Scleral necrosis in patients with posterior uveal melanomas evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy and treated by 125I plaque / Necrose escleral em pacientes com melanoma da úvea posterior avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina e tratados com placa de Iodo 125

ABSTRACT Purpose: To evaluate the incidence, potential correlation with transcleral fine needle aspiration biopsy, and treatment of scleral necrosis in patients with posterior uveal melanomas treated by 125I plaque radiotherapy and assessed by transcleral fine needle aspiration biopsy. Methods: We per­formed a retrospective review of posterior uveal melanoma treated by 125I plaque radiotherapy at a single academic institution between July 2006 and July 2013. Consecutive patients diagnosed with a posterior uveal melanoma during the study period that had an anterior margin at or anterior to the equator who were evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy prior to 125I plaque radiotherapy were included. The main outcome measure was development of scleral necrosis, and the secondary outcome was treatment of this complication. Statistical analysis included computation of conventional descriptive statistics, cross-tabulation and chi-square tests of potential factors related to the development of scleral necrosis, and summarizing of treatment approaches and results. The incidence of treatment of scleral necrosis was calculated using the Kaplan-Meier method. Results: During the 7-year study period, 87 posterior uveal melanomas were evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy and treated by 125I plaque radiotherapy. The median largest basal diameter of the tumor was 13.3 mm, and the median thickness was 6.8 mm. Eight patients (9.2%) developed scleral necrosis during follow-up. Thicker tumors (> 6.5 mm) were more likely to develop scleral necrosis (n=7) than thinner tumors (p=0.05). The median interval between 125I plaque radiotherapy and detection of scleral necrosis was 19.1 months. The overall cumulative probability of scleral necrosis was 6.2% at 6 months and 14.3% at 24 months, subsequently remaining stable. For thicker tumors, the probability of scleral necrosis was 23.5% at 45.4 months. Five patients were treated by scleral patch graft (62.5%) and three by observation (37.5%). One patient underwent enucleation after two failed scleral patch attempts and recurrent scleral necrosis. The mean follow-up period for patients with scleral necrosis was 34.5 months. Conclusions: Thicker posterior uveal melanomas are more likely to develop scleral necrosis after 125I plaque radiotherapy and transcleral fine needle aspiration biopsy. While observation is sufficient for managing limited scleral necrosis, scleral patch graft is a viable alternative for eye preservation in extensive scleral necrosis.

RESUMO Objetivo: Avaliar incidência, possível correlação da biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral e manejo da necrose escleral em pacientes com melanoma da úvea posterior tratados com placa de Iodo-125 (PLACA) avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral. Métodos: Revisão retrospectiva de melanoma da úvea posterior tratados com placa de Iodo-125 entre 07/2006 e 07/2013 em uma única instituição acadêmica. Pacientes diagnosticados consecutivamente com melanoma da úvea posterior durante o intervalo desse estudo cuja margem anterior está no equador ou anterior ao mesmo e foram avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral antes do tratamento com PLACA foram incluídos. O principal desfecho avaliado foi desenvolvimento de necrose escleral e o desfecho secundário foi o manejo dessa complicação. Análise estatística incluiu computação de variáveis descritivas convencionais; tabulação e teste do Chi-quadrado de fatores potencialmente relacionados com o desenvolvimento de necrose escleral e sumarização do manejo dessa complicação. A incidência de necrose escleral foi calculada usando o método de Kaplan-Meier. Resultados: Durante o período de 7 anos desse estudo, 87 melanomas da úvea posterior foram avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral e tratados com placa. A mediana do maior diâmetro basal tumoral foi 13,3 mm e a mediana da espessura foi 6,8 mm. Oito pacientes (9,2%) desenvolveram necrose escleral durante o período de acompanhamento. Tumores mais espessos (> 6,5 mm) foram mais propensos a desenvolver necrose escleral (n=7) que tumores mais finos (p=0,05). O intervalo mediano entre PLACA e a detecção da necrose escleral foi 19,1 meses. Probabilidade cumulativa de desenvolvimento de necrose escleral foi 6,2% em 6 meses e 14,3% em 24 meses permanecendo estável subsequentemente. Em tumores espessos, a probabilidade de necrose escleral foi 23,5% em 45,4 meses. Cinco pacientes foram manejados com enxerto escleral (62,5%), 3 foram observados (37,5%). Um paciente foi enucleado após 2 enxertos esclerais com necrose escleral recidivada. Tempo de seguimento médio dos pacientes com necrose escleral foi 34,5 meses. Conclusões: Tumores espessos pareceram mais propensos a desenvolver necrose escleral após PLACA e biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral para melanoma da úvea posterior. Apesar de observação para necrose escleral limitada ser suficiente, enxerto de esclera é uma alternativa viável para preservação ocular em necrose escleral extensa.

Un caso de carcinoma de tiroides de células de Hürthle. Abordando la incertidumbre del papel del Yodo I-131 / A case of Hürthle Cell Thyroid Carcinoma. Dealing with the Uncertainty of the Role of Iodinel-131 / Um caso de carcinoma de tireoides de células de Hürthle. Abordando a incerteza do papel do Iodo I-131

Objetivo: el fin de este artículo es dar a conocer la experiencia del manejo multidisciplinario de un caso documentado de carcinoma de células de Hürthle en el que se encontró captación con I-131 y por lo tanto opción terapéutica con el mismo. Presentación de caso: se trata de una paciente en la sexta década de la vida, diagnosticada inicialmente con bocio difuso quien fue manejada con terapia de sustitución hormonal con análogos de tiroxina sin respuesta satisfactoria, por lo que se realizó biopsia tiroidea, cuyo resultado reportó neoplasia de células de Hürthle de comportamiento inespecífico. Se realizó tiroidectomía oncológica y linfadenectomía. Se realizó revisión de placas de patología y se llegó a un diagnóstico definitivo de carcinoma de Hürthle. Se llevó el caso a junta multidisciplinaria y se decide terapia con I-131 pero este proceso llevó a que la terapia se realizara de forma tardía; aun así se evidencia en el rastreo postratamiento, captación en adenopatía cervical. Finalmente, presentó recaída pulmonar 12 meses después. Este tipo de tumor es un desafío para los médicos tratantes por la incertidumbre en su historia natural, en su tratamiento y en la utilidad del I-131, esta última es muy debatida debido a su alta tendencia a la desdiferenciación y al bajo porcentaje de los mismos que presentan captación del radiofármaco. Es incierto si la paciente de este caso se hubiese podido beneficiar de una terapia ablativa con I-131 más temprana disminuyendo el riesgo de recaída luego de haberse documentado avidez tumoral por el mismo

Objetive: The objective is to present a case with successful I-131 uptake in a patient with Hürthle cell carcinoma. Case presentation: A 60 years old female patient with diagnosed goiter, that was treated with thyroid hormone analogues that didn't decreased the growth of the mass; due to that, it was biopsied. The report of the pathology reported a Hürthle cell neoplasm with indeterminate behavior, lately oncologic thyroidectomy and lymphadenectomy were performed, from which the pathology plates were revised showing a definitive diagnosis of Hurthle cell carcinoma. The case was reviewed in a medical board where I-131 therapy was suggested. In the postheraphy scan performed, there was evidence of I-131 uptake in the neck and in an adenopathy. Twelve months later, there was evidence of pulmonary relapse. Is an uncertainty to know if the patient in this case would have been able to benefit from an early ablative therapy with I-131 decreasing the risk of relapse after having documented tumor avidity for it. The Hürthle thyroid carcinoma is rare, and its natural history is still controversial because it's challenging diagnosis, treatment and monitoring. Because there is no definitive agree about his integral approach despite it has been considered differentiated thyroid cancer even therapy with I-131 is still debated

Objetivo: O fim deste artigo é dar a conhecer a experiência do manejo multidisciplinar de um caso documentado de carcinoma de células de Hürthle no qual encontrou-se captação com I-131 e pelo tanto opção terapêutica com o mesmo. Presentación de caso: Trata-se de uma paciente na sexta década da vida, diagnosticada inicialmente com bócio difuso que foi tratada com terapia de substituição hormonal com análogos de tiroxina sem resposta satisfatória, pelo que se realizou biopsia tireóidea, cujo resultado reportou neoplasia de células de Hürthle de comportamento inespecífico. Realizou-se tireoidectomia oncológica e linfadenectomia. Realizou-se revisão de placas de patologia e chegou-se a um diagnóstico definitivo de carcinoma de Hürthle. Levouse o caso à junta multidisciplinar e decide-se terapia com I-131 mas este processo levou a que a terapia se realizara de forma tardia; ainda assim evidencia-se no rastreamento pós-tratamento captação em adenopatia cervical. Finalmente, apresentou recaída pulmonar 12 meses depois. Este tipo de tumor pe um desafio para os médicos tratantes pela incerteza na sua história natural, no seu tratamento e na utilidade do I-131, esta útlima é muito debatida devido à sua alta tendência à desdiferenciação e à baixa percentagem dos mesmos que apesentam captação do radiofármaco. É incerto se a paciente deste caso se tivesse conseguido beneficiar de uma terapia ablativa com I-131 mais temporã diminuindo o risco de recaída após ter-se documentado avidez tumoral pelo mesmo

Obstrução de vias lacrimais em pacientes submetidos à radioiodoterapia / Lacrimal system obstruction in patients submitted to radioiodine therapy

A radioiodoterapia (RIT) constitui tratamento consagrado para carcinomas diferenciados de tireoide, sendo amplamente utilizada em todo o mundo, tendo-se em vista a incidência crescente desse tipo de neoplasia maligna. Embora efeitos adversos graves sejam infrequentes, são descritas complicações como xerostomia, sialoadenite e disfagia. O acometimento de olhos e anexos é pouco discutido, sendo relatadas xeroftalmia, ceratoconjuntivite e obstrução de vias lacrimais (OVL), notadamente após altas doses cumulativas do radiofármaco. A incidência de OVL e a eventual relação com outros sintomas oculares ou extraoculares não são bem estabelecidas. Neste estudo, buscamos determinar a frequência de obstrução de vias lacrimais (OVL) em pacientes submetidos à RIT, a existência de fatores preditores de OVL e a relação entre alterações de superfície ocular, xerostomia e alterações da mucosa nasal. Métodos: Foram avaliados pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide submetidos à RIT (Grupo 1) e não submetidos à RIT (Grupo 2) no período pré-operatório, pós-operatório e no 2º, 4º, 6º e 12º mês pós-cirurgia ou pós-RIT. Os pacientes foram submetidos a avaliações da superfície ocular e do filme lacrimal, sondagem e irrigação de vias lacrimais, quantificação da produção salivar e endoscopia nasal. As avaliações subjetivas de sintomas oculares, nasais e de xerostomia foram realizadas, respectivamente, por meio dos questionários OSDI, NOSE e Xerostomia Inventory. Resultados: O Grupo 1 (n=44, 88 olhos) apresentou 3 pacientes (04 olhos) com OVL, o que corresponde à incidência de 4,55% (4 eventos em 88 olhos) ou 6,8% (3 casos em 44 pacientes). O Grupo 2 (n=43, 86 olhos) não apresentou nenhum caso de OVL, fato que impossibilitou o cálculo da razão de chances (odds ratio). A avaliação objetiva da superfície ocular não apresentou diferenças significantes entre os grupos. Por outro lado, a avaliação endoscópica nasal revelou maior palidez de mucosa no Grupo...

Radioiodine therapy (RIT) is an established treatment for differentiated thyroid carcinomas and is widely used throughout the world, given the increasing incidence of this malignancy. Although serious adverse effects are infrequent, complications such as dry mouth, sialadenitis and dysphagia have been described. The involvement of the eyes and adnexa is not commonly discussed, despite dry eye, keratoconjunctivitis and lacrimal system obstruction (LSO) being reported, especially after high cumulative doses of this radiopharmaceutical. The incidence of LSO and any relationship with other ocular or extraocular symptoms are not well established. The study objectives were to determine the frequency of lacrimal system obstruction (LSO) in patients undergoing RIT, the existence of predictive factors of LSO and the relationship between ocular surface changes, xerostomia and changes in nasal mucosa. Patients and Methods: Patients with differentiated thyroid carcinoma undergoing (Group 1) and not undergoing (Group 2) RIT were evaluated in the preoperative and postoperative periods and 2, 4, 6 and 12 months post-surgery or post-RIT. Patients underwent ocular surface and tear film evaluation, lacrimal system probing and irrigation, quantification of salivary production and nasal endoscopy. The subjective evaluations of ocular symptoms, nasal symptons and xerostomia were done, respectively, through the OSDI, NOSE and Xerostomia Inventory questionnaires. Results: Group 1 (n = 44, 88 Eyes) had 3 patients (4 eyes) with LSO, corresponding to an incidence of 4.55% (4 events in 88 eyes) or 6.8% (3 cases in 44 patients). Group 2 (n = 43.86 eyes) did not present any cases of LSO, that makes it impossible to calculate the odds ratio. Objective assessment of ocular surface did not show significant differences between groups. On the other hand, nasal endoscopy revealed larger mucosa pallor in Group 1 in the 2nd month (OR: 3.61; 95% CI: 1.44 to 9.09; p < 0.01),...

Obstrução de vias lacrimais associada ao tratamento radioiodoterápico de carcinoma de tireoide / Lacrimal drainage system obstruction associated to radioactive iodine therapy for thyroid carcinoma

OBJETIVO: Descrever uma série de pacientes portadores de obstrução do sistema lacrimal associado à radioiodoterapia para tratamento de carcinoma de tireoide, revisar os dados clínicos e a resposta ao tratamento cirúrgico desta rara complicação. MÉTODOS: Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados oftalmológicos de pacientes com histórico de carcinoma de tireoide previamente submetidos à tireoidectomia e à RIT que foram encaminhados para cirurgia de vias lacrimais. RESULTADOS: Dezessete pacientes com carcinoma de tireoide tratados com tireoidectomia e RIT apresentaram obstrução do ducto nasolacrimal sintomática após período médio de 13,2 meses do tratamento do câncer. Onze pacientes tiveram epífora bilateral, 8 com mucocele de saco lacrimal. A idade dos pacientes variou entre 30 e 80 anos, sendo 10 com idade menor ou igual a 49 anos. A dose cumulativa média de radioiodo administrada foi de 571 mCi (variação entre 200-1200 mCi). Sintomas de obstrução nasal e aumento de glândulas salivares ocorreram em 53% dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à dacriocistorrinostomia. Observou-se ainda que nos 3 pacientes mais jovens houve maior sangramento intraoperatótio e dilatação de saco lacrimal. A resolução completa da epífora e da dacriocistite ocorreu em 82,4%, e foi parcial em 17,6% (3 pacientes mantiveram queixa unilateral após a correção da obstrução bilateralmente). O seguimento médio foi de 6 meses (intervalo: 2-24 meses). CONCLUSÕES: Alta dose cumulativa de radioiodo, disfunção nasal e de glândulas salivares estão associadas à obstrução das vias lacrimais. Observa-se uma maior porcentagem de pacientes mais jovens apresentando quadro de dacriocistite quando comparado à dacrioestenose idiopática. A absorção de iodo radioativo pela mucosa do ducto nasolacrimal com subsequente inflamação, edema e fibrose parece ter relação direta com a obstrução do ducto nasolacrimal. O conhecimento desta complicação é importante para o estudo e abordagem correta desses pacientes.

PURPOSE: To report the finding of nasolacrimal drainage system obstruction associated with radio iodine therapy and to review clinical data and the surgical treatment outcome of this rare complication. METHODS: We retrospectively analyzed ophthalmological data of patients with history of thyroid carcinoma that underwent radioactive iodine I-131 therapy and were referred to lacrimal surgery. RESULTS: 17 patients with thyroid cancer treated with thyroidectomy and radioactive iodine I-131 therapy presented symptomatic nasolacrimal duct obstruction after 13.2 months following cancer treatment. 11 patients presented bilateral epiphora, 8 had lacrimal sac mucocele. Age range was 30 to 80 years, 10 patients had less than or equal to 49 years. The mean cumulative dose of radioiodine was 571mCi (range: 200-1200 mCi). Nasal obstruction symptoms and increased salivary glands were also present in 53% of patients. All subjects underwent dacryocystorhinostomy. Dilation of the lacrimal sac and increased intraoperative bleeding was also observed in 3 younger patients. Complete epiphora and dacryocystitis resolution after surgery occurred in 82.4%, and partial in 17.6% (3 patients that still presented unilateral relapse after correction of bilateral obstruction). Mean follow-up was 6 months (range: 2-24 months). CONCLUSIONS: Cumulative high dose of radioidine, nasal and salivary gland dysfunction are associated with lacrimal drainage obstruction. We observed a great percentage of younger patients presenting dacryocystitis when compared to the idiopathic dacryostenosis. Radioactive iodine uptake by nasolacrimal duct mucosa with subsequent inflammation, edema and fibrosis seems to have a relationship to lacrimal duct obstruction. The knowledge of this complication is important for the study and proper management of these patients.

Radioiodoterapia do carcinoma diferenciado da tireoide: impacto radiológico da liberação hospitalar de pacientes com atividades entre 100 e 150 mCi de iodo-131 / Radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer: radiologic impact of out-patient treatment with 100 to 150 mCi Iodine-131 activities

OBJETIVO: Determinar exposições decorrentes da radioiodoterapia ambulatorial do carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) sobre os familiares dos pacientes e o meio ambiente. MÉTODOS: Administraram-se 100 a 150 mCi de (131I)NaI para tratamento ambulatorial de 20 pacientes com CDT. Monitorizaram-se com dosímetros termoluminescentes as doses de radiação recebidas por familiares (n = 27) e potenciais de dose nas residências. Também foram monitorizadas contaminação de superfície e rejeitos radioativos. RESULTADOS: Registraram-se doses < 1,0 mSv em 26 acompanhantes e 2,8 mSv em um caso, inferiores ao aceitável para exposições médicas (5,0 mSv/procedimento). Excetuando-se o quarto dos pacientes (média = 0,69 mSv), determinou-se potencial de dose nas residências < 0,25 mSv. A contaminação de superfícies (4,2 Bq.cm-2) não ultrapassou níveis de liberação, sem representar riscos mesmo em simulações do pior cenário. Os rejeitos radioativos tiveram volume de 2,5 litros e atividade estimada em 90 µCi (média = 4,5 µCi/paciente). CONCLUSÕES: Não foi constatado impacto radiológico ao meio ambiente ou aos familiares de pacientes tratados ambulatorialmente com 100 a 150 mCi de iodo-131 e acompanhados por profissionais qualificados.

PURPOSE:To evaluate exposure and dosimetry to family members and environment due to outpatient radioiodine therapy of differentiated thyroid carcinoma. METHODS: Twenty patients were treated with 100-150mCi of iodine-131 on an out-patient basis. Family members dosimetry (n = 27) and potential doses inside the house were measured with thermoluminescent dosimeters. Surface contamination and radioactive wastes were also monitored. RESULTS: Less than 1.0 mSv doses were found in 26 co-habitants and 2.8 mSv in a single case (inferior to the acceptable value of 5.0 mSv/procedure). Potential doses in the houses were inferior to 0.25 mSv, excluding the patients bedroom (mean value = 0.69 mSv). Surface contamination (mean = 4.2 Bq.cm-2) were below clearance levels. Radioactive wastes generated had a volume of 2.5 liters and a total activity estimated in 90 µCi, with a calculated exposure close to the background radiation levels. CONCLUSIONS: No radiological impact was detected after iodine therapy with 100-150 mCi on an out-patient basis followed by experienced professionals.

Efeito do propiltiouracil sobre a eficácia da dose terapêutica de iodo radioativo (I-131) no hipertiroidismo por doença de graves / The effect of propylthiouracil on the efficacy of radioiodine (I-131) therapy in gravesÆ hyperthyroidism / The effect of propylthiouracil on the efficacy of radioiodine (I-131) therapy in gravesÆ hyperthyroidism

Com objetivo de avaliar a influência das drogas antitiroidianas (AT) sobre a eficácia da dose terapêutica de iodo radioativo (DT), avaliamos retrospectivamente 226 prontuários de pacientes portadores de doença de Graves submetidos à DT no período entre 1990 e 2001: 58 pacientes sem antitiroidiano (AT), 119 em uso de propiltiouracil (PTU) e 49 em uso de metimazol (MMI). O estado funcional tiroidiano 9-12 meses pós-DT dividia os pacientes entre curados e não curados. Níveis elevados de T4 livre, captação de 131I em 24 h tiveram influência negativa sobre a taxa de cura, assim como menor dose de iodo administrada e maior volume do bócio (p< 0,05). O percentual de pacientes curados em uso de PTU previamente à DT foi de 70,2 por cento (84/119), enquanto nos pacientes em uso de MMI foi de 85,7 por cento (42/49), e de 84,5 por cento (49/58) nos pacientes sem AT pré-DT (p= 0,034). Em modelo de regressão multivariado, T4 livre > 4 ng/dl, maior volume do bócio, dose terapêutica < 10 mCi e o uso prévio de PTU tiveram relação com menores taxas de cura. Quando comparado ao grupo sem AT, concluímos que PTU implica em maior risco de falência pós-DT (OR= 3,13), o mesmo não ocorrendo com MMI (OR= 1,28).

Aiming at evaluating the effect of antithyroid drugs on the efficacy of radioiodine treatment (RAI) we retrospectively analyzed 226 patients with GravesÆ disease hyperthyroidism submitted to RAI between 1990 and 2001: 58 patients without any antithyroid drug (ATD) prior to RAI, 119 patients using propylthiouracil (PTU) and 49 patients using methimazole (MMI) prior to RAI. Clinical and laboratory parameters 1 year after RAI defined their clinical status (cured or not cured). High serum free T4 and 131-iodine uptake were negatively related with cure as well as lower RAI doses (mCi) and larger goiters (p< 0.05). The percentage of cured patients on PTU prior to RAI was 70.2 percent (84/119), while those on MMI was 85.7 percent (42/49), and 84.5 percent (49/58) of those without ATD prior to RAI (p= 0.034). On logistic regression analysis, free T4 > 4 ng/dl, large goiter, RAI dose < 10 mCi and PTU prior to RAI were related to lower cure rates. Compared to patients with no ATD prior to RAI, we concluded that the previous use of PTU implies in higher failure rates after RAI (OR= 3.13), an effect not observed in patients on MMI (OR= 1.28).