Medicamentos de alto custo para doenças raras no Brasil: o exemplo das doenças lisossômicas / High cost drugs for rare diseases in Brazil: the case of lysosomal storage disorders

Este artigo aborda, de forma crítica, aspectos das políticas públicas brasileiras para medicamentos, com ênfase nos de alto custo dirigidos às doenças raras. As doenças lisossômicas foram utilizadas como exemplo pela sua raridade e pela tendência mundial para o desenvolvimento de novos fármacos para seu tratamento. Três doenças foram abordadas: doença de Gaucher, doença de Fabry e mucopolissacaridose tipo I. Embora todas tenham medicamentos registrados no Brasil, a doença de Gaucher é a única com protocolo clínico e diretrizes de tratamento balizadas pelo Ministério da Saúde. Os autores almejam, com este artigo, fomentar a discussão sobre o papel da avaliação de tecnologias em saúde para o tratamento das doenças raras no Brasil, enfatizando a necessidade de políticas legitimadas dirigidas especialmente a elas. A despeito das dificuldades de se estabelecer uma política de saúde específica para cada doença rara, é possível o estabelecimento de modelos racionais para lidar com esse crescente desafio.

This paper approaches in a critical way aspects of Brazilian public policies for drugs, emphasizing those classified as high cost and for rare diseases. The lysosomal storage diseases was taken as an example because of their rarity and the international trend for the development of new drugs for their treatment, all at high costs. Three lysosomal storage diseases were approached: Gaucher disease, Fabry disease and mucopolysaccharidosis type I. Gaucher disease has its treatment drug licensed in Brazil and guidelines for its use are established through a clinical protocol by the Ministry of Health. The others have their drug treatments registered in Brazil; however, no treatment guidelines for them have been developed by the government. The objective of the paper was to foster the discussion on the role of health technology assessment for high-cost drugs for rare diseases in Brazil, emphasizing the need for establishing health policies with legitimacy towards these diseases. Despite the difficulties in establishing a health policy for each rare disease, it is possible to create rational models to deal with this growing challenge.

Fabry disease: diagnosis of a rare disorder / Doença de fabry: diagnóstico de uma doença rara

Fabry disease (FD) is an X-linked inborn error of glycosphingolipid metabolism due to thedeficiency of α-galactosidase A. The progressive accumulation of globotriaosylceramide (Gb3),particularly in the vascular endothelium, leads to renal, cardiac, and cerebrovascularmanifestations and early death. Clinical manifestations include the onset of pain and paresthesiasin extremities, angiokeratoma and hypohidrosis during childhood or adolescence. Proteinuriaand lymphedema occur with increasing age. Severe renal impairment leads to hypertension anduremia. Death usually occurs due to renal failure or cardiac or cerebrovascular disease. Diseasepresentation may be subtle, and its signs and symptoms are often discounted as malingering orare mistakenly attributed to other disorders, such as rheumatic fever, neurosis, multiple sclerosis,lupus, or petechiae.We present a 46-year-old man who since adolescence has suffered from painfulacroparesthesia, disseminated skin angiokeratomas, hypohidrosis and heat intolerance. He wassubmitted to a thorough investigation with different specialists, but never reached a diagnosis.He started hemodialysis 3 years ago and at the moment is in standby for kidney transplantation.He was enrolled in a Brazilian FD screening and a reduced serum activity of α-galactosidase A(0.0027 nmol/h/mL – reference value 4-22) confirmed the diagnosis of FD.He has angiokeratoma at the bottom area, his echocardiogram demonstrated left ventricularhypertrophy and the family history is very rich, as the patient has 15 siblings.

This case represents a very common story for FD patients. They usually spend most oftheir lives trying to find someone who could understand or explain their suffering. These resultsindicate that FD may be much more common among male dialysis patients than previouslyrecognized. Subsequently, FD should be considered in every patient with unexplained renaldisease, especially when cardiac or cerebral complications suggest an underlying multisystemicdisorder. Early diagnosis of FD is important because it allows family studies to identify otheraffected relatives for genetic counseling and therapeutic intervention.

A doença de Fabry (DF) é um erro inato do metabolismo dos glicoesfingolipídeos devido àdeficiência da α-galactosidase A. O acúmulo progressivo de globotriaosilceramida (Gb3), particularmente no endotélio vascular, leva a manifestações renais, cardíacas e cerebrovascularese morte precoce. As manifestações clínicas incluem o início, durante a infância ou adolescência,de episódios de dor e parestesias nas extremidades, angioqueratomas e hipohidrose. Com aidade, podem aparecer proteinúria e linfedema. Insuficiência renal grave leva à hipertensão euremia. O óbito ocorre devido à insuficiência renal ou doença cardíaca ou cerebrovascular. Aapresentação da doença pode ser sutil, e seus sinais e sintomas são erroneamente atribuídosa outras doenças, como febre reumática, neurose, esclerose múltipla, lúpus ou petéquias.Relatamos o caso de um paciente masculino com 46 anos que, desde a adolescência,sofre de acroparestesia, angioqueratomas disseminados, hipohidrose e intolerância ao calor.

Ele foi submetido a extensa investigação com diferentes especialistas, mas nunca chegou a umdiagnóstico. Iniciou hemodiálise há 3 anos e, no momento, está na lista de espera para transplantede rim. Participou de um programa brasileiro de triagem para DF, e uma atividade reduzida de α-galactosidase A (0,0027 nmol/h/mL – valor de referência 4-22) confirmou o diagnóstico de DF.O paciente apresenta angioqueratomas na área do calção, seu ecocardiograma demonstrahipertrofia ventricular esquerda e sua história familiar é rica, pois ele tem 15 irmãos.Este caso representa uma história muito comum entre pacientes com DF. Eles geralmentepassam a maior parte de suas vidas tentando encontrar alguém que compreenda ou expliqueseu sofrimento. Estes resultados indicam que a DF pode ser muito mais comum entre homensque realizam hemodiálise do que antes previsto. Subseqüentemente, a DF deve ser consideradaem todo paciente com doença renal sem causa aparente, principalmente quando complicaçõescardíacas ou cerebrovasculares sugerirem uma doença multissistêmica. O diagnóstico precoceda DF é importante, pois permite estudo familiar para identificar parentes afetados paraaconselhamento genético e intervenção terapêutica.