Canulação biliar difícil: devemos tentar uma segunda CPRE após uma fistulotomia papilar mal-sucedida? / Difficult biliary cannulation: should we always try a second ercp after a failed needle-knife fistulotomy?

ABSTRACT BACKGROUND: A successful bile duct cannulation is a prerequisite for the realization of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). When biliary cannulation is not possible, needle-knife fistulotomy (NKF) can be performed. However, when biliary access is not successfully achieved even after performing NKF, it is possible to interrupt the procedure, and repeat the ERCP after a short interval. OBJECTIVE: The aim of this study is to analyze if repeating an ERCP after a short interval of 48 hours is effective in achieving biliary access after an initial NKF was unsuccessfully performed. METHODS: A total of 1024 patients with a naive papilla, that underwent ERCP between the years of 2009-2019, were retrospectively reviewed. Difficult biliary cannulation was identified in 238 of these cases and NKF was performed. Success of biliary cannulation, NKF success at the first and second ERCPs, the associations between the type of the papilla, biliary dilatation, and overall success of NKF and adverse events rates were evaluated. RESULTS: Biliary access was initially achieved in 183 (76.8%) cases. Of the 55 (23.1%) remaining cases a second attempt was performed after 48 hours, and biliary access was successfully achieved in 46 (83.6%) of them. The overall success of NKF after the first and second ERCP, the success rate was 96.2%. Papilla located out of its normal position was related to a minor chance of success at NKF (P<0.05). CONCLUSION: We conclude that when biliary access is not achieved after the performance of a NKF, a second attempt is safe and effective and should be attempted.

RESUMO CONTEXTO: A canulação biliar de sucesso é pré-requisito para a realização da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Quando a canulação biliar não é possível, a fistulotomia com auxílio do cateter Needle-Knife (NKF) pode ser realizada. Entretanto, quando o acesso biliar não é atingido mesmo após a realização de um NKF, é possível optar-se pela interrupção do procedimento, e pela repetição da CPRE após curto intervalo de 48 horas. OBJETIVO: O objetivo desse estudo é analisar se a repetição da CPRE após um curto intervalo de 48 horas é efetivo em atingir o acesso biliar, quando um NKF foi realizado inicialmente sem sucesso. MÉTODOS: Um total de 1024 pacientes com papila virgem de tratamento, submetidos à CPRE entre os anos de 2009-2019, foram retrospectivamente analisados. Canulação biliar difícil foi identificada em 238 deles, e NKF foi então realizado. Foram avaliadas as taxas de sucesso durante a canulação biliar, assim como durante a realização de NKF na primeira e segunda CPREs. A associação entre o tipo de papila, dilatação biliar e o sucesso final na realização do NFK também foi avaliada, assim como a presença de eventos adversos associados à realização do NKF. RESULTADOS: Dentre todos os NKF realizados, acesso biliar foi inicialmente atingido em 183 (76,8%) casos. Os 55 (23,1%) casos restantes, foram submetidos a uma segunda CPRE após 48 horas e o acesso biliar foi atingido em 46 (83,6%) deles, resultando em uma taxa final de sucesso, após a primeira e segunda CPREs, de 96,2%. Papila localizada fora da sua posição habitual foi relacionada a menor chance de sucesso durante a realização de NKF (P<0,05). CONCLUSÃO: Concluiu-se que quando o acesso biliar não pode ser atingido após a realização de um NKF, uma segunda CPRE é segura, efetiva e deve ser realizada.

Esfincterotomia isolada versus esfincterotomia associada a passagem de prótese biliar no tratamento de fístulas biliares: 10 anos de experiência de um hospital quaternário / Sphincterotomy alone versus sphincterotomy and biliary stent placement in the treatment of bile leaks: 10 year experience at a quaternary hospital

ABSTRACT BACKGROUND: Hepatobiliary surgery and hepatic trauma are frequent causes of bile leaks and this feared complication can be safely managed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The approach consists of sphincterotomy alone, biliary stenting or a combination of the two but the optimal form remains unclear. OBJECTIVE: The aim of this study is to compare sphincterotomy alone versus sphincterotomy plus biliary stent placement in the treatment of post-surgical and traumatic bile leaks. METHODS: We retrospectively analyzed 31 patients with the final ERCP diagnosis of "bile leak". Data collected included patient demographics, etiology of the leak and the procedure details. The treatment techniques were divided into two groups: sphincterotomy alone vs. sphincterotomy plus biliary stenting. We evaluated the volume of the abdominal surgical drain before and after each procedure and the number of days needed until cessation of drainage post ERCP. RESULTS: A total of 31 patients (18 men and 3 women; mean age, 51 years) with bile leaks were evaluated. Laparoscopic cholecystectomy was the etiology of the leak in 14 (45%) cases, followed by conventional cholecystectomy in 9 (29%) patients, hepatic trauma in 5 (16%) patients, and hepatectomy secondary to neoplasia in 3 (9.7%) patients. The most frequent location of the leaks was the cystic duct stump with 12 (38.6%) cases, followed by hepatic common duct in 10 (32%) cases, common bile duct in 7 (22%) cases and the liver bed in 2 (6.5%) cases. 71% of the patients were treated with sphincterotomy plus biliary stenting, and 29% with sphincterotomy alone. There was significant difference between the volume drained before and after both procedures (P<0.05). However, when comparing sphincterotomy alone and sphincterotomy plus biliary stenting, regarding the volume drained and the days needed to cessation of drainage, there was no statistical difference in both cases (P>0.005). CONCLUSION: ERCP remains the first line treatment for bile leaks with no difference between sphincterotomy alone vs sphincterotomy plus stent placement.

RESUMO CONTEXTO: Cirurgia hepatobiliar e trauma hepático são causas frequentes de fístulas biliares, e esta temida complicação pode ser manejada de forma segura através da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). O procedimento consiste em esfincterotomia isolada, passagem de prótese biliar ou combinação das duas técnicas, porém a forma ideal permanece incerta. OBJETIVO: O objetivo desse estudo é comparar a realização de esfincterotomia isolada versus locação de prótese biliar no tratamento de fístulas pós-cirúrgicas e traumáticas. MÉTODOS: Foram analisados de forma retrospectiva 31 CPREs com diagnóstico final de "fístula biliar". A informação colhida incluía dados demográficos dos pacientes, etiologia das fístulas e detalhes dos procedimentos. As técnicas de tratamentos foram divididas em dois grupos: esfincterotomia isolada vs esfincterotomia associada a locação de prótese biliar. Foram analisados os volumes dos drenos abdominais cirúrgicos antes e depois de cada procedimento e o número de dias necessários para que ocorresse cessação da drenagem pelo dreno abdominal cirúrgico após a CPRE. RESULTADOS: Um total de 31 pacientes (18 homens e 3 mulheres; idade média de 51 anos) com fístulas biliares foram avaliados. Colecistectomia laparoscópica foi a etiologia da fístula em 14 (45%) casos, seguida de colecistectomia convenvional em 9 (29%) pacientes, trauma hepático em 5 (16%) pacientes, e hepatectomia secundária a neoplasia em 3 (9,7%) pacientes. As localizações mais frequentes das fístulas foram: coto do ducto císticos com 12 (38,6%) casos, seguido de ducto hepático comum em 10 (32%) casos, ducto colédoco em 7 (22%) cases e leito hepático em 2 (6,5%) casos. 71% dos pacientes foram tratados com esfincterotomia associada a passagem de prótese biliar e 29% com esfincterotomia isolada. Houve diferença estatística em relação ao volume drenado antes e depois de ambos os procedimentos (P<0,05). Entretanto, quando comparada esfincterotomia isolada e esfincterotomia associada a passagem de prótese biliar, em relação ao volume drenado e ao número de dias necessários para cessação da drenagem, não houve diferença estatística em ambos os casos (P>0,005). CONCLUSÃO: A CPRE permanece como tratamento de primeira linha no tratamento de fístulas biliares, sem diferença entra a esfincterotomia isolada versus esfincterotomia associada a passagem de prótese biliar.

A novel four quadrant laser sphincterotomy for idiopathic severe anal stenosis / Nova esfincterotomia a laser nos quatro quadrantes para estenose anal idiopática grave

ABSTRACT Anal stricture or stenosis, though uncommon, is disabling condition. It affects the quality of life due to pain, bleeding and difficulty in defecation, incontinence or increased frequency. It occurs when the normally pliable anoderm is replaced with fibrotic connective tissue, leading to an abnormally tight and inelastic anal canal. Mostly it occurs secondary to trauma, iatrogeny, inflammatory diseases, radiation or neoplasia. The treatment of anal stricture is generally considered to be difficult and various methods of treatment have been suggested. It is often unresponsive to conservative medical management. The surgical procedures such as dilatations and anoplasty are associated with significant complications which make it a difficult treatment challenge. Several good treatment options are available currently. Through this case, we report and explore a new medical treatment for anal strictures with four quadrant laser sphincterotomy.

RESUMO A estritura ou estenose anal, embora incomum, é problema incapacitante. Essa condição afeta a qualidade de vida por causa da dor, do sangramento e da dificuldade de defecação, de incontinência ou aumento da frequência. A estenose anal ocorre quando o anoderma, normalmente flexível, foi substituído por tecido conjuntivo fibrótico, e o resultado é um canal anal anormalmente estenosado e inelástico. Na maioria dos casos, a estenose anal ocorre secundariamente a trauma, por causa iatrogênica, por doença inflamatória, radiação ou neoplasia. Em geral, se considera que o tratamento dessa condição é tarefa difícil, tendo sido sugeridos diversos métodos de tratamento. Com frequência a estenose anal não responde ao tratamento clínico conservador. Procedimentos cirúrgicos como as dilatações ou a anoplastia estão associados a complicações significativas, implicando difícil desafio terapêutico. Atualmente, o cirurgião conta com várias opções terapêuticas satisfatórias. No presente caso, relatamos e exploramos um novo tratamento clínico para estenoses anais, por meio da esfincterotomia a laser nos quatro quadrantes.

Clinical, functional and morphologic evaluation of patients undergoing lateral sphincterotomy for chronic anal fissure treatment. Identification of factors that can interfere with fecal continence / Avaliação clínica, funcional e morfológica de pacientes submetidas à esfincterotomia para tratamento da fissura anal. Identificação dos fatores que podem interferir na continência fecal

Objective: Evaluate clinical, functional and morphologic outcomes of lateral sphincterotomy for chronic anal fissure treatment, and correlate the findings with factors that influence in the anal continence. Method: In a prospective study, female patients treated by lateral sphincterotomy for chronic anal fissure were assessed using Wexner's incontinence score and grouped according to score: group I (score = 0) and group 2 (score ≥1) and evaluated with anal manometry and anorectal 3D ultrasonography. Results: Thirty-six womens were included, 33% had vaginal delivery. Seventeen patients were included in group I and 19 in group II. We found no difference in age, parity and mode of delivery between groups. A significant difference with respect to percentage reduction in resting pressures was noted, when comparing group 1 versus group 2. The anal sphincter muscle length was similar in both groups. However, the length and percentage of transected internal anal sphincter was significantly greater in group II. Conclusion: There was a correlation between fecal incontinence symptoms after sphincterotomy with the percentage of resting pressure reduction, length and percentage of transected internal anal sphincter. .

Objetivo: Avaliar os resultados clínicos, funcionais e morfológicos de pacientes submetidas à esfincterotomia para tratamento de fissura anal, correlacionando os resultados com os fatores que podem interferir com a continência fecal. Método: Foram avaliadas prospectivamente pacientes do sexo feminino submetidas à esfincterotomia lateral interna devido à presença de fissura anal crônica utilizando o escore de incontinência de Wexner e distribuídas em dois grupos. Grupo 1- Escore igual a zero e Grupo 2 - maior ou igual a 1. As pacientes foram submetidas à avaliação funcional e anatômica do canal anal utilizando manometria anorretal e ultrassonografia tridimensional anorretal. Resultados: Das 36 pacientes incluídas, 33% tinham história de parto vaginal. Dezessete pacientes foram incluídas no Grupo 1 e 19 no Grupo 2. Não houve diferença quanto à idade, paridade e tipo de parto entre grupos. Houve diferença significante em relação ao percentual de redução na pressão de repouso quando comparado o grupo 1 com grupo 2. Não houve diferença no comprimento da musculatura esfincteriana entre grupos. No entanto, o comprimento e o percentual de esfíncter anal interno seccionado foram significativamente maiores no grupo 2. Conclusão: Há correlação entre os sintomas de incontinência fecal pós esfincterotomia com o percentual de reducão das pressões de repouso, tamanho e percentual do esfíncter anal interno seccionado. .

Surgical procedures used for post-traumatic neurogenic bladder in a cat: report case / Procedimentos cirúrgicos utilizados no tratamento da bexiga neurogênica em um gato: relato de caso

A 1-year-old castrated crossbred male cat was referred to the Veterinary Teaching Hospital for evaluation of urinary retention associated with a subluxation at T12-T13 caused by a car accident. Urethral sphincter denervation by transection of hypogastric and pudendal nerves was performed to allow bladder emptying, but after three months post operation the cat had a urinary retention recurrence. Endoscopic urethral sphincterotomy was done resulting in urinary incontinence for four months.

Um gato de um ano de idade, macho, castrado, sem raça definida, foi encaminhado ao Hospital Veterinário Escola para avaliação de retenção urinária associada à subluxação nas vértebras T12-T13, que foi causada por um acidente automobilístico. Realizou-se a denervação do esfíncter uretral, por transecção dos nervos pudendo e hipogástrico, para permitir o esvaziamento da bexiga, porém três meses após a cirurgia inicial o animal apresentou recorrência da retenção urinária. Esfincterotomia endoscópica uretral foi então realizada, resultando em incontinência urinária por quatro meses.