Encefalitis aguda con síndrome cerebeloso secundario a neuroborreliosis / Cerebellar syndrome associated to Lyme neuroborreliosis: case report

La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por garrapatas más común en Norteamérica y Europa. Sin embargo, en América Latina se han reportado pocos datos. Borrelia burgdorferi es capaz de invadir el sistema nervioso central causando la neuroborreliosis de Lyme. Se comunica el caso de una mujer joven con encefalitis y síndrome cerebeloso, una presentación poco frecuente, que se manifestó con cefalea, marcha atáxica, nistagmo y ptosis palpebral. Se realizó el diagnóstico con serología positiva por Western blot para Borrelia burgdorferi en suero. Recibió tratamiento con mejoría clínica. El diagnóstico de neuroborreliosis es difícil, ya que no existen hallazgos neurológicos o de imagen específicos. Se recomienda tener un mayor nivel de vigilancia epidemiológica en Latinoamérica, así como los antecedentes recreativos o viajes, que deben incluirse en la historia clínica para mejorar la aproximación diagnóstica.

Lyme disease is the most common tick-borne disease in North America and Europe. However, in Latin America, few data have been reported. Borrelia burgdorferi is capable of invading the central nervous system causing Lyme neuroborreliosis. This is a case report of a female with encephalitis and cerebellar syndrome, a rare manifestation, presented with generalized headache ataxic gait, nystagmus and palpebral ptosis. Serologic diagnosis was made for Borrelia burgdorferi and treatment was initiated with clinical improvement. Neuroborreliosis is a very difficult diagnosis, since there are no neurologic or imaging findings specific. It is recommended to physicians to have an enhanced level of surveillance in Latin America, as well as recreational/travel history of the patient, which should be included in the clinical record to improve the diagnostic approach.

Brain lesions associated with eosinophilia. A useful clue for neurotoxocariasis. Report of one case / Lesiones cerebrales asociadas con eosinofilia. Una clave útil en neurotoxocariasis

ABSTRACT Neurotoxocariasis is uncommon. Its manifestations include events of meningitis, encephalitis and less frequently vasculitis, which manifest as headache, seizures, focalization, confusion, cognitive alterations and /or fever. Peripheral eosinophilia with clinical and neurological imaging elements, allow its early suspicion. We report a 48-year-old agricultural worker, admitted in our hospital for one week of gastrointestinal complaints, headache, progressive left hemiparesis and impaired consciousness. He had leukocytosis (13,530/μL) with peripheral eosinophilia (25%, absolute count 3,400 /μL). CSF analysis revealed no abnormalities and brain CT showed poorly defined hypodense lesions on subcortical areas and semioval centers. Magnetic resonance imaging showed multiple foci with increased signals predominantly in the white matter in both hemispheres, especially at frontal and occipital regions and at semioval centers. Lesions reinforced after paramagnetic contrast. Serological studies found specific IgG antibodies by ELISA against antigens of the genus Toxocara, which were confirmed by a positive IgG Western Blot. The patient was treated with albendazole (800 mg/d) for 14 days associated with parenteral and then oral corticosteroids with a favorable response and gradual complete recovery.

La neurotoxocariasis es infrecuente. Sus manifestaciones incluyen eventos de meningitis, encefalitis y con menor frecuencia vasculitis, que se manifiestan como cefalea, convulsiones, focalización, confusión, alteraciones cognitivas o fiebre. La eosinofilia periférica, junto a elementos clínicos e imágenes compatibles, permiten su sospecha. Informamos el caso de un trabajador agrícola de 48 años que ingresó por una semana de molestias gastrointestinales, cefalea, hemiparesia izquierda progresiva y deterioro de conciencia. Los exámenes revelaron leucocitosis (13.530/μL) con eosinofilia periférica (25%, recuento absoluto 3.400/μL). El análisis del LCR sin anomalías y la tomografía computada cerebral mostró lesiones hipodensas mal definidas en áreas subcorticales y centros semiovales. La resonancia magnética mostró múltiples focos con aumento de la señal predominantemente en la sustancia blanca en ambos hemisferios. Las lesiones presentaron refuerzo tras contraste paramagnético. Los estudios serológicos indicaron anticuerpos IgG específicos por ELISA contra antígenos del género Toxocara. El paciente fue tratado con albendazol (800 mg /día) durante 14 días asociado a corticoides con respuesta favorable y una recuperación gradual completa.

Utilidad de las técnicas de biología molecular en neuroinfecciones / Usefulness of molecular biology techniques in neuroinfectious diseases / Utilidade das técnicas de biologia molecular em neuroinfecções

Resumen: Introducción: un porcentaje de las infecciones del sistema nervioso central permanece sin diagnóstico etiológico. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real pueden disminuir este porcentaje. Objetivo: describir la etiología de las neuroinfecciones y valorar la utilidad de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico y su impacto en el tratamiento antimicrobiano. Metodología: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo a partir de registros clínicos. Se incluyeron mayores de 18 años asistidos en un hospital público de Montevideo durante un período de 32 meses, a quienes que se les realizaron técnicas de biología molecular en líquido cefalorraquídeo por sospecha clínica de neuroinfección. Resultados: se incluyeron 109 pacientes. En pacientes sin infección por VIH ni antecedentes neuroquirúrgicos (67%), se identificó microorganismo responsable en 16 casos, 8 bacterias y 9 virus. Todos identificados por técnicas de biología molecular modificando el tratamiento antimicrobiano empírico en 25 casos (34,2%). En portadores de VIH (25,7%), se detectaron microorganismos en 14 pacientes (50%). Seis virus, 5 bacterias y 7 hongos (Cryptococcus neoformans). El estudio por técnicas de biología molecular determinó el diagnóstico de 17 microorganismos y modificó el plan antimicrobiano inicial en 12 casos (42,9%). En pacientes con antecedente de neurocirugía reciente (7,3%), se aislaron seis microorganismos, tres de ellos exclusivamente mediante cultivo. Se modificó el tratamiento en tres casos (37,5%). Conclusiones: las técnicas de biología molecular deben considerarse complementarias. El impacto que generan en el diagnóstico y tratamiento justifica el uso de estas técnicas a pesar de su mayor costo.

Summary: Introduction: a certain percentage of infections of the central nervous system have no etiological diagnosis. Nucleic acids amplification techniques by means of a polymerase chain reaction in real time may reduce this percentage. Objective: to describe etiology of neuroinfectious diseases and assess the usefulness of molecular biology techniques in their diagnosis, as well as its impact on antimicrobial treatment. Method: observational, descriptive, retrospective study based on clinical records which included patients older than 18 years old, who had been assisted in a public hospital in Montevideo for over 32 months and had undergone molecular biology techniques with cerebrospinal fluid (CSF) given the clinical suspicion of neuroinfection. Results: 109 patients were included in the study. Among non-HIV infected patients who had not undergone neurosurgeries the responsible microorganism was identified in 16 cases (8 bacteria and 9 virus). They were all identified by molecular biology techniques by modifying the empiric antimicrobial therapy in 25 cases (34.2%). In carriers of HIV (25.7%), microorganisms were identified in 14 patients (50%). Six virus, 5 bacteria and 7 fungi (Cryptococcus neoformans). Molecular biology techniques defined the diagnosis of 17 microorganisms and modified the initial antimicrobial plan in 12 cases (42.9%). In patients with a history of recent neurosurgery (7.3%), 6 microorganisms were isolated, 3 of them exclusively through cultures. Treatment was modified in 3 cases (37.5%). Conclusions: molecular biology techniques need to be regarded as a complement. The impact that have in diagnosis and therapy justify their use despite its higher cost.

Resumo: Introdução: uma proporção das infecções do sistema nervoso central permanece sem diagnóstico etiológico. As técnicas de ampliação de ácidos nucléicos por reação em cadeia da polimerase em tempo real, podem diminuir esta proporção. Objetivo: descrever a etiologia das neuro infecções e avaliar a utilidade das técnicas de biologia molecular no diagnóstico e seu impacto no tratamento antimicrobiano. Metodologia: estudo observacional, descritivo, retrospectivo de prontuários de pacientes. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, atendidos em um hospital público de Montevidéu, durante um período de 32 meses. Foram realizadas técnicas de biologia molecular ao líquido cefalorraquidiano por suspeita clínica de neuroinfecção. Resultados: foram incluídos 109 pacientes. Em pacientes sem infecção por VIH e sem antecedentes neurocirúrgicos (67%), o microrganismo responsável em 16 casos, sendo 8 bactérias e 9 vírus. Todos foram identificados por técnicas de biologia molecular modificando el tratamento antimicrobiano empírico em 25 casos (34,2%). Em portadores de VIH (25,7%), foram detectados microrganismos em 14 pacientes (50%). Seis vírus, 5 bactérias e 7 leveduras (Cryptococcus neoformans). O estudo por técnicas de biologia molecular permitiu o diagnóstico de 17 microrganismos e modificou o tratamento antimicrobiano inicial em 12 casos (42,9%). Em pacientes com antecedentes de neurocirurgia recente (7,3%), foram isolados 6 microrganismos, em 3 casos exclusivamente por cultura. O tratamento foi modificado em 3 casos (37,5%). Conclusões: as técnicas de biologia molecular devem ser consideradas como complementares. O impacto que causam sobre o diagnóstico e o tratamento justifica seu uso apesar de seu maior custo.

Prevención y tratamiento de las infecciones del sitio operatorio en neurocirugía. Estado del arte / Prevention and treatment of surgical site infections in neurosurgery: state of the art

RESUMEN El manejo adecuado de las infecciones del sitio operatorio (ISO) en neurocirugía es fundamental para la disminución de la carga de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La sospecha y confirmación diagnóstica asociadas al aislamiento microbiológico son esenciales para asegurar el tratamiento oportuno y el adecuado gerenciamiento de antibióticos. En esta revisión se presenta de forma resumida los puntos fundamentales para la prevención y el tratamiento de infecciones del sitio operatorio en neurocirugía y se incluye un apartado sobre el uso de antibióticos intratecales/intraventriculares.

SUMMARY The adequate management of surgical wound infections in neurosurgery is fundamental for reducing the burden of morbidity and mortality in these patients. The suspicion and diagnostic confirmation associated with microbiological isolation are essential to ensure timely treatment and proper management of antibiotics. Therefore, in this review we present, in a synthetic manner, the main points for the prevention and treatment of surgical site infections in neurosurgery, which includes a section on the use of intrathecal/intraventricular antibiotics.

Neurocisticercosis ventricular: manejo multimodal y revisión de la bibliografía / Ventricular neurocysticercosis: multimodal management and bibliographic review

Resumen La neurocisticercosis es la infección parasitaria más común del sistema nervioso central; es causada por Taenia solium en su estado de larva. Se estima que existen millones de personas afectadas en países en desarrollo, es la primera causa de convulsiones y de epilepsia adquirida. Comunicamos el caso de una paciente de 40 años, sin antecedentes importantes, que de forma súbita tuvo pérdida del estado de alerta y datos clínicos de hipertensión intracraneana. En la tomografía axial computada se encontró edema cerebral e hidrocefalia no comunicante, por lo que se le colocó una válvula de derivación ventrículo-peritoneal. El abordaje se complementó con una resonancia magnética en secuencia FIESTA en la que se observó el quiste del cisticerco intraventricular anterior. El abordaje terapéutico multidisciplinario incluyó la extracción del quiste por neuroendoscopia y tratamiento farmacológico con esteroides y cisticidas. La paciente evolucionó favorablemente, con recuperación total del estado de alerta y como única secuela tuvo alteración de la memoria del trabajo. En los últimos años, el desarrollo del tratamiento antiparasitario y de técnicas de neurocirugía mínimamente invasivas ha mejorado el pronóstico de los pacientes.

Abstract Neurocysticercosis (NCC) is the most common parasitic infection of the central nervous system caused by Taenia solium in its larval stage. It is estimated that there are millions of people affected in developing countries, being the first cause of seizures and acquired epilepsy. We present the case of a 40-year-old woman, with no relevant history, who presented sudden loss of alertness and clinical data of intracraneal hypertension, which was confirmed by CT in addition to finding non-communicating hydrocephalus, the patient underwent to the placement of a ventriculo-peritoneal bypass valve without complications and the approach was complemented by a magnetic resonance in a FIESTA sequence in which the cysticercus cyst intraventricular was observed. The patient underwent removal of the cyst by neuroendoscopy and treatment based on steroids and cysticides. The patient evolved favorably, with full recovery of alertness and the only sequelae was the alteration of work memory. In recent years, the development of antiparasitic therapy and minimally invasive neurosurgery techniques has improved the prognosis of patients.

Meningoencefalitis herpética en mujer adulta

RESUMEN Se presenta el caso de una mujer adulta mayor, previamente sana, con antecedente de astenia y cuadro confusional de seis días de evolución, con sensación febril y episodio convulsivo en una oportunidad. Presenta hemiparesia braquiocrural derecha y rigidez de nuca. Tomografía simple de cráneo con imagen hipodensa en región frontotemporal izquierda. Líquido cefalorraquídeo muestra leucocitos a predominio de mononucleares, PCR para herpes simple tipo 1 positivo. Resonancia magnética encefálica con imágenes sugerentes de encefalitis herpética. Recibió tratamiento con aciclovir con lo que recupera la fuerza muscular en los miembros, pero alternan periodos de lucidez e incoherencia.

ABSTRACT We present the case of an older adult woman, previously healthy, with a history of asthenia and confusion symptoms of six days of evolution, febrile sensation and convulsive episode in one occassion. She presents right brachiocrural hemiparesis and neck stiffness. Simple skull tomography with hypodense image in the left frontotemporal region. Cerebrospinal fluid shows predominantly mononuclear leukocytes, PCR for herpes simplex type 1 positive. Encephalic magnetic resonance with images suggestive of herpetic encephalitis. She was treated with acyclovir recovering muscle strength in the limbs, but periods of lucidity and incoherence alternate.

Absceso cerebral en pacientes pediatricos / Brain abscess in pediatric patients

El absceso cerebral se constituye como un área central supurativa dentro del parénquima cerebral, dentro de una envoltura ampliamente vascularizada. Los patógenos ampliamente aislados en la patogénesis de esta entidad en niños son los Streptococos spp. A pesar del avance en la terapia antimicrobiana, las técnicas neuroquirúrgicas e imagenológicas, que permiten su diagnóstico y ubicación oportuna, el absceso cerebral aún se considera un problema de salud pública, con una importante incidencia, morbilidad y mortalidad en países en vía de desarrollo. Para el manejo de este tipo de infección del SNC, se requerirá de un abordaje multidisciplinario que involucre terapia médico quirúrgica. El objetivo de esta revisión es hacer un abordaje amplio sobre la patobiología del absceso cerebral relacionada con la labor concerniente al neurocirujano.

Brain abscess is formed as a central suppurativa area within the brain parenchyma, within an envelope extensively vascularized. Microorganisms largely isolated in the pathogenesis of this condition in children are Streptococos spp. Despite the progress in antimicrobial therapy, neurosurgical techniques and imagenologic support, which enabling timely diagnosis and location, brain abscess is still considered a public health problem and has an important incidence, morbidity and mortality in developing countries. To handle this type of CNS infection, will require a multidisciplinary approach involving surgical medical therapy. The aim of this review is to make a comprehensive approach on the pathobiology of brain abscess related to the work concerning the neurosurgeon.

Infecciones del sistema nervioso central en receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas / Infections of the central nervous system in hematopoietic stem cell transplant recipients

Objetivo: Describir y analizar las infecciones del sistema nervioso entral (SNC ) en una cohorte de pacientes pediátricos eceptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas TCPH). Pacientes y métodos: Estudio descriptivo, etrospectivo de cohorte. Se incluyeron pacientes trasplantados ntre 1994 y 2012. Se registraron sus características generales, tipo de trasplante y fuente de células progenitoras hematopoyéticas (CPH), momento de presentación de la infección, relación de la misma con el periodo de neutropenia, enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica, el tratamiento recibido y la evolución posterior. Resultados: se registraron 12 casos de infección del SNC que representa un 3,3% sobre el total de TCPH. El 75% fueron varones y la mediana de edad fue 11 años (rango 1-16). El 25% de los casos eran receptores de TCPH no familiares. La fuente de CPH fue médula ósea (MO) en el 58%, sangre de cordón umbilical (SCU) en el 33% y sangre periférica (SP) en el 9%. La etiología más frecuente (58%) fue viral (Herpes simple, Herpes 6, CMV, Varicela zoster, JC y enterovirus) seguida por las infecciones fúngicas (25%), principalmente por Aspergillus spp. e Histoplasmosis, y el compromiso del SNC por Toxoplasma gondii (17%). Cinco pacientes fallecieron a causa de la infección del SNC y solo tres sobrevivieron a largo plazo. Se encontró una fuerte asociación entre infección del SNC y el uso de SCU como fuente de CPH (SCU 18%, MO 0,7%, SP 2,8% p< 0,01) y una tendencia a un mayor número de infecciones del SNC en los receptores de TCPH no familiares respecto a los receptores de TCPH familiares (8,1% vs 2,1% p 0,06). Conclusión: Las infecciones del SNC son una complicación poco frecuente pero muy grave del TCPH. Su sospecha debe inducir a realizar rápidamente de estudios de imágenes, del LCR y, de ser necesario, otros estudios invasivos como biopsia cerebral.

Aim: To describe and analyze infections of the central nervous system (CNS) in a cohort of pediatric patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Patients and methods: A retrospective, descriptive cohort study was conduc-ted. Patients who underwent HSCT between 1994 and 2012 were included. General features, type of transplant and sour-ce of hematopoietic stem cells (HSC), onset of the infection, association between onset of infection and duration of neu-tropenia, acute or chronic graft-versus-host disease (GVHD), treatment, and outcome were recorded. Univariate analysis of the association with acute or chronic GVHD, type of transplant, ! " # !$ CNS infection - 3.3% of all HSCT - were registered. Median age of the patients was 11 years (range 1-16) and 75% were...

Importancia de las imágenes y el diagnóstico etiológico en el paciente inmunocomprometido con afección del sistema nervioso central: Tercera parte / Importance of images and etiological diagnosis in immunocompromised patients with central nervous system involvement: Third part

A twenty four year-old male patient with a history of morbid obesity and acute lymphocytic leukemia diagnosed in 2003, underwent an autologous bone marrow transplantation the same year. He had two relapses of leukemia on 2003 and 2007. On January 2009, he underwent a double cord bone marrow transplantation with myeloablative conditioning and craneospinal radiotherapy. The patient received prophylaxis with aciclovir, cotrimoxazole and fluconazole. The latter was changed afterwards to posaconazole. On day 16 post-transplantation, fever and menin-geal signs appeared. The cerebrospinal fluid exam revealed pleocytosis with polymorphonuclear predominance. Empirical therapy was started with meropenem. Due to neurological impairment, at day 33, a brain magnetic resonance imaging (MRI) was performed, showing multiple hypodense supra and infratentorial nodules with peripheral edema. Biopsy, universal PCR for fungi and a new cerebrospinal fluid analysis were performed and amphotericin B was added showing a favorable response. He was discharged with itraconazole, as the universal PCR of brain tissue revealed Penicillium spp. This is the third report presented in this journal that stresses the importance of early neuroimaging, especially MRI to certify the involvement of the central nervous system in immunocompromised patients.

Paciente de 24 años, sexo masculino, con antecedente de obesidad mórbida que debutó con una leucemia linfática aguda (LLA) en el año 2003. Se le efectuó trasplante (Tx) de precursores hematopoyéticos, autólogo, recayendo el mismo año. En el año 2007 presentó una segunda recaída por lo que se le sometió a Tx doble de cordón como rescate en enero de 2009, con acondicionamiento mieloablativo y radioterapia cráneo-espinal recibiendo profilaxis con aciclovir, cotrimoxazol y fluconazol, el que fuera cambiado posteriormente a posaconazol. El día 16 post trasplante presentó fiebre y signos meníngeos, con LCR que revelaba una pleocitosis de predominio polimorfonuclear. Se inició terapia empírica con meropenem. Debido al deterioro neurológico, en el día 33, se le efectuó una resonancia magnética cerebral (RM) donde se evidenciaron múltiples nódulos hipodensos supra e infratentoriales con edema periférico. Se le realizó biopsia cerebral, cultivos, reacción de polimerasa en cadena (RPC) para hongos, nuevo estudio de LCR completo y se agregó anfotericina B deoxicolato presentando una respuesta favorable. Finalizada la terapia con anfotericina B se dio de alta con itraconazol ya que la RPC de tejido cerebral reveló Penicillium sp. Este es el tercer caso presentado en esta revista en los que enfatizamos la importancia de las neuroimágenes, en especial la RM, realizadas en forma precoz para certificar el compromiso del SNC en pacientes inmunocomprometidos.

Características en las imágenes por resonancia magnética de las neuroinfecciones en pacientes con sida: Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín (2008-2009) / Magnetic resonance imaging features of neuroinfections in patients with AIDS: Pablo Tobón Hospital, Medellín (2008-2009)

Nuestro propósito es describir las características clínicas e imaginológicas por resonancia magnética (RM) de las enfermedades infecciosas más comunes del sistema nervioso central (SN C) en pacientes con VIH o sida que consultaron al Hospital Pablo Tobón Uribe en el período 2008-2009. Se incluyeron cuatro pacientes adultos con VIH/sida de la base de datos del Hospital Pablo Tobón Uribe diagnosticados con infecciones del SN C por medio de RM y comprobación microbiológica del diagnóstico. Los patrones imaginológicos más comunes por RM de las infecciones del SN C en pacientes con sida en nuestro medio fueron lesiones irregulares multifocales ocupantes de espacio intraaxiales, con señales heterogéneas y variables en T1, T2 y FLAI R, con edema perilesional y realce anular poscontraste.

Our purpose is to describe the clinical and magnetic resonance imaging (MRI) features of the central nervous system (CNS ) most common infectious diseases in patients with human immunodeficiency virus (HIV) and / or acquired immudeficiency syndrome (AIDS ) that consulted to the Hospital Pablo Tobón Uribe in the period 2008-2009. We included four adult patients with HIV and / or AIDS from Hospital Pablo Tobón Uribe database, who were diagnosed having central nervous system infections by MRI and diagnostic microbiological tests. The most common MRI patterns of CNS infections in AIDS patients in our institution were irregular multifocal intra-axial space-occupying lesions with heterogeneous and variable signals on T1, T2 and FLAI R, with perilesional edema and rim postcontrast enhancement.