Partial molar pregnancy with live fetus complicated by intrauterine growth restriction and severe preeclampsia. Case report and review of the literature / Mola parcial con feto vivo, complicado con restricción de crecimiento intrauterino y preeclamsia severa. Reporte de caso y revisión de la literatura

RESUMEN Objetivo: reportar un caso de mola parcial con feto vivo y realizar una revisión de la literatura sobre las complicaciones maternas y fetales asociadas a esta condición. Materiales y métodos: se presenta el reporte de un caso de mola parcial y feto vivo de 33 semanas, complicado por restricción de crecimiento intrauterino, oligoamnios y preeclampsia severa. Después de seguimiento del recién nacido a un año reportamos un resultado satisfactorio materno-fetal. Se realiza una búsqueda de la literatura en Medline vía PubMed, Lilacs, OVID, Uptodate y Google Scholar, con los siguientes términos MESH: "hiditadiform mole", "partial mole", "live fetus", "coexisting live fetus". Se seleccionaron estudios de series de caso y reportes de caso de gestantes con coexistencia de mola parcial y feto vivo al momento del diagnóstico, y se extrajo información sobre el pronóstico materno-fetal. Resultados: se identificaron inicialmente 129 títulos relacionados, de los cuales 29 cumplieron los criterios de inclusión, 4 artículos fueron excluidos por no obtener acceso al texto completo. Se analizaron 31 casos reportados, 9 casos terminaron en aborto, 8 terminaron en óbito o muerte perinatal y 14 (45 %) casos terminaron con un recién nacido vivo. La complicación materna más frecuente fue preeclampsia, en 6 (19,35 %) casos. Conclusión: la coexistencia de mola parcial con feto vivo presenta un riesgo alto de resultado perinatal adverso y preeclampsia. Se requiere más información sobre esta rara condición para determinar de mejor manera posibles intervenciones en los casos de fetos euploides y dar una adecuada asesoría en la práctica clínica, por lo que es importante el reporte de estos casos para tener suficiente evidencia sobre el comportamiento natural de la enfermedad.

ABSTRACT Objective: To report the case of a partial molar pregnancy with live fetus and conduct a review of the literature regarding maternal and fetal complications associated to this condition. Materials and methods: Case report of a partial mole with a 33 weeks live fetus complicated by intrauterine growth restriction, oligohydramnios and severe preeclampsia. We report satisfactory maternal and neonatal outcomes and 1-year follow-up. A search was conducted in the Medline via Pubmed, Lilacs, Ovid, Uptodate and Google Scholar databases using the following MESH terms: hiditadiform mole, partial mole, live fetus, coexisting live fetus. Case series and case reports of pregnant women with coexisting partial mole and live fetus at the time of diagnosis were selected and information regarding maternal and fetal prognosis was extracted Results: Initially, 129 related titles were identified. Of these, 29 met the inclusion criteria, and 4 articles were excluded due to failed access to the full text. Overall, 31 reported cases were included; 9 ended in miscarriage, 8 in fetal demise or perinatal death, and 14 (45 %) resulted in a live neonate. The most frequent maternal complication was preeclampsia in 6 (19.35 %) cases. Conclusion: The coexistence of a partial mole with a live fetus poses a high risk of adverse perinatal outcomes and preeclampsia. The volume of information regarding this rare condition must be increased in order to better determine potential interventions in cases of euploid fetuses and to provide adequate counseling in clinical practice. Therefore, reporting these cases is important to build sufficient evidence about the natural course of this condition.

Restricción de crecimiento aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar, muerte y sepsis en gemelos de 30 o menos semanas de gestación / Growth restriction increases the risk of bronchopulmonary dysplasia, death, and sepsis in twins of 30 weeks or less of gestation

INTRODUCCIÓN: Múltiples factores influyen en el riesgo de morbimortalidad del prematuro con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La comparación de gemelos con crecimiento intrauterino discordante permite evaluar su efecto, excluyendo factores maternos y manejo prenatal. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de la RCIU sobre la morbilidad aguda, crónica y mortalidad, en parejas de recién nacidos gemelares prematuros extremos. PACIENTES Y MÉTODO: Gemelos menores de 1500 g y 30 semanas de gestación, de la Red Neocosur. Se realizaron análisis separados de pares de gemelos concordantes, discordantes leves y severos, evaluando el efecto de la RCIU sobre morbi-mortalidad. Se realizó análisis multivariado para establecer magnitud del efecto. RESULTADOS: 459 pares de gemelos, 227 concordantes, 110 discordantes leves y 122 severos. Entre los concordantes solo hubo diferencia en uso de oxígeno a las 36 semanas. En discordantes leves, el menor tuvo menos enfermedad de membrana hialina y requirió menos dosis de surfactante, pero tuvo un mayor riesgo de Displasia broncopulmonar (DBP) o muerte. En discordantes severos, el menor presentó mayor mortalidad, sepsis, utilización y permanencia en ventilación mecánica, pese a menor frecuencia de enfermedad de membrana hialina. En regresión múltiple, el riesgo combinado de DBP o muerte fue mayor en gemelo menor y discordante severo. CONCLUSIÓN: En gemelos discordantes, la patología respiratoria aguda fue más frecuente en el gemelo mayor, aunque el riesgo de DBP o muerte fue mayor en el gemelo con RCIU.

INTRODUCTION: Multiple factors influence the risk of morbidity and mortality of premature infants with intrauterine growth restriction (IUGR). The comparison of twins with different intrauterine growth allows evaluating the effect of the restriction, excluding maternal factors and prenatal mana gement. Our objective was to assess the effect of IUGR on acute and chronic morbidity, and mortality of extreme preterm twins. PATIENTS AND METHOD: Twins weighing less than 1500 grams and gesta tion equal to or less than 30 weeks, of the Neocosur Network. Separate analyses were performed on concordant twin pairs, and on mild and severe discordant twins, evaluating the effect of IUGR on morbidity and mortality. A multivariate analysis was performed in order to establish the impact of this effect. RESULTS: 459 twin pairs, 227 concordant twins, 110 of mild discordance, and 122 of severe discordance. Among the concordant ones, there was only a difference in oxygen uptake at 36 weeks. In those of mild discordance, the smaller twin presented a lower frequency of hyaline membrane disease and required fewer doses of surfactant, but had a higher risk of bronchopulmonary dysplasia (BPD) or death. In severe discordant twins, the smaller one presented higher mortality, sepsis, use and permanence in mechanical ventilation, despite the lower frequency of hyaline membrane disease. In multiple regression analysis, the combined risk of BPD or death was higher in the smaller twin and of severe discordance. CONCLUSION: In discordant twins, the acute respiratory pathology was more frequent in the larger one, although the risk of BPD or death was higher in the one with IUGR.

Restricción de crecimiento fetal y factores angiogénicos: un nuevo horizonte: a new horizon / Fetal growth restriction and angiogenic factors

Fetal growth restriction is intimately linked to the placental function due to its failure of adequately nurture and oxygenate the fetus, with consequences in the short and long term. The search for the best definition and best diagnostic biomarkers has currently led to angiogenic factors closely related to the placenta formation and development. Placenta hypoperfusion has been linked to alterations in the levels of angiogenic factors, and it is proposed that these could help to differentiate the fetuses truly affected by chronic hypoxia even before the late adaptive hemodynamic changes are evident by Doppler ultrasound. This could have implications not only in the definition of growth restriction but also in the potential prediction of the event.

La restricción de crecimiento fetal está íntimamente ligada a la función placentaria por el fracaso de la adecuada nutrición y oxigenación del feto, con múltiples consecuencias a corto y largo plazo. La búsqueda de la mejor definición y de los mejores biomarcadores diagnósticos actualmente se dirige a los factores angiogénicos. Estos factores se relacionan estrechamente con la formación y desarrollo placentario. En la hipoperfusión placentaria se ha hallado alteraciones en los niveles de los factores angiogénicos, por lo que estos factores podrían ayudar a diferenciar a los fetos verdaderamente afectados por hipoxia crónica aún antes que los cambios hemodinámicos adaptativos tardíos sean evidenciables en la ultrasonografía Doppler. Esto podría tener implicancias no solo en la definición de restricción de crecimiento sino también en la potencial predicción del evento.

Perfil bioquímico en sangre de cordón en prematuros extremos y crecimiento fetal / Intrauterine growth and biochemical levels in cord blood samples in infants less than 31 weeks gestation

Introducción: Con mayor aporte de proteínas y energía en la primera semana se ha observado hipofosfemia en prematuros extremos. Los menores niveles de fósforo se han presentado en prematuros con antecedentes de restricción de crecimiento intrauterino. Objetivos: Caracterizar los niveles plasmáticos bioquímicos en el cordón de prematuros extremos, nacidos adecuados (AEG) y pequeños para edad gestacional (PEG) y la relación con calcemia y fosfemia en la primera semana de vida. Pacientes y método: Estudio clínico realizado en Neonatología del Hospital Doctor Sótero del Río, en los años 2013 y 2014. Se analiza el perfil bioquímico en el cordón y la calcemia y fosfemia en los primeros 7 días de vida, registrados en la ficha clínica según fueran AEG o PEG, según las curvas de Alarcón-Pittaluga. Análisis con significación de p < 0,05. Resultados: Los niveles de colesterol, transaminasas, albúmina y creatinina fueron similares para los PEG y AEG. Los niveles de pH, fósforo, calcio, y fosfatasas alcalinas fueron menores en los PEG. El nitrógeno ureico, el ácido úrico y los triglicéridos fueron mayores en los PEG. Los PEG muestran marcada reducción de fosfemia en la primera semana, la calcemia tiende a subir proporcionalmente al descenso de la fosfemia. Conclusiones: En prematuros extremos la desnutrición intrauterina se expresa en modificación de los niveles plasmáticos de calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, nitrógeno ureico, ácido úrico y triglicéridos. Posnatalmente, al recibir aporte nutricional, se manifiesta una disminución de la fosfemia y un aumento de calcemia, concordante con aportes insuficientes de fósforo durante el período.

Introduction: The use of greater amounts of protein and energy during the first week of life is associated with hypophosphataemia in extreme preterm babies. The lowest phosphorus levels are described in intrauterine growth restricted (IUGR) babies. Objectives: To describe biochemistry levels in cord blood plasma in extreme premature, adequate and small for gestational age babies (AGA/SGA) and their relationship with plasma calcium and phosphorus levels during the first week of life. Patients and method: A descriptive clinical study was performed in the Neonatology Service at Hospital Dr. Sótero del Río during 2013 and 2014. A biochemical analysis of cord blood was performed on 43 premature babies, as well as plasma calcium and phosphorus levels during the first week. The adequacy for gestational age was obtained using Alarcón- Pittaluga growth curves. Statistical significance was P < .05. Results: Cholesterol, transaminases, albumin and creatinine levels were similar for both AGA and SGA babies. Levels of pH, phosphorus, calcium and alkaline phosphatase were significantly lower in SGA babies. Urea nitrogen, uric acid and triglycerides levels were higher in SGA. The analysis during the first week showed a strong reduction in phosphorus levels, as well as an increase in calcium levels in proportion to the decrease in phosphorus in the SGA sub- group. Conclusions: Intrauterine malnutrition in preterm babies is expressed in the modulation of plasma levels of calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, urea nitrogen, uric acid and triglycerides. During post-natal life, when nutritional intake begins, a decrease in phosphorus and an increase in calcium levels appear, consistent with insufficient phosphorus intake during this period.

Restricción selectiva del crecimiento intrauterino (RCIUs)

La restricción de crecimiento intrauterino selectivo es una complicación de la gestación monocorial poco frecuente, caracterizada por el déficit de crecimiento de uno de los fetos, fenómeno que se explica principalmente por la distribución asimétrica del territorio placentario. La influencia de las anastomosis vasculares determina el tipo de evolución de cada caso. El estudio Doppler de la arteria umbilical del feto con restricción es la mejor maneja de valorar el comportamiento clínico y la posible evolución, con la finalidad de minimizar el riesgo de muerte intraútero y el daño cerebral que podrían sufrir ambos fetos.

Selective intrauterine growth restriction is arare complication of monochorionic gestation characterized by growth deficiency of one fetus, phenomenon due to asymmetric distribution of the placental territory; the influence of the vascular anastomosis determines the type of evolution in each case. Umbilical artery Doppler study ofthe restricted fetus determines the clinical status and possible outcome in order to minimize risk of intrauterine death and brain da mage in both fetuses.

Polimorfismo en el gen COMT en una muestra de gestantes normales y con restricción del crecimiento intrauterino en un hospital de Lima / COMT gene polymorphism in a sample of pregnant women with intruterine growth restriction in a Lima hospital

Antecedentes: Los procesos fisiopatológicos que ocurren a nivel celular y molecular en la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) son aún desconocidos. La catecol-O-metiltransferasa (COMT) es una enzima de fase II que inactiva los catecol estrógenos al transferir un grupo metílico. Se conoce un polimorfismo funcional Val158 Met en el gen COMT como un marcador susceptible para diversas enfermedades maternoperinatales, existiendo estudios que sugieren que el alelo que codifica una COMT de baja actividad puede ser un marcador susceptible para RCIU. Por lo tanto, el estudio del polimorfismo COMT ofrece una nueva estrategia para la evaluación de marcadores genéticos que pueden ser utilizados para la detección de ciertas alteraciones asociadas al embarazo. Objetivos: Establecer la asociación entre el polimorfismo Val158Met catecol-O-metiltransferasa (COMT) y la restricción de crecimiento intrauterino. Institución: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Diseño: Estudio tipo relacional (asociativo), con diseño observacional, tipo caso-control (no experimental). Materiales: Muestra de sangre materna de parturientas. Métodos: Durante el año 2011, se obtuvo 81 muestras para genotipaje del gen COMT. De ellas, 26 (32,1%) correspondieron a parturientas con RCIU (casos) y 55 (67,9%) a muestras de madres de hijos sin RCIU (controles). La distribución de los genotipos fue evaluada usando la prueba de chi cuadrado. Se comprobó la distribución proporcional de los genotipos en los grupos con RCIU y sin RCIU con la hipótesis nula de Hardy-Weinberg. Las madres participantes firmaron un consentimiento informado. Principales medidas de resultados: Asociación entre los genotipos COMT y la RCIU, y entre los alelos COMT Val/Met y la RCIU. Resultados: Las distribuciones de los genotipos en los grupos con RCIU y sin RCIU estuvieron de acuerdo a la hipótesis nula de Hardy-Weinberg. Al relacionar los genotipos COMT Val/Met con la condición de RCIU, la prueba X²=1.8057, gl=2, p=0.4054, no encontró asociación entre dichos genotipos y la RCIU. Al determinar la asociación entre los alelos COMT y la RCIU, tampoco se encontró asociación entre los alelos COMT Val/Met y la condición de RCIU en la muestra estudiada, con prueba X²=0.3659, gl=1, p=0.5453. Conclusiones: No se encontró asociación entre los genotipos COMT y la RCIU, ni entre los alelos COMT Val/Met y la RCIU, en la muestra estudiada.

Background: Cellular and molecular events in the pathophysiology of intrauterine growth restriction (IUGR) are still unknown. Cathecol O-methyltransferase (COMT) is a phase II enzyme that inactivates cathecol estrogens by transferring a methyl group. A functional polymorphism Val158 Met in COMT gene is known as susceptible marker for diverse maternal and perinatal diseases, and studies suggest the allele codifying a low activity COMT may be a susceptible marker for IUGR. COMT polymorphism study may be a new strategy to determine genetic markers that might be used for detection of certain disorders related to pregnancy. Objectives: To determine association of Val158Met cathecol-O-methyltransferase (COMT) polymorphism and intrauterine growth restriction. Setting: Faculty of Medicine, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Peru. Design: Relational (associative), observational, case-control (non-experimental) study. Materials: Maternal blood samples obtained following delivery. Methods: During 2011, 81 blood samples were obtained from post partum mothers for COMT gene genotyping, 26 (32.1%) were mothers with IUGR (cases) and 55 (67.9%) without IUGR (controls). Genotype distribution was determined by chi square test. Genotypes proportional distribution in IUGR and non-IUGR groups was determined with Hardy-Weinberg’s null hypothesis. All women signed informed consent. Main outcome measures: Association of COMT genotypes and IUGR, and between COMT Val/Met alleles and IUGR. Results: Genotype distribution in IUGR and non-IUGR groups agreed with Hardy-Weinberg null hypothesis. There was no association of COMT Val/Met genotypes and IUGR, X²=1.8057, gl=2, p=0.4054. There was no association between COMT Val/Met alleles and IUGR, X²=0.3659, gl=1, p=0.5453. Conclusions: No association was found either between COMT genotypes and IUGR or between COMT Val/Met alleles and IUGR.

Asociación entre la alteración del metabolismo de la homocisteína metionina y folato, y el retardo de crecimiento intrauterino idiopático (RCIU): datos preliminares / The association between homocysteine-methionine and folate metabolism and pregnancy complicated by idiopathic intrauterine growth restriction: preliminary data

Objetivo: el objetivo general de esta investigación es hacer una aproximación para evaluar la asociación entre alteración del metabolismo de la homocisteínametionina y folato en embarazos complicados con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) idiopático, a través del estudio de los niveles de homocisteína pre y posparto, vitamina B12 y folato, así como las frecuencias alélicas y genotípicas de los polimorfismos genéticos de enzimas que participan en la vía metabólica de la homocisteína-metionina y folato en gestantes con embarazos complicados con RCIU idiopático y en condiciones fisiológicas en embarazo normal. Materiales y métodos: estudio piloto observacional analítico de tipo casos y controles. Se estudiaron 8 gestantes con embarazos con restricción de crecimiento intrauterino idiopático y 21 gestantes control con embarazos sin complicaciones y recién nacido sano. Se analizaron las concentraciones de folato, vitamina B12 y homocisteína en el tercer trimestre de embarazo, así como los niveles de homocisteína posparto. Se determinaron los genotipos de las gestantes para los polimorfismos MTHFR C677T, MTHFR A1298C, MTRR A66G, CBS 844ins68, CBS VNTR31pb, CBS C699T y CBS C1080T por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción (RFLP).Resultados: los polimorfismos MTHFR C677T y el genotipo 18/18 del polimorfismo CBS VNTR- 31pb, de manera independiente y en coexistencia, se asociaron a niveles bajos de folato. Igualmente, el genotipo 18/18 del polimorfismo CBS VNTR- 31pb, solo y cuando coexistía con el polimorfismo MTHFR C677T, se asoció con RCIU idiopático. Conclusiones: el metabolismo de la homocisteínametionina y folato es importante para el crecimiento y desarrollo del embrión-feto. El compromiso de estas rutas metabólicas se asocia a complicaciones del embarazo como RCIU idiopático. Los resultados preliminares de este estudio deben incentivar el estudio del metabolismo de la homocisteínametionina y folato en complicaciones del embarazo como la RCIU, así como en condiciones fisiológicas en el embarazo normal en nuestra población.

Objective: This work was aimed at evaluating the association between homocysteine-metionine and folate metabolism alteration and pregnancies complicated by idiopathic intrauterine growth restriction (IUGR). This was done by studying pre- and post-partum homocysteine, vitamin B12 and folate levels, as well as allele and genotype frequency for genetic polymorphisms from enzymes participating in the homocysteine-methionine and folate metabolic route in pregnant women having pregnancies complicated by idiopathic IUGR and physiological conditions during normal pregnancy. Materials and methods: This was an analytical observational (cases and controls) pilot study. Eight pregnant women suffering IUGR were studied, as well as 21 pregnant women as control whose pregnancy had no complications and healthy newborn. Folate, vitamin and B12 homocysteine concentrations as well as postpartum homocysteine levels were analyzed during the third trimester of pregnancy. The pregnant women’s genotypes were determined formethylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T, MTHFR A1298C, methionine synthase reductase (MTRR) A66G, cystathionine betasynthase (CBS) 844ins68, CBS 31pb VNTR, CBS C699T and CBS C1080T polymorphisms by polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length polymorphism (RFLP). Results: MTHFR C677T polymorphisms and the CBS 31bp VNTR 18/18 genotype (independently and in coexistence) were associated with low folate levels. The CBS 31bp VNTR 18/18 genotype alone and when coexisting with MTHFR C677T was associated with idiopathic IUGR. Conclusions: Homocysteine-methionine and folate metabolism is important for embryo-fetus growth and development. Compromise of these metabolic routes is associated with pregnancy complications such as idiopathic IUGR. This study's preliminary results should encourage studying homocysteine-methionine and folate metabolism in complications regarding pregnancy such as IUGR and in physiological conditions during normal pregnancy in our population.

Curvas de crecimiento personalizadas para optimizar el diagnóstico de restricción de crecimiento intrauterino

Introducción: Los fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) tienen riesgo alto de morbimortalidad perinatal y existe mucha dificultad para diferenciarlos de los pequeños para la edad gestacional (PEG), debido a que incluso la ecografía Doppler tiene limitaciones al respecto. Se ha planteado que las curvas de crecimiento personalizadas podrían esclarecer esta disyuntiva. Objetivos: Diseñar un software con curvas de crecimiento personalizadas para optimizar el diagnóstico de RCIU en EsSalud. Diseño: estudio comparativo, observacional y descriptivo. Institución: Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Lima, Perú. Participantes: Gestantes y sus fetos y recién nacidos. Metodología: Se construyó una curva de crecimiento con mediciones ultrasónicas de fetos de gestantes del HNERM cuyo peso se conoció al nacimiento y, en base a esta, se diseñó un software con curvas personalizadas. Se usó t de student, ANOVA y pruebas no paramétricas para el estudio estadístico y se consideró p<0,05 para la significancia. Principales medidas de resultados: Curva de crecimiento fetal personalizada. Resultados: Se seleccionó 29 239 recién nacidos, atendidos entre 2003 y 2010. El peso neonatal estuvo influido por la talla materna, el peso pregestacional, la edad materna (ANOVA: F=3,8; F= 214,7 y F=11,2, respectivamente; p<0,05), el sexo fetal masculino y la multiparidad (t de student; p<0,001). Se diseñó un software, basado en estos parámetros, para la predicción del peso fetal para cada semana gestacional. Conclusiones: Se diseñó un software con curvas de crecimiento intrauterino personalizadas para optimizar el diagnóstico de fetos con RCIU, en EsSalud.

Background: Fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR) are at high risk of perinatal morbidity and mortality and there is much difficulty to differentiate fetuses with IUGR from those small for gestational age (SGA), because even Doppler ultrasound has limitations in this regard. It has been suggested that customized growth curves could shed light on this dilemma. Objectives: To design a customized growth curves software to optimize IUGR diagnosis at EsSalud. Design: Comparative, observational and descriptive study. Setting: Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Lima, Peru. Participants: Pregnant women and their fetuses and newborns. Methods: An intrauterine growth curve was constructed with ultrasound fetal measurements born and newborn weight recorded at HNERM and, based on this a customized growth curves software was designed. Students t, ANOVA and non-parametric tests were used. Differences were considered significant when p <0.05. Main outcome measures: Customized fetal growth curve. Results: We selected 29 239 newborns between 2003 and 2010. Neonatal weight was found to be influenced by maternal height, pre-gestational weight, maternal age (ANOVA: F= 3.8; F= 214.7; and F=11.2 respectively; p<0,05), male fetal sex and multiparity (student t test, p<0,001). Software was designed based on these parameters for predicting fetal weight for each gestational week. Conclusions: Customized fetal growth curves software was designed in order to optimize IUGR fetuses diagnosis at EsSalud.

Incidencia y evolución de membrana hialina en menores de 35 semanas según crecimiento intrauterino / Incidence and evolution of hyaline membrane in newborns under 35 weeks of gestational age according intrauterine growth

Introduction: It is thought that intrauterine growth restriction induces respiratory maturation. The information varies if the studies consider analysis based on birth weight or gestational age. Objective: The goal of this study is to compare the incidence and evolution of hyaline membrane disease (HMD) between small and adequate premature babies under 35 weeks of gestational age (< 35 wGA) based on data in the literature. Patients and Methods: Two databases were created and analyzed: a) 2 022 newborns < 35 wGA admitted to the Service, whose incidence of HMD was calculated, and b) 733 newborns < 35 wGA with HMD and treated with surfactant, to describe the evolution. Results: Analysis of GA group shows a higher incidence of HMD (35.2 percent) among small for GA, and less (29.1 percent) among those who are not small for GA (p: 0.026). If a subset is formed for the newborns < 1 500 g in birth weight, those small for gestational age have a lower incidence (47.5 percent) than those adequate for GA (60.7 percent). Logistic regression analysis for discharge with oxygen of newborns with HMD shows association with lower z score for birth weight, corticosteroid use and oxygen dependence at 36 weeks. Conclusions: Preterm newborns small for GA show a higher incidence of HMD and oxygen dependence when comparing for GA.

Introducción: Tradicionalmente se ha considerado que la restricción de crecimiento intrauterina produce maduración respiratoria, pero la información es diferente según si los estudios consideran el análisis por grupos de peso de nacimiento o edad gestacional. Objetivo: El objetivo de este análisis fue comparar la incidencia y evolución de membrana hialina, de los prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional según fueran pequeños o no para edad gestacional. Pacientes y Método: Se analizaron dos bases de datos: 2 022 menores de 35 semanas hospitalizados en el Servicio para determinar incidencia de membrana hialina y 733 menores de 35 semanas tratados con surfactante con diagnóstico de membrana hialina para comparar evolución de ésta. Resultados: El análisis por grupos de edad gestacional muestra una incidencia de membrana hialina mayor, de 35,2 por ciento, en los pequeños para la edad gestacional, y de 29,1 por ciento en los no pequeños (p: 0,026). Si se analiza sólo menores de 1 500 gramos de peso de nacimiento, el grupo pequeño tiene una incidencia menor, de 47,5 por ciento, y los no pequeños de 60,7 por ciento. El análisis de regresión logística para alta con oxígeno de los que tuvieron membrana hialina, muestra asociación con menor puntaje z de peso de nacimiento, uso de corticoides y dependencia de oxígeno a las 36 semanas. Conclusiones: El recién nacido pretérmino pequeño para edad gestacional tiene mayor incidencia de membrana hialina y evoluciona con mayor dependencia de oxígeno al comparar por edad gestacional.

Peso al nacer en recién nacidos a término en diferentes niveles de altura en el Perú

Objetivos: Determinar el peso promedio al nacer en diferentes niveles de altura y su relación con el sexo del recién nacido. Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Institución: Hospitales de EsSalud de Lima, Arequipa, Cusco, Puno y Cerro de Pasco. Participantes: Neonatos normales nacidos a término. Intervenciones: Se evaluó el peso al nacer de 19 543 neonatos normales nacidos a término, provenientes de embarazos únicos registrados en el Sistema de Información Perinatal del EsSalud, de las ciudades de Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), Cusco (3 400 m), Puno (3 830 m) y Cerro de Pasco (4 340 m). Principales medidas de resultados: Peso y sexo de los recién nacidos. Resultados: Hubo diferencia significativa en el peso al nacer a término entre las ciudades estudiadas (p < 0,05). Hallamos resultados similares en los antecedentes de abortos y cesáreas, así como el sexo del recién nacido. Conclusiones: La diferencia entre el peso promedio de los recién nacidos a término es alrededor de 55 g en las primeras 4 ciudades, pero se incrementa entre Puno y Cerro de Pasco a aproximadamente 250 g. Se observa una reducción significativa por encima de los 2 340 m y es mucho más marcado por encima de los 4 000 m. Los neonatos masculinos tienen más peso que los femeninos a diferentes niveles de altura.

Objectives: To determine birth weight at different levels of altitude and relation with sex of newborns. Design: Descriptive and retrospective study. Settings: Lima, Arequipa, Cusco, Puno and Cerro de Pasco EsSalud hospitals. Participants: Normal term neonates. Interventions: Birth weight of 19 543 normal neonates at term from normal singleton pregnancies recorded between 2001 to 2005 by the Peruvian Social Health Security Perinatal Information System database were analyzed in the cities of Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), Cuzco (3 400 m), Puno (3 830 m) and Cerro de Pasco (4 340 m). Main outcome measures: Weight and sex of newborns. Results: There were significant differences in newborns at term birth weight in the five cities studied (p < 0.05). History of abortions, and current cesarean sections and sex of newborns were similar in all groups. Conclusions: Difference in mean birth weight at term was around 55 g in the first four cities, but increased between Puno and Cerro de Pasco in about 250 g. Significant reduction in birth weight occurred over 2 340 m and much more over 4 000 m. Male babies were heavier than female babies at different altitudes.

Flujo venoso fetal e índice cerebro placentario como indicadores de hipoxia fetal en gestantes preeclámpticas severas

Antecedentes: La velocimetría Doppler de la circulación uterina y fetoplacentaria es una herramienta importante para evaluar complicaciones asociadas a la restricción del crecimiento intrauterino y otras formas de distrés fetal debidas a hipoxemia o asfixia, como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo. También puede diagnosticarse anomalías cardíacas fetales, otras malformaciones y alteraciones placentarias o del cordón umbilical. Objetivos: Determinar el valor predictivo del índice cerebro placentario y del flujo anormal del ductus venoso de Aranzio, medido por velocimetría Doppler, en pacientes con preeclampsia severa, en relación a un resultado perinatal adverso. Diseño: Estudio prospectivo, no experimental, longitudinal, de tipo correlacional. Lugar: Unidad de Medicina Fetal y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú. Participantes: Gestantes con diagnóstico de preeclampsia severa y sus fetos. Intervenciones: Se realizó los estudios ultrasonográficos Doppler en los 7 días previos al parto, en 160 pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi cuadrado (x²) y prueba exacta de Fisher, con un nivel de significancia de 0,05; confiabilidad del 95%. Principales medidas de resultados: Resultado perinatal adverso. Resultados: El 39,4% (63/160) de las pacientes tuvo un resultado de índice cerebro placentario y de flujo del ductus venoso de Aranzio anormal, lo que se asoció significativamente a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), oligohidramnios y cesárea por distrés fetal agudo (p<0,05), y con alta sensibilidad para la ocurrencia de Ápgar < 7 a los 5 minutos, pH en arteria umbilical < 7,2 cesárea por distrés fetal y admisión a UCI. Conclusiones: La alteración del índice cerebro placentario y del flujo del ductus venoso de Aranzio medido por velocimetría Doppler fetal pudo detectar a más de 65% de los recién nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadísticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa.

Background: Doppler ultrasound of the uterine and fetoplacental circulation is an important tool to determine complications associated with fetal growth restriction and fetal distress due to hypoxemia or asphyxia as occurring with hypertensive disorders of pregnancy. Also fetal cardiac anomalies, placental malformations and umbilical cord alterations can be diagnosed. Objectives: To determine the predictive value of cerebroplacental index and Aranzios venous duct abnormal flow measured by Doppler ultrasound in patients with preeclampsia, in relation to adverse perinatal outcomes. Design: Prospective, non experimental, longitudinal, correlation study. Setting: Fetal Medicine and Prenatal Diagnosis Unit, High Risk Obstetrical Service, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Peru. Participants: Pregnant women with diagnosis of severe preeclampsia and their fetuses. Interventions: Doppler ultrasound examinations were done to determine cerebroplacental ratio and Aranzios venous duct abnormal flow within seven days before childbirth in 160 patients with severe preeclampsia. Chi (x ²) square test and Fisher exact test were used for statistical analysis, with 0,05 level of significance, 95% confidence interval. Main outcome measures: Adverse perinatal outcomes. Results: Abnormal both cerebroplacental ratio and Aranzios venous duct flow were found in 39,4% (63/160) of patients. These patients had a high probability of intrauterine growth retardation (IUGR), oligohydramnios and cesarean section (p< 0,05) with high sensitivity for Apgar < 7 at 5 minutes, pH <7,2 in umbilical artery, cesarean section for fetal distress and admission to NICU. Conclusions: Alteration of both ultrasound Doppler cerebroplacental index and Aranzios venous duct flow detected up to 65% of newborns with adverse perinatal results due to fetal hypoxia and was a statistically significant predictive test of severe IUGR and oligohydramnios in patients with severe preeclampsia.

Diagnóstico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y del feto pequeño para la edad gestacional (PEG). Consenso Colombiano / Diagnosing and managing foetuses suffering from intrauterine growth restriction (IUGR) and foetuses which are small for their gestational age (SGA). Colombian consensus

Objetivo: dar a conocer a los participantes en el cuidado de la salud de la mujer embarazada, los más recientes avances y recomendaciones clínicas de un tema controversial que es causa importante de morbimortalidad perinatal en Colombia. Metodología: se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, además de la base latinoamericana SciELO, libros de la especialidad y consensos de otras sociedades científicas en búsqueda de estudios diagnósticos, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados y metaanálisis relativos a los términos: “restricción de crecimiento intrauterino” y “pequeño para la edad gestacional” en el período comprendido entre 1995-2009. A partir de esto, se realizó un manuscrito inicial, el cual fue sometido a discusión por medio de Internet. Posteriormente, el manuscrito final fue discutido y modificado en la ciudad de Medellín (Colombia), en el marco del congreso de Medicina Fetal S.A. en septiembre de 2008. Resultados: teniendo en cuenta la evidencia disponible, se presentó una guía para el manejo del feto PEG y con RCIU, la cual puede ser aplicada a Colombia. Conclusiones: este tema genera controversia debido a la falta de evidencia científica para la aplicación de algunas definiciones y pruebas diagnósticas en su manejo.

Objective: making those participating in pregnant women’s health care aware of the latest clinical recommendations regarding a controversial topic which is an important cause of perinatal morbidity in Colombia. Methodology: the Cochrane Library, Medline and Embase databases were searched as well as SciELO Latin-American database, specialised books and consensus from other scientific societies for diagnostic studies, systematic reviews, randomised trials and meta-analysis carried out between 19952009 regarding the terms “intrauterine growth restriction”and “small for gestational age”. An initial manuscript was written and submitted for on-line discussion. The final manuscript was discussed and amended in Medellín, Colombia, during the Foetal Medicine Congress held in September 2008. Results: a guide to managing SGA and IUGR foetuses was written and is presented here; it has been based on the best available evidence and could be applied in Colombia. Conclusions: this issue produces controversy due to a lack of scientific evidence for applying some definitions and diagnostic tests when managing IUGR and SGA foetuses.

Relationship between selected hormonal and metabolic parameters at birth and blood pressure during pre-adolescence / Relación entre parámetros endocrino-metabólicos al nacimiento y la presión arterial durante la pre-adolescencia

Objective: The aim of the present study was to evaluate the relationship between selected hormonal parameters (at birth and at age 8 years) and blood pressure levels at pre-adolescence in a cohort of intrauterine growth retarded (IUGR) and normal birth weight infants (NBW). Methods: A cohort study from early pregnancy to childhood was performed. Seventy-six fetuses/children were evaluated between 1995 and 2004. Cord blood samples were taken at birth and several hormonal and metabolic parameters evaluated. Sixty-four children of the original cohort were available for blood sampling, blood pressure and anthropometric measures at a mean age of 8 years. 27 (42.2%) were IUGR and 37 (57.8%) were NBW. Multiple regression analyses were conducted with cord blood levels of hormonal and metabolic parameters at birth and at 8 years as independent variables and children’s blood pressure as dependent variable adjusted by IUGR status, gender, Body Mass Index and age of the child at the time of blood pressure evaluation. Results: The maternal age (26.6±5.8 vs 26.9±5.8 years old) and the gestational age at birth (39.1±1.4 vs 39.6±1.3 weeks) were similar between the groups. IUGR children were shorter (1.28± 0.09 m vs 1.33± 0.09 m, p=0.04). Growth hormone levels (GH) at birth were negatively associated with systolic blood pressure at 8 years of age (regression coefficients for umbilical cord blood levels: -0.9, 95% CI -2.03 to 0.04 mg/ml, p= 0.04). Conclusion: The alterations on blood pressure can begin in fetal life were levels of GH could have an important role.

Objetivo: Evaluar la relación entre parámetros hormonales seleccionados (al nacimiento y a los 8 años de edad) y los niveles de presión arterial a los 8 años de edad en una cohorte de niños con restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) y con peso normal al nacimiento (PNN). Material y métodos: Se realizó un estudio de cohortes desde el inicio del embarazo hasta la infancia (1995-2004). Se tomaron muestras de sangre de cordón umbilical al nacimiento y a los 8 años para evaluar parámetros endocrino-metabólicos seleccionados (variable independiente) y la presión arterial a los 8 años de edad (variable dependiente). Se evaluaron 64 niños de la cohorte original; 27 (42.2%) casos pertenecían al grupo de RCIU y 37 (57.8%) al grupo con PNN. El análisis multivariado se ajustó por RCIU, género, índice de masa corporal y edad del niño en el momento de medir la presión arterial. Resultados: La edad de las madres (26.6±5.8 vs 26.9±5.8 años) y la edad gestacional al parto (39.1±1.4 vs 39.6±1.3 semanas) fueron similares entre los grupos. Los niños de 8 años que nacieron con RCIU fueron más bajos (1.28± 0.09 m vs 1.33± 0.09 m, p=0.04). Los niveles de hormona de crecimiento (GH) al nacimiento fueron asociados negativamente con la presión arterial sistólica del niño (coeficiente de regresión: -0.9, 95% CI -2.03 a 0.04 mg/ml, p=0.04). Conclusión: Las alteraciones de la presión arterial pueden comenzar desde la vida fetal y los niveles de GH fetal pueden jugar un papel importante.

Descripción de un caso de síndrome de Cornelia de Lange: aporte para un mejor diagnóstico pre- y post-natal / Description of a case of Cornelia de Lange syndrome: contribution to better ante-natal and post-natal diagnoses

Introducción: El síndrome de Cornelia de Lange es poco frecuente, pero tiene múltiples malformaciones. Se caracteriza por hipertricosis en la cara, el labio superior delgado, micromelia, restricción del crecimiento intrauterino y retraso en el desarrollo postnatal. Este síndrome presenta expresividad variable y su etiología aún se desconoce. Casi todos los casos son esporádicos, y su diagnóstico es fundamentalmente clínico. Caso clínico: Recién nacido de madre primigestante de 16 años, con embarazo de 35 semanas. En las ecografías obstétricas se encontró restricción del crecimiento intrauterino simétrico severo, oligohidramnios y compromiso en la circulación de las arterias umbilical y cerebral media. Por estos hallazgos se le hizo cesárea en el Hospital Universitario del Valle. El recién nacido falleció a los 20 minutos; 6 horas después se efectuó la autopsia. Discusión: Los hallazgos en la autopsia fetal, los rayos X, el cariotipo y la historia clínica de la madre permitieron hacer el diagnóstico de síndrome Cornelia de Lange tipo I o forma clásica. Con base en la revisión de la literatura, se seleccionaron las características que sugieren la identificación en la ecografía obstétrica y el examen físico del recién nacido para hacer un mejor diagnóstico.

Introduction: Cornelia of Lange syndrome is an unusual polimalformative disorder that shows facial hypertrichosis, thin upper lip, micromelic extremities, intra-uterine growth restriction and postnatal growth retardation. This syndrome shows wide phenotypical findings and its etiology remains unknown. Most of the cases are sporadic and the diagnosis is fundamentally a clinical one. Clinical case: This is the case of a new born product of a G1 P0 A0, 16 year-old mother on her third trimester of pregnancy. Ultrasound showed symmetrical and severe intra-uterine growth restriction, oligohydramnios and altered circulation of the umbilical and cerebral arteries. Because of these findings, a cesarean section was performed at the Hospital of Universidad del Valle. The new born died after twenty minutes, and the autopsy was done 6 hours later. Discussion: The findings of the autopsy, radiology, kariotype and mother’s clinical history indicated that this corresponded to a Cornelia of Lange syndrome type I or classic type. In accordance with literature review, features suggesting this entity in the obstetric sonography and in physical examination of the new born were selected since they can lead to an accurate diagnosis.