Controversias en cirugía: colelitiasis y coledocolitiasis ¿Exploración de vías biliares laparoscópica más colecistectomía laparoscópica (cirugía en un paso) o CPRE y colecistectomía laparoscópica (cirugía en dos pasos)? / Controversies in surgery: Cholelithiasis and choledocholithiasis - Laparoscopic bile duct exploration plus laparoscopic cholecystectomy (one-step surgery) or ERCP and laparoscopic cholecystectomy(two-step surgery)?

Introducción. La colelitiasis tiene una prevalencia del 15 % y el 21 % tendrá coledocolitiasis al momento de la colecistectomía, con 50 % de probabilidad de presentar complicaciones asociadas. Desde el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, el abordaje de la coledocolitiasis ha sido endoscópico, usualmente en un tiempo diferente al vesicular, sin embargo, los avances en laparoscopia han permitido explorar la vía biliar común por la misma vía, pudiendo realizar ambos procedimientos en el mismo tiempo de forma segura. Métodos. Se realizó una búsqueda de la literatura existente con relación al enfoque para el manejo de la colecisto-coledocolitasis en un paso comparado con dos pasos. Resultados. Existe evidencia que demuestra mayor efectividad del abordaje en dos pasos, con CPRE y posterior colecistectomía laparoscópica, sobre el abordaje en un paso, especialmente en la tasa de fuga biliar y de cálculos retenidos. El enfoque en un paso con exploración de vías biliares y colecistectomía laparoscópica en el mismo tiempo es seguro, con alta tasa de éxito, baja incidencia de complicaciones, menor estancia hospitalaria y costos. Conclusión. El abordaje laparoscópico en un solo paso es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de la colecisto-coledocolitiasis, con el beneficio de estancia hospitalaria menor, sin embargo, se requieren habilidades técnicas avanzadas en cirugía laparoscópica. En nuestro medio ya existe una infraestructura para el manejo híbrido con CPRE y colecistectomía laparoscópica, pudiéndose realizar ambos en el mismo tiempo, para reducir estancia y costos.

Introduction. Cholelithiasis has a prevalence of 15%, and 21% will have choledocholithiasis at the time of cholecystectomy, with a 50% probability of presenting associated complications. Since the advent of laparoscopic cholecystectomy, the approach to choledocholithiasis has been endoscopic, normative at a different time than the gallbladder; however, advances in laparoscopy have made it possible to explore the common bile duct by the same route, being able to perform both procedures in a single time safely. Methods. A search of the existing literature was performed regarding the one-step approach compared to the two-step approach for the management of cholelithiasis and choledocholithiasis. Results. There is evidence that demonstrates greater effectiveness of the two-step approach with ERCP and subsequent laparoscopic cholecystectomy over the one-step approach, especially in the rate of bile leak and the incidence of retained stones. The one-step approach with bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy at the same time is safe, with a high success rate, low incidence of complications, shorter hospital stay, and lower costs. Conclusion. The one-step laparoscopic approach is a safe and effective procedure for the management cholelithiasis and concomitant choledocholithiasis, with the benefit of a shorter hospital stay; however, advanced technical skills in laparoscopic surgery are required. In our environment there is already an infrastructure for hybrid management with ERCP and laparoscopic cholecystectomy, both of which can be performed at the same time to reduce hospital stay and costs.

Exploración de las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana: manejo laparoscópico vs. convencional. Estudio prospectivo y comparativo / Common bile duct exploration as treatment of choledocal lithiasis: laparoscopic vs conventional approach. Prospective and comparative study

La litiasis coledociana es una complicación poco frecuente asociada a la litiasis vesicular. Puede ser resuelta mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o en su defecto, una exploración de las vías biliares por abordaje convencional (cirugía abierta) o laparoscópico. Objetivos: Determinar la efectividad del abordaje laparoscópico versus el convencional en la exploración de las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana. Métodos : Se realizó un estudio prospectivo y comparativo con una muestra de 31 pacientes con litiasis coledociana seleccionados de manera no aleatoria. Resultados : Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo, frecuencia de litiasis vesicular y CPRE preoperatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue 4,52 versus 3,49 horas para los abordajes laparoscópico y convencional respectivamente. En el grupo laparoscópico se usó tubo de Kehr en 21% de los pacientes y en 79 % sutura primaria. En el grupo convencional se usó tubo de Kehr en 29% de los pacientes y en 71 % sutura primaria. La fuga biliar fue la complicación más frecuente. La estancia hospitalaria fue 3,14 días en el grupo laparoscópico versus 5,23 días en el grupo convencional, sin diferencia estadísticamente significativa. Conclusión : No se logró demostrar una superioridad evidente de alguno de los grupos estudiados, sin embargo nuestros pacientes podrían beneficiarse de las ventajas del abordaje laparoscópico en términos de tener menor dolor postoperatorio y una reincorporación más rápida a sus actividades habituales. Estudios similares con mayor número de casos son necesarios para llegar a datos más concluyentes(AU)

Common bile duct (CBD) lithiasis are an unusual complication associated to gallbladder stones. It can be resolved by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or, alternatively, a CBD exploration by conventional (open surgery) or laparoscopic approach.Objectives : To determine the effectiveness of laparoscopic approach versus conventional approach in CBD exploration as a treatment for choledochal lithiasis.Methods : A prospective and comparative study was carried out with a non-random intentionally selected sample consisting of 31 patients with CBD stones.Results : Both groups had no statistical differences regarding age, sex, frequency of gallbladder stones, and preoperatory ERCP. The average surgical time was 4.52 versus 3.49 hours for the laparoscopic and conventional approaches, respectively. In laparoscopic group, Kehr tube was used in 21% of patients and primary closure in 79%. In conventional group, Kehr tube was used in 29% of patients versus 71% of patients with primary closure. Biliary leak was the most frequent complication. Hospital stay was 3.14 days in the laparoscopic group versus 5.23 days in the conventional group, with no statistically significant difference.Conclusion : It was not possible to demonstrate an evident superiority of any of the groups studied, however our patients could benefit from the advantages of the laparoscopic approach in terms of less postoperative pain and faster return to their usual activities. Similar and larger studies are necessary to achieve stronger and conclusive data(AU)

Experiencia con el método laparoendoscópico rendez-vous para manejo en un solo tiempo delitiasis vesicular y coledocolitiasis / Experience with laparoendoscopic rendez-vous approach in a single time management of vesicular lithiasis and choledocholithiasis

Se describe la primera experiencia con la utilización del método laparoendoscópico rendez-vous en el manejo de pacientes con litiasis vesicular y alta sospecha de coledocolitiasis en el servicio de Cirugía I del Hospital Universitario de Caracas. Método: Se aplicó el método rendez-vous a 8 pacientes que ingresaron con los diagnósticos de litiasis vesicular y alta sospecha de coledocolitiasis de forma electiva. Resultados: Se realizó la colangiografía intraoperatoria en 7 de 8 pacientes, se confirmó la presencia de coledocolitiasis en cuatro pacientes (57%) y se logró la extracción exitosa de cálculos de la vía biliar en 3 (75%) a través de colangiografía retrógrada endoscópica selectiva sobre guía biliar previa-mente colocada por el cirujano vía transcística. No se reportaron casos de pancreatitis post procedimiento ni casos de litiasis residual en 3 meses de seguimiento. La media de estadía hospitalaria fue de 9,75 días (2 ­ 25 días) y de estadía postoperatoria 2,87 días (1 ­ 7 días). Conclusión: El método rendez-vous se presenta como alternativa terapéutica mínimamente invasiva segura y exitosa para el manejo de pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis y litiasis vesicular, trayendo como beneficios la resolución en un tiempo anestésico de ambas patologías, la disminución de las complicaciones de la CPRE y una estancia hospitalaria corta(AU)

We describe the first experience using laparoendoscopic "ren-dez-vous" approach in the management of patients diagnosed with simultaneous cholecystolithiasis and choledocholithiasis at General Surgery Department of "Hospital Universitario de Caracas". Method: Eight patients diagnosed with simultaneous cholecystolithiasis and choledocholithiasis underwent elective laparoendoscopic "rendez-vous" approach. Results: Intraoperative cholangiography confirmed choledocholithiasis in four patients (57%), lithiasis were successfully extracted on three of them (75%) using intraoperative endoscopic retrograde cholangiography after transcystic insertion of a guide wire to reach Vater's papilla. No post endoscopic retrograde cholangiography pacreatitis or residual common ductal stones were reported after a 3 months follow. Mean hospital stay was 9.75 days (2-25 days), and mean post operatory stay was 2.87 days (1-7 days). Conclusion: Rendez-vous approach isa minimal invasive, safe and effective choice available to the management of patients diagnosed with simultaneous cholecystolithiasis and choledocholithiasis, which is performed in a single anesthesia, needs a short hospital stay and lowers ERC complications(AU)

Complicaciones postoperatorias en colecistectomía abierta, hospital Teodoro Maldonado Carbo, enero a junio de 2003 / Postoperative complications in open cholecystectomy, hospital Teodoro Maldonado Carbo January to June/2003

Los procedimientos y técnicas quirúrgicas de las vías biliares se realizan para producir la mejoría y/o curación de los diferentes síndromes que las involucran. Sin embargo, siguen existiendo situaciones en las que el propio tratamiento quirúrgico es responsable directo de cuadros de morbilidad y mortalidad. Tipo de estudio: Descriptivo, retrospectivo, transversal, Objetivos: Conocer las complicaciones de la colecistectomía abierta; distribuir la incidencia y secuelas de las complicaciones posquirúrgicas en cada grupo etáreo. Metodología: Se realizó el estudio durante 6 meses con 223 pacientes a los que se les realizó colecistectomía abierta. Resultados: de éstos, sólo 16 pacientes se mostraron con complicaciones (7). Según el género, los pacientes masculinos fueron 10 (62) y las pacientes femeninas 6 (38). Las edades con mayor complicación fueron de 40 a 49 años (5 pacientes). Con respecto a las complicaciones, la hemorragia fue la mayor causa, con 5 pacientes. En conclusión, si bien existe una alta incidencia de pacientes, el número de casos complicados no es grande. Afortunadamente la morbilidad supera a la mortalidad y estas complicaciones pudieron ser diagnosticadas y tratadas. Conclusión: Aunque los métodos realizados en el acto quirúrgico y el cuidado postoperatorio que se lleva a cabo siguen siendo efectivos para la gran mayoría de pacientes, hay que considerar siempre la existencia de complicaciones.

Surgical procedures and techniques in bile ducts are carried out to obtain improvement and/or healing of syndromes involving bile ducts. Nevertheless, there are still situations in which the surgical treatment itself is the direct responsible of morbidity and mortality profiles. Type of study: Descriptive, retrospective, transverse. Objectives: To know the complications of open cholecystectomy, arrange the impact and after-effects of postoperative complications in each age group. Methodology: the study was made for 6 months with 223 patients to whom an open cholecystectomy was carried out. Results: only 16 patients had complications (7). Male patients: 10 (62). Female: 6 (38). Ages with greatest complications: 40 to 49 (5 patients). Among complications, Haemorrhage was the greatest cause: 5 patients. In conclusion, although there is a high incidence of patients, the amount of complicated cases is not big. Fortunately morbidity exceeds mortality and these complications were diagnosed and treated. Conclusion: Although methods used in surgery and postoperative care are still effective for most of patients, we must always regard the possibility of complications.