Achados na ressonância magnética do espectro do acretismo placentário: ensaio iconográfico / Magnetic resonance imaging findings in placenta accreta spectrum disorders: pictorial essay

Resumo Acretismo placentário é uma condição caracterizada pela implantação anormal da placenta, que pode ser subdividida em três espectros de acordo com o seu grau de invasão: placenta acreta (ultrapassa a decídua basal e adere ao miométrio), placenta increta (penetra o miométrio) e placenta percreta (invasão da serosa uterina ou de tecidos/órgãos adjacentes). A incidência de acretismo placentário aumentou significativamente nas últimas décadas, principalmente em função da elevação das taxas de cesarianas, sendo este o seu principal fator de risco. A sua identificação pré-natal precisa permite um tratamento ideal com equipe multidisciplinar, minimizando significativamente a morbimortalidade materna. Os exames de escolha são a ultrassonografia e a ressonância magnética (RM), sendo a RM um método complementar indicado quando a avaliação ultrassonográfica é duvidosa, para pacientes com fatores de risco para acretismo placentário ou quando a placenta tem localização posterior. A RM é preferível também para avaliar invasão de órgãos adjacentes, oferecendo um campo de visão mais amplo, o que melhora o planejamento cirúrgico. Diversas características na RM são descritas no acretismo placentário, incluindo bandas hipointensas em T2 intraplacentárias, protuberância uterina anormal e heterogeneidade placentária. O conhecimento desses achados e a combinação de mais de um critério aumentam a confiabilidade do diagnóstico.

Abstract Placenta accreta spectrum disorders are characterized by abnormal adhesion of the placenta that can be subdivided into three categories according to degree of invasion: placenta accreta (passing through the decidua basalis and adhering to the myometrium); placenta increta (penetrating the myometrium); and placenta percreta (invading the uterine serosa or adjacent tissues or organs). The incidence of placenta accreta has increased significantly in recent decades, mainly because of an increase in the rates of cesarean section, which is its main risk factor. Accurate prenatal identification makes it possible to institute the ideal treatment with a multidisciplinary team, significantly minimizing maternal morbidity and mortality. The examinations of choice are ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI). When the ultrasound evaluation is inconclusive, as well as when the patient has risk factors for the condition or the placenta is in a posterior location, MRI is indicated. In cases of placental invasion of the adjacent pelvic organs, MRI is also preferable because it provides a broader field of view, which improves surgical planning. Numerous features of placenta accreta spectrum disorders are discernible on MRI, including dark intraplacental bands, uterine bulging, and heterogeneous placenta. Knowledge of these findings and the combination of two or more of them increase confidence in the diagnosis.

Acretismo placentário e suas complicações / Placental accretism and its complications

Acretismo é um termo genérico que significa uma invasão trofoblástica anormal da placenta em parte ou, mais raramente, na totalidade do miométrio, podendo inclusive chegar à serosa. Esse evento ocorre mais comumente em uma região de cicatriz uterina prévia, onde há um defeito na decidualização. A principal consequência disso é a necessidade frequente de histerectomia puerperal, acarretando grande morbidade materna. Este artigo apresenta o caso de uma gestante com placenta percreta, com acometimento vesical e de colo uterino que necessitou de histerectomia total. Além disso, no pós-operatório, apresentou fístula vesicoabdominal. O objetivo deste artigo é demonstrar as complicações do acretismo placentário e as maneiras de tentar reduzi-lo. O aumento nas proporções de nascimentos via parto cesariana, sem que haja evidências claras de que isso interfira na queda da mortalidade e/ou morbidade materna e neonatal, sugere que estejam sendo indicadas muito mais cesarianas que o necessário. Para redução nas taxas de cesariana e, consequentemente, das complicações dela, como nos casos de acretismo, é necessário repensar a cultura do cuidado da prática clínica em obstetrícia.(AU)

Accretism is a generic term that means an abnormal trophoblastic invasion of the placenta in part or, more rarely, in the entire myometrium, which may even reach the serosa. This event most commonly occurs in a region of previous uterine scar, where there is a decidualization defect. The main consequence of this is the frequent need for puerperal hysterectomy, causing great maternal morbidity. This article presents the case of a pregnant woman with placenta percreta, with bladder and uterine cervix involvement, who required hysterectomy. In addition, postoperatively, presented a vesico-abdominal fistula. The purpose of this article is to demonstrate the complications of placental accretism and ways to try it. The increase in the proportion of births via cesarean delivery, without clear evidences that this interferes with the decrease in maternal and neonatal mortality and/or morbidity, suggests that much more cesarean sections are being indicated than necessary. To reduce cesarean rates and consequently, its complications, as in cases of accretism, it is necessary to rethink the culture of care in clinical practice in obstetrics.(AU)

Placenta percreta com invasão de bexiga: um relato de caso / Percretal placenta with bladder invasion: a case report

O acretismo placentário consiste na aderência anormal da placenta na parede uterina. Ao aderir-se diretamente ao miométrio, denomina-se placenta acreta; ao estender-se mais profundamente, placenta increta, e ao invadir a serosa uterina ou órgãos adjacentes, percreta. O fator de risco mais frequente constitui cesarianas anteriores. Paciente 27 anos, G3P1CA1 (cesariana há 8 anos/ parto prematuro 25 sem há 4 anos), IG: 25sem3d; com alteração da vitalidade fetal e placenta prévia com sinais de acretismo (sugerindo placenta percreta). Foi indicada a interrupção da gestação com 27 semanas e 1 dia. No período intraoperatório foi evidenciada, por meio de ultrassom, presença de acretismo placentário com invasão miometrial e invasão de serosa vesical sendo posteriormente realizado a histerectomia subtotal e rafia das lacerações da mucosa vesical. A placenta percreta é mais frequente em grávidas com placenta prévia no local da cicatriz de cesariana e o órgão mais frequentemente acometido é a bexiga; estando associada a maior morbimortalidade materna. O diagnóstico definitivo é anatomopatológico, porém é presumível durante a cirurgia abdominal com a visualização da invasão placentária, devendo ser confirmado por Histopatologia.

Placental accretism consists of abnormal placental adherence to the uterine wall. When adhering directly to the myometrium it is called placenta accreta; when extending more deeply, placenta increta; and when invading the uterine serosa or adjacent organs, percrete. The most frequent risk factor is previous cesarean sections. The patient is 27 years old with altered fetal vitality and placenta previa with signs of accreation (suggesting percretal placenta). Pregnancy termination at 27 weeks and one day was indicated. In the intraoperative period, the presence of placental accretion with myometrial invasion and bladder serous invasion was evidenced by ultrasound, with subtotal hysterectomy and raffia of lacerations of the bladder afterwards. The percretal placenta is more frequent in pregnant women with placenta previa at the site of the scar of a cesarean section and the organ most frequently affected is the bladder; being associated with higher maternal morbidity and mortality. The definitive diagnosis is anatomopathological, but it is presumed during abdominal surgery with the visualization of the placental invasion and must be confirmed by Histopathology

Fetal death: obstetric, placental and fetal necroscopic factors / Óbito fetal: fatores obstétricos, placentários e necroscópicos fetais

ABSTRACT Introduction: Fetal death is defined as the death of the product of conception, regardless of gestational age. Objectives: The objective of this study was to investigate the maternal (obstetrical and placental) risk factors and the necropsy findings associated with fetal death, based on data obtained from the Verification of Death Service [Serviço de Verificação de Óbito (SVO)] in Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. Material and method: This is an observational, cross-sectional study using secondary data. Were included the reports released between 2010 and 2015, with a diagnosis of fetal deaths at gestational age of 20 weeks or more. Results: During the period evaluated, 210 autopsies were performed. From these, 15.2% (n = 32) presented umbilical cord abnormalities, 22.4% (n = 47) placental abnormalities, 49.5%(n = 104) maternal health problem related to pregnancy, and 10% (n = 21) previous maternal disease. Among the fetal characteristics involved, it was observed that 6.7% (n = 14) presented meconium aspiration and 5.2% (n = 11) fetal malformations. In this study, 21.9%(n = 46) did not have their causa mortis defined. Discussion: The findings of this study show a statistically significant association (p <0.05) between meconium aspiration and full term pregnancy, hospital origin and normal birth weight. Such information is in agreement with the literature, which shows signs of intrauterine hypoxia, such as the presence of meconium, which are more prevalent in full term pregnancy. Conclusion: Among the causes of fetal death, ascending infection was the most prevalent; the maternal death related to pregnancy were the ones that stood out the most.

RESUMEN Introducción: Muerte fetal se define como muerte del producto de la concepción independientemente de la duración del embarazo. Objetivos: El objetivo de este trabajo fue investigar los factores de riesgo maternos (obstétricos y placentarios) y los hallazgos de la autopsia asociados a muerte fetal con base en los datos obtenidos en el Servicio de Verificación de Muerte [Serviço de Verificação de óbitos (SVO)] de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Materialy método: Este es un estudio observacional, de diseno transversal, que utilizó datos secundarios. Se incluyeron informes de autopsia de fetos con edadgestacional de 20 semanas o más, practicadas entre 2010 y 2015. Resultados: En el período evaluado se realizaron 210 autopsias. Entre estas, 15,2% (n = 32)presentaron alteraciones de cordón umbilical; 22,4% (n = 47), de placenta; 49,5% (n = 104), enfermedades maternas relacionadas con el embarazo; y 10% (n = 21), enfermedades maternas previas. Entre las características fetales implicadas, se encontróque 6,7% (n = 14) presentaron aspiración meconialy 5,2% (n = 11), malformaciones fetales. En este estudio, 21,9% (n = 46) no tuvieron sus causas de muerte determinadas. Discusión: Los hallazgos de esta investigación muestran una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre aspiración meconial y gestación a término, procedencia hospitalaria y peso adecuado al nacimiento. Estas informaciones están de acuerdo con la literatura, que trae senales de hipoxia intrauterina, como la presencia de meconio, más frecuentes en los embarazos a término. Conclusión: Entre las causas de muerte fetal, infección ascendente fue la más común; las causas de muerte materna relacionadas con el embarazo fueron las que más se destacaron.

RESUMO Introdução: Óbito fetal se define como morte do produto da concepção independente do tempo da gestação. Objetivos: O objetivo deste estudo foi investigar os fatores de risco maternos (obstétricos e placentários) e os achados de necropsia associados ao óbito fetal a partir de dados obtidos no Serviço de Verificação de Óbito (SVO) de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Material e método: Trata-se de um estudo observacional, com delineamento transversal, que utilizou dados secundários. Foram incluídos laudos com diagnóstico de óbito fetal e idade gestacional de 20 semanas ou mais, realizados entre 2010 e 2015. Resultados: No período avaliado, foram realizadas 210 autópsias. Destas, 15,2% (n = 32) apresentaram alterações de cordão; 22,4% (n = 47), de placenta; 49,5% (n = 104), doenças maternas relacionadas com a gestação; e 10% (n = 21), doenças maternas prévias. Entre as características fetais implicadas, observou-se que 6,7% (n = 14) apresentaram aspiração meconial e 5,2% (n = 11), malformações fetais. Neste estudo, 21,9% (n = 46) não tiveram sua causa mortis definida. Discussão: Os achados desta pesquisa mostram associação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre aspiração meconial e gestação a termo, procedência hospitalar e peso adequado ao nascer. Tais informações estão em concordância com a literatura, que traz sinais de hipóxia intraútero, como a presença de mecônio, mais prevalentes em gestação a termo. Conclusão: Entre as causas de óbito fetal, a infecção ascendente foi a maisprevalente; as causas de morte materna relacionadas com a gestação foram as que mais se destacaram.

O papel do DOPPLER da artéria cerebral média nos fetos com Crescimento Restrito Tardio / The role of middle cerebral artery Doppler in late onset fetal growth restriction

Ocrescimento intrauterino restrito (CIUR) é uma inibição patológica do crescimento fetal, acometendo 5-10% das gestações e está associado ao aumento da morbimortalidade perinatal. Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão não sistemática sobre os eventos adversos perinatais dos fetos com CIUR tardio e alteração seletiva do Doppler da artéria cerebral média (ACM). A pesquisa bibliográfica foi realizada através da base de dados do PubMed, obtendo um total de 25 referências, que serviram de base para o presente artigo. Conclui-se que a artéria cerebral média possui valor particular na identificação e predição de resultados adversos nestes fetos, os quais possuem risco aumentado de desenvolvimento neurológico anormal ao nascimento e aos dois anos de idade.(AU)

Intrauterine growth restriction (IUGR) is a pathological inhibition of the fetal growth that affects 5-10% of pregnancies and it is associated with an increase of perinatal morbidity and mortality. This study aims to conduct a non-systematic review of perinatal adverse events of fetuses with late-onset IUGR and selective changes in middle cerebral artery (MCA) Doppler. A literature search was performed using the PubMed database. A total of 25 references, which were the basis for this article was obtained. It concludes the middle cerebral artery has a particular value in the identification and prediction of adverse outcomes in these fetuses, which has an increased risk of abnormal neurological performance at birth and at two years of age.(AU)

Fetal thrombotic vasculopathy: A case report and literature review / Vasculopatia trombótica fetal: relato de caso e revisão da literatura

Summary Introduction: Fetal thrombotic vasculopathy is a recently described placental alteration with varying degrees of involvement and often associated with adverse perinatal outcomes. The diagnosis is made histologically and therefore is postnatal, which makes it a challenge in clinical practice. Method: Case report and review of literature on the subject. Results: The present case refers to a pregnant woman presenting fetal growth restriction, with poor obstetrical past, and sent late to our service. Even with weekly assessments of fetal vitality (fetal biophysical profile and Doppler velocimetry) and prenatal care, the patient progressed with fetal death at 36 weeks and 1 day. There was no association with inherited and acquired thrombophilia. Pathological examination of the placenta revealed fetal thrombotic vasculopathy. Conclusion: The fetal thrombotic vasculopathy may be associated with adverse perinatal outcomes including fetal death, but much remains to be studied regarding its pathogenesis. Diagnosis during pregnancy is not possible and there is still no proven treatment for this condition. Future studies are needed so that strategies can be developed to minimize the impact of fetal thrombotic vasculopathy.

Resumo Introdução: a vasculopatia trombótica fetal é uma alteração placentária recentemente descrita, com espectro variado de acometimento e, muitas vezes, associada a resultado perinatal adverso. Trata-se de diagnóstico histopatológico e, portanto, pós-natal, o que a torna um desafio para a prática clínica. Método: apresentação de um relato de caso e revisão da literatura. Resultados: o caso apresentado é de uma gestante com restrição do crescimento fetal, encaminhada tardiamente ao serviço, com histórico obstétrico ruim. Apesar da avaliação semanal da vitalidade fetal (perfil biofísico fetal e dopplervelocimetria) e dos cuidados pré-natais, o caso evoluiu a óbito fetal com 36 semanas e 1 dia. Não houve associação com trombofilias hereditárias e adquiridas. O anatomopatológico da placenta revelou vasculopatia trombótica fetal. Conclusão: sabe-se que a vasculopatia trombótica fetal pode estar associada a resultado perinatal adverso, incluindo óbito fetal. Ainda há muito a ser estudado acerca de sua etiopatogenia. Não é possível o diagnóstico durante a gestação e não existe ainda qualquer tratamento comprovado para essa condição. Estudos futuros são necessários para que estratégias que minimizem o impacto da vasculopatia trombótica fetal sejam desenvolvidas.

A importância do exame anatomopatológico da placenta em obstetrícia e neonatologia / The importance of pathological placental examination in obstetrician and neonatology

O objetivo deste trabalho é conscientizar obstetras e pediatras da importância do exame anatomopatológico da placenta no âmbito médico-legal e na prática clínica, sistematizar a busca e o reconhecimento das placentas de análise mandatória e auxiliar na criação de protocolos internos para a sua triagem. Realizou-se revisão sistemática da literatura de artigos científicos indexados nas bases de dados SciELO, LILACS, PubMed, Bireme, entre os anos de 2000 a 2012, utilizando-se as palavras-chave: placenta, doenças placentárias, /legislação & jurisprudência, responsabilidade legal. Foram incluídos aqueles com notável qualidade metodológica e relevância clínica. Observou-se que o índice de placentas enviadas à análise ainda é muito baixo, seja por falta de conhecimento da sua aplicação e da sua importância para ajudar a esclarecer fatos inesperados ou que cursem com prejuízo do desenvolvimento da criança, ou pelo fato da maioria dos hospitais não dispor de protocolos internos e recursos que permitam a realização do exame. A grande vilã da falta de uso deste exame em benefício do paciente e dos médicos é a ausência de protocolos com as suas indicações clínicas. Para isso, foi elaborada uma lista com as principais situações que poderiam indicar a análise da placenta.

Síndrome de transfusão feto-fetal / Twin-twin transfusion syndrome

A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) é uma das complicações mais graves que pode ocorrer em gestações gemelares monocoriônicas. Sua incidência varia de 1:40 a 1:60 em gestações gemelares e de 10 a 20 das gemelares monocoriônicas. Sua fisiopatologia é explicada pelo desequilíbrio das anastomoses vasculares placentárias e a resposta cardiovascular a essa alteração. A taxa de mortalidade sem tratamento é de 70 a 100 para pelo menos um dos gêmeos e não existe consenso bem definido sobre qual o melhor momento para se realizar o tratamento nem sobre a técnica a ser utilizada.

Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is one of the most serious complications that can occur in monochorionic twin pregnancies. The incidence of TTTS ranges from 1:40 to 1:60 in twin pregnancies and 10-20 in monochorionic twin pregnancies. The pathophysiology of the disease is explained by the imbalance of placental vascular anastomoses and the cardiovascular response to this alteration. The mortality rate without treatment is 70-100 for at least one of the twins and there is no clear consensus about the best time to perform the treatment or wich technique shoud be used.