Driving pressure, as opposed to tidal volume based on predicted body weight, is associated with mortality: results from a prospective cohort of COVID-19 acute respiratory distress syndrome patients / Driving pressure, em oposição ao volume corrente ajustado para o peso corporal predito, associa-se com a mortalidade: resultados de uma coorte prospectiva de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19

ABSTRACT Objective: To evaluate the association between driving pressure and tidal volume based on predicted body weight and mortality in a cohort of patients with acute respiratory distress syndrome caused by COVID-19. Methods: This was a prospective, observational study that included patients with acute respiratory distress syndrome due to COVID-19 admitted to two intensive care units. We performed multivariable analyses to determine whether driving pressure and tidal volume/kg predicted body weight on the first day of mechanical ventilation, as independent variables, are associated with hospital mortality. Results: We included 231 patients. The mean age was 64 (53 - 74) years, and the mean Simplified Acute and Physiology Score 3 score was 45 (39 - 54). The hospital mortality rate was 51.9%. Driving pressure was independently associated with hospital mortality (odds ratio 1.21, 95%CI 1.04 - 1.41 for each cm H2O increase in driving pressure, p = 0.01). Based on a double stratification analysis, we found that for the same level of tidal volume/kg predicted body weight, the risk of hospital death increased with increasing driving pressure. However, changes in tidal volume/kg predicted body weight were not associated with mortality when they did not lead to an increase in driving pressure. Conclusion: In patients with acute respiratory distress syndrome caused by COVID-19, exposure to higher driving pressure, as opposed to higher tidal volume/kg predicted body weight, is associated with greater mortality. These results suggest that driving pressure might be a primary target for lung-protective mechanical ventilation in these patients.

RESUMO Objetivo: Avaliar a associação entre driving pressure e volume corrente ajustado pelo peso predito com a mortalidade em uma coorte de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19. Métodos: Estudo prospectivo e observacional que incluiu pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19 admitidos em duas unidades de terapia intensiva. Foi realizada análise multivariada para determinar se a driving pressure e o volume corrente/kg de peso predito, aferidos no primeiro dia de ventilação mecânica, associavam-se de forma independente com a mortalidade hospitalar. Resultados: Foram incluídos 231 pacientes. A mediana de idade foi de 64 (53 - 74) anos, e a mediana do Simplified Acute and Physiology Score 3 foi de 45 (39 - 54). A mortalidade hospitalar foi de 51,9%. A driving pressure se associou de forma independente com a mortalidade hospitalar (razão de chance de 1,21; IC95% de 1,04 - 1,41 para cada cm H2O de aumento da driving pressure, p = 0,01). Com base na análise de dupla estratificação, encontrou-se que, para o mesmo nível de volume corrente/kg de peso predito, o risco de mortalidade hospitalar aumentava com o incremento da driving pressure. No entanto, mudanças no volume corrente/kg de peso predito não se associaram com a mortalidade quando não resultavam em aumento da driving pressure. Conclusão: Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19, exposição a maior driving pressure, ao contrário da exposição a maior volume corrente/kg de peso predito, associou-se com maior mortalidade hospitalar. Os resultados sugerem que a driving pressure poderia ser o alvo primário para a condução da ventilação mecânica protetora nesses pacientes.

Association of biomarkers with successful ventilatory weaning in COVID-19 patients: an observational study / Associação entre biomarcadores e sucesso do desmame ventilatório em pacientes com COVID-19: um estudo observacional

ABSTRACT Objective: To evaluate the association of biomarkers with successful ventilatory weaning in COVID-19 patients. Methods: An observational, retrospective, and single-center study was conducted between March 2020 and April 2021. C-reactive protein, total lymphocytes, and the neutrophil/lymphocyte ratio were evaluated during attrition and extubation, and the variation in these biomarker values was measured. The primary outcome was successful extubation. ROC curves were drawn to find the best cutoff points for the biomarkers based on sensitivity and specificity. Statistical analysis was performed using logistic regression. Results: Of the 2,377 patients admitted to the intensive care unit, 458 were included in the analysis, 356 in the Successful Weaning Group and 102 in the Failure Group. The cutoff points found from the ROC curves were −62.4% for C-reactive protein, +45.7% for total lymphocytes, and −32.9% for neutrophil/lymphocyte ratio. These points were significantly associated with greater extubation success. In the multivariate analysis, only C-reactive protein variation remained statistically significant (OR 2.6; 95%CI 1.51 - 4.5; p < 0.001). Conclusion: In this study, a decrease in C-reactive protein levels was associated with successful extubation in COVID-19 patients. Total lymphocytes and the neutrophil/lymphocyte ratio did not maintain the association after multivariate analysis. However, a decrease in C-reactive protein levels should not be used as a sole variable to identify COVID-19 patients suitable for weaning; as in our study, the area under the ROC curve demonstrated poor accuracy in discriminating extubation outcomes, with low sensitivity and specificity.

RESUMO Objetivo: Avaliar a associação de biomarcadores com o sucesso do desmame ventilatório em pacientes com COVID-19. Métodos: Trata-se de estudo observacional, retrospectivo e de centro único realizado entre março de 2020 e abril de 2021. Foram avaliados a proteína C-reativa, os linfócitos totais e a relação neutrófilos/linfócitos durante o atrito e a extubação; mediu-se a variação desses valores de biomarcadores. O desfecho primário foi o sucesso da extubação. As curvas ROC foram desenhadas para encontrar os melhores pontos de corte dos biomarcadores segundo a sensibilidade e a especificidade. A análise estatística foi realizada por meio de regressão logística. Resultados: Dos 2.377 pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva, 458 foram incluídos na análise, 356 no Grupo Sucesso do desmame e 102 no Grupo Fracasso do desmame. Os pontos de corte encontrados nas curvas ROC foram −62,4% para proteína C-reativa, +45,7% para linfócitos totais e −32,9% para relação neutrófilo/linfócito. Esses pontos foram significativamente associados ao maior sucesso da extubação. Na análise multivariada, apenas a variação da proteína C-reativa permaneceu estatisticamente significativa (RC 2,6; IC95% 1,51 - 4,5; p < 0,001). Conclusão: Neste estudo, uma diminuição nos níveis de proteína C-reativa foi associada ao sucesso da extubação em pacientes com COVID-19. Os linfócitos totais e a relação neutrófilos/linfócitos não mantiveram a associação após a análise multivariada. No entanto, uma diminuição nos níveis de proteína C-reativa não deve ser usada como única variável para identificar pacientes com COVID-19 adequados para o desmame; como em nosso estudo, a área sob a curva ROC demonstrou baixa precisão na discriminação dos resultados de extubação, com baixas sensibilidade e especificidade.

Alternative approaches to analyzing ventilator-free days, mortality and duration of ventilation in critical care research / Abordagens alternativas para analisar dias livres de ventilador, mortalidade e duração da ventilação em estudos de cuidados intensivos

ABSTRACT Objective: To discuss the strengths and limitations of ventilator-free days and to provide a comprehensive discussion of the different analytic methods for analyzing and interpreting this outcome. Methods: Using simulations, the power of different analytical methods was assessed, namely: quantile (median) regression, cumulative logistic regression, generalized pairwise comparison, conditional approach and truncated approach. Overall, 3,000 simulations of a two-arm trial with n = 300 per arm were computed using a two-sided alternative hypothesis and a type I error rate of α = 0.05. Results: When considering power, median regression did not perform well in studies where the treatment effect was mainly driven by mortality. Median regression performed better in situations with a weak effect on mortality but a strong effect on duration, duration only, and moderate mortality and duration. Cumulative logistic regression was found to produce similar power to the Wilcoxon rank-sum test across all scenarios, being the best strategy for the scenarios of moderate mortality and duration, weak mortality and strong duration, and duration only. Conclusion: In this study, we describe the relative power of new methods for analyzing ventilator-free days in critical care research. Our data provide validation and guidance for the use of the cumulative logistic model, median regression, generalized pairwise comparisons, and the conditional and truncated approach in specific scenarios.

RESUMO Objetivo: Discutir os pontos fortes e as limitações dos dias livres de ventilador e fornecer uma discussão abrangente dos diferentes métodos analíticos para analisar e interpretar esse desfecho. Métodos: Por meio de simulações, avaliou-se o poder de diferentes métodos analíticos, a saber: regressão quantílica (mediana), regressão logística cumulativa, comparação generalizada entre pares, abordagem condicional e abordagem truncada. No total, foram computadas 3.000 simulações de um estudo de dois braços com n = 300 por braço, usando uma hipótese alternativa bilateral e uma taxa de erro tipo I de α = 0,05. Resultados: Ao considerar o poder, a regressão mediana não teve bom desempenho em estudos em que o efeito do tratamento foi impulsionado principalmente pela mortalidade. A regressão mediana teve desempenho melhor em situações com efeito fraco na mortalidade, mas forte na duração, somente na duração e na mortalidade e duração moderadas. Verificou-se que a regressão logística cumulativa produziu um poder semelhante ao do teste de soma de postos de Wilcoxon em todos os cenários, sendo a melhor estratégia nos cenários de mortalidade e duração moderadas, mortalidade fraca e duração forte, e apenas duração. Conclusão: Neste estudo, descrevemos o poder relativo de novos métodos para analisar os dias livres de ventilador em estudos de cuidados intensivos. Nossos dados fornecem validação e orientação quanto ao uso do modelo logístico cumulativo, regressão mediana, comparações generalizadas entre pares e a abordagem condicional e truncada em cenários específicos.

Influence of obesity on mortality, mechanical ventilation time and mobility of critical patients with COVID-19 / Influência da obesidade na mortalidade, na duração da ventilação mecânica e na mobilidade de pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective To identify the influence of obesity on mortality, time to weaning from mechanical ventilation and mobility at intensive care unit discharge in patients with COVID-19. Methods This retrospective cohort study was carried out between March and August 2020. All adult patients admitted to the intensive care unit in need of ventilatory support and confirmed to have COVID-19 were included. The outcomes included mortality, time on mechanical ventilation, and mobility at intensive care unit discharge. Results Four hundred and twenty-nine patients were included, 36.6% of whom were overweight and 43.8% of whom were obese. Compared with normal body mass index patients, overweight and obese patients had lower mortality (p = 0.002) and longer intensive care unit survival (log-rank p < 0.001). Compared with patients with a normal body mass index, overweight patients had a 36% lower risk of death (p = 0.04), while patients with obesity presented a 23% lower risk (p < 0.001). There was no association between obesity and time on mechanical ventilation. The level of mobility at intensive care unit discharge did not differ between groups and showed a moderate inverse correlation with length of stay in the intensive care unit (r = -0.461; p < 0.001). Conclusion Overweight and obese patients had lower mortality and higher intensive care unit survival rates. The duration of mechanical ventilation and mobility level at intensive care unit discharge did not differ between the groups.

RESUMO Objetivo Identificar a influência da obesidade na mortalidade, no tempo de desmame da ventilação mecânica e na mobilidade na alta da unidade de terapia intensiva em pacientes com COVID-19. Métodos Trata-se de estudo de coorte retrospectivo realizado entre março e agosto de 2020. Foram incluídos todos os pacientes adultos internados na unidade de terapia intensiva com necessidade de suporte ventilatório e diagnosticados com COVID-19. Os desfechos incluíram mortalidade, duração da ventilação mecânica e mobilidade na alta da unidade de terapia intensiva. Resultados Identificamos 429 pacientes, dos quais 36,6% estavam acima do peso e 43,8% eram obesos. Em comparação com os pacientes com índice de massa corporal normal, os pacientes com sobrepeso e obesidade apresentaram menor mortalidade (p = 0,002) e maior sobrevida na unidade de terapia intensiva (log-rank p < 0,001). Em comparação com pacientes com índice de massa corporal normal, aqueles com sobrepeso tiveram risco 36% menor de morte (p = 0,04), enquanto os pacientes com obesidade apresentaram risco 23% menor (p < 0,001). Não houve associação entre obesidade e duração da ventilação mecânica. O nível de mobilidade na alta da unidade de terapia intensiva não diferiu entre os grupos e apresentou correlação inversa moderada com o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (r = -0,461; p < 0,001). Conclusão Os pacientes com sobrepeso e obesidade tiveram menor mortalidade e maior tempo de sobrevida na unidade de terapia intensiva. A duração da ventilação mecânica e o nível de mobilidade na alta da unidade de terapia intensiva não diferiram entre os grupos.

Lesão renal aguda e COVID-19 em adultos jovens na terapia intensiva / Lesión renal aguda y COVID-19 en adultos jóvenes en cuidados intensivos / Acute kidney injury and COVID-19 in young adults in intensive care

Resumo Objetivo Descrever a prevalência de lesão renal aguda em adultos jovens com diagnóstico da COVID-19 admitidos em unidade terapia intensiva. Métodos Estudo retrospectivo, quantitativo e analítico. A amostra foi de adultos jovens (20 a 40 anos) admitidos em unidades de terapia intensiva, com diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 entre março e dezembro de 2020. Os dados foram obtidos por meio do prontuário eletrônico, e a lesão renal aguda foi definida pelo valor da creatinina, segundo critérios das diretrizes da Kidney Disease Improving Global Outcomes. A significância estatística foi de p≤0,05. Resultados Foram internados 58 adultos jovens, sendo 63,8% do sexo masculino. A hipertensão arterial sistêmica esteve presente em 39,6%, a obesidade em 18,9% e o diabetes mellitus em 8,6%. A lesão renal aguda foi identificada em 55,1%, sendo o estágio 3 predominante em 43,1% deles. Nesses pacientes, o uso de ventilação mecânica e de drogas vasoativas foi significativo em 92%, assim como a disfunção orgânica respiratória (80%), seguida da renal (76%). Fatores de risco, como transplante renal ou doença renal crônica e obesidade, aumentaram em 12,3 e 9,0 vezes, respectivamente, a chance de desenvolver lesão renal aguda. Conclusão Este estudo demonstrou alta prevalência de lesão renal em adultos jovens e sua associação com comorbidades prévias. Obesidade, transplante renal e doença renal crônica elevaram a chance de o adulto jovem desenvolver lesão renal aguda, resultando em desfechos a favor da morbimortalidade.

Resumen Objetivo Describir la prevalencia de lesión renal aguda en adultos jóvenes con diagnóstico de COVID-19 admitidos en unidad de cuidados intensivos. Métodos Estudio retrospectivo, cuantitativo y analítico. La muestra fue de adultos jóvenes (20 a 40 años) admitidos en unidades de cuidados intensivos, con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 entre marzo y diciembre de 2020. Los datos se obtuvieron por medio de historias clínicas electrónicas, y la lesión renal aguda fue definida por el valor de la creatinina, de acuerdo con criterios de las directrices de la Kidney Disease Improving Global Outcomes. La significación estadística fue de p≤0,05. Resultados Hubo 58 adultos jóvenes internados, el 63,8 % de sexo masculino. La hipertensión arterial sistémica estuvo presente en el 39,6 %, la obesidad en el 18,9 % y la diabetes mellitus en el 8,6 %. Se identificó lesión renal aguda en el 55,1 %, de nivel 3 como predominante en el 43,1 % de los casos. En esos pacientes, el uso de ventilación mecánica y de drogas vasoactivas fue significativo en el 92 %, así como también la disfunción orgánica respiratoria (80 %), seguida de la renal (76 %). Los factores de riesgo, como trasplante renal o enfermedad renal crónica y obesidad, aumentaron 12,3 y 9,0 veces respectivamente la probabilidad de presentar lesión renal aguda. Conclusión Este estudio demostró alta prevalencia de lesión renal en adultos jóvenes y su asociación con comorbilidades previas. La obesidad, el trasplante renal y la enfermedad renal crónica aumentaron la probabilidad de que los adultos jóvenes presenten lesión renal aguda, lo que da como resultado desenlaces a favor de la morbimortalidad.

Abstract Objective To describe acute kidney injury prevalence in young adults diagnosed with COVID-19 admitted to the Intensive Care Unit. Methods This is a retrospective, quantitative and analytical study. The sample consisted of young adults (20 to 40 years old) admitted to Intensive Care Units, diagnosed with SARS-CoV-2 infection between March and December 2020. Data were obtained through electronic medical records, and kidney injury acute was defined by the creatinine value, according to the Kidney Disease Improving Global Outcomes guidelines criteria. Statistical significance was p≤0.05. Results A total of 58 young adults were hospitalized, 63.8% of whom were male. Hypertension was present in 39.6%, obesity in 18.9%, and diabetes mellitus in 8.6%. Acute kidney injury was identified in 55.1%, with stage 3 predominating in 43.1% of them. In these patients, the use of mechanical ventilation and vasoactive drugs was significant in 92% as well as respiratory organ dysfunction (80%), followed by renal organ dysfunction (76%). Risk factors such as kidney transplantation or chronic kidney disease and obesity increased by 12.3 and 9.0 times, respectively, the chances of developing acute kidney injury. Conclusion This study demonstrated a high kidney injury prevalence in young adults and its association with previous comorbidities. Obesity, kidney transplantation and chronic kidney disease increased the chance of young adults to develop acute kidney injury, resulting in outcomes in favor of morbidity and mortality.

Factors associated with extubation failure in an intensive care unit: a case-control study / Fatores associados à falha de extubação em unidade de terapia intensiva: estudo de caso-controle / Factores asociados al fracaso de la extubación en unidad de cuidados intensivos: estudio de caso y control

Abstract Objective: to investigate the factors associated with extubation failure of patients in the intensive care unit. Method: unpaired, longitudinal, retrospective and quantitative case-control with the participation of 480 patients through clinical parameters for ventilator weaning. Data were analyzed by: Fisher's exact test or the chi-square test; unpaired two-tailed Student's t test; and Mann-Whitney test. Significant P values lower than or equal to 0.05 were admitted. Results: of the patients, 415 (86.5%) were successful and 65 (13.5%) failed. Success group: the most negative fluid balance, APACHE II in 20 (14-25), weak cough in 58 (13.9%). Failure group: the most positive fluid balance, APACHE II in 23 (19-29), weak cough in 31 (47.7%), abundant amount of pulmonary secretions in 47.7%. Conclusion: positive fluid balance and the presence of inefficient cough or inability to clear the airway were predictors of extubation failure.

Resumo Objetivo: investigar os fatores associados à falha de extubação de pacientes na unidade de terapia intensiva. Método: caso-controle não pareado, longitudinal, retrospectivo e quantitativo com a participação de 480 pacientes por meio de parâmetros clínicos para desmame ventilatório. Dados analisados por: Teste Exato de Fisher ou o teste Qui-quadrado; teste t de Student bicaudal não pareado; e teste de Mann-Whitney. Admitiram-se significantes valores de P menores ou iguais a 0,05. Resultados: dos pacientes, 415 (86,5%) tiveram sucesso e 65 (13,5%) falharam. Grupo sucesso: balanço hídrico mais negativo, APACHE II em 20 (14-25), tosse fraca em 58 (13,9%). Grupo falha: balanço hídrico mais positivo, APACHE II em 23 (19-29), tosse fraca em 31 (47,7 %), quantidade abundante de secreção pulmonar em 47,7 %. Conclusão: o balanço hídrico positivo e a presença de tosse ineficiente ou incapacidade de higienizar a via aérea foram preditores de falhas de extubação.

Resumen Objetivo: investigar los factores asociados al fracaso de la extubación de pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Método: caso y control no apareado, longitudinal, retrospectivo y cuantitativo con la participación de 480 pacientes mediante parámetros clínicos para el destete de la ventilación. Datos analizados por: Prueba Exacta de Fisher o prueba de Chi-cuadrado; prueba t de Student de dos colas para datos no apareados; y prueba de Mann-Whitney. Se admitieron valores de P significativos menores o iguales a 0,05. Resultados: de los pacientes, 415 (86,5%) tuvieron éxito y 65 (13,5%) fracasaron. Grupo de éxito: balance hídrico más negativo, APACHE II en 20 (14-25), tos débil en 58 (13,9%). Grupo de fracaso: balance de líquidos más positivo, APACHE II en 23 (19-29), tos débil en 31 (47,7%), abundante cantidad de secreciones pulmonares en 47,7%. Conclusión: el balance hídrico positivo y la presencia de tos ineficaz o incapacidad para higienizar la vía aérea fueron predictores de fracaso de la extubación.

Effects of atelectatic areas on the surrounding lung tissue during mechanical ventilation in an experimental model of acute lung injury induced by lipopolysaccharide / Efeitos das áreas atelectásicas no tecido pulmonar circundante durante a ventilação mecânica em um modelo experimental de lesão pulmonar aguda induzida por lipopolissacarídeo

ABSTRACT Objective: To assess the effect of atelectasis during mechanical ventilation on the periatelectatic and normal lung regions in a model of atelectasis in rats with acute lung injury induced by lipopolysaccharide. Methods: Twenty-four rats were randomized into the following four groups, each with 6 animals: the Saline-Control Group, Lipopolysaccharide Control Group, Saline-Atelectasis Group, and Lipopolysaccharide Atelectasis Group. Acute lung injury was induced by intraperitoneal injection of lipopolysaccharide. After 24 hours, atelectasis was induced by bronchial blocking. The animals underwent mechanical ventilation for two hours with protective parameters, and respiratory mechanics were monitored during this period. Thereafter, histologic analyses of two regions of interest, periatelectatic areas and the normally-aerated lung contralateral to the atelectatic areas, were performed. Results: The lung injury score was significantly higher in the Lipopolysaccharide Control Group (0.41 ± 0.13) than in the Saline Control Group (0.15 ± 0.51), p < 0.05. Periatelectatic regions showed higher lung injury scores than normally-aerated regions in both the Saline-Atelectasis (0.44 ± 0.06 x 0.27 ± 0.74 p < 0.05) and Lipopolysaccharide Atelectasis (0.56 ± 0.09 x 0.35 ± 0.04 p < 0.05) Groups. The lung injury score in the periatelectatic regions was higher in the Lipopolysaccharide Atelectasis Group (0.56 ± 0.09) than in the periatelectatic region of the Saline-Atelectasis Group (0.44 ± 0.06), p < 0.05. Conclusion: Atelectasis may cause injury to the surrounding tissue after a period of mechanical ventilation with protective parameters. Its effect was more significant in previously injured lungs.

RESUMO Objetivo: Avaliar o efeito da atelectasia durante a ventilação mecânica nas regiões periatelectáticas e pulmonares normais em um modelo de atelectasia em ratos com lesão pulmonar aguda induzida por lipopolissacarídeo. Métodos: Foram distribuídos aleatoriamente 24 ratos em quatro grupos, cada um com 6 animais: Grupo Salina-Controle, Grupo Lipopolissacarídeo-Controle, Grupo Salina-Atelectasia e Grupo Lipopolissacarídeo-Atelectasia. A lesão pulmonar aguda foi induzida por injeção intraperitoneal de lipopolissacarídeo. Após 24 horas, a atelectasia foi induzida por bloqueio brônquico. Os animais foram submetidos à ventilação mecânica por 2 horas com parâmetros ventilatórios protetores, e a mecânica respiratória foi monitorada durante esse período. Em seguida, foram realizadas análises histológicas de duas regiões de interesse: as áreas periatelectásicas e o pulmão normalmente aerado contralateral às áreas atelectásicas. Resultados: O escore de lesão pulmonar foi significativamente maior no Grupo Controle-Lipopolissacarídeo (0,41 ± 0,13) do que no Grupo Controle-Solução Salina (0,15 ± 0,51), com p < 0,05. As regiões periatelectásicas apresentaram escores maiores de lesão pulmonar do que as regiões normalmente aeradas nos Grupos Atelectasia-Solução Salina (0,44 ± 0,06 versus 0,27 ± 0,74, p < 0,05) e Atelectasia-Lipopolissacarídeo (0,56 ± 0,09 versus 0,35 ± 0,04, p < 0,05). O escore de lesão pulmonar nas regiões periatelectásicas foi maior no Grupo Atelectasia-Lipopolissacarídeo (0,56 ± 0,09) do que na região periatelectásica do Grupo Atelectasia-Solução Salina (0,44 ± 0,06), p < 0,05. Conclusão: A atelectasia pode causar lesão no tecido circundante após um período de ventilação mecânica com parâmetros ventilatórios protetores. Seu efeito foi mais significativo em pulmões previamente lesionados.

Impact of vertical positioning on lung aeration among mechanically ventilated intensive care unit patients: a randomized crossover clinical trial / Impacto do posicionamento vertical na aeração pulmonar em pacientes de unidades de terapia intensiva ventilados mecanicamente: um estudo clínico transversal randomizado

ABSTRACT Objective: To assess the impact of different vertical positions on lung aeration in patients receiving invasive mechanical ventilation. Methods: An open-label randomized crossover clinical trial was conducted between January and July 2020. Adults receiving invasive mechanical ventilation for > 24 hours and < 7 days with hemodynamic, respiratory and neurological stability were randomly assigned at a 1:1 ratio to the sitting position followed by passive orthostasis condition or the passive orthostasis followed by the sitting position condition. The primary outcome was lung aeration assessed using the lung ultrasound score (score ranges from 0 [better] to 36 [worse]). Results: A total of 186 subjects were screened; of these subjects, 19 were enrolled (57.8% male; mean age, 73.2 years). All participants were assigned to receive at least one verticalization protocol. Passive orthostasis resulted in mean lung ultrasound scores that did not differ significantly from the sitting position (11.0 versus 13.7; mean difference, -2.7; [95%CI -6.1 to 0.71; p = 0.11). Adverse events occurred in three subjects in the passive orthostasis group and in one in the sitting position group (p = 0.99). Conclusion: This analysis did not find significant differences in lung aeration between the sitting and passive orthostasis groups. A randomized crossover clinical trial assessing the impact of vertical positioning on lung aeration in patients receiving invasive mechanical ventilation is feasible. Unfortunately, the study was interrupted due to the need to treat COVID-19 patients. ClinicalTrials.gov registry: NCT04176445

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto de diferentes posicionamentos verticais na aeração pulmonar em pacientes em ventilação mecânica invasiva. Métodos: Trata-se de ensaio clínico aberto, randomizado e transversal, realizado entre janeiro e julho de 2020. Adultos em ventilação mecânica invasiva por mais de 24 horas e menos de 7 dias com estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 à postura sentada seguida da condição de ortostatismo passivo ou o ortostatismo passivo seguido de postura sentada. O desfecho primário foi a aeração pulmonar avaliada pelo lung ultrasound score. O escore varia de zero (melhor) a 36 (pior). Resultados: Foram selecionados 186 indivíduos; destes, 19 foram incluídos (57,8% do sexo masculino; média idade de 73,2 anos). Todos os participantes foram selecionados para receber pelo menos um protocolo de verticalização. O ortostatismo passivo resultou em escores médios de aeração pulmonar por ultrassonografia que não diferiram significativamente da postura sentada (11,0 versus 13,7; diferença média, -2,7; IC95% -6,1 a 0,71; p = 0,11). Ocorreram eventos adversos em três indivíduos no grupo ortostatismo passivo e em um no grupo postura sentada (p = 0,99). Conclusão: Esta análise não encontrou diferenças significativas na aeração pulmonar entre os grupos ortostatismo passivo e postura sentada. É factível conduzir um estudo clínico transversal randomizado para avaliar o impacto do posicionamento vertical na aeração pulmonar em pacientes em ventilação mecânica invasiva. Infelizmente, o estudo foi interrompido devido à necessidade de tratar pacientes com COVID-19. Registro ClinicalTrials.gov: NCT04176445

Efetividade das intervenções para prevenção de displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros sob ventilação mecânica invasiva: overview de revisões sistemáticas / Effectiveness of interventions for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature newborns under invasive mechanical ventilation: overview of systematic reviews

Contextualização: A displasia broncopulmonar é uma das principais causas de enfermidade respiratória crônica na infância, levando a hospitalizações frequentes e prolongadas e com altos índices de mortalidade, alterações do crescimento pôndero-estatural e desenvolvimento neuropsicomotor. Tamanho impacto justifica o grande investimento nas pesquisas para identificar suas causas e buscar alternativas para prevenção e tratamento. Objetivos: Avaliar a efetividade das intervenções para prevenção de displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros com ventilação mecânica invasiva. Métodos: Trata-se de overview de revisões sistemáticas realizadas pela Colaboração Cochrane. Procedeu-se à busca na Cochrane Library (2022), utilizando os termos "neonatal prematurity" e "bronchopulmonary dysplasia". Foram incluídos todos os ensaios clínicos randomizados. O desfecho primário de análise foi a redução de morbimortalidade. Resultados: A estratégia de busca recuperou um total de 47 revisões sistemáticas. Oito foram incluídas, totalizando 94 ensaios clínicos randomizados e 10.511 participantes. Discussão: Os estudos demonstram efetividade de corticosteroides, mas é necessário cautela na dosagem e no momento correto para sua administração. O uso de surfactante sintético pode trazer benefícios respiratórios, mas requer novos estudos. Não se justifica o uso de pentoxifilina. Conclusão: A displasia broncopulmonar tornou-se um grande desafio para o neonatologista e as revisões sistemáticas Cochrane sugerem que a corticoterapia pode ser efetiva na prevenção dessa condição, embora novos estudos sejam recomendados para estabelecer dosagem ideal e melhor momento para a terapêutica.

O modo PSV apresenta piores desfechos em relação ao desmame quando comparado com outros modos ventilatórios de pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica: revisão sistemática / The PSV mode has worse weaning outcomes when compared to other ventilatory modes in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review

INTRODUÇÃO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um distúrbio crônico e progressivo, que evolui com o declínio da função pulmonar. Embora sua cronicidade, são comuns períodos de agudização acompanhados de Insuficiência Respiratória Aguda hipercápnica, requisitando permanência nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) para reversão da falência respiratória. O desmame na DPOC ocupa até 58% da VM, logo, se faz necessário estratégias específicas para otimização desse processo, com a utilização de modos e ajustes ventilatórios que promovam um desmame precoce e efetivo. OBJETIVO: Verificar os efeitos da Ventilação com Pressão de Suporte quando comparado com modos e estratégias distintas no desmame de pacientes com DPOC. MÉTODOS: Revisão sistemática, construída seguindo critérios do PRISMA, registrada na PROSPERO (CRD42022362228). Considerados elegíveis ensaios clínicos controlados randomizados que avaliaram o modo PSV em comparação com modos e estratégias distintas, em pacientes com diagnóstico de DPOC, em VMI, sem delimitação de ano/idioma. Foram excluídos artigos incompletos, duplicados e indisponíveis aos recursos de recuperação. Desfechos de interesse foram: duração do desmame, tempo de permanência na UTI e mortalidade. A estratégia foi aplicada nas bases: PubMed, Cochrane, SciELO, e Biblioteca Virtual em Saúde. As ferramentas Escala PEDro e RevMan Web foram utilizadas para análise da qualidade dos estudos e risco de viés, respectivamente. RESULTADOS: Incluídos 8 artigos. 6 mostraram significância estatística, apresentando menor tempo de desmame no grupo ASV (24 (20­62) h versus 72 (24­144) h PSV) (p=0,041); mais dias na UTI quando comparado com o modo PAV (p<0,001). PSV foi mais eficaz nos mesmos desfechos quando comparado com a estratégia Tubo-T. Houve diferenças quanto a taxa de mortalidade com o modo NAVA. CONCLUSÃO: Fica evidente que o modo PSV quando em relação a modos ventilatórios assistidos, tem potencial de fornecer piores desfechos associados ao processo de desmame da ventilação invasiva de pacientes com DPOC.

INTRODUCTION: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a chronic and progressive disorder that evolves with the decline in lung function. Despite its chronicity, periods of exacerbation accompanied by hypercapnic Acute Respiratory Failure are common, requiring a stay in Intensive Care Units (ICU) and Invasive Mechanical Ventilation (IMV) to reverse respiratory failure. Weaning in COPD occupies up to 58% of the MV, therefore, specific strategies are needed to optimize this process, using ventilatory modes and adjustments that promote early and effective weaning. OBJECTIVE: To verify the effects of Pressure Support Ventilation when compared with different modes and strategies in weaning patients with COPD. METHODS: Systematic review, constructed following PRISMA criteria, registered at PROSPERO (CRD42022362228). Randomized controlled clinical trials that evaluated the PSV mode in comparison with different modes and strategies, in patients diagnosed with COPD, on IMV, without delimitation of year/language, were considered eligible. Incomplete, duplicate and unavailable articles were excluded. Outcomes of interest were: duration of weaning, length of stay in the ICU and mortality. The strategy was applied in the bases: PubMed, Cochrane, SciELO, and Biblioteca Virtual em Saúde. The PEDro Scale and RevMan Web tools were used to analyze study quality and risk of bias, respectively. RESULTS: Included 8 articles. 6 showed statistical significance, showing shorter weaning time in the ASV group (24 (20­62) h versus 72 (24­144) h PSV) (p=0.041), and more days in the ICU when compared to the PAV mode (p<0.001). PSV was more effective on the same outcomes when compared with the T-tube strategy. There were differences in the mortality rate with the NAVA mode. CONCLUSION: It is evident that the PSV mode, when compared to assisted ventilation modes, has the potential to provide worse outcomes associated with the process of weaning from invasive ventilation in patients with COPD.

Fitness checklist model for spontaneous breathing tests in pediatrics / Modelo de checklist de, aptidão para teste de respiração espontânea em pediatria

ABSTRACT Objective: To evaluate whether a model of a daily fitness checklist for spontaneous breathing tests is able to identify predictive variables of extubation failure in pediatric patients admitted to a Brazilian intensive care unit. Methods: This was a single-center, cross-sectional study with prospective data collection. The checklist model comprised 20 items and was applied to assess the ability to perform spontaneous breathing tests. Results: The sample consisted of 126 pediatric patients (85 males (67.5%)) on invasive mechanical ventilation, for whom 1,217 daily assessments were applied at the bedside. The weighted total score of the prediction model showed the highest discriminatory power for the spontaneous breathing test, with sensitivity and specificity indices for fitness failure of 89.7% or success of 84.6%. The cutoff point suggested by the checklist was 8, with a probability of extubation failure less than 5%. Failure increased progressively with increasing score, with a maximum probability of predicting extubation failure of 85%. Conclusion: The extubation failure rate with the use of this model was within what is acceptable in the literature. The daily checklist model for the spontaneous breathing test was able to identify predictive variables of failure in the extubation process in pediatric patients.

RESUMO Objetivo: Avaliar se um modelo de checklist diário de aptidão para o teste de respiração espontânea é capaz de identificar variáveis preditivas de falha no processo de extubação em pacientes pediátricos internados em uma unidade de terapia intensiva brasileira. Métodos: Estudo unicêntricotransversal, com coleta prospectiva de dados. O modelo de checklist foi elaborado com 20 itens e aplicado para avaliação de aptidão para o teste de respiração espontânea. Resultados: A amostra foi composta de 126 pacientes pediátricos em ventilação mecânica invasiva, 85 do sexo masculino (67,5%), para os quais foram aplicadas 1.217 avaliações diárias à beira do leito. A pontuação total ponderada do modelo de predição apresentou o maior poder de discriminação para a realização do teste de respiração espontânea, com índices de sensibilidade e especificidade para a falha de aptidão de 89,7% ou sucesso de 84,6%. O ponto de corte sugerido pelo checklist foi 8, com probabilidade de falha de extubação inferior a 5%. Observou-se que a falha aumentou progressivamente com o aumento da pontuação obtida, com probabilidade máxima de predição de falha de extubação de 85%. Conclusão: A taxa de falha de extubação com a utilização desse modelo ficou dentro do que é aceitável na literatura. O modelo de checklist diário para aptidão do teste de respiração espontânea foi capaz de identificar variáveis preditivas de falha no processo de extubação em pacientes pediátricos.

Protocol-directed weaning versus conventional weaning from mechanical ventilation for neurocritical patients in an intensive care unit: a nonrandomized quasi-experimental study / Desmame da ventilação mecânica por protocolo versus desmame convencional em pacientes neurocríticos de uma unidade de terapia intensiva: um estudo quase experimental não randomizado

ABSTRACT Objective: To investigate whether protocol-directed weaning in neurocritical patients would reduce the rate of extubation failure (as a primary outcome) and the associated complications (as a secondary outcome) compared with conventional weaning. Methods: A quasi-experimental study was conducted in a medical-surgical intensive care unit from January 2016 to December 2018. Patients aged 18 years or older with an acute neurological disease who were on mechanical ventilation > 24 hours were included. All patients included in the study were ready to wean, with no or minimal sedation, Glasgow coma score ≥ 9, spontaneous ventilatory stimulus, noradrenaline ≤ 0.2μgr/kg/ minute, fraction of inspired oxygen ≤ 0.5, positive end-expiratory pressure ≤ 5cmH2O, maximal inspiratory pressure < -20cmH2O, and occlusion pressure < 6cmH2O. Results: Ninety-four of 314 patients admitted to the intensive care unit were included (50 in the Intervention Group and 44 in the Control Group). There was no significant difference in spontaneous breathing trial failure (18% in the Intervention Group versus 34% in the Control Group, p = 0.12). More patients in the Intervention Group were extubated than in the Control Group (100% versus 79%, p = 0.01). The rate of extubation failure was not signifiantly diffrent between the groups (18% in the Intervention Group versus 17% in the Control Group; relative risk 1.02; 95%CI 0.64 - 1.61; p = 1.00). The reintubation rate was lower in the Control Group (16% in the Intervention Group versus 11% in the Control Group; relative risk 1.15; 95%CI 0.74 - 1.82; p = 0.75). The need for tracheotomy was lower in the Intervention Group [4 (8%) versus 11 (25%) in the Control Group; relative risk 0.32; 95%CI 0.11 - 0.93; p = 0.04]. At Day 28, the patients in the Intervention Group had more ventilator-free days than those in the Control Group [28 (26 - 28) days versus 26 (19 - 28) days; p = 0.01]. The total duration of mechanical ventilation was shorter in the Intervention Group than in the Control Group [5 (2 - 13) days versus 9 (3 - 22) days; p = 0.01]. There were no diffrences in the length of intensive care unit stay, 28-day free from mechanical ventilation, hospital stay or 90-day mortality. Conclusion: Considering the limitations of our study, the application of a weaning protocol for neurocritical patients led to a high percentage of extubation, a reduced need for tracheotomy and a shortened duration of mechanical ventilation. However, there was no reduction in extubation failure or the 28-day free of from mechanical ventilation compared with the Control Group. ClinicalTrials.gov Registry:NCT03128086

RESUMO Objetivo: Investigar se o desmame por protocolo em pacientes neurocríticos reduz a taxa de falha de extubação (desfecho primário) e as complicações associadas (desfecho secundário) em comparação com o desmame convencional. Métodos: Realizou-se um estudo quase experimental em uma unidade de terapia intensiva médico-cirúrgica de janeiro de 2016 a dezembro de 2018. Foram incluídos pacientes com 18 anos de idade ou mais, com doença neurológica aguda e em ventilação mecânica > 24 horas. Todos os pacientes incluídos no estudo estavam prontos para o desmame, com nenhuma ou mínima sedação, escala de coma de Glasgow ≥ 9, estímulo ventilatório espontâneo, noradrenalina ≤ 0,2μgr/kg/minuto, fração inspirada de oxigênio ≤ 0,5, pressão expiratória positiva final ≤ 5cmH2O, pressão inspiratória máxima < -20cmH2O e pressão de oclusão < 6cmH2O. Resultados: Foram incluídos 94 dos 314 pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva, sendo 50 no Grupo Intervenção e 44 no Grupo Controle. Não houve diferença significativa na falha do ensaio respiratório espontâneo (18% no Grupo Intervenção versus 34% no Grupo Controle, p = 0,12). Foram extubados mais pacientes no Grupo Intervenção do que no Controle (100% versus 79%; p = 0,01). A taxa de falha de extubação não foi significativamente diferente entre os grupos (18% no Grupo Intervenção versus 17% no Grupo Controle, risco relativo de 1,02; IC95% 0,64 - 1,61; p = 1,00). A taxa de reintubação foi menor no Grupo Controle (16% no Grupo Intervenção versus 11% no Grupo Controle; risco relativo de 1,15; IC95% 0,74 -1,82; p = 0,75). A necessidade de traqueotomia foi menor no Grupo Intervenção [4 (8%) versus 11 (25%) no Grupo Controle; risco relativo de 0,32; IC95% 0,11 - 0,93; p = 0,04]. Aos 28 dias, os pacientes do Grupo Intervenção tinham mais dias sem ventilador do que os do Grupo Controle [28 (26 - 28) dias versus 26 (19 - 28) dias; p = 0,01]. A duração total da ventilação mecânica foi menor no Grupo Intervenção do que no Controle [5 (2 - 13) dias versus 9 (3 - 22) dias; p = 0,01]. Não houve diferenças no tempo de internação na unidade de terapia intensiva, 28 dias sem ventilação mecânica, internação hospitalar ou mortalidade em 90 dias. Conclusão: Considerando as limitações de nosso estudo, a aplicação de um protocolo de desmame em pacientes neurocríticos levou à maior proporção de extubação, à menor necessidade de traqueotomia e à menor duração da ventilação mecânica. Entretanto, não houve redução na falha de extubação ou 28 dias sem ventilação mecânica em comparação com o Grupo de Controle. Registro ClinicalTrials.gov:NCT03128086

Factors associated with mortality in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory syndrome due to COVID-19 evolution / Fatores associados à mortalidade em pacientes ventilados mecanicamente com síndrome respiratória aguda grave por evolução da COVID-19

ABSTRACT Objectives: To evaluate the factors associated with mortality in mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome due to COVID-19. Methods: This was a retrospective, multicenter cohort study that included 425 mechanically ventilated adult patients with COVID-19 admitted to 4 intensive care units. Clinical data comprising the SOFA score, laboratory data and mechanical characteristics of the respiratory system were collected in a standardized way immediately after the start of invasive mechanical ventilation. The risk factors for death were analyzed using Cox regression to estimate the risk ratios and their respective 95%CIs. Results: Body mass index (RR 1.17; 95%CI 1.11 - 1.20; p < 0.001), SOFA score (RR 1.39; 95%CI 1.31 - 1.49; p < 0.001) and driving pressure (RR 1.24; 95%CI 1.21 - 1.29; p < 0.001) were considered independent factors associated with mortality in mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome due to COVID-19. Respiratory system compliance (RR 0.92; 95%CI 0.90 - 0.93; p < 0.001) was associated with lower mortality. The comparative analysis of the survival curves indicated that patients with respiratory system compliance (< 30mL/cmH2O), a higher SOFA score (> 5 points) and higher driving pressure (> 14cmH2O) were more significantly associated with the outcome of death at 28 days and 60 days. Conclusion: Patients with a body mass index > 32kg/m2, respiratory system compliance < 30mL/cmH2O, driving pressure > 14cmH2O and SOFA score > 5.8 immediately after the initiation of invasive ventilatory support had worse outcomes, and independent risk factors were associated with higher mortality in this population.

RESUMO Objetivos: Avaliar os fatores associados à mortalidade em pacientes ventilados mecanicamente com síndrome o desconforto respiratório agudo por evolução da COVID-19. Métodos: Estudo de coorte retrospectiva, multicêntrica, que incluiu 425 pacientes adultos com COVID-19, ventilados mecanicamente, internados em 4 unidades de terapia intensiva. Foram coletados dados clínicos que compõem o escore SOFA, dados laboratoriais e características mecânicas do sistema respiratório, de forma padronizada, imediatamente após o início da ventilação mecânica invasiva. Os fatores de risco para óbito foram analisados por meio da regressão de Cox, para estimar as razões de risco, e seus respectivos IC95%. Resultados: Índice de massa corporal (RR de 1,17; IC95% 1,11 - 1,20; p < 0,001), escore SOFA (RR de 1,39; IC95% 1,31 - 1,49; p < 0,001) e driving pressure (RR de 1,24; IC95% 1,21 - 1,29; p < 0,001) foram considerados fatores independentes associados à mortalidade em pacientes ventilados mecanicamente com síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19. Já a complacência do sistema respiratório (RR de 0,92; IC95% 0,90 - 0,93; p < 0,001) foi associada à menor mortalidade. A análise comparativa das curvas de sobrevida demonstra que pacientes com complacência do sistema respiratório (< 30mL/cmH2O), maior SOFA escore (> 5 pontos) e maior driving pressure (> 14cmH2O) apresentaram maior associação ao desfecho morte em 28 dias e 60 dias. Conclusão: Pacientes com índice de massa corporal > 32kg/m2, complacência do sistema respiratório < 30mL/cmH2O, driving pressure > 14cmH2O e SOFA escore > 5,8, imediatamente após o início da assistência ventilatória invasiva, apresentam piores desfechos no segmento, sendo fatores de risco independentes associados à maior mortalidade nessa população.

Construção e validação da escala de verificação da adesão às recomendações das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica / Construction and validation of the scale for verifying adherence to the recom-mendations of The Brazilian Guidelines For Mechanical Ventilation / Construcción y validación de la escala para verificar la adherencia a las recomenda-ciones de Las Directrices Brasileñas Sobre Ventilación Mecánica

Objetivo: construir e validar uma escala de verificação da adesão às recomendações das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica por profissionais da saúde. Método: estudo metodológico, conduzido no período entre setembro e dezembro de 2019 em um hospital público com 87 pacientes. Para a validação de conteúdo, adotou-se o Índice de Validação de Conteúdo; para a validade de critério, o Coeficiente de Correlação de Pearson; para a consistência interna, o alfa de Cronbach; e, para a confiabilidade interobservador, o Coeficiente Kappa e o Coeficiente de Correlação Intraclasse. Resultados: a escala identificou uma validade de conteúdo e consistência interna aceitável. A correlação de Pearson indicou uma correlação do escore de adesão com a saturação (r = 0,31; p≤0,005), o escore médio para o observador A e B resultou, respectivamente, em 88,89(±5,23) e 88,86(±5,34), e o intervalo de confiança foi de 0,96. Conclusão: a escala apresentou validade e confiabilidade para verificar a adesão às Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica dos profissionais.(AU)

Objective: to construct and validate a scale for verifying adherence to the recommendations of the Brazilian Guidelines for Mechanical Ventilation by healthcare professionals. Method: methodological study, conducted between September and December 2019 in a public hospital with 87 patients. For content validation, the Content Validation Index was adopted; for criterion validity, Pearson's Correlation Coefficient; for internal consistency, Cronbach's alpha; and, for interobserver reliability, the Kappa Coefficient, and the Intraclass Correlation Coefficient. Results: the scale identified acceptable content validity and internal consistency. Pearson's correlation indicated a correlation between adherence score and saturation (r = 0.31; p≤0.005), the average score for observer A and B resulted, respectively, in 88.89(±5.23) and 88.86(±5.34), and the confidence interval was 0.96. Conclusion: the scale showed validity and reliability to verify adherence to the Brazilian Guidelines for Mechanical Ventilation by professionals.(AU)

Objetivo: construir y validar una escala para verificar la adherencia a las recomendaciones de las directrices brasileñas sobre ventilación mecánica por parte de los profesionales de la salud. Método: estudio metodológico, realizado entre septiembre y diciembre de 2019 en un hospital público con 87 pacientes. Se adoptó el Índice de Validación de Contenido para la validación de contenido, para la validez de criterio, el Coeficiente de Correlación de Pearson, para la consistencia interna, el alfa de Cronbach y, para la fiabilidad interobservador, el Coeficiente Kappa y el Coeficiente de Correlación Intraclase. Resultados: la escala presentó una validez de contenido y una consistencia interna aceptables. La correlación de Pearson indicó una correlación de la puntuación de adherencia con la saturación (r = 0,31; p≤0,005), la puntuación media para el observador A y B resultó de 88,89(±5,23) y 88,86(±5,34), respectivamente, y el intervalo de confianza fue de 0,96. Conclusión: la escala presentó validez y confiabilidad para verificar la adherencia a las Directrices Brasileñas de Ventilación Mecánica de los profesionales.(AU)

Lesão Miocárdica e Prognóstico em Pacientes Hospitalizados com COVID-19 no Brasil: Resultados do Registro Nacional de COVID-19 / Myocardial Injury and Prognosis in Hospitalized COVID-19 Patients in Brazil: Results From The Brazilian COVID-19 Registry

Resumo Fundamento As complicações cardiovasculares da COVID-19 são aspectos importantes da patogênese e do prognóstico da doença. Evidências do papel prognóstico da troponina e da lesão miocárdica em pacientes hospitalizados com COVID-19 na América Latina são ainda escassos. Objetivos Avaliar a lesão miocárdica como preditor independente de mortalidade hospitalar e suporte ventilatório mecânico em pacientes hospitalizados, do registro brasileiro de COVID-19. Métodos Este estudo coorte é um subestudo do registro brasileiro de COVID-19, conduzido em 31 hospitais brasileiros de 17 cidades, de março a setembro de 2020. Os desfechos primários incluíram mortalidade hospitalar e suporte ventilatório mecânico invasivo. Os modelos para os desfechos primários foram estimados por regressão de Poisson com variância robusta, com significância estatística de p<0,05. Resultados Dos 2925 pacientes [idade mediana de 60 anos (48-71), 57,1%], 27,3% apresentaram lesão miocárdica. A proporção de pacientes com comorbidades foi maior nos pacientes com lesão miocárdica [mediana 2 (1-2) vs. 1 (0-20)]. Os pacientes com lesão miocárdica apresentaram maiores valores medianos de peptídeo natriurético cerebral, lactato desidrogenase, creatina fosfoquinase, N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B e proteína C reativa em comparação a pacientes sem lesão miocárdica. Como fatores independentes, proteína C reativa e contagem de plaquetas foram relacionados com o risco de morte, e neutrófilos e contagem de plaquetas foram relacionados ao risco de suporte ventilatório mecânico invasivo. Os pacientes com níveis elevados de troponina apresentaram um maior risco de morte (RR 2,03, IC95% 1,60-2,58) e suporte ventilatório mecânico (RR 1,87;IC95% 1,57-2,23), em comparação àqueles com níveis de troponina normais. Conclusão Lesão cardíaca foi um preditor independente de mortalidade hospitalar e necessidade de suporte ventilatório mecânico em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Abstract Background Cardiovascular complications of COVID-19 are important aspects of the disease's pathogenesis and prognosis. Evidence on the prognostic role of troponin and myocardial injury in Latin American hospitalized COVID-19 patients is still scarce. Objectives To evaluate myocardial injury as independent predictor of in-hospital mortality and invasive mechanical ventilation support in hospitalized patients, from the Brazilian COVID-19 Registry. Methods This cohort study is a substudy of the Brazilian COVID-19 Registry, conducted in 31 Brazilian hospitals of 17 cities, March-September 2020. Primary outcomes included in-hospital mortality and invasive mechanical ventilation support. Models for the primary outcomes were estimated by Poisson regression with robust variance, with statistical significance of p<0.05. Results Of 2,925 patients (median age of 60 years [48-71], 57.1% men), 27.3% presented myocardial injury. The proportion of patients with comorbidities was higher among patients with cardiac injury (median 2 [1-2] vs. 1 [0-2]). Patients with myocardial injury had higher median levels of brain natriuretic peptide, lactate dehydrogenase, creatine phosphokinase, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, and C-reactive protein than patients without myocardial injury. As independent predictors, C-reactive protein and platelet counts were related to the risk of death, and neutrophils and platelet counts were related to the risk of invasive mechanical ventilation support. Patients with high troponin levels presented a higher risk of death (RR 2.03, 95% CI 1.60-2.58) and invasive mechanical ventilation support (RR 1.87, 95% CI 1.57-2.23), when compared to those with normal troponin levels. Conclusion Cardiac injury was an independent predictor of in-hospital mortality and the need for invasive mechanical ventilation support in hospitalized COVID-19 patients.

Factors associated with a nonresponse to prone positioning in patients with severe acute respiratory distress syndrome due to SARS-CoV-2 / Fatores associados ao paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo grave devido ao SARS-CoV-2 irresponsivo ao decúbito ventral

ABSTRACT Objective: To identify risk factors for nonresponse to prone positioning in mechanically ventilated patients with COVID-19-associated severe acute respiratory distress syndrome and refractory hypoxemia in a tertiary care hospital in Colombia. Methods: Observational study based on a retrospective cohort of mechanically ventilated patients with severe acute respiratory distress syndrome due to SARS-CoV-2 who underwent prone positioning due to refractory hypoxemia. The study considered an improvement ≥ 20% in the PaO2/FiO2 ratio after the first cycle of 16 hours in the prone position to be a 'response'. Nonresponding patients were considered cases, and responding patients were controls. We controlled for clinical, laboratory, and radiological variables. Results: A total of 724 patients were included (58.67 ± 12.37 years, 67.7% males). Of those, 21.9% were nonresponders. Mortality was 54.1% for nonresponders and 31.3% for responders (p < 0.001). Variables associated with nonresponse were time from the start of mechanical ventilation to pronation (OR 1.23; 95%CI 1.10 - 1.41); preintubation PaO2/FiO2 ratio (OR 0.62; 95%CI 0.40 - 0.96); preprone PaO2/FiO2 ratio (OR 1.88. 95%CI 1.22 - 2.94); and radiologic multilobe consolidation (OR 2.12; 95%CI 1.33 - 3.33) or mixed pattern (OR 1.72; 95%CI 1.07 - 2.85) compared with a ground-glass pattern. Conclusion: This study identified factors associated with nonresponse to prone positioning in patients with refractory hypoxemia and acute respiratory distress syndrome due to SARS-CoV-2 receiving mechanical ventilation. Recognizing such factors helps identify candidates for other rescue strategies, including more extensive prone positioning or extracorporeal membrane oxygenation. Further studies are needed to assess the consistency of these findings in populations with acute respiratory distress syndrome of other etiologies.

RESUMO Objetivo: Identificar fatores de risco em pacientes submetidos à ventilação mecânica devido à síndrome do desconforto respiratório agudo grave associada à COVID-19 e hipoxemia refratária irresponsivos ao decúbito ventral em um hospital terciário na Colômbia. Métodos: Estudo observacional baseado em coorte retrospectiva de pacientes submetidos à ventilação mecânica devido à síndrome do desconforto respiratório agudo grave associada ao SARS-CoV-2 em decúbito ventral devido à hipoxemia refratária. O estudo considerou resposta a melhora ≥ 20% na relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio após o primeiro ciclo de 16 horas em decúbito ventral. Os pacientes irresponsivos foram considerados casos, e os responsivos foram considerados controles. Controlamos as variáveis clínicas, laboratoriais e radiológicas. Resultados: Foram incluídos 724 pacientes (58,67 ± 12,37 anos, 67,7% do sexo masculino). Destes, 21,9% eram pacientes irresponsivos. A mortalidade foi de 54,1% nos irresponsivos e de 31,3% nos responsivos (p < 0,001). As variáveis associadas à ausência de resposta foram tempo do início da ventilação mecânica até o decúbito ventral (RC de 1,23; IC95% 1,10 - 1,41); relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio pré-intubação (RC de 0,62; IC95% 0,40 - 0,96); relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio anterior ao decúbito ventral (RC de 1,88; IC95% 1,22 - 2,94); e consolidação radiológica de múltiplos lobos (RC de 2,12; IC95% 1,33 - 3,33) ou padrão misto (RC de 1,72; IC95% 1,07 - 2,85) em comparação com um padrão em vidro fosco. Conclusão: Este estudo identificou fatores associados à ausência de resposta ao decúbito ventral em pacientes com hipoxemia refratária e síndrome do desconforto respiratório agudo devido ao SARS-CoV-2 em ventilação mecânica. O reconhecimento desses fatores ajuda a identificar os candidatos a outras estratégias de resgate, incluindo decúbito ventral mais prolongado ou oxigenação por membrana extracorpórea. São necessários novos estudos para avaliar a consistência desses achados em populações com síndrome do desconforto respiratório agudo por causa de outras etiologias.

Extubation failure and the use of noninvasive ventilation during the weaning process in critically ill COVID-19 patients / Falha de extubação e uso de ventilação não invasiva durante o processo de desmame em pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective: To assess the outcome of extubation in COVID-19 patients and the use of noninvasive ventilation in the weaning process. Methods: This retrospective, observational, single-center study was conducted in COVID-19 patients aged 18 years or older who were admitted to an intensive care unit between April 2020 and December 2021, placed under mechanical ventilation for more than 48 hours and progressed to weaning. Early extubation was defined as extubation without a spontaneous breathing trial and immediate use of noninvasive ventilation after extubation. In patients who underwent a spontaneous breathing trial, noninvasive ventilation could be used as prophylactic ventilatory assistance when started immediately after extubation (prophylactic noninvasive ventilation) or as rescue therapy in cases of postextubation respiratory failure (therapeutic noninvasive ventilation). The primary outcome was extubation failure during the intensive care unit stay. Results: Three hundred eighty-four extubated patients were included. Extubation failure was observed in 107 (27.9%) patients. Forty-seven (12.2%) patients received prophylactic noninvasive ventilation. In 26 (6.8%) patients, early extubation was performed with immediate use of noninvasive ventilation. Noninvasive ventilation for the management of postextubation respiratory failure was administered to 64 (16.7%) patients. Conclusion: We found that COVID-19 patients had a high rate of extubation failure. Despite the high risk of extubation failure, we observed low use of prophylactic noninvasive ventilation in these patients.

RESUMO Objetivo: Avaliar o desfecho da extubação em pacientes com COVID-19 e o uso da ventilação não invasiva no processo de desmame. Métodos: Este estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico foi realizado em pacientes com COVID-19 com 18 anos ou mais, internados em uma unidade de terapia intensiva entre abril de 2020 e dezembro de 2021, colocados sob ventilação mecânica por mais de 48 horas com progressão para o desmame. A extubação precoce foi definida como a extubação sem um teste de ventilação espontânea e com uso imediato de ventilação não invasiva após a extubação. Em pacientes submetidos a um teste de ventilação espontânea, a ventilação não invasiva poderia ser usada como assistência ventilatória profilática, quando iniciada imediatamente após a extubação (ventilação não invasiva profilática), ou como terapia de resgate em casos de insuficiência respiratória pós-extubação (ventilação não invasiva terapêutica). O desfecho primário foi falha de extubação durante a internação na unidade de terapia intensiva. Resultados: Foram incluídos 384 pacientes extubados. A falha de extubação foi observada em 107 (27,9%) pacientes. Quarenta e sete (12,2%) pacientes receberam ventilação não invasiva profilática. Em 26 (6,8%) pacientes, a extubação precoce foi realizada com o uso imediato de ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva para o manejo da insuficiência respiratória pós-extubação foi administrada em 64 (16,7%) pacientes. Conclusão: Os pacientes com COVID-19 apresentaram alta taxa de falha de extubação. Apesar do alto risco de falha de extubação, observamos baixo uso de ventilação não invasiva profilática nesses pacientes.

Infección respiratoria baja en neonatos asociados a ventilación mecánica

Introducción: la infección respiratoria baja constituye una importante causa de mortalidad y morbilidad en el recién nacido. Objetivo: identificar los factores de riesgo para la infección respiratoria baja asociada a la ventilación mecánica artificial invasiva y no invasiva en los recién nacidos ingresados en la UCIN del servicio de Neonatología del Hospital General Docente Carlos Manuel de Céspedes de enero 2017 hasta diciembre del 2019. Métodos: se realizó un estudio analítico de casos y controles. Los grupos de estudio estuvieron conformados por 25 casos y 50 controles respectivamente. Resultados: las variables edad gestacional antes las 37 semanas de gestación, el bajo peso al nacer poseen dos veces o más riesgos de padecer una infección respiratoria baja asociada a la ventilación mecánica de forma significativa con una p<0,05; la estadía mayor de 3 días en ventilación mostró significancia con una p: 0,031; entre los diagnósticos que llevaron a la ventilación mecánica fue la enfermedad de la membrana hialina con una p: 0,025. Conclusiones: La edad gestacional menor de 37 semanas, el peso al nacer menor de 2 500 gramos, el tiempo ventilatorio de más de 3 días y el diagnóstico de la enfermedad de la membrana hialina fueron las variables significativas.

Introduction: lower respiratory infection is an important cause of mortality and morbidity in the newborn. Objective: to identify the risk factors for lower respiratory infection associated with invasive and non-invasive artificial mechanical ventilation in newborns admitted to the NICU of the Neonatology service of the Carlos Manuel de Céspedes Teaching General Hospital from January 2017 to December 2019. Methods: an analytical case-control study was conducted. The study groups consisted of 25 cases and 50 controls, respectively. Results: the variables gestational age before 37 weeks of gestation, low birth weight have twice or more risks of suffering a lower respiratory infection associated with mechanical ventilation significantly with a p<0.05; The stay longer than 3 days in ventilation showed significance with a p: 0.031; Among the diagnoses that led to mechanical ventilation was hyaline membrane disease with a p: 0.025. Conclusions: Gestational age less than 37 weeks, birth weight less than 2 500 grams, ventilatory time of more than 3 days and diagnosis of hyaline membrane disease were the significant variables.

Introdução: a infecção respiratória inferior é uma importante causa de mortalidade e morbidade no recém-nascido. Objetivo: identificar os fatores de risco para infecção respiratória inferior associados à ventilação mecânica artificial invasiva e não invasiva em recém-nascidos internados na UTIN do serviço de Neonatologia do Hospital Geral Universitário Carlos Manuel de Céspedes no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2019. Métodos: foi realizado um estudo analítico caso-controle. Os grupos de estudo foram constituídos por 25 casos e 50 controles, respectivamente. Resultados: as variáveis idade gestacional antes de 37 semanas de gestação, baixo peso ao nascer apresentam duas ou mais vezes ou mais riscos de sofrer uma infecção respiratória inferior associada à ventilação mecânica significativamente com p<0,05; A permanência superior a 3 dias em ventilação mostrou significância com p: 0,031; Entre os diagnósticos que levaram à ventilação mecânica estava a doença da membrana hialina com p: 0,025. Conclusões: Idade gestacional inferior a 37 semanas, peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, tempo ventilatório superior a 3 dias e diagnóstico de doença da membrana hialina foram as variáveis significativas.

Predictors of prolonged ventilator weaning and mortality in critically ill patients with COVID-19 / Preditores de desmame ventilatório prolongado e mortalidade em pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective: To identify factors associated with prolonged weaning and mortality in critically ill COVID-19 patients admitted to ICUs and under invasive mechanical ventilation. Methods: Between March of 2020 and July of 2021, we retrospectively recorded clinical and ventilatory characteristics of critically ill COVID-19 patients from the day of intubation to the outcome. We classified the patients regarding the weaning period in accordance with established criteria. A logistic regression analysis was performed to identify variables associated with prolonged weaning and mortality. Results: The study involved 303 patients, 100 of whom (33.0%) had a prolonged weaning period. Most of the patients were male (69.6%), 136 (44.8%) had more than 50% of pulmonary involvement on chest CT, and 93 (30.6%) had severe ARDS. Within the prolonged weaning group, 62% died within 60 days. Multivariate analysis revealed that lung involvement greater than 50% on CT and delay from intubation to the first separation attempt from mechanical ventilation were significantly associated with prolonged weaning, whereas age and prolonged weaning were significantly associated with mortality. Conclusions: Prolonged weaning can be used as a milestone in predicting mortality in critically ill COVID-19 patients. Lung involvement greater than 50% on CT and delay from intubation to the first separation attempt from mechanical ventilation were identified as significant predictors of prolonged weaning. These results might provide valuable information for healthcare professionals when making clinical decisions regarding the management of critically ill COVID-19 patients who are on mechanical ventilation.

RESUMO Objetivo: Identificar fatores associados ao desmame prolongado e à mortalidade em pacientes críticos com COVID-19 admitidos em UTI e sob ventilação mecânica invasiva. Métodos: Entre março de 2020 e julho de 2021, registramos retrospectivamente as características clínicas e ventilatórias de pacientes críticos com COVID-19 desde o dia da intubação até o desfecho. Os pacientes foram classificados quanto ao período de desmame de acordo com critérios estabelecidos. Foi realizada análise de regressão logística para identificar variáveis associadas ao desmame prolongado e à mortalidade. Resultados: O estudo incluiu 303 pacientes, 100 dos quais (33,0%) apresentaram período de desmame prolongado. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (69,6%), 136 (44,8%) apresentaram mais de 50% de acometimento pulmonar na TC de tórax, e 93 (30,6%) apresentaram SDRA grave. No grupo desmame prolongado, 62% foram a óbito em 60 dias. A análise multivariada revelou que o acometimento pulmonar maior que 50% na TC e a demora na primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica após a intubação apresentaram associação significativa com o desmame prolongado, enquanto a idade e o desmame prolongado apresentaram associação significativa com a mortalidade. Conclusões: O desmame prolongado pode ser utilizado como marco na predição de mortalidade em pacientes críticos com COVID-19. O acometimento pulmonar maior que 50% na TC e a demora na primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica após a intubação foram identificados como preditores significativos de desmame prolongado. Esses resultados podem fornecer informações valiosas para os profissionais de saúde na tomada de decisões clínicas sobre o manejo de pacientes críticos com COVID-19 e em ventilação mecânica.

Comparação dos marcadores de alteração na deglutição entre pacientes com e sem Covid-19 pós-intubação orotraqueal / Comparison of swallowing alteration markers between patients with and without Covid-19 post-orotracheal intubation

RESUMO Objetivo comparar os marcadores de alteração na deglutição de pacientes com e sem COVID-19 e estudar as variáveis preditivas de contraindicação da alimentação por via oral em pacientes com necessidade de intubação orotraqueal prolongada. Métodos estudo caso-controle, retrospectivo, com coleta de prontuário de variáveis clínicas e demográficas e da avaliação clínica da deglutição. As variáveis coletadas foram comparadas estatisticamente entre pacientes com COVID-19 (grupo estudo -GE) e sem COVID-19 (grupo-controle - GC). A análise de regressão de robusta de Poisson foi utilizada para avaliar o efeito da COVID-19 e das demais variáveis na contraindicação da alimentação por via oral. Resultados foram incluídos 351 pacientes, 269 no GE e 82 no GC. Pacientes do GE apresentaram menor idade, quando comparados ao GC (50,7 ± 12,8). O tempo total de intubação orotraqueal foi significativamente maior no GE. Os pacientes do GE apresentaram maior prevalência de tosse fraca, disfonia, piores graus de disfagia e maior ocorrência de contraindicação da alimentação por via oral. Na análise bivariada, verificou-se que os pacientes com COVID-19 apresentaram 65% maior probabilidade dessa contraindicação. Entretanto, quando a COVID-19 foi ajustada com outras variáveis clínicas e demográficas, verificou-se que as estas apresentaram maior influência sobre a contraindicação de alimentação por via oral do que a COVID-19. Conclusão a intubação orotraqueal prolongada teve pior efeito nos marcadores de alteração na deglutição e na reintrodução da via oral de pacientes com COVID-19. A idade maior que 60 anos, tempo de intubação orotraqueal maior que cinco dias, reintubação e delirium demonstraram ser preditivas de contraindicação da alimentação por via oral em pacientes intubados.

ABSTRACT Purpose To compare the swallowing alteration markers in patients with and without COVID-19 and to study the predictive variables of oral feeding contraindication in patients requiring prolonged orotracheal intubation. Methods Retrospective case-control study, with medical record data collection of clinical and demographic variables and the clinical evaluation of swallowing. The collected variables were statistically compared between patients with COVID-19 (SG) and without COVID-19 (CG). Robust Poisson regression analysis was used to evaluate the effect of COVID-19 and other variables on oral feeding contraindication. Results 351 patients were included, 269 in the SG and 82 in the CG. Patients in the SG were younger when compared to the CG (50.7 ± 12.8). The total time of orotracheal intubation was significantly longer in the SG. The patients in the SG had a higher prevalence of weak cough, dysphonia, worse degrees of dysphagia and higher occurrence of contraindication of oral feeding. In the bivariate analysis, it was found that patients with COVID-19 were 65% more likely to have oral feeding contraindication. However, when COVID-19 was adjusted with other clinical and demographic variables, it was found that these variables had a greater influence on the contraindication of the oral feeding than the COVID-19. Conclusion Prolonged orotracheal intubation had a worse effect on alteration markers in swallowing and reintroduction of the oral feeding in COVID-19 patients. Age over 60 years, orotracheal intubation time greater than 5 days, reintubation, and delirium were shown to be predictive of oral feeding contraindication in intubated patients.