Isquemia mesentérica aguda: un desafío de la medicina. Reporte de un caso

La isquemia intestinal aguda es una emergencia vascular provocada por fenómenos oclusivos y no oclusivos de la circulación mesentérica arterial y venosa, de difícil diagnóstico y pronóstico ominoso. Su incidencia va en aumento paulatino con el decurso de los años, asociada fundamentalmente al envejecimiento de la población. La tasa de mortalidad es elevada a pesar de los avances en el campo de la imagenología. Suele diagnosticarse de forma tardía, cuando está establecido el daño isquémico intestinal de carácter irreversible. El elemento imprescindible e indispensable lo constituye el tiempo que trascurre hasta la cirugía, por lo que su diagnóstico sigue siendo un reto clínico. El tratamiento exige medidas médicas intensivas, al igual que cirugía de revascularización y resección del intestino necrosado. Por desdicha, el examen físico y los hallazgos de laboratorio no son sensibles ni específicos para su diagnóstico. Teniendo en cuenta estos elementos, se presenta el caso de una paciente de 38 años con clínica difusa de vómitos, diarrea y dolor abdominal progresivo, que requirió intervención quirúrgica de urgencia con diagnóstico transoperatorio de isquemia mesentérica aguda. Durante su estancia hospitalaria se relaparotomizó en dos ocasiones, mantuvo soporte ventilatorio e inotrópico por fallo multiorgánico en la Unidad de Cuidados Intensivos, mostrando una adecuada evolución posquirúrgica. El objetivo de esta presentación es enfatizar en la clínica como elemento fundamental para abordar de forma correcta esta entidad en un medio hospitalario de limitados recursos diagnósticos imagenológicos, al abordar conceptos teóricos recientes y facilitar una adecuada actuación en la toma de decisiones.

Acute intestinal ischemia is a vascular emergency caused by occlusive and non-occlusive phenomena of the mesenteric arterial and venous circulation of difficult diagnosis and ominous prognosis. Its incidence is gradually increasing over the years, mainly associated with the ageing of the population. The mortality rate is high despite advances in the field of imaging. It is usually diagnosed late, when irreversible ischemic intestinal damage is established. The essential and indispensable element is the time that elapses until surgery, so its diagnosis continues to be a clinical challenge. Treatment requires intensive medical measures, as well as revascularization surgery and resection of the necrotic intestine. Unfortunately, physical examination and laboratory findings are neither sensitive nor specific for its diagnosis. Taking these elements into account, the authors present the case of a 38-year-old female patient with diffuse symptoms of vomiting, diarrhea and progressive abdominal pain that required emergency surgery with intraoperative diagnosis of acute mesenteric ischemia. During her hospital stay, she underwent re-laparotomy twice, maintained ventilatory and inotropic support due to multi-organ failure in the Intensive Care Unit, showing an adequate post-surgical evolution. The objective of this presentation is to emphasize in the clinic as a fundamental element to correctly address this entity in a hospital environment with limited imaging diagnostic resources by addressing recent theoretical concepts and facilitating adequate action in decision-making.

Sarcoidosis en la infancia. Una rara enfermedad sistémica / Sarcoidosis in childhood. A rare systemic disease

Resumen: Introducción: La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que raramente se presenta en la infancia. Generalmente afecta los pulmones; sin embargo, puede involucrar diversos órganos. Ocasionalmente afecta el estado general, y origina fiebre, hepatomegalia y esplenomegalia. Caso clínico: Se presenta el caso de un adolescente de doce años de edad con sarcoidosis infantil de inicio tardío, cuyo diagnóstico fue confirmado con un estudio histopatológico de ganglio linfático. El paciente cursó con afección general, hipercalcemia, eritema nodoso, alteraciones pulmonares graves, adenopatías, hepatomegalia y masa testicular. Recibió tratamiento con esteroides, con excelente respuesta clínica. Conclusiones: Se resalta la importancia de considerar el diagnóstico de sarcoidosis en los pacientes con hepatomegalia, adenopatías, daño pulmonar difuso, eritema nodoso, masa testicular e hipercalcemia, así como la necesidad del abordaje multidisciplinario para valorar el compromiso orgánico múltiple y el inicio oportuno de la terapia con esteroides, con el fin de evitar la progresión de la enfermedad.

Abstract: Background: Sarcoidosis is a systemic disease of unknown etiology that rarely occurs in children. It usually affects the lungs, however, it may involve various organs. It occasionally affects the general condition, and causes fever, hepatomegaly and splenomegaly. Case report: We report the case of a twelve-year-old adolescent with late-onset childhood sarcoidosis which diagnosis was confirmed by lymph node histopathological study. The patient presented general condition, hypercalcemia, erythema nodosum, severe lung disorders, lymphadenopathy, hepatomegaly and testicular mass. He received treatment with steroids, with excellent clinical response. Conclusions: We highlight the importance of considering the diagnosis of sarcoidosis in patients with hepatomegaly, lymphadenopathy, diffuse lung damage, erythema nodosum, testicular mass and hypercalcemia, as well as the need for a multidisciplinary approach to assess multiple organ involvement and the early beginning of steroid treatment in order to prevent the progression of the disease.

Perforación esofágica por cuerpo extraño en una anciana / Esophageal perforation with foreign body in an aged woman

Se describe el caso clínico de una anciana de 65 años de edad, con demencia e internada en un hogar de ancianos, quien fuera asistida en el Servicio de Urgencias del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba, en enero del 2013, por presentar disnea súbita y deterioro del estado general. Se efectuaron radiografías de tórax y se comprobó la existencia de un clavo en el tercio inferior del esófago, por lo que fue intervenida quirúrgicamente; sin embargo, en su evolución posoperatoria se produjeron una mediastinitis, un choque séptico y fallo multiorgánico. Falleció 12 días después del ingreso.

The case report of a 65 year aged woman, with dementia and treated in a home for elderly, who was attended in the Emergency Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba, in January, 2013 is described, to present sudden dyspnea and deterioration of her general state. Thorax x-rays were made and the existence of a nail in the inferior third of the esophagus was proven, so she was surgically treated; however, in her postoperative clinical course a mediastinitis, a septic shock and multi-organs failure took place. She died 12 days after her admission.

Síndrome hipereosinofílico idiopático / Idiopathic Hyper-Eosinophilic Syndrome

RESUMEN: Arch Med Interna 2013 - 35(1):23-26 El síndrome hipereosinofílico constituye un grupo de enfermedades caracterizadas por sobreproducción de eosinófilos con el secundario daño de múltiples órganos provocado por la infiltración eosinofílica y la liberación de mediadores de inflamación. Es raro y su prevalencia desconocida. El principal factor pronóstico es el compromiso cardíaco.

ABSTRACT: Arch Med Interna 2013 - 35(1):23-26 The hypereosinofilic syndrome is a group of diseases characterized by overproduction of eosinophils with secondary multiple organ damage caused by eosinophilic infiltration and release of mediators of inflammation. It is rear and its prevalence is unknown. The main prognostic factor is the cardiac involvement.

Síndrome de choque tóxico fulminante en pediatría. presentación de casos y revisión de literatura / Fulminant toxic shock syndrome in children. presentation of cases and review of literatura

Se presentan dos casos de Síndrome de Choque Tóxico relacionados a lesiones en piel; ambos evolucionaron hacia fracaso multiorgánico precoz y muerte a pesar del tratamiento antibiótico y soporte. Destacamos su presentación fulminante y la falta de respuesta al tratamiento. Este síndrome se presenta de manera infrecuente, sin embargo su identificación es importante por su agresividad, siendo la sospecha clínica necesaria en el diagnóstico...

Endocarditis infecciosa: experiencia quirúrgica en el Cardiocentro de Santiago de Cuba / Infectious endocarditis: surgical experience at the Cardiology Center of Santiago de Cuba

Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y transversal, de 104 pacientes intervenidos en el Cardiocentro del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero de 1988 hasta diciembre del 2008, por presentar endocarditis infecciosa. Entre los hallazgos sobresalió el predominio del grupo etario de 15-45 años, del sexo masculino, de la cardiopatía reumática como factor predisponerte, de la forma de presentación séptico-infecciosa, de los estafilococos como gérmenes y de los hemocultivos negativos. La disfunción valvular fue la principal indicación quirúrgica, seguida de la insuficiencia cardíaca. La mortalidad representó 16,3 por ciento, atribuible fundamentalmente al fallo multiorgánico por sepsis y al bajo gasto cardiaco. Los resultados de estas operaciones son buenos en la mencionada institución.

A descriptive cross-sectional and epidemiological study was carried out in 104 patients operated due to infectious endocarditis at the Cardiology Center of the Saturnino Lora Provincial Teaching Clinical Surgical Hospital in Santiago de Cuba from January 1988 to December 2008. Among the findings was the prevalence of the 15-45 year-old patients, male sex, rheumatic heart disease as predisposing factor, and septic and infectious presentation, staphylococci as pathogens and negative blood cultures. Valve disease was the main surgical indication followed by heart failure. The mortality was 16,3 percent attributable mainly to multiorgan failure due to sepsis and to the low cardiac output. The results of these interventions are favorable in that institution.

Trasplante intestinal en pediatría: análisis de la primera serie de receptores en la Argentina / Intestinal transplantation in pediatrics: analysis of the first recipient series in Argentina

El presente trabajo comunica la evolución posoperatoria inmediata y alejada de los pacientes pediátricos trasplantados en un único centro enla Argentina, desde marzo de 2006 hasta marzo de 2010, en variables demográficas, indicaciones, contraindicaciones, evolución y supervivencia de pacientes e injerto. Basándose en los resultados se puede concluir que el trasplante intestinal debe ser considerado como un tratamiento válido para todos aquellos pacientes que presenten insuficiencia intestinal,con complicaciones del soporte parenteral. Los resultados adquiridos en nuestro programa son similares a los comunicados internacionalmentey abren una nueva perspectiva para un grupo especial de niños que carecían de solución en nuestro medio.

The present is a retrospective analysis of all pediatric patients that underwent intestinal transplant from march 2006 to march 2010, describing demographics, indications, contraindications, clinical follow up and survival in a single center in Argentina. Based on the results shown one can conclude that intestinal transplant should be considered as a valid treatment for patients with intestinal insufficiency and complications related to parenteral nutrition. The results of our program are similar to those reported in the international Intestinal Transplant Registry. This opens a new perspective to a special population that otherwise would not have any other therapeutic option.

Successful treatment for a case of near-fatal secondary adrenal insufficiency / Tratamiento exitoso de una caso de insuficiencia adrenal secundaria casi fatal

A thirty-six-year old female with shock was found to be unconsciousness a few days after developing a respiratory infection. Her past medical history included autoimmune hypothyroidism. Her state of shock was not controlled by massive fluid resuscitation with a vasopressor and antibiotics. However, an infusion of 250 mg methylprednisolone dramatically improved her shock state. Further examination indicated secondary acute adrenal insufficiency. Adrenal insufficiency may complicate other endocrine disorders. Accordingly, a physician should consider hypoadrenocorticism, when patients are in a state ofrefractory shock in spite ofmassive infusion with a vasopressor, especially in patients with other endocrine disorders.

Una mujer de treinta y seis años en shock fue hallada inconsciente unos dias después de desarrollar una infección respiratoria. Los antecedentes en su historia clinica incluian hipotiroidismo autoinmune. Su estado de shock no fue controlado por la reanimación con liquidos masiva con un vasopresor y antibióticos. Sin embargo, una infusion de 250 mg metilprednisolona habia mejorado considerablemente su estado de shock. Un examen mas detenido indicó insuficiencia adrenal aguda secundaria. La insuficiencia adrenal puede complicar otros trastornos endocrinos. En consecuencia, un médico debe considerar la posibilidad de hipoadrenocorticismo, cuando los pacientes se encuentran en estado de shock refractario a pesar de una infusion masiva con un vasopresor, especialmente en el caso pacientes con otros trastornos endocrinos.

El centro de trasplante de clínica las condes: después de 15 años ¿cuál ha sido el aporte a la medicina chilena? / The Transplantation center of clínica las condes 15 years after: it contribution to chilean medicine development

El Centro de Trasplante de Clínica Las Condes se formó en 1994, doce años después de fundada la institución, con el objetivo de aplicar las técnicas de los trasplantes de órganos sólidos a receptores con insuficiencia de variados órganos abdominales y torácicos. Quince años después se pueden mostrar resultados que considerados en sus conjuntos son inéditos en el país: 212 trasplantes hepáticos, 179 trasplantes renales, 60 trasplantes de pulmón, 20 trasplantes cardiacos, 13 trasplantes combinados de páncreas y riñón, 2 de intestino y uno de islotes de páncreas. Los resultados clínicos son comparables a los de centros especializados de países desarrollados. Además, se han procurado órganos dentro y fuera de la institución, se ha realizado docencia de post grado en Trasplante para médicos y enfermeras, se ha hecho investigación básica y clínica en alianza con la Universidad de Chile, se ha innovado tecnológicamente para ofrecer una terapia actualizada y segura. Todo ello ha sido posible por la constitución de un sólido equipo de trabajo asentado en una institución eficiente que estimula el progreso y el perfeccionamiento.

The Transplantation Center of Clínica Las Condes was created in 1994, 12 years after the initiation of the based institution, with the purpose of offering to Chilean patients who suffer end stage solid organ disease a modern therapy. Fifteen years after the numbers of multiorgan transplants speak by themselves: 212 liver transplants, 179 renal transplants, 60 pulmonary transplants, 20 cardiac transplants, 13 combined pancreas and renal transplants, 2 intestine grafts, and one pancreatic islet transplant. Clinical resulst are comparable to those shown by centres of more developped countries. In addition, an active organ procurement system have been installed locally providing organs to the organ distribution Chilean system. Also, associated to the University of Chile, post graduate teaching in the Transplantation area have been started dedicated to medical doctors and nurses and Basic and Clinical investigation have been performed with significant scientific production. All this was possible thanks to being installed in a solid health care institution that stimulate progress and improvement.

Comportamiento de los pacientes quirúrgicos en los servicios de cuidados intensivos e intermedio del Hospital Provincial de Ciego de Ávila: año 2006 / Behavior surgical patients intensive and intermediet care services of Ciego de Ávila Provincial Hospital in 2006

Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo que incluyó 80 pacientes quirúrgicos que fueron ingresados en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila durante el año 2006. Predominó el sexo femenino y las edades comprendidas entre 50–59 años y de 70–79 años. El mayor porciento 53.8 por ciento de los pacientes ingresados fueron recibidos de forma directa sin previa remisión por otros niveles de atención. El tiempo entre el inicio de los síntomas, diagnóstico, tratamiento – quirúrgico y la mortalidad de los pacientes tiene una relación directamente proporcional, ya que cuando éste aumentó provocó un incremento de la mortalidad. La correlación entre el diagnóstico preoperatorio y definitivo fue del 87.5 %. Los diagnósticos más frecuentes fueron Síndrome Tumoral 36.3 por ciento, Síndrome Peritoneal 32.5 por ciento y Fractura Ósea 10.0 por ciento, correspondiendo también los mayores porcientos de fallecidos a estos diagnósticos (10.0, 8.8 y 7.5 por ciento) respectivamente. Las principales complicaciones fueron la Bronconeumonía (23.3 por ciento), Shock Séptico (20.5 por ciento) y la Peritonitis (15.1 por ciento). La principal causa de muerte fue la Sepsis (FMO) con un 40.0 por ciento y Bronconeumonía 36.7 por ciento. Los antimicrobianos más utilizados fueron el Metronidazol, Cefalosporinas y Aminoglucósidos. Existió una correlación del 80 por ciento de los pacientes fallecidos con tromboembolismo pulmonar entre el diagnóstico y causa directa de muerte.

A prospective descriptive observational study was carry out in the service of Intensive Cares in Dr Antonio Luaces Iraola Provincial Hospital including 80 surgical patients who were admitted in 2006. Feminine sex between 50 - 59 and 70 - 79 years old predominated. The higher percent (53, 8 percent) of the admitted patients were received from direct form, without a previous remission by other levels of attention. Time between symptoms beginning, diagnosis, surgical treatment and the patient mortality has a directly proportional relation, when this one increased it brought about an increase of mortality. The correlation between the preoperative and definitive diagnosis was of 87,5 percent. The most frequent diagnoses were Tumoral Syndrome (36, 3 percent), Peritoneal Syndrome (32, 5 percent) and Bone Fracture (10, 0 percent), so the highest percents of death correspond, also, to these diagnoses (10, 0, 8, 8 and 7, 5 percent) respectively. The main complications were the Bronchopneumonia 23, 3 percent), Septic Shock (20, 5 percent) and Peritonitis (15, 1 percent). The main cause of death was Sepsis (FMO) with a 40, 0 percent and Bronchopneumonia 36, 7 percent. The antimicrobial agents more used were the Metronidazole, Cephalosporins and Aminoglucosids. A correlation of 80 percent of the patients who died with Pulmonary Thromboembolism (PTE) existed between the diagnosis and direct cause of death.

Quince años del síndrome antifosfolipídico catastrófico: ¿Qué hemos aprendido? / Fifteen years of the catastrophic antiphospholipid syndrome: What have we learned?

El síndrome antifosfolipídico (SAF) castastrófico es una variante inusual pero potencialmente letal del SAF. El SAF catastrófico fue descrito por primera vez hace ya 15 años y se caracteriza por la presencia de fallo multiorgánico en un corto período de tiempo acompañado de trombosis de pequeños vasos. En un porcentaje considerable de pacientes los eventos trombóticos son desencadenados por un factor precipitante, tales como infecciones, cirugías, traumatismos o brotes "lúpicos" entre otros. El tratamiento de elección se basa en la combinación de heparina y esteroides endovenosos, inmunoglobulinas endovenosas y/o recambios plasmáticos. La supervivencia del SAF catastrófico ha mejorado durante los últimos años, aunque la mortalidad global de dichos pacientes sigue estando alrededor de un 50%.

The catastrophic antiphospholipid syndrome (APS) was described 15 years ago as a potentially life threatening variant of presentation of APS. Catastrophic APS is characterized by clinical evi-dence of multiple organ involvement developed over a very short time period and histopathological evidence of multiple small vessel occlusions. An early recognition of potential triggers such as infections, surgery, traumatisms or lupus "flares" is mandatory in these patients. The combination of high doses of intravenous (iv) heparin, iv steroids, iv gammaglobulins and/or repeated plasma exchanges is the basic treatment of choice for all patients with this severe condition. The survival rate of catastrophic APS patients have improved during last years, however, global mortality is around 50%.