucosal DEX premedication for emergence agitation in preschool children undergoing tonsillectomy under sevoflurane anesthesia compared with saline placebo. Trial registration Clinical Trials.gov trial registry: NCT02720705.

Resumo Objetivos: A agitação ao despertar da anestesia é um comportamento negativo comumente registrado após amigdalectomia pediátrica. Avaliamos a eficácia da pré-medicação com dexmedetomidina via transmucosa oral no pré-operatório sobre a incidência e gravidade da agitação ao despertar em crianças pré-escolares submetidas à amigdalectomia sob anestesia com sevoflurano. Métodos: Noventa pacientes entre três e seis anos e estado físico ASA I-II foram incluídos em três grupos (n = 30) para receber 0,5 µg.kg-1 ou 1 µg.kg-1 de dexmedetomidina via transmucosa oral (Grupo DEX I e Grupo DEX II, respectivamente) ou solução salina (Grupo C). O desfecho primário foi o escore de agitação ao despertar medido com a escala de Watcha na SRPA. Os desfechos secundários foram escore de sedação pré-operatória, hemodinâmica intraoperatória, escore OPS (Objective Pain Scale) e efeitos adversos no pós-operatório. Resultados: A demografia dos pacientes, os escores de sedação pré-operatória e o tempo de extubação não apresentaram diferença entre os grupos. Diferenças significativas entre os grupos na distribuição da incidência e frequência de cada grau do escore de Watcha foram evidentes aos 5 minutos (p = 0,007), 10 minutos (p = 0,034), 30 minutos (p = 0,022), 45 minutos (p = 0,034) e 60 minutos (p = 0,026) no pós-operatório, com diferenças significativas entre os grupos DEX I e II. Os grupos DEX apresentaram escores OPS mais baixos aos 5 minutos (p = 0,011), 10 minutos (p = 0,037) e 30 minutos (p = 0,044) após a chegada à SRPA, sem diferença entre os grupos DEX I e II. Os pacientes do grupo DEX II apresentaram menor frequência cardíaca média aos 15 minutos de intraoperatório (p = 0,020) e menor pressão arterial média aos 30 minutos, (p = 0,040), 45 minutos (p = 0,002) e 60 minutos (p = 0,006), sem diferenças significativas entre os grupos em outros momentos. Conclusão: Este estudo demonstra a vantagem clínica e a técnica simples da pré-medicação com DEX por via transmucosa oral para agitação ao despertar em crianças pré-escolares submetidas à amigdalectomia sob anestesia com sevoflurano, comparado à solução salina. Registro do estudo: Clinical Trials.gov trial registry: NCT02720705.

Emergence delirium following sevoflurane anesthesia in adults: prospective observational study / Delirium do despertar após anestesia com sevoflurano em adultos: estudo observacional prospectivo

Abstract Background and objectives: Emergence delirium after general anesthesia with sevoflurane has not been frequently reported in adults compared to children. This study aimed to determine the incidence of emergence delirium in adult patients who had anesthesia with sevoflurane as the volatile agent and the probable risk factors associated with its occurrence. Design & methods: A prospective observational study was conducted in adult patients who had non-neurological procedures and no existing neurological or psychiatric conditions, under general anesthesia. Demographic data such as age, gender, ethnicity and clinical data including ASA physical status, surgical status, intubation attempts, duration of surgery, intraoperative hypotension, drugs used, postoperative pain, rescue analgesia and presence of catheters were recorded. Emergence delirium intensity was measured using the Nursing Delirium Scale (NuDESC). Results: The incidence of emergence delirium was 11.8%. The factors significantly associated with emergence delirium included elderly age (>65) (p = 0.04), emergency surgery (p = 0.04), African ethnicity (p = 0.01), longer duration of surgery (p = 0.007) and number of intubation attempts (p = 0.001). Factors such as gender, alcohol and illicit drug use, and surgical specialty did not influence the occurrence of emergence delirium. Conclusions: The incidence of emergence delirium in adults after general anesthesia using sevoflurane is significant and has not been adequately reported. Modifiable risk factors need to be addressed to further reduce its incidence.

Resumo Justificativa e objetivos: O delirium do despertar após a anestesia geral com sevoflurano não tem sido relatado com frequência em adultos como nas crianças. Este estudo teve como objetivo determinar a incidência de delirium do despertar em pacientes adultos submetidos à anestesia com sevoflurano como agente volátil e os prováveis fatores de risco associados à sua ocorrência. Desenho e métodos: Um estudo observacional prospectivo foi conduzido com pacientes adultos sem distúrbios neurológicos ou psiquiátricos submetidos à anestesia geral para procedimentos não neurológicos. Dados demográficos como idade, sexo, etnia e dados clínicos, inclusive estado físico ASA, estado cirúrgico, tentativas de intubação, tempo de cirurgia, hipotensão intraoperatória, drogas usadas, dor pós-operatória, analgesia de resgate e presença de cateteres, foram registrados. A intensidade do delirium do despertar foi medida com a Escala de Triagem de Delirium em Enfermagem (Nursing Delirium Scale - NuDESC). Resultados: A incidência de delirium do despertar foi de 11,8%. Os fatores significativamente associados ao delirium do despertar incluíram idade avançada (> 65) (p = 0,04), cirurgia de emergência (p = 0,04), descendência africana (p = 0,01), tempo maior de cirurgia (p = 0,007) e número de tentativas de intubação (p = 0,001). Fatores como sexo, uso de álcool e drogas ilícitas e especialidade cirúrgica não influenciaram a ocorrência de delirium do despertar. Conclusões: A incidência de delirium do despertar em adultos após a anestesia geral com sevoflurano é significativa e não tem sido relatada adequadamente. Fatores de risco modificáveis precisam ser abordados para reduzir ainda mais sua incidência.

Monitorización automática de estados de sedación en señales electroencefalográficas / Automatic monitoring of sedation states in electroencephalographic signals

La anestesia general proporciona al paciente estados de inconciencia, amnesia y analgesia, sin embargo, se reportan casos de despertar intraoperatorio. Debido a la incidencia de este fenómeno y sus efectos psicosomáticos, el Centro de Estudios de Neurociencias, Procesamiento de Imágenes y Señales en la Universidad de Oriente, y el Hospital General Juan Bruno Zayas Alfonso ambos en Santiago de Cuba, Cuba, implementan una metodología que permita detectar automáticamente estados de sedación anestésica aplicando Inteligencia Artificial. Para esto se emplearon las señales registradas por el canal electroencefalográfico F4, nueve parámetros espectrales, las Máquinas de Soporte Vectorial y los Sistemas Neuro-Difusos. En el reconocimiento automático de los estados de Sedación Profunda, Moderada y Ligera se logró una Exactitud de 96.12 por ciento, 90.06 por ciento y 90.24 por ciento respectivamente con las Máquinas de Soporte Vectorial, por lo que se propone el uso del canal electroencefalográfico F4 en la detección de estados anestésicos(AU)

General anesthesia provide the patient states of unconsciousness, amnesia and analgesia, however, cases of intraoperative awareness are reported. Due to the incidence of this phenomenon and the psychosomatic effects it causes, the Neuroscience Studies Center, Images and Signals Processing at the University of Oriente, and the General Hospital Juan Bruno Zayas Alfonso both in Santiago de Cuba, Cuba, implement a methodology that allows the automatic detection of anesthetic sedation states applying Artificial Intelligence. For this, the signals recorded by the electroencephalographic channel F4, nine spectral parameters, the Support Vector Machines and the Neuro-Fuzzy Systems were used. In the automatic recognition of the Sedation States: Profound, Moderate and Mild an Accuracy of 96.12 percent, 90.06 percent and 90.24 percent respectively was achieved with the Support Vector Machines, so the use of the electroencephalographic channel F4 is proposed in the detection of anesthetic states(AU)

Craneotomía en el paciente despierto: Indicaciones, beneficios y técnicas / Awake craniotomy: indications, benefits, and techniques

Abstract Awake craniotomy is mainly used for mapping and resection of lesions in vitally important brain areas where imaging is not sufficiently sensitive. These are most commonly speech and motor areas. The awake approach has become increasingly popular with wider indications due to the advantage of better neurological and other perioperative outcomes including analge sia and postoperative nausea and vomiting. Improvements in anesthetic agents and techniques especially LMA have made a great contribution. Frequently used medications are propofol, dexmedetomidine, and remifentanil. Common anesthetic regi mens range from light-moderate sedation, deep sedation, or general anesthesia during the pre-mapping and postmapping phases. In all sedation-anesthesia techniques, the patients are awake and able to speak and/or move during the mapping phase. This approach to intracranial surgical procedure requires skill, experience, and commitment on the part of the entire OR team. This review, from the point of view of authors, discusses the indications and contraindications, benefits, anesthetic techni ques, challenges, and management, as well as potential future directions of awake craniotomy.

Resumen La craneotomía con el paciente despierto se utiliza fundamen talmente para el mapeo y la resección de lesiones en áreas de vital importancia en el cerebro, en donde las imágenes no son suficientemente sensibles. Se trata por lo general de las áreas del habla y motoras. El abordaje con el paciente despierto ha adquirido cada vez más popularidad y se han ampliado sus indicaciones gracias a la ventaja de mejores desenlaces neurológicos y perioperatorios, entre ellos la analgesia y la náusea y vómito postoperatorios. Los avances en los agentes y las técnicas de anestesia, particularmente la mascarilla laríngea (LMA), han hecho grandes aportes. Los medicamentos de uso frecuente son propofol, dexmedetomidina y remifentanilo. Los esquemas anestésicos comunes van desde la sedación leve a moderada, sedación profunda, o anestesia general durante las fases pre y post-mapeo. En todas las técnicas de sedación - anestesia, los pacientes se encuentran despiertos y con capacidad para hablar y/ o moverse durante la fase de mapeo. Este abordaje al procedi miento quirúrgico intracraneal requiere pericia, experiencia y compromiso por parte de todo el equipo de la sala de cirugía. Esta revisión, desde la perspectiva de los autores, hace referencia a las indicaciones y contraindicaciones, beneficios, técnicas de anestesia, desafíos y manejo, así como a posibles orientaciones a futuro de la craneotomía con el paciente despierto.

Effect of two different doses of dexmedetomidine on the incidence of emergence agitation after strabismus surgery: a randomized clinical trial / Efeito de duas doses diferentes de dexmedetomidina na incidência de agitação ao despertar após cirurgia para correção de estrabismo: um ensaio clínico randômico

Abstract Background and objective: Emergence agitation is a postoperative negative behavior that affects mainly children. We studied the effect of two different doses of dexmedetomidine on the incidence and degree of EA in children undergoing strabismus surgery. Methods: 90 patients were allocated into three equal groups; patients received 0.5 µg.kg−1 of dexmedetomidine in high Dex group, 0.25 µg.kg−1 of dexmedetomidine in low Dex group, or normal saline in the placebo group. All drugs were received with the closure of the conjunctiva before the end of the surgery. Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) scale was used to evaluate the agitation, and Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) scale was used for pain assessment. Adverse effects of dexmedetomidine and recovery times were recorded. Results: The incidence of agitation was significantly lower in high Dex group compared to other groups and it was significantly lower in low Dex group compared to placebo group. The median (range) of FLACC score was significantly lower in both Dex groups compared to placebo group. Recovery times; time from removal of laryngeal mask to eye opening and time stay in post anesthesia care unit was significantly longer in high Dex group compared to other groups. No significant bradycardia or hypotension was recorded. Recovery time was significantly longer in high Dex group compared to the other two groups. Conclusion: Dexmedetomidine (0.5 µg.kg−1) before emergence from general anesthesia resulted in a reduction in the incidence of emergence agitation compared to a dexmedetomidine (0.25 µg.kg−1) but on the expense of recovery times without adverse effects.

Resumo Justificativa e objetivo: A agitação ao despertar é um comportamento pós-operatório negativo que afeta principalmente as crianças. Avaliamos o efeito de duas doses diferentes de dexmedetomidina na incidência e no grau de agitação ao despertar em crianças submetidas à correção de estrabismo. Métodos: Noventa pacientes foram alocados em três grupos iguais: receberam 0,5 µg.kg−1 de dexmedetomidina (grupo Dex-alta), 0,25 µg.kg−1 de dexmedetomidina (grupo Dex-baixa) ou solução salina normal (grupo placebo). Todos os medicamentos foram administrados com o fechamento da conjuntiva antes do fim da cirurgia. A escala pediátrica de delírio ao despertar da anestesia (PAED - Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) foi usada para avaliar a agitação e a escala dos padrões de face, pernas, atividade, choro e consolabilidade (FLACC - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) para avaliar a dor. Os efeitos adversos de dexmedetomidina e os tempos de recuperação foram registrados. Resultados: A incidência de agitação foi significativamente menor no grupo Dex-alta em comparação com os outros grupos, foi significativamente menor no grupo Dex-baixa em comparação com o grupo placebo. A mediana (variação) do escore FLACC foi significativamente menor em ambos os grupos Dex em comparação com o grupo placebo. O tempo de recuperação, o tempo transcorrido desde a remoção da máscara laríngea até a abertura dos olhos e o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestesia foram significativamente maiores no grupo Dex-alta em comparação com os outros grupos. Não houve registro de bradicardia ou hipotensão significativa. O tempo de recuperação foi significativamente maior no grupo Dex-alta em comparação com os outros dois grupos. Conclusão: Dexmedetomidina (0,5 µg.kg−1) antes do despertar da anestesia geral resultou em uma redução da incidência de agitação ao despertar em comparação com dexmedetomidina (0,25 µg.kg−1), mas em detrimento dos tempos de recuperação sem efeitos adversos.

Frecuencia relativa de ocurrencia de casos probables de «despertar intraoperatorio¼ (DIO) en pacientes sometidos a anestesia general balanceada en el Hospital Central Militar / Relative frequency of occurrence of probable cases of intraoperative awareness (IA) in patients undergoing general balanced anaesthesia in the Central Military Hospital

Resumen Introducción El despertar intraoperatorio (DIO) es un fenómeno poco frecuente que afecta aproximadamente a 0.1-0.2% de los pacientes sometidos a anestesia general balanceada (AGB). Material y métodos Estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal para detectar casos probables de DIO en sujetos que fueron sometidos a AGB en el Hospital Central Militar. El método estadístico fue la frecuencia relativa de ocurrencia. Resultados Se realizó con una muestra de 105 pacientes mediante la aplicación del cuestionario de Brice al paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos en el postoperatorio inmediato y a las 24 horas tras su procedimiento quirúrgico. En un periodo de estudio de seis meses, se estudiaron 105 individuos que cumplieron con criterios de inclusión para el estudio, 51% (54/105) fueron mujeres y 49% (51/105) hombres. La intervención más común fue la colecistectomía laparoscópica (29%). A todos los individuos incluidos en el estudio (100%; 105/105) se les aplicó el cuestionario de Brice en el postoperatorio inmediato. Se detectaron tres casos probables de DIO, lo que representa el 2.8% del universo de estudio. Conclusiones El cuestionario de Brice fue una herramienta de fácil empleo, barata, viable y libre de impacto clínico organizacional negativo para detectar casos probables de DIO en la institución.

Abstract Introduction Intraoperative awareness (IA) is a rare phenomenon that affects approximately 0.1-0.2% of patients undergoing general anesthesia balanced (GBA). Material and methods Observational, descriptive and transversal study to detect probable cases of IA in subjects who were undergoing GBA in the Central Military Hospital. The statistical method used was the relative frequency of occurrence. Results We included a sample of 105 patients to whom we applied the questionnaire of Brice in the immediate postoperative period and 24 hours after their surgical procedure. In a six-month study period, were studied 105 individuals who met the inclusion criteria for the study, 51% (54/105) were female and 49% (51/105) men. Laparoscopic cholecystectomy (29%) was the most common intervention. We applied the questionnaire of Brice in the immediate postoperative period to all individuals included in the study (100%; 105/105). Three probable cases of IA were detected, representing 2.8% of the universe of study. Conclusions The questionnaire of Brice was a tool that was easy to use, inexpensive, viable, and free of negative clinical organizational impact to detect probable cases of IA in the institution.

Algunas posiciones subjetivas frente a lo pulsional en los sueños / Algumas posições subjetivas frente ao impulso nos sonhos / Some subjective positions in view of the drive in dreams / Quelques positions subjectives face à la pulsion dans les rêves

Este artículo trata sobre la inserción de la pulsión en el sueño y la posición subjetiva frente al mismo. Se distinguen tres posiciones: una defensiva, otra más abierta, y una posición decidida, propia de los análisis avanzados. Se utilizan textos freudianos para situar las dos primeras y textos sobre resultados del pase para la tercera. Se concluye que el análisis permite cambiar la forma de recepción de los propios sueños, favoreciendo otras funciones, diferentes de la de ser "el guardián del dormir ".

Este artigo aborda a inserção da pulsão no sonho e a posição do sujeito ante ela. Encontramos três posições diferentes: uma posição defensiva, uma posição mais aberta e uma posição decidida, típica da análise avançada. Os textos freudianos são usados para situar as duas primeiras, e os textos sobre os resultados, da passagem para a terceira. Conclui-se que a análise permite mudar a forma de receber os sonhos, favorecendo outras funções, além de ser "o guarda do dormir ".

This paper focuses on the point of insertion of Freudian drive (Trieb) into dreams and the position of the subject towards it. We distinguish three positions: a defensive one, another more open, and a third that is a position of determination, typical of advanced analysis. Freudian texts are used to describe the first two positions, and many texts to describe the passing into the third one. We conclude that the analysis allows changes in the way of receiving our own dreams, favoring other functions besides being "the guardian of sleep".

Cet article examine le surgissement de la pulsion dans le rêve et la position du sujet face à celle-ci. Trois positions sont différenciées: une défensive, une autre plus ouverte, et une troisième position, décidée, propre des analyses avancées. Les écrits freudiens sont utilisés pour situer les deux premières et les textes sur les résultats du passage pour la troisième. Nous parvenons à la conclusion que l'analyse permet d'altérer la façon de recevoir les rêves et ainsi de favoriser d'autres fonctions que celle du «gardien du sommeil¼.

Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Manifestation des Triebs im Traum und der entsprechenden Positionierung des Subjekts dazu. Es werden drei Positionen unterschieden: eine defensive, eine offenere und eine entschiedene Position, wobei die letzte für die fortgeschrittene Analyse typisch ist. Freuds Texte werden als Referenz verwendet, um die ersten zwei in einen Zusammenhang zu stellen und Texte über die Ergebnisse des Überganges um die Dritte zu situieren. Wir kommen zum Schluss, dass die Analyse es ermöglicht, die Art und Weise wie die Träume empfangen werden zu ändern, wobei andere Funktionen begünstigt werden, in Ergänzung zu derjenigen des „Hüters des Schlafes ".

Intraoperative awareness as an example of the influence of cardiac output on anesthetic dosing: case report / Despertar intraoperatorio como ejemplo de la influencia del gasto cardíaco en la dosificación anestésica. Reporte de caso

Abstract A case of intraoperative awareness during ablation of pulmonary veins-one of the most widely used techniques in interventional cardiology-is discussed. An infusion of isoproterenol was administered following the ablation of ectopic foci. A few seconds after the infusion the patient experienced increased heart rate and intraoperative awareness manifested as an abrupt patient movement and bispectral index elevation. This has been described in similar procedures, following the administration of isoproterenol. In our opinion, the isoproterenol infusion caused the increased heart rate and subsequent abrupt rise in cardiac output. As an inversely proportional relationship between the propofol concentrations and cardiac output has been described, we believe that this rise in cardiac output could have favored the decline in the concentrations of propofol, leading to an intraoperative awareness episode.

Resumen Presentamos un caso de despertar intraoperatorio durante la ablación de venas pulmonares, una de las técnicas más empleadas por los cardiólogos intervencionistas. Tras la ablación de focos ectópicos se procede a la infusión de isoproterenol. Segundos después de la infusión se produce un aumento de la frecuencia cardíaca seguido de un despertar intraoperatorio traducido como un movimiento brusco del paciente y un aumento en el índice bi-espectral (BIS). Esto ha sido descrito en procedimientos similares tras la administración de isoproterenol. En nuestra opinión, la infusión de isoproterenol provocó un aumento de la frecuencia cardiaca y secundariamente del gasto cardíaco de forma brusca. Dado que se ha descrito una relación inversamente propocional entre las concentraciones de propofol y el gasto cardíaco, pensamos que este aumento del gasto cardíaco pudo condicionar un descenso de las concentraciones de propofol y esto causar el episodio de despertar intraoperatorio.

Relajación residual posoperatoria en la unidad de cuidados postanestésicos de un hospital universitario: Estudio de corte transversal / Postoperative residual curarization at the post-anesthetic care unit of a university hospital: A cross-sectional study

Abstract Introduction: Postoperative residual curarization has been related to postoperative complications. Objective: To determine the prevalence of postoperative residual curarization in a university hospital and its association with perioperative conditions. Method: A prospective registry of 102 patients in a period of 4 months was designed to include ASA I-II patients who intraoperatively received nondepolarizing neuromuscular blockers. Abductor pollicis response to a train-of-four stimuli based on accelleromyography and thenar eminence temperature (TOF-Watch SX®. Organon, Ireland) was measured immediately upon arrival at the postanesthetic care unit and 30 s later. Uni-bivariate analysis was planned to determine possible associations with residual curarization, defined as two repeated values of T4/T1 ratio <0.90 in response to train-of-four stimuli. Results: Postoperative residual curarization was detected in 42.2% of the subjects. Pancuronium was associated with a high risk for train-of-four response <0.9 at the arrive at postoperative care unit [RR:2.56 (IC95% 1.99-3.30); p = 0.034]. A significant difference in thenar temperature (°C) was found in subjects with train-of-four <0.9 when compared to those who reach adequate neuromuscular function (29.9 ± 1.6 vs. 31.1 ± 2.2; respectively. p = 0.003). However, we were unable to demonstrate a direct attribution of findings in train-of-four response to temperature (R² determination coefficient = 0.08%). Conclusions: A high prevalence of postoperative residual curarization persists in university hospitals, despite a reduced use of "long-lasting" neuromuscular blockers. Strategies to assure neuromuscular monitoring practice and access to therapeutic alternatives in this setting must be considered. Intraoperative neuromuscular blockers using algorithms and continued education in this field must be priorities within anesthesia services.

Introducción: La relajación residual postoperatoria ha sido asociada con mayores complicaciones postoperatorias. Objetivo: determinar la prevalencia de relajación residual postoperatoria en un hospital universitario y su relación con condiciones perioperatorias. Métodos: Se diseñó un registro prospectivo de 4 meses de duración, que incluyó pacientes ASA I-II que intraoperatoriamente recibieran bloqueadores neuromusculares. Se registró la respuesta del abductor pollicis a un estímulo de tren de cuatro mediante aceleromiografía y se midió la temperatura de la eminencia tenar (TOF-Watch SX®.Organon, Ireland) inmediatamente al ingreso a recuperación y a los 30 segundos. Se realizó análisis uni y bivariado para determinar posibles asociaciones con relajación residual postoperatoria, definida como dos respuestas sucesivas al estímulo tren-de-cuatro con una relación T4/T1 <0.90. Resultados: Se reclutaron 102 pacientes, encontrando una prevalencia de relajación residual del 42.2%. Pancuronio fue asociado con un riesgo elevado de TOF < 0.9 al ingreso a recuperación [RR:2,56 (IC95% 1.99-3.30); p = 0.034]. Se evidenció una diferencia significativa en la temperatura tenar de los pacientes que presentaban relajación residual, al compararla con pacientes que recuperaron su función neuromuscular [Grupo evento = 29.9 ± 1.6 (n = 43); Grupo control = 31.1 ±2.2 (n = 59)]. Sin embargo no se logró determinar una atribución directa de relajación residual a esta medición (coeficiente de determinación = 0.08%). Conclusión: Persiste una alta prevalencia de relajación residual postoperatoria en los hospitales universitarios, a pesar del uso reducido de bloqueadores neuromusculares de larga duración. Se hace indispensable encaminar estrategias para incentivar la monitoria neuromuscular y establecer algoritmos que permitan un manejo eficiente de los bloqueadores neuromusculares.

Uso de la Dexmedetomidina en la Neurocirugía con el paciente despierto. A propósito de un caso clínico / Use of Dexmedetomidine in Neurosurgery with the patient awake. About a clinical case

Presentamos el caso de un paciente de 58 años, coordinado para resección de tumor temporo insular izquierdo mediante una craneotomía despierto. Se analiza en este trabajo, a partir de la descripción del caso clínico, las ventajas de la resección de este tipo de lesiones con el paciente despierto. La posibilidades de abordaje, despierto durante todo el procedimiento (awake), dormido-despierto-dormido (asleep-awake-asleep), dormido-despierto (asleep-awake). A su vez se analiza la técnica anestésica, la combinación de fármacos y especialmente las características de la Dexmedetomidina. Conclusiones: la neurocirugía con el paciente despierto, determina una serie de características y desafíos para el equipo anestésico tratante y la interacción con un equipo mulitidisciplinario (neurocirujanos, neurofisiologos, anestesiologos). Existen diferentes combinaciones de fármacos; siendo la Dexmedetomidina una opción que mejorar la satisfacción de los pacientes durante la etapa de despertar, así como las condiciones quirúrgicas con mínimas interferencia en la monitorización neurofisiológica.

We present the case of a 58-year-old patient, scheduled to resection of left insular tumor by an awake craniotomy. In this paper, from the description of the clinical case, we analyzed the advantages of a resection of this type of lesion with an awake patient. We discuss the surgical approach, and options of an awake patient all throughout the procedure, asleep-awake-asleep and asleep-awake. Also, the anesthetic technique, the combination of drugs and especially the characteristics of Dexmedetomidine are analyzed. Conclusions: neurosurgery with an awake patient, determines a series of characteristics and challenges for the anesthetic and multidisciplinary team (neurosurgeons, neurophysiologists, anesthesiologists). There are different combinations of drugs, with Dexmedetomidine being an option that would improve patient satisfaction during the awakening stage, as well as surgical conditions with minimal interference in neurophysiological monitoring.

Uso de monitorizacion cerebral para el despertar intraoperatorio / The use of cerebral monitoring for intraoperative awareness

Introduction: the bispectral index monitoring system (BIS) was introduced in the United States in 1994 and approved by the FDA in 1996 with the objective of measuring the level of consciousness through an algorithm analysis of the electroencephalogram (EEG) during general anesthesia. This novelty allowed both the surgeon and the anesthesiologist to have a more objective perception of anesthesia depth. The algorithm is based on different EEG parameters, including time, frequency, and spectral wave. This provides a non-dimensional number, which varies from zero to 100; with optimal levels being between 40 and 60. Objectives: Perform an analysis of the advantages and limitations of the anesthetic management with the bispectral index monitoring, specifically for the management and prevention of intraoperative awareness. Methodology: A non-systematic review was made from literature available in PubMed between the years 2001 and 2015, using keywords such as "BIS", "bispectral monitoring", "monitoreo cerebral", "despertar intraoperatorio", "recall" and "intraoperative awareness". Results: A total of 2526 articles were found, from which only the ones containing both bispectral monitoring and intraoperative awareness information were taken into consideration. A total of 68 articles were used for this review. Conclusion: BIS guided anesthesia has documented less immediate postoperative complications such as incidence of postoperative nausea/vomit, pain and delirium. It also prevents intraoperative awareness and its complications.

Introducción: El índice de monitoreo biespectral (BIS) fue introducido en Norte América en 1994 y aprobado por la FDA en 1996 con el objetivo de medir el nivel de conciencia realizando un análisis algorítmico del electroencefalograma (EEG) durante la anestesia general. Esta novedad permitió que tanto el cirujano como el anestesiólogo tuvieran una percepción más objetiva de la profundidad anestésica. El algoritmo está basado en diferentes parámetros del EEG, incluyendo tiempo, frecuencia y onda espectral. Esto provee un número no dimensional, que varía desde cero, hasta 100; siendo los niveles óptimos entre 40 y 60. Objetívos: Realizar un análisis de las ventajas y limitaciones del manejo anestésico con el monitor de análisis biespectral, específicamente en el manejo y prevención del despertar intraoperatorio. Metodología: Se realizó una revisión no sistemática de literatura disponible en PubMed entre los años 2001-2015, utilizando palabras clave como "BIS", "bispectral monitoring" "moni-toreo cerebral", "despertar intraoperatorio" "recall" y "intraoperative awareness". Resultados: Se encontraron un total de 2526 artículos, de los cuales solo se tomaron en cuenta aquellos que contenían información de tanto monitoria biespectral como despertar intraoperatorio. Un total de 68 artículos fueron utilizados para esta revisión. Conclusión: En la anestesia guiada por BIS se han documentado menores complicaciones postoperatorias inmediatas como la incidencia de nausea/vómito, dolor y delirium. Además de prevenir el despertar intraoperatorio y sus complicaciones.

Ideaciones suicidas en la adolescencia: lo que debemos saber de las metamorfosis de la pubertad / Suicidal thoughts in adolescence: what we should know about the metamorphosis of puberty

Este artículo explora la relación entre la metamorfosis de la pubertad y el suicidio desde una mirada psicoanalítica. Con base en la lectura de investigaciones, obras literarias, blogs especializados y tesis de algunos autores, se pudo concluir que las causas del suicidio en esta etapa pueden ser muy variadas, pero es en la asunción de las nuevas responsabilidades y del cada vez más cercano rol de adulto donde podría estar la explicación de la cantidad de casos de suicidio que se presentan entre esta población; se llegó a esta conclusión, ya que el común denominador del rastreo bibliográfico fue el sufrimiento y los duelos por los cuales el adolescente tiene que atravesar, para lo que requiere ir independizándose y tomar partido en todo lo que acontece a su alrededor, es decir: debe de asumir su metamorfosis.